lektsia_ostry_pankreatit (1)

1. Острый панкреатит

1

2.

Острый панкреатит – это острое заболевание
поджелудочной железы, в основе которого лежат
дегенеративно-воспалительные процессы,
вызванные аутолизом тканей железы
собственными ее ферментами.

3. Актуальность проблемы

Острый панкреатит составляет от 7-12% всех
острых заболеваний органов брюшной полости (3
место после острого аппендицита и острого
холецистита).
Острый панкреатит наиболее часто наблюдают в
возрасте 30—60 лет.
Женщины страдают этим заболеванием в 3—3,5
раза реже, чем мужчины.
Летальность: 4,5% - 5,5%, а при деструктивных
формах – 28-80% и в 70% случаев связана с
развитием гнойных осложнений.

4. Этиология острого панкреатита

Алкоголизм, алкогольный эксцесс,
либо прием суррогатов алкоголя –
55%
Заболевания внепеченочных
желчных путей – 35% (ЖКБ, заболевания
большого дуоденального соска и др.)
Посттравматический панкреатит – 510%
4

5. Этиологические факторы.

Метаболические, эндокринные нарушения
Расстройства общего кровообращения и
заболевания сосудов.
Медикаментозные средства ( приём
глюкортикоидов , мочегонных и др. средств)
Идиопатический панкреатит – 3-7%

6. Патогенез

Ведущая роль в патогенезе (О.П) принадлежит
ферментам поджелудочной железы (трипсин,
химотрипсин, липаза и. др).
• Вторичные факторы аггрессии( активизация
каллекреин- кининовой системы: (гистамин,
серотонини и др).
• Третичные факторы ( макрофаги продуцируют
цитокины ) вызывая угнетение иммунного статуса
• Факторы агрессии четвёртого порядка ( метаболиты
различной природы, образующиеся в
поджелудочной железе, жировой клетчатке, стенке
кишечника, брюшной полости).
6

7. Структура нозологических форм и летальности при панкреатите

Острый панкреатит
отёчная форма – 80%
панкреонекроз – 20%
стерильный инфицированный
40%
60%
Летальность < 1%
10%
30%
7

8. Классификация острого панкреатита

ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
I. Отечный (интерстициальный) панкреатит.
II. Панкреонекроз.
- по распространенности поражения: ограниченный и распространенный.
- по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.
Панкреонекроз по фазам течения процесса:
Ферментативная фаза. Первые 5 суток
Реактивная фаза (2 неделя заболевания)
Фаза расплавления и секвестрации ( с 3 недели заболевания): периоды:
асептическое расплавление и секвестрация, септические расплавления и
секвестрация
МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
В доинфекционную (асептическую)фазу:
1. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкостные
образования забрюшинной локализации).
2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки
(парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.)
3. Перитонит: ферментативный (абактериальный).
4. Псевдокиста (стерильная).
5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт).
В фазу инфицирования:
1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной,
паранефральной, тазовой.
2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной
полости)
3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный).
4. Псевдокиста инфицированная.
8
5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи.
6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт)

9. Системные осложнения панкреонекроза

• Панкреатогенный шок
• Полиорганная недостаточность
• Тяжёлый сепсис (инфицированный
панкреонекроз, панкреатогенный
абсцесс, нозокомиальная
пневмония, ангиогенная инфекция)
• Септический шок
9

10. Возможные пути инфицирования поджелудочной железы при панкреонекрозе

• Транслокация микроорганизмов из толстой
кишки
• Гематогенное инфицирование из других
источников (пневмония, ангиогенная
инфекция)
• Трансперитонеальное инфицирование
(инфицированный экссудат,
нозокомиальное инфицирование)
• Трансбилиарный путь (через желчные пути)
• Из двенадцатиперстной кишки (через ductus
pancreaticus)
10

11.

11

12. Клиника

• Боль, рвота, метеоризм (триада
Мондора). Боль внезапно, чаще
вечером или ночью после погрешности
в диете , в эпигастральной области
выше пупка, чаще опоясывающий
характер, рвота не приносящая
облегчение. Цианоз лица и
конечностей, фиолетовые пятна на
лице (Мондора)
12

13. Клиника

— Бледность или желтушность кожных покровов
(механическая желтуха).
— Язык обложен, сухой.
— Запах ацетона изо рта.
— Температура тела нормальная или
субфебрильная.
— АД сначала нормальное, в тяжелых случаях
пониженное, вплоть до коллапса.
— Пульс – сначала брадикардия, затем тахикардия,
слабое наполнение.
— Снижение диуреза, вплоть до ОПН.

14. Объективные данные

✓ вздутие, больше в эпигастрии – раздутая поперечная
ободочная кишка (симптом Бонде);
✓ цианоз области пупка – симптом Кулена, боковых
отделов – симптом Грей-Тернера;
✓ пальпация болезненна в проекции ПЖ, напряжение
мышц незначительно или отсутствует (забрюшинное
расположение);
✓ симптом Каменчик (боль ниже мечевидного отростка),
симптом Кёртэ, симптом Мейо-Робсона ;
Воскресенского)
✓ перитонеальные явления вначале отсутствуют, при
выходе процесса за пределы сальниковой сумки –
положительны по всему животу, притупление в боковых
отделах живота;
✓ исчезновение перистальтических шумов – «молчащий
живот».

15. Лабораторная диагностика острого панкреатита

клинический анализ крови с подсчетом числа
тромбоцитов
общий анализ мочи
амилаза крови, диастаза мочи
креатинин, мочевина, сахар крови, билирубин (прямой и
непрямой), электролиты
протромбин, АЧТВ, фибриноген (при наличии
геморрагического синдрома)
RW, HBsAg, a-HCV, ВИЧ
Микробиологические исследования крови, экссудата,
отделяемого по дренажам, некротических
секвестров, гноя.
15

16. Лабораторные данные

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
ОАК – высокий гематокрит (гемоконцентрация), лейкоцитоз, сдвиг
влево, увеличенная СОЭ.
Амилаза сыворотки повышена, отсутствует при панкреонекрозе.
Амилаза (диастаза) мочи
Трансаминазы крови повышены (АСТ больше 125, АЛТ больше 189).
Билирубин (норма – до 20,5 мкмоль/л);
Глюкоза крови более 5,5 ммоль/л.
Мочевина и остаточный азот крови повышены (норма – 4,2 – 8,3
ммоль/л).
ПТИ – повышен, особенно у пожилых лиц.
Кальций крови снижается (норма – 2,24 – 2,99 ммоль/л), особенно
при тяжелых формах.
Ионограмма – снижение К (норма – 3,6 – 6,3 ммоль/л), Cl (норма –
95 – 110 ммоль/л).
Анализ перитонеального экссудата – повышение содержания
амилазы.

17. Инструментальная диагностика острого панкреатита

Рентгенологическое исследование грудной клетки
и брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного
пространства
КТ органов брюшной полости и забрюшинного
пространства
ЭГДС (с обязательным
дуоденального сосочка)
осмотром
большого
17

18. Показания к лапароскопии в ферментативную фазу

• Ферментативный перитонит
• Декомпрессия и дренирование
желчных протоков
• Необходимость дифференцировки с
другими заболеваниями органов
брюшной полости
18

19. УЗ- признаки острого панкреатита

Острый панкреатит,
деструктивная форма.
Увеличение размеров ПЖ,
нечеткость контуров,
увеличение расстояния между
задней стенкой желудка и ПЖ
Острый панкреатит,
деструктивная форма.
Дифференциация ПЖ от
окружающих тканей нарушена,
т.к. эхогенность железы
сравнялась с эхогенностью
окружающей клетчатки
19

20. КТ признаки деструктивного панкреатита

Крупноочаговый панкреонекроз.
20

21. Лапароскопические признаки панкреонекроза

токсический
гепатит
бляшки стеатонекроза
геморрагический
выпот
гипертензия
желчного
пузыря
21

22. Дифференциальная диагностика

• Перфоративная язва желудка, 12перстной кишки
• Острый холецистит
• Острый инфаркт миокарда
• ОКН
• Тромбоз мезентериальных сосудов
22

23. Многокомпонентная интенсивная терапия

Голод, холод, дренирование желудка, катетеризация
центральной вены и мочевого пузыря
Инфузионно-трансфузионная терапия в объеме не менее 40
мл/кг массы тела
Обезболивание:
- эпидуральная блокада на уровне Th7-9 (метод выбора: постоянная
инфузия 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 6-12 мл/час)
- нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен 100мг
3 раза в сутки)
Антисекреторная терапия (оптимальный срок –первые трое суток
заболевания):
- препараты выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкг 3 раза сутки подкожно и
омепразол по 40 мг 2 раза в сутки в/в
- препараты резерва 5 – фторурацил (5%-5 мл в/в) и квамател по 40 мг 2 раза в
23
сутки в/в

24.

Голод и сохранение
«пустого желудка»

25.

Назоэнтеральный
зонд

26.

Для снижения кислотности желудочного секрета назначают
щелочное питьё, ингибиторы протонной помпы (омепразол).
Для подавления секреторной активности
гастропанкреатодуоденальной зоны используют синтетический
аналог соматостатина - октреотид в дозе 300-600 мкг/сут при
трёхкратном подкожном или внутривенном введении. Этот
препарат - ингибитор базальной и стимулированной секреции
поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки.
Длительность терапии - 5-7 сут, что соответствует срокам
активной гиперферментемии.

27.

При панкреатите в целях системной детоксикации целесообразно
использование экстракорпоральных методов: ультрафильтрации,
плазмафереза.
Проведение рациональной антибактериальной профилактики и
терапии панкреатогенной инфекции имеет ведущее патогенетическое
значение. При интерстициальном (отёчная форма) панкреатите
антибактериальная профилактика не показана.
Диагноз панкреатита требует назначения антибактериальных
препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в
зоне поражения со спектром действия относительно всех
этиологически значимых возбудителей.
Препараты выбора для профилактического и лечебного применения карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения в сочетании с
метронидазолом, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом.

28. Показания к лапаротомному вмешательству

Распространенные инфицированные формы
панкреонекроза (в том числе, при
неэффективности транскутанного дренирования)
Неэффективность комплексной консервативной
терапии стерильного панкреонекроза (стойкая
или прогрессирующая полиорганная
недостаточность)
Стойкое повышение внутрибрюшного давления
свыше 25 мм рт. ст.
28

29. Хирургическая тактика

Многоцелевая интенсивная терапия
(под контролем модуля интенсивной терапии (МИТ))
сдерживание инфекции в некротических очагах до
завершения секвестрации, предоперационная
подготовка
Хирургическое лечение:
I ЭТАП –
Лечебно-диагностическая лапароскопия, транскутанное
дренирование под УЗ-, рентгеноскопическим контролем в первые
2-е недели заболевания
II ЭТАП –
Лапаротомное вмешательство на 2-3 неделях заболевания
29

30. Показания к проведению транскутанных лечебно-диагностических вмешательств

Признаки синдрома системной
воспалительной реакции, не позволяющие
исключить инфицирование
Наличие ограниченного скопления
жидкости (объемом более 50 мл)
Наличие “эхо-окна” для безопасной
пункции
30

31.

31

32. Оперативное лечение в фазе инфицирования

Цели:
▪ Удаление инфицированных некротизированных
участков ткани (некрсеквестрэктомия, дистальная
резекция железы).
▪ Оптимальное дренирование брюшной полости и
сальниковой сумки.
Методы:
1. Открытый (широкая лапаротомия).
2. Закрытый (лапароскопия, чрескожно под
контролем УЗИ или КТ).
3. Полуоткрытый.

33. Хирургические доступы к поджелудочной железе: 1 – правый трансректальный разрез; 2 – верхний срединный разрез; 3 – поперечный

разрез (Шпренгель); 4 –
косопоперечный разрез
(С.П.Федоров); 5 – углообразный
разрез (Черни); 6 – косопоперечный
разрез (Аирд); 7 – углообразный
разрез (Рио-Бранко); 8 – левый
трансректальный разрез; 9 –
поясничный разрез для подхода к телу
и хвосту железы; 10 – поясничный
разрез для подхода к головке железы.
33

34.

Конструктивные особенности дренажных
систем
Дренаж Пенроза -Микулича
34

35. Лапаротомия

ЛАПАРОТОМИЯ
Лапаротомию проводят, если выявлены
гнойные осложнения панкреатонекроза:
абсцессы, инфицированные кисты и
псевдокисты, распространенный
инфицированный панкреатонекроз, флегмона
забрюшинной клетчатки, перитонит.

36. Схема дренирования постнекротической кисты двухпросветным дренажем со сквозным капиллярным проводником

сквозной капилляр
промывание полости кисты
через отверстие в капилляре
полость кисты
двухпросветный
дренаж, установленный
в полости кисты
36

37. Набор инструментов для чрескожного дренирования перед их использованием

37

38. Пункция кисты поджелудочной железы

38

39. Ведение больных после оперативных вмешательств

Активное ведение
• 1. Дезинтоксикационная терапия (с
использованием эфферентных методов
детоксикации)
• 2. Антибактериальная терапия.
• 3. Парентеральное полноценное питание.
• 4. Профилактика ТЭЛА, пневмонии.
• 5. Симптоматическое лечение
39