ЭКГ - нормальная. Положение эл.оси. Признаки гипертрофии

1.

Приволжский исследовательский медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гериатрии им.К.Г.Никулина
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ. Нормальная
ЭКГ. Положение электрической оси.
Признаки гипертрофии сердца..
Лекция для студентов
3-го курса лечебного
факультета

2.

Электрокардиография —
методика регистрации и
исследования электрических полей,
образующихся при работе сердца.
Электрокардиограмма графическое отображение
электрофизиологических процессов,
происходящих в миокарде.

3.

Wilhelm Einthoven 1860-1927
В 1903 Виллем Эйнтховен
сконструировал первый
электрокардиограф на основе
струнного гальванометра,
изобретенного Швейггером.
Большая часть современной
ЭКГ - номенклатуры была
разработана Эйнтховеном
(зубцы P, Q, R, S, T и U). Им
были предложены
3 стандартные отведения от
конечностей и описана ЭКГ в
норме.

4.

5. ПРИНЦИП ЭКГ заключается в регистрации изменений разности потенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца во время

его возбуждения

6. Основные функции сердца

• Автоматизм – способность специализированных
пейсмекерных клеток проводящей системы сердца
продуцировать ритмические импульсы возбуждения .
– Наибольшим автоматизмом обладает синусовый узел,
который в физиологических условиях является
водителем ритма.
• Возбудимость – способность живой ткани реагировать
на раздражение изменением физиологических свойств и
генерацией процесса возбуждения.
– В период возбуждения мышца не воспринимает
другие импульсы – рефрактерность.
• Проводимость – способность ткани проводить
импульсы возбуждения.
– Максимальная скорость проведения - на уровне
клеток Пуркинье, минимальная – в
атриовентрикулярном узле.
• Сократимость.

7.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭКГ
В состоянии покоя (поляризация) клетки
миокарда снаружи имеют (+) заряд, поэтому
разности потенциалов и ЭДС между отдельными
участками миокарда нет. На ЭКГ фиксируется
прямая (изоэлектрическая) линия.
С началом возбуждения (деполяризации) часть
клеточной мембраны снаружи приобретает (-)
заряд, а у части остается еще положительный
заряд, и между этими участками миокарда
возникает разность потенциалов (ЭДС), которая
может быть зафиксирована на ЭКГ.

8.

9.

После
деполяризации
следует
восстановление покоя (реполяризация).
Реполяризации происходит в обратном
порядке, «волна как бы откатывает»
назад. На миокарде желудочков, а потом
предсердий появляется положительный
заряд.
При этом в процессе реполяризации
вновь возникает разность потенциалов
(ЭДС) между отдельными участками
миокарда.

10. Графическое отображение электрофизиологических процессов

а) поляризация
б) деполяризация
в) реполяризация

11. Проводящая система сердца

1 — предсердно-желудочковый
узел; 2 — дополнительные пути
быстрого предсердножелудочкового проведения (пучки
Кента); 3 — пучок Гиса; 4 —
мелкие разветвления и
анастомозы левых ветвей пучка
Гиса; 5 — левая задняя ветвь
пучка Гиса; 6 — левая передняя
ветвь пучка Гиса; 7 — правая
ветвь пучка Гиса; 8 —
дополнительный путь предсердножелудочкового проведения —
пучок Джеймса; 9 — межузловые
пути Венкебаха и Тореля; 10 —
синусно-предсердный узел; 11 —
межпредсердный путь быстрого
проведения (пучок Бахмана)

12.

• Электрический потенциал,
возникающий при активации сердца
обладает не только количественным
значением – напряжением тока, но
и направлением, т.е. электрическим
ВЕКТОРОМ.

13.

14.

Диполь электрическийРезультирующий вектор,
электрического потенциала,
возникающего при активации сердца .
Отрицательный полюс диполя –
основание сердца, положительный –
верхушка.
Его пространственным изображением
является эл. ось сердца.
На границе между отрицательным и
положительным полюсами диполя
перпендикулярно эл. оси проходит
линия нулевого потенциала. Она делит
тело на отрицательно (вправо от нее)
и положительно(влево от нее)
заряженные части.

15. Отведения Стандартные

16. ТРЕУГОЛЬНИК ЭЙНТХОВЕНА

Трехосевая
система координат
Стандартные отведения
Шестиосевая
система координа
Усиленные однополюсные отведени

17. Стандартные отведения и их информативность

❑I отведение регистрирует
биопотенциалы боковой стенки левого
желудочка
❑II отведение контролирует весь
миокард (по длиннику)
❑III отведение улавливает потенциалы
–правого желудочка
–задне-диафрагмальных (нижних)
отделов левого желудочка

18. Усиленные однополюсные отведения от конечностей (Goldberger, 1942)

◼
aVR – от правой руки (R – right)
◼
aVL – от левой руки (L – left)
◼
aVF – от левой ноги (F – foot)
a – augmented – усиленный
◼ V – обозначение напряжения
◼

19. ТРЕУГОЛЬНИК ЭЙНТХОВЕНА

Трехосевая
система координат
Стандартные отведения
Шестиосевая
система координат
Усиленные однополюсные отведения

20. Отведения Стандартные усиленные

21. Усиленные однополюсные отведения и их информативность

aVL – отражает биоэлектрическую
активность высоких отделов боковой
стенки левого желудочка
aVF – улавливает биопотенциалы
правого желудочка и заднедиафрагмальных (нижних) отделов
левого желудочка (как и III отведение)
aVR – самостоятельной диагностической
ценности не имеет

22. Отведения Стандартные

Мнемоническое правило наложения
стандартных электродов на конечности:
◼ Электроды накладываются, начиная с
правой руки (правый – Right, красный –
Red) – электрод с красной маркировкой.
◼ Далее следуют по часовой стрелке в
следующей последовательности:
Красный, Желтый, Зеленый, Черный.
◼ Запомнить последовательность цветов
проще по первым буквам фразы:
Каждая Женщина Злее Чёрта.

23. Усиленные однополюсные отведения

24.

Нормальная ЭКГ
PQ
U
PQ

25. Нормальная ЭКГ

26.

Зубец Р
• Деполяризация предсердий (ПП – восходящая часть, ЛП
– нисходящая часть)
• Продолжительность 0,1 с
• Высота 0,25 – 2,5 мм (максимальна во II отв.)
• В большинстве отведений положителен (кроме aVR, где
всегда отрицателен).
• Может быть отрицательным в III (при горизонтальном
положении Э.О.С. и отклонении ее влево), а также в аVL
и aVF (при вертикальном положении Э.О.С. и
отклонении ее вправо). Отрицательный или двухфазный
(+) зубец Р регистрируется у здоровых в V1 (реже в V2)

27. Зубец Р

Интервал PQ (PR)
•Состоит из зубца P и сегмента PQ (PR)
•Интервал PQ = 0,12 – 0,20 с
•На изолинии
•Удлинение интервала PQ может происходить за
счет зубца Р (при нарушении внутрипредсердной
проводимости) и сегмента PQ (при
атриовентрикулярной блокаде)
•Укорочение интервала PQ за счет сегмента – при
синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта

28. Интервал PQ (PR)

Зубец Q
• Первый отрицательный зубец желудочкового комплекса
• Деполяризация межжелудочковой перегородки
• В норме величина зубца Q не превышает 25%
следующего за ним зубца R, а продолжительность - не
более 0,03 с в отведениях от конечностей и 0,025 с в
грудных отведениях
• Патологический зубец Q - признак свежего
или перенесенного инфаркта миокарда!
• NB! Исключение составляет III отведение: при
горизонтальном положении сердца и высоком стоянии
диафрагмы зубец Q может достигать 50% от R (но не
должен быть шире 0,03 с). Проверка - по отведению
aVF и при записи III отведения на вдохе

29. Зубец Q

Зубцы R и S
• Деполяризация стенок желудочков
• R всегда направлен вверх, S - только
вниз и следует за R
• Зубцы
> 2
мм
обозначаются
заглавными буквами R и S
• Зубцы
< 2
мм
обозначаются
строчными буквами r и s

30. Зубцы R и S

Продолжительность QRS
• В норме продолжительность QRS составляет 0,06
– 0,1 с
• Время внутреннего отклонение желудочков –
отрезок времени от начала R до его вершины (при
расщепленном R – до второй вершины)
• Время внутреннего отклонения правого желудочка
в отведениях V1-V2 не более 0,03 с
• Время внутреннего отклонения левого желудочка в
отведениях V4-V5-V6 не более 0,05 с

31. Продолжительность QRS

Сегмент S-T
– Медленная реполяризация желудочков
– Расположен на изоэлектрической линии
(допускается отклонение его книзу на 0,5 мм и
кверху на 1 мм в стандартных отведениях.
В V1-V3 он может быть приподнят до 2 мм, а в
V5-V6 приспущен до 0,5 – 1 мм)
– Смещение сегмента S-T вверх или вниз от
изолинии – патологический признак!

32. Сегмент S-T

Зубец Т
• Быстрая реполяризация желудочков
• В большинстве отведений положителен (кроме
aVR, где он в норме отрицателен)
В III отведении может быть отрицательным
(при высоком стоянии диафрагмы) –
сопоставляем с aVF!
В V1, реже в V2, может быть отрицательным,
изоэлектрическим, двухфазным (+) у здоровых
• Амплитуда зубца Т колеблется (в отведениях
от конечностей от 1,5 до 7 мм, в грудных - до
15 – 18 мм)
• Амплитуда зубца Т составляет от 1/8 до 2/3
соответствующего R
• Зубец Т – самый изменчивый при
поражении миокарда: «Болезней много, а
зубец Т – один»

33. Зубец Т

Сегмент Т-Р
• Измеряется от конца Т до начала Р
• Период электрической диастолы
• Принимается за уровень изолинии
• Продолжительность Т-Р тесно коррелирует
с частотой сердечных сокращений (при
тахикардии Т-Р сокращается, а при
брадикардии - увеличивается)

34. Сегмент Т-Р

Интервал R-R
R-R
• Расстояние между соседними
кардиоциклами
• При регулярном синусовом ритме
интервалы R-R различаются между
собой не более, чем на 0,1 с
• ЧСС = 60
R-R (с)

35. Интервал R-R

Комплекс QRST (Q-T)
• Электрическая систола желудочков
• Длительность Q-T = K x √R-R,
где К – эмпирическая константа, равная
для мужчин 0,38, для женщин 0,4
• Удлинение или укорочение Q-T на 10%
(0,04 с) указывает на функциональную
несостоятельность миокарда (напр., при
интоксикации сердечными гликозидами)

36. Комплекс QRST (Q-T)

Систолический показатель
• Систолический показатель =
Q-T x 100%
R-R
• Фактические величины не должны
отличаться от должных более, чем на +
5%

37. Систолический показатель

Что надо знать для измерения
амплитуды и ширины зубцов ЭКГ
• 1 мВ = 10 мм
• Скорость лентопротяжного механизма
50 мм/с:
1 мм = 0,02 сек; 5 мм = 0,1 сек
• 1 мВ = 5 мм
• Скорость лентопротяжного
механизма 25 мм/с:
1 мм = 0,04 сек; 5 мм = 0,2 сек

38. Что надо знать для измерения амплитуды и ширины зубцов ЭКГ

1 мВ = 10 мм
Скорость
лентопротяжного
механизма 50 мм/с:
1 мм = 0,02 сек;
5 мм = 0,1 сек
1 мВ = 5 мм
Скорость
лентопротяжного
механизма 25 мм/с:
1 мм = 0,04 сек;
5 мм = 0,2 сек

39.

(1934)

40.

Однополюсные грудные отведения:
локализация и информативность
• V1 – V2 – правый
желудочек
• V3 – межжелудоковая
перегородка
• V4 – верхушка сердца
• V5 – передне-боковая
стенка левого
желудочка
• V6 – боковая стенка
левого желудочка

41.

Формирование комплекса QRS в
грудных отведениях
V5-V6
V5-V6
V1-V2
V1-V2

42. Однополюсные грудные отведения: локализация и информативность

Зубцы R и S
• В отведениях от конечностей
соотношение этих зубцов связано с
положением электрической оси
сердца

43. Зубцы R и S

Электрическая ось сердца - проекция среднего
результирующего вектора на фронтальную плоскость
Положение ЭОС
выражается углом ą,
образованным
результирующим
вектором и проведенной
через его основание
горизонтальной линией

44. Формирование комплекса QRS в грудных отведениях

45. Зубцы R и S

Графический (точный) способ
• Находите R – S в I и
aVF отведениях
• Откладываете
полученные
промежутки на
вертикальной и
горизонтальной
осях
• Пересечение
укажет направление
электрической оси

46.

1
2
3

47.

План расшифровки ЭКГ
• Ритм (правильный, неправильный)
• Подсчет ЧСС ( 60 / RR (сек))
• Определение положения ЭОС
• Зубец Р (продолжительность, деформация)
• Интервал PQ (продолжительность)
• Комплекс QRS (продолжительность, деформация)
• Интервал ST (положение относительно изолинии)
• Зубец T ( положительный, сглаженный,
двухфазный, отрицательный)
• Заключение

48. Графический (точный) способ

Признаки гипертрофии
отделов сердца

49.

1)Основной – высокий остроконечный
«p» в отведениях II, III и AVF – ppulmonale;
2)Возможно небольшое смещение ЭОС
вправо (смещение ЭОС «р» вправо).

50. План расшифровки ЭКГ

51. Признаки гипертрофии отделов сердца

1)Основной
–
удлиненный
двугорбый «р» в I, AVL, V5-6 – рmitrale;
2)Возможно смещение ЭОС
влево.

52. Основные понятия

53.

Признаки гипертрофии желудочков
1) Не существует ни одного 100%-ного признака
гипертрофии желудочков;
2) Судить о гипертрофии можно лишь по
совокупности признаков;
3) Гипертрофия желудочка на ЭКГ представлена как
минимум четырьмя характерными изменениями:
1.смещением
ЭОС
влево
или
вправо,
2.преобладанием потенциалов того или иного
желудочка,
3.поворотом сердца правым или левым желудочком
вперед,
4.признаками перегрузки.

54. Гипертрофия ПП

Гипертрофия левого желудочка
Причины:
Аортальные пороки сердца, недостаточность
митрального клапана, артериальная
гипертензия, кардиомиопатия, ИБС и др.
Механизм ЭКГ – изменений :
По мере прогрессирования гипертрофии
суммарный вектор отклоняется влево и назад , в
сторону гипертрофированного ЛЖ

55.

SV1+R V5 или V6

56.

57.

58.

59. Признаки гипертрофии желудочков

60. Гипертрофия левого желудочка

(высокий)