ectopic_pregnancy_presentation

1.

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ • УЧЕБНАЯ ПРЕЗЕНТАЦИЯ
ЭКТОПИЧЕСКАЯ
(ВНЕМАТОЧНАЯ) БЕРЕМЕННОСТЬ
Диагностика • дифференциальный диагноз • тактика
ведения
Схема: локализация плодного яйца
Клиническая основа
Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2024 (ID 642)
Для студентов медицинских вузов
01

2.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Что такое эктопическая беременность?
Определение
Имплантация и развитие плодного яйца вне
полости матки. Наиболее частая локализация —
маточная труба.
Почему это опасно?
Растяжение и повреждение тканей могут привести к
разрыву, внутрибрюшному кровотечению и
геморрагическому шоку.
Эктопическая беременность • учебный материал по клиническим рекомендациям
Схема: локализация плодного яйца
Ключевой принцип: при подозрении важно
определить локализацию беременности и оценить
гемодинамику.
02

3.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Анатомические варианты
Трубная
Яичниковая
Шеечная
Ампулярная, истмическая,
Имплантация в ткани яичника
Имплантация в области шейки матки
В брюшной полости
В рубце после кесарева
Гетеротопическая
Редкая локализация; высокий риск
осложнений
Имплантация в области рубца на
матке
Одновременно маточная и
внематочная беременность
фимбриальная, интерстициальная
Трубная локализация встречается чаще всего; редкие формы требуют особенно внимательной диагностики.
Эктопическая беременность • учебный материал по клиническим рекомендациям
03

4.

АНАМНЕЗ
Факторы риска
Факторы риска повышают настороженность, но не заменяют диагностику.
Повреждение маточных труб
Репродуктивные факторы
Перенесённая эктопическая беременность, операции на
трубах, воспалительные заболевания органов малого таза.
Бесплодие и вспомогательные репродуктивные
технологии; внутриматочные вмешательства в анамнезе.
Другие ассоциации
Важно помнить
Курение, эндометриоз, возраст старше 35 лет, рубец на
матке после кесарева сечения.
Отсутствие факторов риска не исключает эктопическую
беременность; оценивать нужно клинику и результаты
обследования.
Эктопическая беременность • учебный материал по клиническим рекомендациям
04

5.

СИМПТОМЫ И ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ
Клиническая картина
Типичные симптомы
При нарушении
беременности
Признаки шока
• внезапная сильная боль
• тахикардия, гипотензия
• односторонняя боль внизу
живота
• слабость, головокружение
• бледность, холодный пот
• кровянистые выделения
• обморок
• нарушение сознания
• боль в плече возможна при
гемоперитонеуме
• признаки раздражения
брюшины
• задержка менструации
• положительный тест на
беременность
!
Нестабильная гемодинамика или подозрение на разрыв — экстренная помощь. Не
ждать повторного ХГЧ или планового УЗИ.
Симптомы могут быть неспецифичными, а ранняя эктопическая беременность — малосимптомной.
Эктопическая беременность • учебный материал по клиническим рекомендациям
05

6.

ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА
Диагностический алгоритм
1
Оценить состояние
АД, пульс, сознание, боль,
признаки кровопотери
2
Подтвердить
беременность
Мочевой тест /
количественный
β-ХГЧ сыворотки
3
Трансвагинальное
УЗИ
Оценить матку, придатки,
свободную жидкость
4
Сопоставить
данные
Клиника + УЗИ + динамика
ХГЧ;
определить дальнейшую
тактику
Беременность неизвестной локализации
Положительный ХГЧ, но УЗИ пока не подтверждает ни маточную, ни внематочную локализацию: требуется динамическое
наблюдение до установления исхода.
Эктопическая беременность • учебный материал по клиническим рекомендациям
06

7.

НА ЧТО ОБРАЩАЮТ ВНИМАНИЕ
Трансвагинальное УЗИ
Матка
Область придатков
Отсутствие достоверного плодного яйца в
полости матки само по себе не подтверждает
эктопическую беременность.
Образование отдельно от яичника; плодное
яйцо с желточным мешком или эмбрионом —
сильные диагностические признаки.
Свободная жидкость
Умеренное/значительное количество
жидкости может указывать на
гемоперитонеум в соответствующем
клиническом контексте.
Важно: пустая матка или одно только значение ХГЧ не определяют локализацию. Диагноз ставят по
совокупности клинических, ультразвуковых и лабораторных данных.
УЗИ выполняет и интерпретирует специалист с соответствующей подготовкой.
Эктопическая беременность • учебный материал по клиническим рекомендациям
07

8.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ БЕЗ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЛОВУШЕК
β-ХГЧ в динамике
Однократный результат
Повторное измерение
Не определяет локализацию беременности.
Интерпретируется вместе с клиникой и УЗИ.
При беременности неизвестной локализации часто
измеряют повторно примерно через 48 часов по
выбранному клиническому алгоритму.
Рост
Плато
Снижение
Схема иллюстративная: динамика ХГЧ помогает выбрать наблюдение, но не локализует беременность самостоятельно.
Эктопическая беременность • учебный материал по клиническим рекомендациям
08

9.

ОСТРАЯ БОЛЬ И КРОВЯНИСТЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ
Дифференциальная диагностика
При положительном тесте на беременность эктопическая локализация должна оставаться в дифференциальном ряду до её
исключения.
Маточная беременность раннего срока
Самопроизвольный выкидыш
При отсутствии визуализации на первом УЗИ может
потребоваться повторная оценка.
Кровотечение и боль; уточнить, была ли ранее
подтверждена маточная локализация.
Киста / перекрут яичника
Аппендицит и другие причины
Односторонняя боль, данные осмотра и УЗИ; перекрут
требует срочной оценки.
Урологическая, кишечная и хирургическая патология
также могут давать сходные симптомы.
Эктопическая беременность • учебный материал по клиническим рекомендациям
09

10.

ТРИ ВАРИАНТА ВЕДЕНИЯ
Выбор тактики
Выжидательная тактика
Медикаментозное лечение
Хирургическое лечение
Для тщательно отобранных
клинически стабильных
пациенток при благоприятных
критериях и возможности
надёжного контроля.
Метотрексат — только при
подтверждённом диагнозе,
отсутствии противопоказаний и
возможности обязательного
мониторинга ХГЧ.
При нестабильности, подозрении
на разрыв/кровотечение,
выраженной боли или других
показаниях. Лапароскопия —
если состояние позволяет.
Решение индивидуализируют: гемодинамика, симптомы, УЗИ, ХГЧ, противопоказания,
возможность наблюдения и предпочтения пациентки.
Не использовать эти критерии как самостоятельный алгоритм самолечения; решение принимает гинеколог.
Эктопическая беременность • учебный материал по клиническим рекомендациям
10

11.

КЛИНИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
Тактика: упрощённая схема принятия решения
Подозрение / подтверждение
эктопической
беременности
Клиническая оценка + трансвагинальное УЗИ + ХГЧ
Нестабильность / разрыв?
Экстренная реанимационная
оценка и хирургическая тактика.
Стабильна, диагноз
подтверждён
Сопоставить симптомы, размер
образования, сердцебиение, ХГЧ и
противопоказания.
Локализация не ясна
Наблюдение под контролем
специалиста, повторный ХГЧ/УЗИ по
плану; чёткие инструкции при
ухудшении.
Схема учебная и упрощённая. При подозрении на гемоперитонеум или ухудшении состояния приоритет — клиническая
безопасность, а не ожидание лабораторной динамики.
Эктопическая беременность • учебный материал по клиническим рекомендациям
11

12.

САЛЬПИНГЭКТОМИЯ И САЛЬПИНГОТОМИЯ
Хирургическое лечение
Сальпингэктомия
Сальпинготомия
Удаление поражённой маточной трубы. Часто выбирается при
значительном повреждении трубы или кровотечении.
Рассечение трубы и удаление плодного яйца с сохранением
трубы у отдельных пациенток.
После сальпинготомии
Необходим контроль ХГЧ до отрицательного результата из-за риска персистирующей трофобластической ткани; после
сальпингэктомии дальнейший контроль зависит от клинической ситуации и рекомендаций.
Эктопическая беременность • учебный материал по клиническим рекомендациям
12

13.

КРАСНЫЕ ФЛАГИ
Неотложная помощь при подозрении на разрыв
Немедленная оценка
Параллельно
• ABCDE и гемодинамика
• подготовка к хирургическому гемостазу
• венозный доступ и срочные анализы
• мониторинг сознания, АД, пульса, сатурации и
диуреза
• общий анализ крови, группа/резус, проба на
совместимость по показаниям
• срочная консультация гинеколога и анестезиолога
• коррекция кровопотери по протоколу
• не задерживать помощь ради повторного ХГЧ
Подозрение на внутреннее кровотечение — экстренная ситуация.
Конкретные мероприятия определяются состоянием пациентки и локальным протоколом.
Эктопическая беременность • учебный материал по клиническим рекомендациям
13

14.

КОНТРОЛЬ И РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ
Наблюдение после лечения
После лечения пациентка должна получить чёткий план контроля и инструкции о тревожных симптомах.
Контроль ХГЧ
Когда срочно обратиться
План наблюдения зависит от выбранного метода; после
медикаментозного лечения нужен серийный контроль до
разрешения беременности.
Нарастание боли, обморок, выраженная слабость,
обильное кровотечение, лихорадка или ухудшение
состояния.
Репродуктивные планы
Психологическая поддержка
Обсудить восстановление, сроки планирования
беременности и индивидуальные факторы риска.
Понятно объяснить диагноз, варианты лечения, риски и
маршрут обращения при ухудшении.
Эктопическая беременность • учебный материал по клиническим рекомендациям
14

15.

ИТОГИ
Главное, что нужно запомнить
1. Подозревать
2. Локализовать
3. Не пропустить шок
Задержка менструации + боль
и/или кровянистые выделения
требуют оценки.
Трансвагинальное УЗИ и
динамика β-ХГЧ
интерпретируются вместе, не
по отдельности.
Нестабильность и признаки
кровотечения требуют
немедленного реагирования.
Ранняя диагностика снижает риск тяжёлых осложнений и может позволить выбрать
менее травматичный метод лечения.
Диагноз и тактика — решение врача на основании всей клинической картины.
Эктопическая беременность • учебный материал по клиническим рекомендациям
15

16.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ЛИТЕРАТУРА
Источники
1. Минздрав России. Клинические рекомендации «Внематочная (эктопическая) беременность». 2024. ID 642. Применяются с 01.01.2025;
пересмотр не позднее 2026.
2. Официальная карточка клинических рекомендаций: https://minzdrav.clinirec.ru/kr/vnematochnaya-ektopicheskaya-beremennost/
3. Полный текст рекомендаций (PDF): https://g-academy.ru/sites/default/files/2024-12/cr_4.pdf
4. NICE. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. NG126. Updated 17 June 2026.
5. NICE NG126 — diagnosis: https://www.nice.org.uk/guidance/NG126/chapter/diagnosis-of-viable-intrauterine-pregnancy-and-of-tubal-ectopic-pregnancy
6. NICE NG126 — management: https://www.nice.org.uk/guidance/NG126/chapter/management-of-tubal-ectopic-pregnancy
Материал учебный. Перед клиническим применением сверять актуальную версию рекомендаций и локальные протоколы.
Эктопическая беременность • учебный материал по клиническим рекомендациям
16