22

1. СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

2. Определение

Хроническая почечная недостаточность –
симптомокомплекс, вызванный
постепенной необратимой гибелью
нефронов вследствие первичного или
вторичного хронического
прогрессирующего заболевания почек.

3. ЭТИОЛОГИЯ

Гломерулонефрит (подострый или
хронический)
Хронический пиелонефрит.
Врожденные заболевания почек
Болезни обмена (сахарный диабет,
подагра и т. д )
Артериальная гипертензия.
Заболевания сосудов почек.
Лекарственные нефропатии.

4. Патогенез

При ХПН нарушаются:
• концентрационная способность почек
• водно-электролитный обмен.
Почки постепенно перестают выделять продукты
обмена, азотистые шлаки( мочевина, креатинин,
мочевая кислота и др.) накапливаются в крови и
начинают выделяться через слизистые оболочки
дыхательных путей, ЖКТ, через кожу.
Клинически это выражается в диспепсических
явлениях , кожном зуде, появление признаков
раздражения ЦНС. Для гомеостаза этого не
достаточно, в крови эти вещества накапливаются в
большом количестве, что ведет к прогрессированию
процесса.

5. Стадии ХПН

Выделяют 3 стадии ХПН:
I. стадия - латентная (скрытая).
II. стадия - компенсированная
недостаточность
III. стадия - декомпенсированная
недостаточность( уремическая,
терминальная)

6. Клиника ХПН

I и II стадии имеют много общих черт:
Развивается полиурия, которая носит
компенсаторный характер.
Никтурия, которая приводит к нарушению сна.
Поражаются все системы:
ОД – одышка, бронхиты, пневмонии, отек
легких, плеврит.
ССС - стойкий подъем АД, возможны
нарушения ритма и тромбоэмболии, СН.
ЦНС – слабость, повышенная утомляемость,
головная боль, раздражительность,
нарушения ритма сна, полинейропатии –
жжение и онемение в голенях и ступнях,
(синдром «беспокойных ног» – движение
ногами облегчает это состояние).

7. Клиника ХПН

ЖКТ – тошнота, рвота, анорексия и икота,
металлический привкус во рту, запах изо рта
гнильи или аммиака, явления стоматита,
запоры, кровотечения. Кишечная диспепсия.
Изменение кожи : желтовато-бледный оттенок
из-за анемии, сухость, геморрагическая
пурпура , кожный зуд – из-за раздражения
нервных окончаний мочевой кислотой.
Наблюдаются изменения в анализах мочи низкий удельный вес, в крови – анемия.

8. Клиника ХПН

III стадия - декомпенсированная
(уремическая терминальная)
Полиурия сменяется олигурией вплоть до
анурии.
Симптомы усугубляются. Развивается
анорексия, снижается вес, усиливается
слабость, появляется зябкость.
Кожный синдром проявляется сухостью кожи
и слизистых, кожным зудом. Кожа желтушная
с серым оттенком из-за анемии и
прокрашивания урохромами, «уремический
иней» – отложение кристаллов мочевой
кислоты на коже.

9. Клиника ХПН

III стадия - декомпенсированная
(уремическая терминальная)
Геморрагический синдром – носовые
кровотечение, кровоточивость десен.
Тонические судороги икроножных мышц.
Уремическое легкое.
Развиваются АГ, СН, перикардит.
ЦНС – депрессия, прогрессирует
энцефалопатия, полинейропатия,
нарушаются способность концентрировать
внимание, кратковременная память,
способность узнавать людей и предметы.
Возникает делирий и пациент впадает в
уремическую кому.

10. Дополнительные методы исследования

• ОАМ
• ОАК
• Проба Зимницкого
• Проба Реберга
• УЗИ почек
• Биохимический анализ крови.
В зависимости от характера основного
заболевания пациент нуждается в
консультации уролога или нефролога.

11. Осложнения

• Развитие пролежней
• Пневмонии
• Возникновение судорог

12. Лечение ХПН

Плановое лечение амбулаторное.
Медсестра по назначению врача информирует
пациента об образе жизни, который должен быть
щадящим.
Исключаются:
–
–
–
–
–
–
–
физические нагрузки;
большие психоэмоциональные нагрузки;
перегревание;
переохлаждение;
контакт с инфекционными больными;
запрещается прием лекарственных препаратов,
назначенных другими специалистами без консультации
с нефрологом;
запрещается лечение «нетрадиционными методами».

13. Диета

Пациент информируется о диете.
Питание дробное, 5-6 раз в сутки.
Начальная стадия ХПН:
потребление белка 0,7-0,8 г/кг массы тела, в
основном белок растительного происхождения.
Соль 5-6 г в сутки
Жидкость не ограничивается, если нет СН и
пациент не находится на программном
гемодиализе.
Рекомендуются: салаты , винегреты( без
солений), вегетарианские супы, запеканки,
пудинги, кисели, компоты, нежирное мясо, рыба,
чай, отвар шиповника, соки.

14. Диета

Выраженная ХПН:
Белок – 0,3 г/кг массы тела. И назначаются
препараты незаменимых аминокислот
кетостерил по 3 табл. 3-4 раза в день.
Диета Джордано-Джиованетти (содержит 18-20
белка из них половину составляет белок яйца,
молока. Соль 3-5 г. 25-30 мэкв.2000-2500
ккал/сут.)
В тяжелых случаях с высокой азотемией –
углеводно- жировая диета Борста.
Смешивается 200 г сахара, 200 г сливочного
масла,12 г картофельного крахмала,
добавляется по вкусу лимонная кислота.
Консистенция в виде жидкого киселя.

15. Диета

Выраженная ХПН:
При переводе пациента на программный
гемодиализ ограничивается потребление
жидкости (при олигурии до 700-800 мл/сут, при
анурии до 350-400 мл\сут.)
Потребление белка до 1 г/кг за счет животного
белка.
Ограничивается прием продуктов, содержащих
калий
(курага, клубника, шоколад и т. д.)

16. Фармакотерапия

Коррекция артериальной гипертензии:
Петлевые диуретики: фуросемид, этакриновая
кислота.
Антагонисты кальция, ß-адреноблокаторы,
Допегит.
Лечение анемии- ферроплекс, тардиферон.,
плазмаферез
Коррекция метаболического ацидоза:
гидрокарбонат натрия внутривенно 300-400 мл
4% раствор , содовые клизмы, промывание
желудка содовым раствором.
Лечение остеодистрофии: препараты кальция
Лечение инфекционных осложнений:
антибиотики

17. Диализные методы лечения

Однократный гемодиализ («искусственная
почка») продлевает жизнь на несколько
месяцев при условии соблюдении диеты и
определенных лабораторных показателях.
Хронический гемодиализ проводят по 5 час
3 раза в неделю.
Перитонеальный диализ
(интермиттирующий) проводится 2 раза в
неделю и постоянный амбулаторный
перитонеальный диализ проводится 4 раза
в день с 4 -часовым интервалом и ночью с
8-часовым интервалом (е/д).

18. Осложнения

Диализное лечение может осложниться:
– Инфекцией
– Острым вирусным гепатитом
– Туберкулезом
– Перитонитом (перитониальный диализ)

19. Пересадка почек

Показания:
Терминальная стадия ХПН при
гломерулонефрите,
Терминальная стадия ХПН при
пиелонефрите.
Терминальная стадия ХПН при
поликистозе почек.,
Терминальная стадия ХПН после
удаления единственной почки

20. Проблемы пациента

невозможность самоухода
нарушение дыхания из-за перегрузки
жидкостью,
нарушение выделения, (дискомфорт из-за
диспепсии), дискомфорт из-за отеков, риск
развития рвоты.
нарушение питания, риск истощения
дискомфорт из-за болей
нарушение качества жизни из-за нарушения
сна,
неадекватное отношение к заболеванию
нарушение движения из-за болей в суставов

21. Потенциальные проблемы пациента

риск развития пневмонии,
риск инфицирования кожи из-за
нарушения целостности кожи из-за
кожного зуда,
риск образования пролежней,
риск инфекции полости рта,
риск травматизации в связи с повышенной
кровоточивостью, утомляемостью,
риск суицидов.

22. Сестринские вмешательства

Медицинская сестра проводит мероприятия по уходу
и восстановлению нарушенных потребностей:
• обеспечение постельного режима
• ограничение внешних раздражителей (свет, звук);
• контроль за соблюдением предписанного режима;
• организация постели сохраняющей тепло для
улучшения микроциркуляции;
• соблюдение температурного режима в палате;
• восполнение самоухода при вынужденном
ограничении движения;
• предупреждение развития пролежней;
• осуществление контроля за АД, пульсом и дыханием;
• оказание неотложной помощи при резком повышении
АД.

23. Сестринские вмешательства

Медсестра:
• проводит беседу с пациентом и родственниками в
отношении питания;
• контролирует соблюдение диеты;
• обучает пациента/родственников правильному
подсчету количества выпитой жидкости и
количества выделенной жидкости;
• взвешивает пациента регулярно;
• объясняет пациенту, как правильно принимать
лекарственные средства (учитывая их побочные
эффекты).
• обучает правильно измерять АД
• проводит беседы о необходимости диспансерного
наблюдения.