Наркомания

1. Синдром отмены психоактивных веществ

2.

Синдром отмены (англ. – withdrawal) – это группа
симптомов различного сочетания и степени тяжести,
возникающих у больных с синдромом зависимости
(далее – СЗ) при полном прекращении приёма или
снижении дозы психоактивного вещества (далее – ПАВ)
после неоднократного, обычно длительного и/или в
высоких дозах его употребления.

3. Механизмы:

Доказано, что этот механизм един для разных ПАВ, в нем
преимущественно задействованы:
1) катехоламиновая (дофаминэргическая),
2) эндогенная опиоидная,
3) ГАМКергическая (ГАМК – гамма-аминомасляная кислота),
4) глутаматергическая,
5) метиласпартатная,
6) эндогенная каннабиноидная системы.

4.

В зависимости от степени выраженности клинических
проявлений СО выделяют четыре варианта тяжести –
легкий, средний, среднетяжелый и тяжелый. В
большинстве случаев такая оценка носит субъективный
характер.

5. COWS

6. Клиническая картина:

1) токсикогенную симптоматику, представленную
неспецифичными постинтоксикационными расстройствами
2) нозологически специфичную аддиктивную симптоматику,
представленную патологическим влечением к ПАВ
3) признаки обострения разнообразной латентной патологии

7.   Критерии установления диагноза

Критерии установления диагноза
1. объективных данных о недавнем прекращении приема или
снижении доз ПАВ после его употребления в течение
длительного времени и/или в высоких дозах;
2. симптомы и признаки соответствуют известным
характеристикам состояния отмены конкретного вещества или
веществ;
3. имеющиеся симптомы не обусловлены медицинским
расстройством, не имеющим отношение к употреблению ПАВ, и
не могут лучше объяснены другим психическим или
поведенческим расстройством.

8. Опиоиды

9. Физикальное обследование

Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом с целью
оценки динамики состояния пациента и безопасности
проводимой терапии обследовать соматическое и
неврологическое состояние

10.   Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные диагностические исследования
Анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в
крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови (далее – гамма-ГТ),
определение активности аланинаминотрансферазы в крови (далее – АлАТ), определение
активности аспартатаминотрансферазы в крови (далее – АсАТ), исследование уровня
общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина свободного
(неконъюгированного) в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование
уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня
холестерина липопротеинов высокой плотности крови, исследование уровня холестерина
липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина липопротеинов
высокой плотности, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня
креатинина в крови);

11.   Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные диагностические исследования
2. общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов в
крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, исследование уровня
лейкоцитов в крови, исследование уровня общего гемоглобина в крови,
дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула),
исследование скорости оседания эритроцитов;
3. общий (клинический) анализ мочи (визуальное исследование мочи,
определение удельного веса (относительной плотности) мочи,
определение белка в моче, исследование уровня глюкозы в моче,
исследование уровня билирубина в моче, определение уробилиногена в
моче, обнаружение кетоновых тел в моче)

12.   Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные диагностические исследования
4. Рекомендуется пациентам с диагнозом СО ПАВ тяжелой степени с целью
своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения
декомпенсации состояния выполнить исследование уровня калия в крови,
исследование уровня натрия в крови
5. Пациентам с диагнозом СО ПАВ тяжелой степени с целью своевременной
диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации
состояния выполнить исследование кислотно-основного состояния и газов
крови (далее – КОС): рН, рСО2, рО2, HCO3, BE

13.   Лабораторные и иные.

Лабораторные и иные.
Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СО ПАВ до
начала лечения для исключения острой сопутствующей
патологии и оценки безопасности терапии выполнить
регистрацию электрокардиограммы с расшифровкой,
описанием и интерпретацией
электрокардиографических данных.

14. Лекарственная терапия опиоидов

Рекомендуется пациентам с СО опиоидов назначение #клонидина** как
основного средства терапии СО при отсутствии медицинских
противопоказаний.
Рекомендуется пациентам с СО опиоидов назначение #прегабалина** в
качестве основного средства терапии СО при непереносимости
#клонидина** и при отсутствии медицинских противопоказаний.
Рекомендуется пациентам с болевым синдромом, связанным с СО
опиоидов, назначение анальгезирующего средства со смешанным
механизмом действия – трамадола** при отсутствии медицинских
противопоказаний.

15. Лекарственная терапия каннабиноидов

Пациентам с диагнозом СО каннабиноидов в качестве
симптоматического средства терапии назначение
препарата #габапентин, #кветиапин, зопиклон при
отсутствии медицинских противопоказаний.

16. Лекарственная терапия остальных

Симптоматическая.
Бензодиазепины – снижение бензодиазепинов через
бензодиазепины.

17. Оказание помощи

Терапия СО ПАВ может осуществляться в стационарных (в т.ч. в условиях
дневного стационара) и амбулаторных условиях. Курс лечения составляет, в
среднем, до 10 суток.
Предварительный диагноз СО устанавливается в течение первых суток на
основании данных клинического обследования. Основной диагноз
устанавливается в течение 3- 7 суток на основании данных клинического
обследования, результатов инструментальных и лабораторных
исследований, динамического наблюдения.

18. Оказание помощи

Показания для госпитализации:
• СО ПАВ средней и тяжелой степени тяжести;
• СО ПАВ с судорожными припадками;
• Отсутствие клинического эффекта от проводимой
терапии в амбулаторных условиях и условиях дневного
стационара.

19. Синдром зависимости от психоактивных веществ

20.

Синдром зависимости (англ. – dependence syndrome;
далее – СЗ) – это сочетание физиологических,
поведенческих и когнитивных явлений, при которых
употребление психоактивных веществ (далее – ПАВ)
занимает в системе ценностей больного ведущее место.

21. Механизмы:

Воздействие ПАВ приводит к возбуждению системы подкрепления, чаще всего вследствие
дополнительного высвобождения нейромедиатора дофамина (далее – ДА) из депо или
непосредственной стимуляции постсинаптических дофаминовых рецепторов. Такое
возбуждение сопровождается положительно окрашенными эмоциональными
переживаниями. Свободный ДА подвергается действию ферментов метаболизма и быстро
разрушается. Часть свободного медиатора с помощью механизма обратного захвата
возвращается в депо, а дополнительное высвобождение ДА вызывает компенсаторное
снижение чувствительности дофаминовых рецепторов. Повторные приемы ПАВ приводят к
истощению запасов ДА, что вместе со сниженной чувствительностью дофаминовых
рецепторов обусловливает недостаточно выраженное возбуждение системы
подкрепления при поступлении нормального импульса.

22. Механизмы:

Вознаграждение мы переживаем как в форме предвкушения, желания (wanting), так и в
форме удовольствия (liking). Wanting – форма мотивации, генерируемой обширными
нейронными системами, частью которых является мезолимбическая дофаминовая
система. Liking обусловлено активностью более мелких и хрупких нейронных систем и,
похоже, зависит не столько от дофамина, сколько от энкефалинов. То, что в основе wanting
и liking лежат разные механизмы, впервые предположили Кент Берридж и Терри
Робинсон. Теперь смотрите, в чем именно важность: потребление ПАВ приводит
к стимуляции только wanting-нейронов. Из-за этого wanting усиливается, тогда как liking
не только не усиливается, но даже постепенно сходит на нет. Таким
образом, зависимость – это не проблема удовольствия, а проблема желания.

23.   Критерии установления диагноза

Критерии установления диагноза
Критерии установления диагноза заболевания/состояния: Диагноз СЗ может быть установлен при
наличии 3 или более из нижеперечисленных признаков, возникавших в течение определенного
времени на протяжении года
– сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему ПАВ;
– сниженная способность контролировать прием ПАВ: его начало, окончание или дозу, о чем
свидетельствует употребление ПАВ в больших количествах и на протяжении периода времени
большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или
контролировать употребление ПАВ;
– СО, возникающий, когда прием ПАВ резко снижается или прекращается, о чем свидетельствует
комплекс расстройств, характерный для конкретного ПАВ или его использование (или сходного
вещества) с целью облегчения или предупреждения СО;

24.   Критерии установления диагноза

Критерии установления диагноза
– повышение толерантности к эффектам ПАВ, заключающееся в необходимости повышения дозы
для достижения интоксикации или желаемых эффектов, или в том, что хронический прием одной и
той же дозы ПАВ приводит к явно ослабленному эффекту;
– поглощенность употреблением ПАВ, которая проявляется в том, что ради его приема полностью
или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в
том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом ПАВ и на
восстановление от его эффектов;
– продолжающееся употребление ПАВ вопреки явным признакам вредных последствий, о чем
свидетельствует его хроническое употребление при фактическом или предполагаемом понимании
природы и степени вреда.

25. Физикальное обследование

Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом с целью
оценки динамики состояния пациента и безопасности
проводимой терапии обследовать соматическое и
неврологическое состояние

26.   Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные диагностические исследования
Рекомендуется при подозрении на СЗ от ПАВ у всех пациентов при первичном скрининге
проводить определение ПАВ в моче методом ИХА с целью подтверждения диагноза.
При подозрении на СЗ от ПАВ у всех пациентов с целью подтверждения диагноза
проводить определение ПАВ в моче и/или крови методами ГХ/МС (газовая хроматография)
или ВЭЖХ высокоэффективная жидкостная хроматография).
Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом СЗ от ПАВ до начала лечения проведение
лабораторных методов исследования для исключения сопутствующей патологии, оценки
возможных осложнений терапии.

27.   Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные диагностические исследования
2. общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов в
крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, исследование уровня
лейкоцитов в крови, исследование уровня общего гемоглобина в крови,
дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула),
исследование скорости оседания эритроцитов;
3. общий (клинический) анализ мочи (визуальное исследование мочи,
определение удельного веса (относительной плотности) мочи,
определение белка в моче, исследование уровня глюкозы в моче,
исследование уровня билирубина в моче, определение уробилиногена в
моче, обнаружение кетоновых тел в моче)

28.   Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные диагностические исследования
4. Рекомендуется пациентам с диагнозом СО ПАВ тяжелой степени с целью
своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения
декомпенсации состояния выполнить исследование уровня калия в крови,
исследование уровня натрия в крови
5. Пациентам с диагнозом СО ПАВ тяжелой степени с целью своевременной
диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации
состояния выполнить исследование кислотно-основного состояния и газов
крови (далее – КОС): рН, рСО2, рО2, HCO3, BE

29.   Лабораторные и иные.

Лабораторные и иные.
Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СО ПАВ до
начала лечения для исключения острой сопутствующей
патологии и оценки безопасности терапии выполнить
регистрацию электрокардиограммы с расшифровкой,
описанием и интерпретацией
электрокардиографических данных.

30.   Лабораторные и иные.

Лабораторные и иные.
Рекомендуется пациентам с диагнозом СЗ от ПАВ проведение
патопсихологическогоэкспериментального-психологического (психодиагностического)
исследования по показаниям с целью выявления особенностей, степени выраженности и
оценки динамики нарушений психических функций
Психодиагностическое исследование носит вспомогательный характер, его ценность
повышается при сопоставлении с результатами клинического наблюдения и отдельных
инструментальных исследований (например, электроэнцефалографии). Результаты
психодиагностического исследования помогают определить оптимальный объем и форму
последующих психотерапевтических вмешательств.

31. Лекарственная терапия опиоидов

Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗ от опиоидов назначение
блокаторов опиоидных рецепторов длительного действия (N07B:
Препараты, применяемые при аддиктивных расстройствах) –
налтрексона** с целью стабилизации ремиссии и предотвращения
рецидива СЗ при отсутствии противопоказаний и в соответствии с
инструкцией.
Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗ от кокаина назначение
#дисульфирама с целью стабилизации ремиссии при отсутствии
противопоказаний.

32. Лекарственная терапия

Рекомендуется пациентам с диагнозом СЗ от ПАВ назначение препаратов группы
«Антидепрессанты» с целью коррекции тревожных и депрессивных расстройств в
структуре ПВН при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам (тразодон,
пароксетин, флуоксетин, имипрамин, амитриптилин, эсциталопрам, сертралин,
сертралин).
Рекомендуется пациентам с СЗ от ПАВ назначение препаратов группы «Антипсихотические
средства» с целью устранения психомоторного возбуждения, ажитации, агрессивности,
импульсивного поведения, суицидального поведения, присутствующих в структуре ПВН,
при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам.

33. Психотерапия

Психотерапия (далее – ПТ) при СЗ от ПАВ представляет собой
целенаправленную профессиональную помощь в изменении и
восстановлении здорового состояния организма психологическими
средствами и направлена на устранение личностных, аффективных,
поведенческих и иных расстройств, оптимизацию межличностных
отношений пациента, усиление мотивов на участие в лечебной программе,
отказ от употребления ПАВ, социальную и профессиональную
реинтеграцию

34. Психотерапия

– личностно-ориентированная психотерапия
– мотивационная психотерапия
– когнитивно-поведенческая психотерапия
Высокую эффективность также имеют следующие методы:
– противорецидивные тренинги
– терапия ситуационного контроля (условные контракты; подкрепление вознаграждениями
– формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом
– семейная психотерапия (различные виды)

35. Оказание помощи

Показания для госпитализации:
· обострение влечения к ПАВ и/или иных психопатологических расстройств
после купирования СО ПАВ;
· необходимость проведения специальных методов исследования для
осуществления дифференциальной диагностики;
· отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии СЗ от ПАВ в
амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.

36. Оказание помощи

Показания для амбулаторного лечения:
· обострение влечения к ПАВ и/или иных психопатологических
расстройств без предшествующего срыва ремиссии.

37. Оказание помощи

Оптимальный алгоритм движения пациентов в процессе осуществления последовательных этапов
реабилитации:
1) Лечение психических и поведенческих расстройств вследствие употребления ПАВ: отделение
неотложной наркологической помощи или наркологическое отделение наркологической больницы
(диспансера).
2) Реабилитация в стационарных условиях: отделение медицинской реабилитации наркологической
больницы (диспансера) или реабилитационный наркологический центр.
3) Реабилитация в амбулаторных условиях: отделение медицинской реабилитации (дневной
наркологический стационар или наркологическое отделение наркологического диспансера (больницы).
4) Диспансерное наблюдение участкового врача психиатра-нарколога.