AMBULATORNAYa_KARTA

1. Схема заполнения медицинской карты амбулаторного больного

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Дмитриева В.А

2.

1.
Паспортная часть:
• фамилия, имя, возраст, дата и год рождения.
• Организован, неорганизован, место работы отца, матери.
• Специальность отца, матери.
• Адрес.
• Кем направлен

3.

1. Жалобы пациента
Пишем со слов пациента или законного представителя ребенка
2. Анамнез болезни:
• Подробно описать с появления каких симптомов началось данное заболевание,
какие симптомы в дальнейшем по дням развивались (нарастали, исчезали,
уменьшались).
• Выяснить причины, с которыми родители связывают начало данного
заболевания (охлаждение, нарушение режима и диеты, контакт с больными и
др.).
• Когда ребенок первый раз осмотрен фельдшером, какое проводилось лечение,
эффективность терапии, когда госпитализирован.
• Жалобы в настоящее время.

4. Анамнез жизни

От какой беременности, каких родов. Как протекала беременность: 1 половина, 2 половина (токсикоз,
его тяжесть, инфекционные заболевания, прием лекарств, угроза выкидыша). Роды в срок(на какой
неделе). Естественные роды или оперативные. Вес, рост ребенка при рождении. Закричал сразу или
нет. К груди приложен сразу(если нет , то по какой причине). Естественное вскармливание до какого
возраста. Остаток пуповины отпал на ___ день. Витамин Д до 1 г давали или нет. БЦЖ –М в роддоме
делали или нет. Выписались из роддома на какой день.
Психомоторное развитие ребенка: голову держит с ___мес, сидит самостоятельно с ___ мес, стоит
самостоятельно___мес, ходит с ___ мес. Фиксирует взгляд___ мес, гулит с ___ мес, выполняет
разученные движения___мес, говорит с ___мес.
Перенесенные заболевания (спросить про детские инфекционные заболевания, корь, краснуха,
паротит итд)
Аллергологический анамнез: уточнить аллергия на что, выяснить есть ли аллергия на лекарственные
препараты.
Проф. прививки: по возрасту или по индивидуальному графику(выяснить причину)
Наследственность: отягощена или не отягощена

5. Объективные исследования (на день курации) STATUS PRAESENS:

1.
Общее состояние ребенка( удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне
тяжелое)
2.
Симптом интоксикации: повышение температуры тела, слабость, вялость, снижение аппетита,
нарушение сна, головная боль, головокружение, тошнота, рвота
3.
Кожные покровы чистые, обычной окраски (бледные, гиперемированы, цианоз(носогубного
треугольника, акроцианоз, тотальный цианоз, серо-землистый оттенок кожи с мраморным
рисунком), иктеричность, сыпь(пятнисто-папулезная, везикула, пустула, полихромная,
мелкоточечная, геморрагическая сыпь)).
4.
Видимые слизистые чистые, влажные, бледно-розового цвета. Язык чистый, влажный, налетов нет
(гиперемия, отек слизистых, боль, налет на языке)
5.
Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны, не спаяны (число, пальпация – величина,
консистенция, подвижность и др.).

6. Объективные исследования (на день курации) STATUS PRAESENS:

6. Дыхательная система:
▪ голос (осиплый, охриплость, гнусавость и др.).
▪ Перкуторно: ясный легочной звук.(коробочный звук, укорочение перкуторного звука).Число
дыхательных движений в минуту.
▪ Аускультативно: до 5 л дыхание пуэрильное, хрипов нет. Старше 5 л дыхание везикулярное,
хрипов нет (дыхание жесткое, ослабленное. Хрипы: влажные - мелкопузырчатые,
среднепузырчатые, крупнопузырчатые; сухие - свистящие, жужжащие; крепитация; шум трения
плевры).
▪ Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная)
▪ Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания(раздувание крыльев носа, втяжение
яремной ямки, над-, подключичных ямок, межреберных пространств)
▪ Тип и ритм дыхания (тахипноэ, ритмичное, поверхностное, Чейн - Стокса, Куссмауля и др.).

7.

7. Сердечно-сосудистая система:
▪ пульс (частота-ритм, наполнение, напряжение и др.).
▪ Осмотр сердечной области (сердечные толчок виден на глаз или нет, сердечный горб и др.).
▪ Пальпация сердечной области (сердечный верхушечный толчок, кошачье мурлыкание и др.).
▪ Перкуторно: границы сердца не расширены (относительной сердечной тупости).
▪ Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет (тахикардия, брадикардия; тоны сердца
приглушены, глухие; аритмия; систолический или систоло-диастолический шум)
8. Желудочно-кишечный тракт:
▪ Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул в
норме(гепатоспленомегалия, диспепсический синдром (тошнота, рвота, жидкий стул), диарейный
синдром.
9. Мочевыделительная система
• симптом Пастернацкого (-) с обеих сторон. Диурез в норме (олигурия, полиурия, анурия,
странгурия, поллакиурия)

8.

Костно-суставная система:
• форма
черепа,
размеры
родничка,
податливость
краев
(краниотабес),
напряжение
• Деформация
грудной
клетки
–
килевидная,
воронкообразная («нити
жемчуга», «браслетки», «четки», и т.д.).
• Суставы крупные, мелкие(кожа над
суставом
гиперемирована,
сустав
отечный,
болезненный,
ограничение
движения в суставе, местная температура)
• Позвоночник и конечности(нарушение
осанки, сутулость, сколиоз, варусная и
вальгусная деформация конечностей)

9.

Нервная система:
• 2 фазы: угнетения и возбуждения
Фаза угнетения:
1.
общее состояние: слабость, вялость, заторможенность, отказ от еды, стонет, кряхтит
2.
Мышечный тонус: гипотония мышц (с обеих сторон или с противоположной стороны от
поражения)
3.
Рефлексы: гипорефлексия (с обеих сторон или с противоположной стороны от поражения)
4.
Очаговая симптоматика: нистагм, симптом Грефе, птоз, косоглазие(с обеих сторон или с
противоположной стороны от поражения)
Фаза возбуждения:
1.
общее состояние: беспокойный, мозговой крик, напряжение большого родничка
2.
Мышечный тонус: гипертонус мышц (с обеих сторон или с противоположной стороны от
поражения), тонико-клонические судороги
3.
Рефлексы: гиперрефлексия (с обеих сторон или с противоположной стороны от поражения).
Патологические рефлексы: спонтанный рефлекс Моро, поза фехтовальщика
4.
Очаговая симптоматика: нистагм, симптом Грефе, птоз, косоглазие(с обеих сторон или с
противоположной стороны от поражения)

10.

Предварительный диагноз: без обследования.
План обследования:
1.
Клинический минимум: ОАК, ОАМ, кал на я/глист
2.
Лабораторные анализы: биохимический анализ крови, бак.посев, ИФА итд
3.
Инструментальные методы обследования: рентген, УЗИ, ФГДС итд
Обоснование заключительного диагноза.
Дифференциальный диагноз (только основного заболевания).
Лечение
1.
Этиотропное лечение
Бактерии- антибиотики, вирусы, противовирусные, аллергены- антигистаминные
2. Дезинтоксикационная терапия
В/в капельно: реополиглюкин, альбумин, Рингер, 5-10% глюкоза итд
3. Симптоматическая терапия:
Повышение температуры- жаропонижающие препараты
Судороги- противосудорожные препараты