основы диагностики кожных заболеваний этика и деонтология в практике фельдшера

1. ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ. МУЛЬТИФАКТОРИАЛЬНЫЕ И АУТОИММУННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

2. ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В ПРАКТИКЕ ФЕЛЬДШЕРА

• Основные принципы
1. Уважение к пациенту. Неважно, какое у человека заболевание, социальный статус или внешность — он заслуживает
уважительного отношения.
2. Доброжелательность и тактичность. Особенно важно при кожных и венерических заболеваниях, которые часто сопровождаются
косметическими дефектами и чувством стыда.
3. Не навреди. Любые действия фельдшера не должны ухудшить состояние пациента.
4. Конфиденциальность (сохранение врачебной тайны). Всё, что пациент рассказал о своём здоровье, диагнозе, интимной жизни,
не подлежит разглашению. Медицинские работники обязаны соблюдать врачебную тайну в соответствии с законодательством РФ.
5. Информированное согласие. Пациент имеет право знать о своём состоянии, методах обследования и лечения.
6. Профессиональная честность. Не скрывать от пациента важную информацию, но и не пугать его.
• 2.3. Особенности общения с дерматологическими пациентами
• Не проявлять брезгливости, даже если высыпания выглядят неприятно.
• Не задавать лишних вопросов об интимной жизни в присутствии других людей.
• Объяснять, что многие кожные заболевания не заразны и не связаны с «нечистоплотностью».
• При венерических заболеваниях — быть особенно тактичным, не осуждать, не морализировать.
• Помнить: страх осуждения — главная причина, по которой пациенты скрывают венерические заболевания и поздно обращаются за
помощью.

3. ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

• Первичные морфологические элементы
• Первичные элементы возникают на неизменённой коже и являются основой для диагностики.
• Пятно (macula) — изменение цвета кожи без изменения рельефа. Бывает воспалительным
(красное), пигментным (коричневое), сосудистым (геморрагическое).
• Папула (узелок) — плотное бесполостное образование, возвышающееся над кожей. Размер —
до 1 см. Пример: папулы при псориазе, сифилисе.
• Бугорок — плотный элемент, возвышающийся над кожей, размером 1–2 см, оставляет после
себя рубец. Пример: туберкулёзная волчанка.
• Узел — крупное образование (более 2 см), возвышающееся над кожей или в её толще. Пример:
узловатая эритема.
• Пузырёк (vesicula) — полостной элемент с серозным содержимым, размером до 0,5 см. Пример:
герпес.
• Пузырь (bulla) — полостной элемент более 0,5 см. Пример: пузырчатка, ожоги.
• Гнойничок (pustula) — полостной элемент с гнойным содержимым. Пример: пиодермия.
• Волдырь (urtica) — бесполостной, зудящий, быстро возникающий и исчезающий элемент.
Пример: крапивница.

4.

5.

• Вторичные морфологические элементы
• Вторичные элементы возникают в результате эволюции первичных.
• Чешуйка — отслоившийся эпидермис. Пример: псориаз, себорея.
• Корка — засохший экссудат (серозный, гнойный, геморрагический).
• Эрозия — дефект кожи в пределах эпидермиса, заживает без рубца.
• Язва — дефект кожи, захватывающий дерму и глубже, заживает с рубцом.
• Трещина — линейный дефект кожи.
• Рубец — плотное образование из соединительной ткани на месте зажившей язвы или
травмы.
• Лихенификация — утолщение и усиление кожного рисунка при длительном расчёсывании.
• Атрофия — истончение кожи, потеря эластичности.
• Значение для диагностики: правильное определение морфологических элементов
позволяет поставить предварительный диагноз и определить направление обследования.

6.

7. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

Жалобы
• Основные жалобы при кожных заболеваниях:
• Зуд — усиливается вечером, при стрессе, при аллергии.
• Боль — при гнойных процессах, язвах.
• Жжение — при герпесе, опоясывающем лишае.
• Изменение внешнего вида кожи — сыпь, пятна, изменение цвета.
• Выделения — мокнутие, гной, кровь.
• Общие симптомы — повышение температуры, слабость, недомогание.
• 4.2. Анамнез жизни
• Условия жизни, быта, работы.
• Профессиональные вредности (контакт с химией, пылью).
• Питание, вредные привычки.
• Перенесённые заболевания, аллергии.
• Наследственность (кожные заболевания у родственников).
• Приём лекарств (могут вызывать сыпь).
Анамнез заболевания кожи
•Когда впервые появились высыпания?
•С чем связывает их появление (контакт, еда, стресс,
лекарства)?
•Как развивалось заболевание (остро, постепенно)?
•Что делал пациент (лечился сам, обращался к
врачу)?
•Как менялись высыпания (увеличивались,
уменьшались, меняли цвет)?
4.4. Венерический анамнез
Собирается тактично, наедине с пациентом.
•Начало половой жизни, количество партнёров.
•Наличие случайных связей.
•Использование презервативов.
•Перенесённые ранее венерические заболевания.
•Наличие выделений, язв, зуда в области половых
органов.
•Сведения о половом партнёре (если возможно).

8.

• Оценка состояния внутренних органов и нервной системы
• Кожные заболевания часто связаны с патологией внутренних органов:
• ЖКТ — при псориазе, атопическом дерматите.
• Печень — при токсикодермии, зуде.
• Почки — при уремическом зуде.
• Эндокринная система — при диабете (фурункулёз, кандидоз).
• Нервная система — при нейродермите, опоясывающем лишае.
• Обследование: пальпация живота, измерение АД, оценка пульса,
осмотр зева, пальпация лимфоузлов, оценка неврологического статуса
(рефлексы, чувствительность).

9. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Клиническое (физикальное) исследование
• Осмотр кожи — при хорошем освещении, полностью раздев
пациента (с соблюдением этики).
• Оценка элементов — цвет, размер, форма, границы,
локализация, симметричность.
• Пальпация — плотность, болезненность, температура кожи.
• Дермографизм — реакция кожи на штриховое раздражение
(белый, красный, смешанный).
• Симптом Никольского — отслойка эпидермиса при пузырчатке.
• Симптом стеаринового пятна, терминальной плёнки, точечного
кровотечения — при псориазе.

10. Дермографизм

11.

• Серологическое исследование
• Применяется для диагностики сифилиса и других инфекций.
• Реакция Вассермана (RW) — устаревшая, но всё ещё
используется.
• ИФА (иммуноферментный анализ) — современный метод.
• РПГА, РИФ — подтверждающие тесты.
• 5.3. Микробиологическое исследование
• Соскоб с кожи — на грибки, чесоточного клеща.
• Мазок из уретры, влагалища — на гонококк, трихомонады,
хламидии.
• Посев на питательные среды — для определения возбудителя и
чувствительности к антибиотикам.
• ПЦР-диагностика — высокоточный метод для выявления ДНК
возбудителя
Гистологическое исследование
•Биопсия кожи — взятие кусочка
ткани для микроскопического
исследования.
•Показания: подозрение на
опухоль, туберкулёз кожи, редкие
дерматозы.
•Противопоказания: гнойные
процессы, нарушения
свёртываемости.

12.  АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
• Токсикодермия
• Определение: острое токсико-аллергическое поражение кожи и
слизистых оболочек, возникающее в результате попадания в организм
аллергена (чаще всего лекарственного) эндогенным путём (через
кровь).
• Классификация:
• По распространённости: локализованная, генерализованная.
• По течению: острая, подострая.
• По степени тяжести: лёгкая, средняя, тяжёлая (синдром СтивенсаДжонсона, синдром Лайелла).
• Этиология: лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды,
НПВП), пищевые продукты, химические вещества.

13.

Клиника: пятнисто-папулёзные высыпания,
эритема, волдыри, пузыри, зуд, жжение. При
тяжёлом течении — повышение температуры,
общее недомогание.
Принципы лечения:
•Прекращение поступления аллергена — отмена
лекарственного препарата.
•Антигистаминные препараты (системные).
•Глюкокортикоиды — при тяжёлом течении.
•Инфузионная терапия — дезинтоксикация.
•Местно: кортикостероидные мази, анилиновые красители.
сложнение — синдром Лайелла (токсический
эпидермальный некролиз):

14.

• Синдром Лайелла — редкое мукокутанное буллёзное заболевание с высоким
уровнем летальности. В примерно 90% случаев это тяжёлая нежелательная реакция
на лекарства.
• Клиника: внезапное начало, обширная отслойка эпидермиса, положительный
симптом Никольского, поражение слизистых, лихорадка, интоксикация.
• Неотложная помощь и тактика фельдшера:
1.Немедленная отмена подозреваемого препарата — первый шаг в лечении.
2.Вызов специализированной бригады — госпитализация в отделение интенсивной
терапии или ожоговое отделение.
3.Инфузионная терапия — восполнение потерь жидкости.
4.Респираторная поддержка — по показаниям.
5.Обезболивание, профилактика инфекций, антикоагулянтная терапия.
6.Транспортировка — в сопровождении медперсонала

15.

• Дерматит
• Определение: воспалительная реакция кожи на воздействие внешних раздражителей
(простой дерматит) или аллергенов (аллергический дерматит).
• Клиника:
• Простой дерматит: эритема, отёк, пузыри — строго в месте контакта с раздражителем.
• Аллергический дерматит: высыпания распространяются за пределы контакта, сильный зуд.
• Лечение:
• Устранение контакта с раздражителем.
• Антигистаминные препараты.
• Местно: кортикостероидные мази.
• При мокнутии: примочки, анилиновые красители.

16.

• Экзема
• Определение: хроническое рецидивирующее воспалительное
заболевание кожи, характеризующееся полиморфизмом
высыпаний, зудом и склонностью к обострениям.
• Клиника: эритема, папулы, пузырьки, мокнутие, корки,
лихенификация. Сильный зуд.
• Лечение:
• Антигистаминные препараты.
• Кортикостероидные мази.
• Физиотерапия (УФО, лазер).

17.

18.

• Атопический дерматит
• Определение: хроническое аллергическое заболевание кожи, развивающееся у
лиц с наследственной предрасположенностью к атопии. Атопическая экзема —
это хроническое зудящее воспалительное заболевание кожи, которым страдают
люди всех возрастов, но чаще всего оно проявляется в детстве. Около 70–90%
случаев возникают до 5 лет, с высокой частотой начала в первый год жизни.
• Клиника: сухость кожи, эритема, просачивание, образование корочек,
лихенификация. Зуд — постоянный симптом. Типичная локализация —
сгибательные поверхности (локти, подколенные ямки), у детей — щёки.
• Диагностика: преимущественно клиническая. Диагноз атопической экземы
ставится при наличии зудящего кожного заболевания плюс 3 или более
следующих признаков: видимый сгибательный дерматит, вовлекающий кожные
складки (или видимый дерматит на щеках и/или разгибательных поверхностях у
детей до 18 месяцев).

19.

20.

• Лечение:
• Эмоленты (увлажняющие средства) — первая линия лечения как при обострениях, так и в
ремиссии.
• Топические кортикостероиды — при воспалённой коже. Используется наименьшая
эффективная доза.
• Антигистаминные препараты — при выраженном зуде.
• Системные кортикостероиды — коротким курсом при тяжёлом течении.
• Антибиотики — при вторичной бактериальной инфекции.
• Профилактика и уход:
• Регулярное использование эмолентов.
• Избегание триггеров (аллергены, стресс, потливость).
• Гипоаллергенная диета при пищевой аллергии.
• Ногти коротко стричь, не расчёсывать.

21.

• Кожный зуд
• Определение: субъективное ощущение, вызывающее потребность расчесывать кожу. Может быть симптомом
многих заболеваний (дерматологических, системных, неврологических).
• Причины: сухость кожи, аллергия, заболевания печени, почек, эндокринные нарушения, неврозы.
• Лечение: устранение причины, антигистаминные, седативные, местно — увлажняющие средства,
кортикостероиды.
• 6.6. Крапивница
• Определение: группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков. Крапивница (от
лат. urtica — крапива) — группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.
• Клиника: внезапное появление зудящих волдырей, каждый из которых существует не более 24 часов. Может
сопровождаться ангиоотеком.
• Лечение:
• Антигистаминные препараты (блокаторы H1-гистаминовых рецепторов) — препараты первой линии.
• При неэффективности — увеличение дозы, добавление других препаратов.
• Глюкокортикоиды — при тяжёлом течении.

22.

• Отёк Квинке (ангионевротический отёк)
• Определение: резко развивающийся ограниченный отёк кожи или
слизистых оболочек, склонный к рецидивированию.
Ангионевротический отек (ангиоотек, отек Квинке) — резко
развивающийся ограниченный отек кожи или слизистых оболочек,
который склонен к рецидивированию. Зачастую поражает зону вокруг
глаз, лицо, губы, гортань или ЖКТ, сопровождается покраснением и
зудом.
• Клиника: отёк лица (губы, веки), слизистой рта, гортани; возможна
асфиксия. Развившись внезапно, отёк Квинке обычно держится
несколько часов, реже — до 72 часов. Чувство распирания и
болезненности — чаще, чем зуд.

23.

24.

25. БОЛЕЗНИ КОЖИ С МУЛЬТИФАКТОРИАЛЬНОЙ И АУТОИММУННОЙ ЭТИОЛОГИЕЙ

• Красный плоский лишай
• Определение: хроническое иммуноопосредованное воспалительное
заболевание, поражающее кожу, слизистые оболочки, кожу головы и
ногти. Красный плоский лишай — это рецидивирующие, зудящие
воспалительные высыпания с образованием характерных мелких,
плоских, дискретно расположенных фиолетовых папул с
полигональными очертаниями.
• Клиника: папулы фиолетового цвета с полигональными очертаниями,
часто сливающиеся в бляшки с чешуйками. Поражение слизистой
полости рта (сетчатый рисунок), ногтей (дистрофия). Выраженный зуд.
• Диагностика: клиническая картина, подтверждается биопсией кожи.
• Лечение: топические глюкокортикоиды, внутриочаговые инъекции
глюкокортикоидов. В тяжёлых случаях — фототерапия, системные
глюкокортикоиды, ретиноиды, иммунодепрессанты

26. Красный плоский лишай

27.

• Псориаз (чешуйчатый лишай)
• Определение: хроническое иммуноопосредованное воспалительное заболевание кожи с
рецидивирующим течением. Псориаз — неинфекционное заболевание, которое
проявляется в виде хронического воспаления кожи.
• Клиника: папулы и бляшки с серебристыми чешуйками, типичная локализация —
разгибательные поверхности, волосистая часть головы, ногти. Псориатическая триада:
стеариновое пятно, терминальная плёнка, точечное кровотечение.
• Лечение:
• Топические средства: кортикостероиды, аналоги витамина D3, ингибиторы кальциневрина.
• Фототерапия (УФВ-терапия).
• Системная терапия: метотрексат, циклоспорин, биологические препараты (при
среднетяжёлом и тяжёлом течении).
• Тактика фельдшера: при подозрении на псориаз — направление к дерматологу. При
обострении — контроль соблюдения терапии, уход за кожей, психологическая поддержка.

28.

29.

• Новообразования кожи
• Виды:
• Доброкачественные: папилломы, невусы (родинки), липомы, кератомы.
• Злокачественные: базалиома, плоскоклеточный рак, меланома.
• Роль фельдшера:
• Осмотр кожных покровов при любом обращении пациента — часть общего осмотра.
• Выявление подозрительных новообразований (изменение цвета, формы, размера, кровоточивость).
• Направление к онкологу/дерматологу при подозрении на злокачественный процесс.
• Профилактические беседы о защите от ультрафиолета, вреде соляриев.
• Тактика при подозрении на меланому:
• Не травмировать образование.
• Не пытаться удалить самостоятельно.
• Срочное направление к онкологу.