ECG_training_middle_medical_staff

1.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
Техника регистрации и основы распознавания ЭКГ
Учебная презентация для средних медицинских работников
Схемы и ЭКГ-кривые в презентации учебные; не заменяют клиническую интерпретацию.

2.

Цели обучения
• Понимать, что регистрирует ЭКГ и когда исследование показано.
• Правильно подготовить пациента, наложить электроды и получить качественную запись.
• Проверить скорость, усиление (вольтаж/чувствительность) и длительность записи.
• Узнавать основные элементы нормальной ЭКГ и типичные нарушения ритма.
• Распознать признаки возможного острого коронарного синдрома и немедленно передать
запись врачу.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
2

3.

Определение ЭКГ
• Электрокардиография — метод регистрации разности электрических потенциалов,
возникающих при деполяризации и реполяризации миокарда.
• Электрокардиограмма — графическая запись электрической активности сердца с поверхности
тела.
• ЭКГ отражает электрические процессы, но не измеряет напрямую сократимость или кровоток.
• Результат зависит от правильного положения электродов, настроек прибора, состояния
пациента и клинического контекста.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
3

4.

Показания к регистрации ЭКГ
• Боль/дискомфорт в груди, одышка, подозрение на острый коронарный синдром.
• Обморок, предобморок, сердцебиение, перебои, необъяснимая слабость.
• Подозрение на тахи- или брадиаритмию, нарушения проводимости.
• Контроль при известных сердечно-сосудистых заболеваниях, перед некоторыми вмешательствами или
назначением препаратов — по клиническим показаниям.
• Подозрение на электролитные нарушения, токсическое действие лекарств; мониторинг в динамике.
• У детей — по назначению/показаниям: синкопе, сердцебиение, боль при нагрузке, цианоз,
патологический осмотр или семейный анамнез внезапной смерти.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
4

5.

Когда действовать немедленно
• Сильная/давящая боль в груди, одышка, холодный пот, коллапс или нарушение сознания — активировать
локальный экстренный алгоритм.
• При подозрении на ОКС выполнить 12-канальную ЭКГ как можно быстрее (обычно целевой срок — в
первые 10 минут от первого медицинского контакта), не задерживая помощь.
• При нестабильном состоянии — оценка ABCDE, вызов врача/реанимационной команды и мониторинг по
протоколу учреждения.
• Нормальная первая ЭКГ не исключает инфаркт: повторная регистрация нужна при
сохраняющихся/возобновляющихся симптомах по клиническому протоколу.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
5

6.

Этапы записи ЭКГ: общий алгоритм
• 1. Проверить назначение/показания, идентифицировать пациента минимум по двум идентификаторам.
• 2. Объяснить процедуру, обеспечить приватность и получить согласие в соответствии с правилами учреждения.
• 3. Подготовить аппарат, кабели, электроды, кожу и кушетку.
• 4. Уложить пациента, наложить электроды по анатомическим ориентирам.
• 5. Выбрать стандартные настройки и записать 12 отведений; при необходимости — дополнительные отведения.
• 6. Проверить качество, повторить запись при артефактах/ошибках.
• 7. Подписать, сохранить/передать запись; сообщить о тревожных находках без задержки.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
6

7.

Подготовка пациента
• По возможности — покой лёжа 5–10 минут; объяснить, что нужно лежать спокойно и не разговаривать.
• Открыть грудную клетку и области наложения электродов, сохранив приватность и тепло.
• Кожа должна быть сухой; при необходимости удалить избыток жира/пота, аккуратно обработать кожу и дать
высохнуть.
• При выраженном оволосении локально подстричь/сбрить участок, если это необходимо для контакта электрода.
• Не наносить крем/масло непосредственно перед исследованием; использовать совместимый гель/одноразовые
электроды по инструкции.
• Отметить особенности: боль, одышка, тремор, невозможность лежать, ампутация, повязки, беременность,
кардиостимулятор.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
7

8.

Электроды и отведения: не одно и то же
• Электрод — физический контакт на коже; отведение — электрический «ракурс», рассчитанный между
электродами.
• Стандартная ЭКГ содержит 12 отведений, но обычно использует 10 электродов: 4 конечностных и 6
грудных.
• Четыре электрода конечностей формируют I, II, III, aVR, aVL и aVF.
• Шесть грудных электродов формируют V1–V6.
• Перестановка электродов может имитировать патологию или скрыть её; анатомические ориентиры важнее
цвета кабеля.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
8

9.

Наложение электродов взрослым: конечности
• RA — правая рука; LA — левая рука; RL — правая нога (нейтральный/земля); LL — левая нога.
• При стандартной диагностической записи конечностные электроды размещают симметрично на конечностях,
обычно дистально на запястьях и голенях.
• Если это невозможно или есть сильные помехи — допускается проксимальное размещение на
конечностях/туловище по локальному протоколу, но положение фиксируют: амплитуды и ось могут измениться.
• Цветовая маркировка различается по стандартам (IEC/AHA): всегда ориентироваться на буквенные обозначения и
схему производителя.
• Проверить, что правый и левый провода не перепутаны.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
9

10.

Наложение грудных электродов V1–V6
• V1 — IV межреберье у правого края грудины.
• V2 — IV межреберье у левого края грудины.
• V4 — V межреберье по левой среднеключичной линии.
• V3 — посередине между V2 и V4.
• V5 — передняя подмышечная линия на уровне V4.
• V6 — средняя подмышечная линия на уровне V4–V5.
• Сначала найдите V1, V2 и V4, затем поставьте V3; V4–V6 должны быть
на одной горизонтали.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
10

11.

Наложение электродов детям
• Позиции V1–V6 у детей в целом соответствуют взрослым анатомическим ориентирам; используйте электроды
подходящего размера.
• У младенцев и маленьких детей грудная клетка мала: убедитесь, что электроды не соприкасаются и не смещены
относительно межреберий.
• Конечностные электроды размещайте на конечностях, если возможно; у младенцев могут применяться
специальные датчики/адаптеры.
• Не переносите автоматически взрослые нормы ЧСС, оси, интервалов и амплитуд на ребёнка: показатели
существенно зависят от возраста.
• У младенцев возможно преобладание правого желудочка и возрастные варианты T в правых грудных отведениях.
• Сохраняйте спокойствие ребёнка; присутствие родителя и отвлечение могут уменьшить двигательные артефакты.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
11

12.

За что отвечает каждое отведение
• I — боковая стенка левого желудочка (высокая боковая область).
• II, III, aVF — нижняя стенка.
• aVL — высокая боковая область.
• aVR — взгляд с правого плеча; помогает оценивать направление электрической активности и ошибки наложения.
• V1–V2 — перегородочная/правожелудочковая область.
• V3–V4 — передняя область.
• V5–V6 — боковая область левого желудочка.
• Это ориентировочные анатомические соответствия: диагноз нельзя ставить по одному отведению вне
клинического контекста.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
12

13.

Необычные ситуации: ампутация, повязки, тремор
• Если конечность отсутствует — электрод ставят на максимально дистальную доступную часть соответствующей культи;
если это невозможно, используют симметричное проксимальное место по локальному протоколу.
• Если конечностные электроды перенесены на туловище, это изменяет электрическую ось и амплитуды: отметить в
записи, не сравнивать без оговорок со стандартной ЭКГ.
• При повязках/ожогах выбрать ближайшее безопасное место, не нарушая лечение; зафиксировать нестандартное
положение.
• При треморе согреть пациента, поддержать конечности, уменьшить мышечное напряжение; не использовать
чрезмерные фильтры без необходимости.
• При декстрокардии или подозрении на неё — сообщить врачу; может потребоваться зеркальная установка грудных
электродов и специальные отведения.
• При подозрении на задний/правожелудочковый инфаркт по назначению/протоколу записать V7–V9 и/или V3R–V4R.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
13

14.

Скорость записи: стандарт и пересчёт
• Стандартная скорость — 25 мм/с. По горизонтали: 1 маленькая клетка (1 мм) = 0,04 с; большая клетка (5 мм) = 0,20
с.
• При 50 мм/с: 1 маленькая клетка = 0,02 с; большая клетка = 0,10 с.
• 50 мм/с используют по показаниям, например для более детальной оценки волн/интервалов при некоторых
тахиаритмиях; скорость обязательно должна быть указана на записи.
• При 25 мм/с ЧСС при регулярном ритме ≈ 300 / число больших клеток между R–R или 1500 / число маленьких
клеток.
• При 50 мм/с формулы меняются: ≈ 600 / число больших клеток или 3000 / число маленьких клеток.
• Нельзя оценивать интервалы, не проверив скорость бумаги.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
14

15.

Вольтаж / чувствительность (усиление)
• Стандартная чувствительность — 10 мм/мВ: сигнал 1 мВ должен давать калибровку высотой 10 мм.
• При 5 мм/мВ (половинное усиление) 1 мВ = 5 мм; при 20 мм/мВ (двойное усиление) 1 мВ = 20 мм.
• Если комплексы слишком высокие и выходят за пределы бумаги, можно уменьшить усиление по инструкции; при
низком вольтаже иногда используют повышенное усиление.
• Изменённая чувствительность влияет на амплитуды, но не на временные интервалы. Указать нестандартное
усиление на распечатке/в протоколе.
• Всегда проверять калибровочный импульс/маркировку перед интерпретацией; не путать низкий вольтаж с
настройкой 5 мм/мВ.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
15

16.

Сколько комплексов записывать?
• Для стандартной 12-канальной ЭКГ покоя обычно получают запись, достаточную для оценки всех 12 отведений;
длительность автоматического цикла зависит от аппарата.
• Практический ориентир — не менее 3–5 последовательных комплексов в каждом отведении, если это позволяет
формат записи; при аритмии нужен более длинный ритм-отрезок.
• Для оценки нерегулярного ритма полезна длинная запись (часто 10 секунд и более; при необходимости —
продолжительнее по протоколу).
• При симптомах, эпизодических нарушениях или сомнительном качестве повторить запись/удлинить ритм-канал
и сообщить врачу.
• Число комплексов не заменяет требования к качеству, стандартной калибровке и записи всех 12 отведений.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
16

17.

Качество записи: что проверить
• На записи есть имя/идентификатор пациента, дата и время; указаны скорость и усиление.
• Нет выраженного дрейфа изолинии, мышечных помех, сетевых наводок и обрывов сигнала.
• Проверены все 12 отведений; грудные электроды стоят по ориентирам.
• Нет признаков перепутанных конечностных проводов: например, неожиданно отрицательный комплекс в I и
положительный aVR требуют проверки.
• При сомнительной кривой сначала проверить пациента, контакт электродов, положение проводов и настройки;
не принимать артефакт за патологию.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
17

18.

Кардиан-ПМ и «Смарт 6В»: безопасный алгоритм
• Точный порядок кнопок зависит от версии прибора, программного обеспечения и комплектации. Не следует угадывать
команды по названию модели.
• Универсальная последовательность: включить прибор/ПО → выбрать нового пациента или ввести идентификаторы →
подключить/проверить регистратор → выбрать режим 12-канальной ЭКГ покоя → проверить скорость 25 мм/с и усиление 10
мм/мВ → проверить контакт электродов → начать запись → оценить качество → сохранить/распечатать/передать.
• В открытых описаниях Кардиан-ПМ подтверждены 12 стандартных отведений и настройки чувствительности 5/10/20
мм/мВ; для конкретного меню требуется руководство именно вашей версии.
• Для «Смарт 6В» надёжно подтверждённую инструкцию с последовательностью кнопок в доступных материалах
установить не удалось.
• Для точного слайда с кнопками пришлите фото панели/экрана каждого аппарата или руководство пользователя: тогда
добавлю пошаговую схему без риска ошибочной инструкции.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
18

19.

Элементы нормальной ЭКГ
• Зубец P — деполяризация предсердий.
• Интервал PR (PQ) — время от начала деполяризации предсердий до начала деполяризации желудочков;
отражает проведение через AV-узел и систему проведения.
• Комплекс QRS — деполяризация желудочков; нормальная длительность у взрослого обычно менее 120 мс.
• Сегмент ST — период, когда желудочки в основном полностью деполяризованы; оценивается относительно
изолинии.
• Зубец T — реполяризация желудочков.
• Интервал QT — суммарное время деполяризации и реполяризации желудочков; зависит от ЧСС, оценивают QTc.
• Зубец U может быть виден после T; его происхождение и значение зависят от контекста.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
19

20.

Ориентировочные нормы у взрослых
• ЧСС в покое: 60–100 уд/мин.
• PR (PQ): примерно 120–200 мс.
• QRS: обычно < 120 мс.
• QTc: ориентировочно до 450 мс у мужчин и до 460 мс у женщин; метод коррекции и клинический контекст важны.
• Зубец P обычно до 120 мс и до 2,5 мм во II отведении.
• Электрическая ось QRS обычно от −30° до +90° у взрослого, но критерии зависят от возраста и клинической
ситуации.
• Нормы у детей возраст-зависимы; автоматическое заключение аппарата — подсказка, а не окончательный
диагноз.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
20

21.

Системный подход к чтению ЭКГ
• 1. Проверить имя, дату/время, скорость, усиление, положение электродов и качество.
• 2. Оценить ЧСС и регулярность R–R.
• 3. Найти P: есть ли P перед каждым QRS и QRS после каждого P? одинаковы ли P?
• 4. Измерить PR, QRS и QT/QTc; оценить электрическую ось.
• 5. Осмотреть QRS и прогрессию R в V1–V6; искать патологические Q.
• 6. Оценить ST и T в смежных отведениях; сравнить с предыдущими ЭКГ и симптомами.
• 7. При угрожающих изменениях немедленно сообщить врачу; не ждать автоматического заключения.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
21

22.

Частые патологические изменения
• Синусовая тахикардия/брадикардия; фибрилляция и трепетание предсердий.
• Наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы; пароксизмальная тахикардия.
• AV-блокады, блокады ножек пучка Гиса, удлинение QT.
• Ишемические изменения ST–T; подъём ST; патологические Q — возможные признаки инфаркта в подходящем контексте.
• Признаки гипертрофии камер, отклонение электрической оси, низкий вольтаж.
• Электролитные эффекты: например, высокие заострённые T при гиперкалиемии; изменения QT при нарушениях
калия/кальция/магния.
• Один признак сам по себе редко даёт окончательный диагноз; учитывают симптомы, динамику и лабораторные данные.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
22

23.

Синусовая тахикардия и брадикардия
Учебные схемы ритма — не реальные клинические записи
Синусовая тахикардия
Синусовая брадикардия
ЧСС обычно >100/мин у взрослого; P перед каждым QRS, ритм
регулярный. Ищут причину: боль, лихорадка, гиповолемия,
тревога и др.
ЧСС обычно <60/мин у взрослого; P перед каждым QRS, ритм
регулярный. Значение зависит от симптомов и контекста.
Пороговые значения для детей отличаются; оценивать по возрастным нормам.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
23

24.

Дыхательная синусовая аритмия и нерегулярный ритм
Схематические примеры
Дыхательная синусовая аритмия
Нерегулярный ритм
Интервалы R–R меняются циклически с дыханием; P сохраняются перед
каждым QRS. Часто физиологична, особенно у детей и молодых.
Это описание, а не диагноз. Оценить P, R–R, ширину QRS и
повторяемость; возможны экстрасистолы, ФП, синусовая аритмия и
артефакты.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
24

25.

Фибрилляция предсердий (ФП)
Учебный схематический пример
• Нет устойчивых одинаковых зубцов P; базовая линия может быть волнистой.
• Интервалы R–R нерегулярно-нерегулярные при отсутствии полной AV-блокады/стимуляции.
• Оценить частоту желудочковых сокращений и гемодинамическую стабильность.
• При впервые выявленном нерегулярном ритме или симптомах — своевременно передать врачу; по одной
полосе диагноз подтверждают клинически.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
25

26.

Трепетание предсердий
Учебный схематический пример
• Регулярные пилообразные волны F, часто лучше заметные во II, III, aVF или V1.
• Частота предсердий часто около 250–350/мин; проведение к желудочкам может быть 2:1, 3:1, переменным.
• При проведении 2:1 желудочковый ритм может быть регулярным и около 150/мин — не считать это
автоматически синусовой тахикардией.
• Стабильность пациента и клинические симптомы определяют срочность помощи.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
26

27.

Экстрасистолия: как классифицировать
• По месту возникновения: предсердные (наджелудочковые), из AV-соединения, желудочковые.
• По частоте: одиночные, парные (куплеты), триплеты; ≥3 последовательных желудочковых комплекса требуют оценки как
пробежка желудочковой тахикардии в зависимости от частоты/длительности.
• По рисунку: бигеминия — каждый второй комплекс экстрасистолический; тригеминия — каждый третий; квадригеминия
— каждый четвёртый.
• По очагу: монотопные (похожая форма) или политопные (разная морфология).
• По времени: ранние/поздние; желудочковые — также по наличию компенсаторной паузы.
• Классификация на ЭКГ не заменяет оценку симптомов, частоты, структурного заболевания сердца и риска.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
27

28.

Предсердные и желудочковые экстрасистолы
Схематический пример бигеминии; комплексы условные
Предсердная экстрасистола
Желудочковая экстрасистола
Преждевременный изменённый P; QRS обычно узкий, если нет
аберрантного проведения. После неё пауза чаще неполная.
Преждевременный широкий/деформированный QRS без
предшествующего синусового P; ST–T часто дискордантны.
Возможна компенсаторная пауза.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
28

29.

Инфаркт миокарда: общие ЭКГ-признаки
• При остром повреждении возможны гиперакутные T, подъём ST в смежных отведениях, реципрокная депрессия ST; позже
могут появляться инверсия T и патологические Q.
• STEMI диагностируют по клиническим критериям и изменениям ST в смежных отведениях; пороги зависят от отведения,
пола и возраста.
• NSTEMI может не иметь стойкого подъёма ST: возможны депрессия ST, инверсия T или даже недиагностическая первая
ЭКГ.
• Задний инфаркт может проявляться депрессией ST и высокими R в V1–V3; нужны задние отведения V7–V9 по протоколу.
• Правожелудочковое поражение при нижнем инфаркте оценивают дополнительными правыми отведениями V3R–V4R.
• При подозрении на ОКС — срочная клиническая оценка, серийные ЭКГ и тропонины; не ждать формирования Q.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
29

30.

Пример: инфаркт с подъёмом ST (STEMI)
• Учебная имитация подъёма ST в смежных
отведениях.
• Передняя локализация: чаще V1–V4; нижняя:
II, III, aVF; боковая: I, aVL, V5–V6.
• Реципрокные изменения поддерживают
диагноз, но их отсутствие не исключает его.
• Схема не является реальной диагностической
ЭКГ и не демонстрирует точные
диагностические пороги.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
30

31.

Пример: NSTEMI / ишемические изменения ST–T
• Возможны горизонтальная/нисходящая
депрессия ST и инверсия T в смежных
отведениях.
• ЭКГ не отличает надёжно NSTEMI от
нестабильной стенокардии без клиники и
тропонина.
• При сохраняющейся боли повторить ЭКГ по
протоколу и срочно сообщить врачу.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
31

32.

Пример: подозрение на задний инфаркт
• В V1–V3 могут быть депрессия ST и относительно
высокие R — зеркальные проявления заднего
повреждения.
• Для подтверждения записывают V7–V9 по
локальному протоколу.
• При нижнем STEMI и гипотонии/подозрении на
поражение правого желудочка — V3R–V4R.
• Это схематические кривые, не точные
клинические примеры.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
32

33.

Другие важные патологии и имитации
• AV-блокада I степени: PR >200 мс; II–III степени требуют оценки соотношения P и QRS и клинической стабильности.
• Блокада ножки: широкий QRS и характерная морфология; новая блокада на фоне боли требует срочной оценки.
• Гиперкалиемия: высокие заострённые T, удлинение PR, расширение QRS и опасные изменения при прогрессировании.
• Удлинённый QTc повышает риск torsades de pointes; проверить лекарства и электролиты по назначению врача.
• Артефакты, перепутанные провода и неправильная постановка V1/V2 могут имитировать патологию.
• Автоматическое заключение электрокардиографа обязательно проверяют клинически.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
33

34.

Документирование и передача результата
• Подписать ЭКГ: ФИО/идентификатор, возраст/дата рождения, дата и время, клиническая причина/симптомы по
правилам учреждения.
• Отметить нестандартную скорость, усиление, положение электродов, дополнительные отведения и технические
ограничения.
• Сравнить с предыдущей ЭКГ, если она доступна, и передать врачу запись вместе с симптомами и временем их
начала.
• При подозрении на острый инфаркт, опасную аритмию или нестабильность — немедленная передача
врачу/экстренной команде; не откладывать ради печати или оформления.
• Хранить и передавать данные с соблюдением конфиденциальности.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
34

35.

Практический чек-лист перед завершением
• □ Пациент идентифицирован, объяснение процедуры дано.
• □ Электроды установлены по анатомическим ориентирам, контакты надёжные.
• □ Скорость проверена: обычно 25 мм/с.
• □ Усиление проверено: обычно 10 мм/мВ.
• □ Получены все 12 стандартных отведений; при показаниях — дополнительные.
• □ Качество удовлетворительное, нет очевидных артефактов/перепутанных проводов.
• □ Запись подписана и сохранена; тревожные изменения сразу переданы врачу.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
35

36.

Источники и важные оговорки
• Royal Children’s Hospital Melbourne. Clinical Practice Guideline: Basic paediatric ECG interpretation (обновление 2023).
https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Basic_paediatric_ECG_interpretation/
• How to interpret an electrocardiogram in children. PMC7808076. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7808076/
• ACC/AHA/ACP–ASIM Clinical Competence Statement on Electrocardiography. JACC. https://www.jacc.org/doi/10.1016/S0735-1097(01)01680-1
• Описание характеристик Кардиан-ПМ: https://www.istok-audio.com/catalog/product/mobilnyy_besprovodnoy_elektrokardiograf_kardian_pm/
• Материал учебный. Синтетические кривые не являются реальными ЭКГ пациентов и не предназначены для самостоятельной постановки диагноза.
• Порядок кнопок «Кардиан-ПМ» и «Смарт 6В» необходимо сверить с руководством конкретной версии прибора; точную последовательность без него не
следует выдумывать.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
36