ОНМК

1. Острые нарушения мозгового кровообращения

2. ИНСУЛЬТ

⚫
острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК),
характеризующееся внезапным (в течение минут, реже в
течение часов) появлением очаговых неврологических
и/или общемозговых симптомов, сохраняющихся более 24
часов или приводящих к смерти больного в более короткий
промежуток
времени
вследствие
причины
цереброваскулярного происхождения.
Код по МКБ-10
Нозологическая форма
I60
Субарахноидальное кровоизлияние
I61
Внутримозговое кровоизлияние
I62
Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
I63
Инфаркт мозга
I64
Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт
G45
Преходящие транзиторные церебральные ишемические
приступы [атаки] и родственные синдромы

3.

4. ЭТИОЛОГИЯ

Окклюзия мозговых сосудов,
первичная тромботическая или
вследствие
эмболии
из
отдаленного источника при:
Разрыв сосуда головного мозга и
развитие внутримозгового и/или
субарахноидального
кровоизлияния при:
•атеросклерозе
•наличии тромбов в полостях
сердца
(при
фибрилляции
предсердий,
клапанных
дефектах)
•инфекционном эндокардите
•васкулите
•лейкозах
•полицитемии
•артериальной гипертензии
•внутричерепной аневризме
•артерио-венозной
мальформации
•церебральной
амилоидной
ангиопатии
•использовании антикоагулянтов
и тромболитиков, заболеваниях,
сопровождающихся
геморрагическим синдромом и
др.
•Срыв процессов саморегуляции кровоснабжения головного мозга
(длительный спазм, расширение сосудов)

5. ФАКТОРЫ РИСКА

Некоррегируемые факторы риска Коррегируемые факторы риска
•Возраст
•Инсульт или ПНМК в анамнезе
•Инсульт или инфаркт миокарда
у кровных родственников
•Пол (мужчины больше женщины)
•артериальная гипертензия
•атеросклероз сосудов головного
мозга
•ИБС
•нарушения сердечного ритма
•СН
•СД
•курение
•инсульт или ТИА
•инфаркт миокарда в анамнезе
•гиперхолестеринемия
•злоупотребление алкоголем
•ожирение
•низкая физическая активность

6. ВИДЫ ОНМК

Преходящие нарушения мозгового кровообращения
(ПНМК) характеризуются внезапным возникновением
очаговых неврологических симптомов, которые развиваются
у больного с сосудистым заболеванием (артериальная
гипертония, ИБС, ревматизм и др.) и продолжаются
несколько минут, реже – часов, но не более суток и
заканчиваются полным восстановлением нарушенных
функций.
⚫ Преходящие неврологические нарушения с очаговой
симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной
локальной ишемии мозга, обозначаются также как
транзиторные ишемические атаки (ТИА).
⚫

7. ВИДЫ ОНМК

⚫
Особой формой ПНМК является острая гипертоническая
энцефалопатия (ОГЭ). Чаще острая гипертоническая
энцефалопатия развивается у больных злокачественной
артериальной гипертонией и клинически проявляется
резкой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением
сознания, судорожным синдромом, в ряде случаев
сопровождается
очаговой
неврологической
симптоматикой.

8. Диагностика

1. Догоспитальный (врач, семейный или участковый
врач, фельдшер скорой помощи или ФАПа)
⚫ Диагностика ОНМК
⚫ Проведение неотложных лечебных мероприятий
⚫ Госпитализация
Диагностика: Анамнез (наличие цереброваскулярной
патологии, высокие цифры АД и другие факторы риска).
Острое развитие неврологической
симптоматики
(слабость в конечностях, нарушение речи, дыхания,
сознания, асимметрия лица и др.).

9. Диагностика

⚫ Основной задачей на догоспитальном этапе является
правильная и быстрая диагностика ОНМК как такового.
⚫ Точное
определение
характера
инсульта
(геморрагический или ишемический) не требуется, оно
возможно только в стационаре после КТ или МРТ
исследований головного мозга.
⚫ Клиническая
картина
развития
ОНМК
характеризуется, как правило, внезапным (в течение
минут, реже часов) возникновением очаговой (или
общемозговой, а в случае субарахноидального
кровоизлияния (САК) – менингиальной симптоматики.

10. Трудность диагностики

⚫
в
остром
периоде
инсульта
дифференциальная
диагностика его характера по клинической симптоматике
недостаточно
надежна,
даже в специализированных
медицинских учреждениях частота ошибок при этом
достигает 10-15%

11. Диагностика

Момент приема вызова диспетчером.
Первый контакт с лицом, обратившимся за
медицинской помощью, должен включать следующие
обязательные вопросы:
⚫ точное время начала заболевания;
⚫ темп
возникновения
симптомов
(быстрое,
медленное);
⚫ наличие или отсутствие асимметрии лица;
⚫ наличие или отсутствие односторонней слабости
верхней и/или нижней конечности;
⚫ наличие или отсутствие речевых нарушений.

12. Диагностика

Тактика ведения пациента с ОНМК на вызове
⚫
Известно ли точное время заболевания?
⚫ Когда и в какой последовательности появились
клинические симптомы заболевания?
⚫ Имеются
ли факторы риска (артериальная
гипертензия, сахарный диабет, фибрилляция
предсердий, ишемическая болезнь сердца,
инсульты в анамнезе)?
⚫ Был ли больной инвалидизирован до настоящего
времени и по какой причине?
⚫ .

13. Диагностика. Жалобы

Симптом
Тест для проверки
Односторонние двигательные
нарушения в конечностях в виде
парезов (снижение мышечной силы)
или параличей (полное отсутствие
движений в конечностях)
Попросите больного подержать
вытянутые вперед руки в течение
нескольких секунд, быстрее опустится
рука со стороны пареза
В случае паралича – больной вообще
не сможет удерживать руку перед
собой
Речевые нарушения (дизартрия, афазия)
В случае афазии могут нарушаться как
понимание обращенной речи, так и
собственная речь,
При грубой (тотальной) афазии речевой
продукции нет
При дизартрии пациент плохо
произносит слова, речь характеризуется
нечеткостью, возникает ощущение
«каши во рту)
Попросите пациента произнести какуюлибо простую фразу, назвать свое имя.
Для оценки понимания обращенной
речи – попросите выполнить простую
команду (открыть и закрыть глаза,
показать язык)

14. Диагностика. Жалобы

Симптом
Тест для проверки
Асимметрия лица (сглажена носогубная складка,
опущен угол рта)
Попросите пациента улыбнуться,
показать зубы, вытянуть губы
«трубочкой» – асимметрия станет
очевидной
Односторонние нарушения чувствительности
(гипестезия) – чувство онемения в половине
тела, в руке и/или ноге
Наносите уколы на симметричные
участки конечностей или туловища
справа и слева
При нарушении – пациент не будет
чувствовать уколов с одной стороны
или ощущать их как более слабые
Глазодвигательные нарушения (ограничения
движений глазных яблок вплоть до
насильственного поворота глазных яблок в
сторону)
Появление анизокории (разная величина
зрачков) может свидетельствовать о
дислокационном синдроме (височнотенториальном вклинении)
Попросите пациента следить за
движущимся предметом по
горизонтали в обе стороны
Оцените разницу в величине зрачков

15. Диагностика. Жалобы

Симптом
Тест для проверки
Гемианопсия (выпадение полей зрения)
может быть изолированным очаговым
симптомом при поражении зрительной
(затылочной) коры, в других случаях будут
выявляться и иные очаговые симптомы
Вносите в поле зрения пациента предмет
(можно пальцы исследующего) и
спрашивайте, видит ли пациент этот
предмет
Оцениваются верхнее правое, верхнее
левое, нижнее правое и нижнее левое для
каждого глаза отдельно
Дисфагия – нарушение глотания, пациент
может поперхиваться при глотании твердой и
жидкой пищи, поперхиваться собственной
слюной, глотание может отсутствовать
совсем
Нарушение глотания – грозный симптом,
свидетельствующий о возможности
аспирации (пища, слюна, рвотные массы)
Специальных тестов для оценки
глотания на догоспитальном этапе нет
Полезен расспрос самого пациента и
окружающих
Нередко дисфагия сочетается с
дизартрией, носовым оттенком голоса и
дисфонией (измененный тембр голоса)
В случае подозрения на дисфагию
пациенту нельзя давать питье, пищу и
лекарства через рот

16. Диагностика

Общемозговые симптомы при ОНМК
⚫ различные варианты выключения сознания (оглушение,
сопор, кома),
⚫ помрачения сознания (делирий, онейроидный синдром,
сумеречные
состояния,
амбулаторные
автоматизмы
(сомнамбулизм, транс), синдром акинетического мутизма и
другие).
⚫ Общемозговыми симптомами считаются также головная
боль, тошнота, рвота, головокружение, генерализованные
судороги.
⚫ Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка,
Кернига)
⚫ Менингеальный
синдром
является
проявлением
раздражения менингеальных оболочек, его развитие
характерно для геморрагического инсульта.

17. Диагностика

Диагностические мероприятия, проводимые бригадой
скорой медицинской помощи у пациентов с ОНМК
⚫Оценка общего состояния и жизненно важных функций:
уровня сознания, проходимости дыхательных путей, дыхания,
кровообращения.
⚫Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать
мягкие ткани головы (для выявления ЧМТ, осмотреть
наружные слуховые и носовые ходы).
⚫Измерение пульса, ЧСС, АД, аускультация сердца и легких.
⚫Электрокардиография.
⚫Исследование глюкозы в крови.
⚫Пульс-оксиметрия.
⚫Исследование неврологического статуса (см. выше):
⚫Общемозговые симптомы
⚫Менингеальные симптомы
⚫Очаговые симптомы

18. МРТ при артериальной гипертензии

Перивентрикулярные диффузные изменения у больного 56 лет с
тяжелой АГ (“гипертоническая лейкоэнцефалопатия” – лейкоареоз)

19. Компьютерная томография

Геморрагический инсульт
(медиальная гематома) в правом
полушарии с прорывом крови в
передний и задний рог бокового
желудочка
Острый инфаркт мозга в системе левой СМА. В
медиал. отделах зоны поражения имеется
геморрагическая трансформация по типу
пропитывания (умеренно гиперденсивный участок
ближе к средней линии) и по типу гематомы (более
гиперденсивный мелкий участок латеральнее от
участка геморрагического пропитывания)

20. МРТ: Внутримозговое кровоизлияние в первые сутки заболевания

а – Т1-ВИ, б – Т2-ВИ, в – Т2-ВИ с подавлением сигнала свободной
воды

21. МРТ: Ишемический инсульт

Т1-ВИ и Т2-ВИ: Ишемический инсульт в правой теменно-височной
области головного мозга (бассейн СМА, 4-е сутки после начала)

22. Лечение инсультов

⚫ Базисная (недифференцированная) терапия
⚫ Дифференцированная (патогенетическая)
терапия

23. Купирование нарушений жизненно важных функций

⚫
Купирование нарушений
жизненно
важных
функций
нормализация
функции
дыхания
(восстановление
проходимости дыхательных путей, санация ротовой полости,
введение эластического воздуховода, интубация трахеи, перевод на
ИВЛ).
⚫ Мониторирование функций внешнего дыхания и кислорода
крови проводится с помощью пульс-оксиметра.
⚫ Пациентам с гипоксемией (сатурация кислорода < 92%)
требуется ингаляции кислорода 2-4 л в минуту.
⚫ При снижении уровня сознания (менее 8 баллов по Шкале Комы
Глазго), аспирации или высоком риске аспирации, брадипноэ менее
12 в 1 минуту, тахипноэ более 35-40 в 1 минуту показана интубации
трахеи и проведение ИВЛ.
Антиоксиданты: цитофлавин 10 мл, в/в в разведении на
100-200 мл 0,9%-го раствора натрия хлорида; далее –
мексидол 50 мг/мл, в дозе 200-500 мг в/в на 100-200 мл 0,9%го раствора натрия хлорида 1-2 раза в сутки).
⚫

24. Купирование нарушений жизненно важных функций

поддержание оптимального уровня гемодинамики:
⚫ выбор
антигипертензивных средств при резком
повышении АД после развития инсульта должен проводиться
с учетом 3-х факторов:
1. Поддержания оптимального уровня работы сердца (УО,
МОК).
2. Поддержание ОЦК.
3. Поддержание на должном уровне линейной скорости
кровотока (ЛСК) в сосудах мозга.
⚫

25. Купирование нарушений жизненно важных функций

Контроль АД. Артериальная гипертензия возникает у 75%
больных в острейшем периоде мозгового инсульта.
⚫ Постепенное
снижение АД при подозрении на
ишемический характер ОНМК допустимо при цифрах
систолического АД, превышающих 220 мм рт. ст., при
подозрении на геморрагический характер инсульта АД
необходимо снижать при цифрах систолического АД более
180 мм рт. ст.
⚫ Исключение
составляют
больные
с
сердечной
недостаточностью, острым инфарктом миокарда, острой
почечной недостаточностью. Оптимальным уровнем АД у
больных с артериальной гипертензией в анамнезе является
уровень 180/190-105 мм рт.ст., без артериальной
гипертензии – 160/90 мм рт.ст.
⚫

26. Купирование нарушений жизненно важных функций

Следует избегать любого резкого снижения АД, в связи с
чем не допустимым является применение нифедипина, а
в/в болюсное введение гипотензивных препаратов
должно быть ограничено. Предпочтение следует
отдавать пролонгированным формам гипотензивных
средств.
⚫ Препараты, не рекомендованные для применения у
больных с инсультом на догоспитальном этапе:
⚫ фуросемид;
⚫ пирацетам;
⚫ эуфиллин;
⚫ дексаметазон;
⚫ преднизолон;
⚫ нифедипин.
⚫

27. Купирование нарушений жизненно важных функций

Значительно реже у пациентов с инсультом возникает
артериальная гипотензия. Ее причинами могут быть
снижение объема циркулирующей крови, уменьшение
сердечного выброса вследствие инфаркта миокарда,
декомпенсацией сердечной деятельности или аритмий.
⚫ При
необходимости повышения АД необходима
адекватная (но не чрезмерная!) волемическая нагрузка,
иногда в сочетании с инотропными препаратами.
⚫ Применение с этой целью глюкокортикоидных гормонов
(преднизолон, дексаметазон) не является оправданным, так
как не приводит к значимому управляемому повышению
АД и сопровождается риском развития гипергликемии и
язвообразования.
⚫

28. Купирование нарушений жизненно важных функций

⚫
Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным
раствором является 0,9%-й раствор хлорида натрия.
Однако, для быстрого восполнения объема циркулирующей
крови, поддержания адекватного АД, могут быть
использованы и препараты на основе гидроксиэтилкрахмала
6 или 10%-го.
Гипоосмолярные р-ры (0,45% р-р NaCl, 5% р-р декстрозы)
противопоказаны (!) из-за риска увеличения отека головного
мозга.
⚫ Нецелесообразно рутинное использование глюкозосодержащих
р-ров из-за риска развития гипергликемии. Единственным
показанием к их введению является гипогликемия
⚫

29. Купирование нарушений жизненно важных функций

Отек мозга и повышение ВЧД.
Все пациенты со снижением уровня бодрствования должны
находиться в постели с приподнятым до 30° головным
концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных
должны быть исключены или минимизированы:
эпилептические
припадки,
кашель,
двигательное
возбуждение и боль. Введение гипоосмоляльных
растворов противопоказано!
⚫

30. Купирование нарушений жизненно важных функций

Купирование судорожного синдрома.
⚫ Для
купирования
генерализованных
судорожных
припадков (тонические, клонические, тонико-клонические
судороги во всех группах мышц с потерей сознания,
уринацией, прикусом языка) и фокальных судорожных
припадков (подергивания в отдельных группах мышц без
потери сознания) используют диазепам 10 мг внутривенно
медленно, при неэффективности повторяют через 3-4
минуты (необходимо помнить, что максимальная суточная
доза диазепама составляет 80 мг).
⚫

31. Часто встречающиеся ошибки

Применение хлористого кальция, викасола, аминокапроновой
кислоты или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения
при подозрении на геморрагический инсульт.
⚫ Назначение
ацетилсалициловой
кислоты
на
СМП
противопоказано,
потому
что
невозможно
исключить
геморрагический характер инсульта.
⚫ Применение фуросемида для лечения отека мозга не показано изза возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии
головного мозга, а также из-за развития гемоконцентрации.
⚫ Отказ от госпитализации пациентов с ТИА.
⚫ Ноотропы в остром периоде инсульта (пирацетам, ноотропил,
инстенон, пикамилон и др.) стимулируют и истощают головной
мозг, находящийся в условиях ишемического повреждения.
⚫ Также
необходимо
ограничивать
применение
сосудорасширяющих
препаратов
(аминофиллин,
трентал,
кавинтон, инстенон) из-за развития эффекта обкрадывания.
⚫

32. Транспортировка в стационар

Острое нарушение мозгового кровообращения (включая ТИА
и ОГЭ) является показанием для госпитализации в
специализированное отделение для лечения ОНМК.
Противопоказаний для госпитализации больных с ОНМК не
существует.
⚫ Транспортировка
осуществляется
на
носилках
с
приподнятым до 30° головным концом, независимо oт
тяжести состояния больного.
⚫ Бригада скорой медицинской помощи, производящая
транспортировку больного с признаками ОНМК в
медицинскую организацию, в которой создано отделение для
больных с ОНМК, предварительно устно оповещает
медицинскую организацию (отделение) о поступлении
больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного
времени поступления
⚫