ЭКГ (часть 1)

1. Электрокардиография к.м.н., доц. Мехдиева К.Р. Екатеринбург, 2022

2. Электрокардиограмма

ЭКГ отражает только электрические процессы в миокарде:
• деполяризацию (возбуждение)
• реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.
ЭКГ / ВПК в спорте

3.

• Электрическое возбуждение сердца, возникая на уровне ионного
обмена клеточных структур, последовательно охватывает
миокардиальные волокна и распространяется в определенной
последовательности по отделам сердца.
• В окружающей среде сердца создается при его возбуждении
электрическое поле, характер которого на поверхности тела
определяется асимметрией в топографических отношениях
между сердцем и другими, электрически неоднородными
органами и тканями грудной клетки.
ЭКГ / ВПК в спорте

4. Сократимость

• это способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на
возбуждение
• Сократимостью обладает сократительный миокард под
влиянием изменения концентрации некоторых ионов в процессе
возбуждения, которое приводит к взаимодействию двух белков актина и миозина - с образованием актино-миозинового
комплекса, способного активно сокращаться.
• В результате последовательного возбуждения и сокращения
различных отделов сердца осуществляется главная функция
сердца - насосная.
ЭКГ / ВПК в спорте

5. В норме

деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки
реполяризация – к расслаблению
• Для упрощения вместо «деполяризации-реполяризации»
используется «сокращение-расслабление», хотя это не
совсем точно
Cуществует понятие «электромеханическая диссоциация»,
при которой деполяризация и реполяризация миокарда не
приводят к его видимому сокращению и расслаблению
ЭКГ / ВПК в спорте

6.

ЭКГ / ВПК в спорте

7.

ЭКГ / ВПК в спорте

8. Нормальная ЭКГ покоя

• зубцы
• сегменты
• интервалы
ЭКГ / ВПК в спорте

9. Зубцы

Зубцы – «выпуклости и вогнутости» на ЭКГ
• P (сокращение предсердий),
• Q, R, S (сокращение желудочков),
• T (расслабление желудочков),
• U (непостоянный зубец).
ЭКГ / ВПК в спорте

10. Сегменты

Сегмент – отрезок прямой линии (изолинии) между двумя
соседними зубцами.
• Наибольшее значение - сегменты P-Q и S-T
• P-Q образуется по причине задержки проведения
возбуждения в предсердно-желудочковом (AV) узле.
ЭКГ / ВПК в спорте

11. Интервалы

Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента
• Интервал = зубец + сегмент.
• Самые важные интервалы P-Q и Q-T
ЭКГ / ВПК в спорте

12. Нормальная ЭКГ

ЭКГ / ВПК в спорте

13. Зубцы комплекса QRS

Миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки,
но и массивную МЖП – распространение возбуждения в нем характеризуется
появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ.
Оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS.
Если амплитуда 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если
амплитуда 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.
Зубец R (r) – любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в
комплекс QRS.
Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д.
Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед
зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s).
Если в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс
обозначают как QS.
ЭКГ / ВПК в спорте

14. Зубцы комплекса QRS

ЭКГ / ВПК в спорте

15. В норме

• Зубец Q отражает деполяризацию МЖП,
• Зубец R — основной массы миокарда желудочков,
• Зубец S — базальных (т.е. возле предсердий) отделов МЖП
• R в V1, V2 отражает возбуждение МЖП,
• R в V4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого
желудочков.
• Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте
миокарде) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому
на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.
ЭКГ / ВПК в спорте

16. Общая схема расшифровки ЭКГ

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Проверка правильности регистрации ЭКГ.
Анализ сердечного ритма и проводимости:
оценка регулярности сердечных сокращений,
подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
определение источника возбуждения,
оценка проводимости.
Определение электрической оси сердца.
Анализ предсердного зубца P и интервала P - Q.
Анализ желудочкового комплекса QRST:
анализ комплекса QRS,
анализ сегмента RS - T,
анализ зубца T,
анализ интервала Q - T.
Электрокардиографическое заключение.
ЭКГ / ВПК в спорте

17.

ЭКГ / ВПК в спорте

18.

Анализ сердечного ритма и проводимости
1. Оценка регулярности сердечных сокращений
• Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R.
• Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от
друга, ритм называется регулярным, или правильным.
• Допускается разброс длительности отдельных
интервалов R-R не более ± 10 % от средней их
длительности.
• Если ритм синусовый, он обычно является правильным.
ЭКГ / ВПК в спорте

19. Синусовый ритм

• Нормальный ритм, а все остальные ритмы являются
патологическими.
• Источник возбуждения находится в синусно-предсердном
узле.
Признаки на ЭКГ:
• во II стандартном отведении зубцы P всегда
положительные и находятся перед каждым комплексом
QRS,
• зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную
одинаковую форму
ЭКГ / ВПК в спорте

20. Предсердный ритм

• Если источник возбуждения находится в нижних отделах
предсердий, то волна возбуждения распространяется на
предсердия снизу вверх (ретроградно).
Поэтому:
• во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
• зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.
ЭКГ / ВПК в спорте

21. Ритмы из АВ-соединения

• Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердножелудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно
(сверху вниз), а предсердия - ретроградно (т.е. снизу вверх).
на ЭКГ:
• зубцы P отсутствуют, т.к. наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
• зубцы P отрицательные, располагаясь после комплекса QRS.
ЭКГ / ВПК в спорте

22. Оценка проводимости

!!! Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.
• Длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по
предсердиям), в норме до 0.1 c.
• Длительность интервала P - Q (отражает скорость проведения
импульса от предсердий до миокарда желудочков);
• Интервал P - Q = (зубец P) + (сегмент P - Q). В норме 0.12-0.2 с.
• Длительность комплекса QRS (отражает распространение
возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
• Интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6 – время
между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в
V6 до 0.05 с. (для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для
определения источника возбуждения в желудочках в случае
желудочковой экстрасистолы –внеочередного сокращения сердца).
ЭКГ / ВПК в спорте

23. Анализ предсердного зубца P

• В норме в I, II, aVF, V2 - V6 зубец P всегда положительный.
• В III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть
зубца положительная, часть - отрицательная).
• В aVR зубец P всегда отрицательный.
• В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, амплитуда - 1.5 - 2.5 мм.
Патологические отклонения зубца P:
• Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в II, III, aVF
характерны для гипертрофии правого предсердия («легочное сердце»)
• Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в I, aVL, V5, V6
характерен для гипертрофии левого предсердия (например, при пороках
митрального клапана).
ЭКГ / ВПК в спорте

24. Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия

ЭКГ / ВПК в спорте

25. Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия

ЭКГ / ВПК в спорте

26. Интервал P-Q:

в норме PQ = 0.12-0.20 с
• Увеличение – нарушение проведения импульсов через AV-узел (AV-блокада).
AV-блокада
• I степень - интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой
комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
• II степень - комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P
соответствует свой комплекс QRS.
• III степень - полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки
сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает
идиовентрикулярный ритм
ЭКГ / ВПК в спорте

27. Анализ желудочкового комплекса QRST

Анализ комплекса QRS
• Максимальная длительность QRS = 0.07-0.09 с (до 0.10 с).
• Длительность при любых блокадах ножек пучка Гиса.
• В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и
усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6.
• Амплитуда зубца Q в норме 1/4 высоты зубца R, а длительность 0.03 с.
• В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже
комплекс QS.
• Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и
усиленных отведениях от конечностей.
• От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может
отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.
• Зубец S может быть самой разной амплитуды ( 20 мм).
• Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать.
• В V3 (или между V2 - V4) обычно регистрируется «переходная зона»
(R = S).
ЭКГ / ВПК в спорте

28.

Анализ сегмента RS - T
• Cегмент S-T (RS-T) – отрезок от конца комплекса QRS до начала зубца T.
• Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, т.к. он
отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.
• В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на
изолинии (± 0.5 мм).
• В V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх ( 2 мм),
• в V4-V6 - вниз ( 0.5 мм).
• Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T – точка j (от слова junction
- соединение).
• Степень отклонения точки j от изолинии используется, для диагностики
ишемии миокарда.
ЭКГ / ВПК в спорте

29.

ЭКГ / ВПК в спорте

30. Анализ зубца Т

• Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда
желудочков.
• В большинстве отведений, где регистрируется высокий R,
зубец T также положительный.
• В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6,
причем TI > TIII, а TV6 > TV1. В aVR зубец T всегда
отрицательный.
ЭКГ / ВПК в спорте

31. Анализ интервала Q - T

• Интервал Q-T – электрическая систола желудочков –
возбуждаются все отделы желудочков сердца.
• Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U образуется из-за кратковременной повышенной
возбудимости миокарда желудочков после их
реполяризации.
ЭКГ / ВПК в спорте

32. Заключение ЭКГ

• Источник ритма (синусовый или нет).
• Регулярность ритма (правильный или нет).
• Обычно синусовый ритм – правильный, но возможна
дыхательная аритмия.
• ЧСС.
• Положение электрической оси сердца.
• Наличие 4 синдромов:
1. нарушение ритма
2. нарушение проводимости
3. гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
4. повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы,
рубцы)
ЭКГ / ВПК в спорте

33. Задание для самостоятельной работы

• Провести регистрацию ЭКГ
• Используя данные о нормальных значениях ЭКГ,
проанализировать полученный результат
• Оформить заключение о проведенном исследование
(по образцу)
ЭКГ / ВПК в спорте