Анатомия периорбитальной области и основы блефаропластики верхних век

1.

АНАТОМИЯ ПЕРИОРБИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
Блефаропластика верхних век
Веки • орбита • жировые компартменты • связочный аппарат
ROOF
Whitnall
леватор
глазное
яблоко
ORL
ретракторы
Lockwood
SOOF
1

2.

План
1. Поверхность
2. Ламеллы
ориентиры и границы
3 слоя века
3. Мышцы
4. Жир
orbicularis, леватор, ретракторы
орбитальный жир, ROOF, SOOF
5. Связки
6. Кантус
Whitnall, Lockwood, ORL, McGregor
медиальный и латеральный
7. Клиника
Разметка , ход операции
2

3.

Три ламеллы века
Передняя ламелла
Средняя / септальная зона
Задняя ламелла
Кожа
Подкожная ткань
Круговая мышца глаза
Орбитальная перегородка
Орбитальный жир
Связочные и фасциальные структуры
Тарзальная пластинка
Леватор / ретракторы
Конъюнктива
Ключ
Блефаропластика меняет одну или несколько ламелл — поэтому результат зависит от их взаимодействия.
3

4.

Круговая мышца глаза
Orbital part
Preseptal part
Pretarsal part
Сильное смыкание глазной щели;
располагается периферически.
Перед орбитальной перегородкой.
Плотно связана с тарзом и краем века;
участвует в слёзном насосе.
4

5.

Верхнее веко: леваторный комплекс
ROOF
m. levator palpebrae superioris поднимает верхнее веко.
Whitnall
Леваторный апоневроз проходит к тарзальной пластинке.
Дермальные прикрепления апоневроза участвуют в формировании складки
верхнего века.
леватор
глазное
яблоко
Müller muscle (верхняя тарзальная мышца) добавляет небольшой компонент
подъёма.
Повреждение леваторного комплекса → риск птоза.
ORL
ретракторы
Lockwood
SOOF
5

6.

Жировые компартменты: не путать 3 разных понятия
ОРБИТАЛЬНЫЙ ЖИР
ROOF
SOOF
Находится за орбитальной
перегородкой.
Верхнее: медиальный +
центральный/преапоневротический;
нижнее: медиальный + центральный +
латеральный.
Retro-orbicularis oculi fat —
ретроорбикулярный жир верхнего
века/надбровной области. Глубже
круговой мышцы и поверхностнее
глубоких фасциальных структур.
Sub-orbicularis oculi fat —
суборбикулярный жир нижнего века и
веко-щёчной области.
Глубже круговой мышцы.
ROOF ≠ orbital fat. SOOF ≠ orbital fat. Они лежат в других
тканевых компартментах и имеют другое хирургическое
значение.
6

7.

ROOF и SOOF: где они находятся?
ROOF — сверху: между круговой мышцей/лобной областью
и более глубокими фасциальными структурами.
ROOF
SOOF — снизу: глубокий к круговой мышце, в зоне нижнего
века и верхней щеки.
Whitnall
Оба относятся скорее к фиброжировой ткани, чем к
«чистому» орбитальному жиру.
леватор
глазное
яблоко
Изменение их объёма влияет на контур верхней борозды и
веко–щёчного перехода.
ORL
ретракторы
Lockwood
SOOF
ROOF/SOOF — фиброжировые компартменты мягких тканей; orbital fat —
содержимое орбиты.
7

8.

Связочный аппарат: зачем он вообще нужен?
Удерживающие связки
Поддерживающие структуры
Ретейнинг-связки
Фиксируют мягкие ткани к
периосту и формируют границы
анатомических пространств.
Помогают удерживать глазное
яблоко и края век в правильном
положении.
Создают точки фиксации
кожи/мышцы/жировых
компартментов.
Главная идея
С возрастом и при диссекции эти структуры могут растягиваться, смещаться или рассекаться. Поэтому хирург должен знать не только «где жир»,
но и «что его удерживает».
8

9.

Whitnall’s ligament — верхняя «подвеска»
ROOF
Связка Уитналла — поперечное фасциальное утолщение
в верхней части орбиты.
Whitnall
Идёт от медиальной области у trochlea к латеральной
стенке орбиты.
леватор
глазное
яблоко
Связана с леваторным комплексом и фасциальными
оболочками.
Поддерживает и изменяет направление сил леватора.
ORL
Клинически важна при операциях на верхнем веке и
орбите.
ретракторы
Lockwood
SOOF
9

10.

Lockwood’s ligament — нижняя «гамак-подвеска»
ROOF
Связка Локвуда — поддерживающая фасциальная
«подвеска» глазного яблока снизу.
Whitnall
Простирается от медиальной кантальной области к
латеральной стенке орбиты.
леватор
глазное
яблоко
ORL
Связана с capsulopalpebral fascia и нижними
ретракторами.
Пересекает нижнюю орбиту; рядом находятся нижняя
прямая и нижняя косая мышцы.
Функция: поддержка положения глазного яблока и
нижних орбитальных структур.
ретракторы
Lockwood
SOOF
10

11.

Orbicularis Retaining Ligament (ORL)
ROOF
Orbicularis retaining ligament — связка, фиксирующая
круговую мышцу к периосту орбитального края.
Whitnall
Особенно важна в нижней периорбитальной области.
Расположена в зоне перехода века в щёку.
леватор
глазное
яблоко
Связана с формированием и выраженностью нижней
орбитальной/веко–щёчной борозды.
При хирургической мобилизации средней трети может
потребоваться её высвобождение.
ретракторы
Lockwood
SOOF
ORL
12

12.

McGregor’s patch — важная оговорка
Что это?
Что внутри?
McGregor’s patch — плотная зона фиброзного
прикрепления в области скуловой/щечной зоны. Термин
исторически использовался неоднозначно.
В описаниях включает зону скуловых и массетерических связок
и перфорантные сосуды.
Не путать
McGregor’s patch — не «одна отдельная
периорбитальная связка». Это область
плотных прикреплений щеки;
терминология в литературе неоднородна.
14

13.

Медиальный и латеральный кантальный аппарат
Медиальный кантус
Латеральный кантус
Медиальная кантальная связка имеет переднюю и заднюю
ножки и связана со слёзным мешком/гребнями слёзной
ямки.
Латеральный кантальный сухожильный комплекс
фиксирует тарзальные пластинки к латеральной
орбитальной стенке.
Форма глазной щели
Положение кантусов задаёт наклон, ширину и стабильность глазной щели.
15

14.

Связки в одной картинке: запомнить так
ROOF
Whitnall
Whitnall
сверху — поддержка леватора
Lockwood
леватор
глазное
яблоко
снизу — «гамак» глазного яблока
ORL
круговая мышца
орбитальный край
Tear trough
ретракторы
медиальная веко–щёчная фиксация
Lockwood
ORL
SOOF
Orbitomalar
латеральнее — веко
щека
17

15.

ROOF / SOOF / orbital fat — одна таблица
ROOF
Где?
Плоскость
Клинически
Retro-orbicularis oculi fat
верхнее веко / надбровье
глубже orbicularis
не одно и то же
SOOF
Где?
Плоскость
Клинически
Sub-orbicularis oculi fat
нижнее веко / верхняя щека
глубже orbicularis
не одно и то же
Orbital fat
Где?
Плоскость
Клинически
орбитальный жир
внутри орбиты
за septum
не одно и то же
Главное
ROOF/SOOF — фиброжировые компартменты мягких тканей; orbital fat — содержимое орбиты.
18

16.

Сосуды и нервы: где нельзя «копать вслепую»
VII — лицевой нерв
V1 / V2
Infraorbital nerve
Двигательная иннервация
круговой мышцы глаза; важны
височная и скуловые ветви.
Чувствительность периорбитальной кожи.
Под нижним веком;
ориентир при диссекции средней зоны.
Сосудистая сеть
VII — закрывает, III — поднимает, V — чувствует.
Периорбитальная область имеет богатые анастомозы. Для хирурга важны плоскость, гемостаз и понимание, где проходят сосудисто-нервные структур
VII — закрывает, III — поднимает, V — чувствует.
19

17.

18.

Почему связочный аппарат важен при блефаропластике?
Верхнее веко
Нижнее веко
Веко–щека
Леватор + Whitnall +
septum определяют высоту и складку.
Ретракторы + Lockwood +
кантальная поддержка определяют стабильность.
ORL +
tear trough/orbitomalar structures
определяют переход.
Ключевой принцип
Чем больше диссекция, тем больше значение удерживающих структур. Поэтому «просто убрать кожу и жир» — анатомически слишком примитивная модель.
20

19.

20.

Предоперационная подготовка
1. За сутки до операции воздержаться от приема лекарственных препартов , уменьшающих
проницаемость сосудистой стенки
2. Улучшении реологии крови – внутримышечно этамзилат 12,5% - 2,0 за 30 минут или
препарат тренакса 500 мг – перорально
3. Повышение психоэмоционального статуса – успокаивающие препараты на ночь перед
операцией или с утра в день операции- прегабалин, феназипам.
4. За ночь до манипуляции пациенту необходимо удалить весь макияж для улучшения
качества разметки операционного поля
Анестезия , разметка, ход операции

21. Этапы операции. Блефаропластика верхних век

Проведен Тайм-АУТ. После 3-х кратной обработки раствором октенисепта операционного поля и
нанесением разметки под местным обезболиванием раствором NaCl 0,9% 10 мл. +р-р лидокаина 1% 10 мл.
+р-р адреналина 0,18 % 0,01 мл. произведен разрез по нанесенной разметке правого верхнего века.
Иссечен кожный лоскут, произведен гемостаз. Затем иссечена продольная полоска круговой мышцы глаза
шириной 0,5 мм. Произведен гемостаз. Тупым путем выделены и удалены жировые пакеты. Швы на рану
нитью пролен 6/0. Косметический шов. Обработка с раствором антисептика. Дренажей нет.