глаукома_нурия_2

1.

Московский Государственный
Медико - стоматологический Университет
кафедра глазных болезней
Глаукома

2.

γλαύκωμα — «синее
помутнение глаза»
Греческий термин

3.

Глаукомой в мире страдает около 70 миллиона человек
(по данным ВОЗ)
Из них слепые на оба глаза - около 10%
В России глаукомой страдает 1миллион 300 тысяч
человек.
В детском возрасте глаукома встречается у 1 ребенка на
10 тысяч детей.

4.

• Термин глаукома включает в себя большую группу
гетерогенных заболеваний глаза, имеющих следующий
симптомокомплекс:
• 1.
постоянное
или
периодическое
повышение
внутриглазного давления (ВГД) выше
толерантного
(индивидуально
переносимого) уровня вследствие
нарушения оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ);
• 2. специфическое изменение головки (диска) зрительного
нерва (ГЗН\ДЗН) в виде глаукомной экскавация ДЗН;
3. характерные прогрессирующие нарушения зрительных
функций, вплоть до необратимой слепоты

5. Вектор воздействия ВГД

6.

Величина
внутриглазного
давления
зависит от упругости (ригидности)
оболочек глаза и объема содержимого
глазного
яблока
(внутриглазной
жидкости, хрусталика, стекловидного
тела)
P=f(E,V)

7. Факторы, обеспечивающие поддержание нормального ВГД

• Постоянство объема глаза
• Постоянство объема внутриглазных структур
• Ауторегуляция ВГД – сбалансированность
процессов
продукции
и
оттока
внутриглазной жидкости

8. Нормальная гидродинамика глаза

9. Строение дренажной системы глаза

10. Гистология дренажной системы глаза

взрослого
ребенка

11. УЗИ-картина иридо-цикло – хрусталиковой зоны

12. Цилиарные отростки и трабекула

13. Нормальное внутриглазное давление

• Истинное – Po
9 – 16 мм.рт.ст.
• Тонометрическое – Р
16-25 мм.рт.ст.
Допустимая физиологическая разница в уровне ВГД
(по Маклакову) в правом и левом глазу одного человека 3 мм рт. ст
ВГД 25-26 мм. рт. ст. имеет место всего лишь
у 3-5% здоровых людей.

14. Методы исследования ВГД

1. Пальпаторно
ориентировочно
2. Аппланационная тонометрия
(по Маклакову, Гольдману)
3. Пневмотонометрия

15. Принцип аппланационной тонометрии

16.

17. пневмотонометрия

18.

Тонография – метод динамического
измерения ВГД в течение 4 минут с
расчетом
гидродинамических
показателей:
Ро – истинное ВГД мм.рт.ст.
С - коэффициент легкости оттока = 0,140,6 мм.куб/мин
F – минутный объем внутриглазной влаги
= 1,9 – 4,5 мм.куб/мин

19.

20. Гониоскопия – метод осмотра угла передней камеры глаза при помощи зеркальной линзы

21. Показания к гониоскопии

Гониоскопию необходимо проводить при:
– диагностике глаукомы
– диагностике инородных тел,
расположенных в УПК
– при травматическом иридодиализе
– при опухолях и кистах радужки и ЦТ
– при пороках развития иридокорнеального угла

22. Гониолинзы и гониопризмы

23.

Ход пучка лучей щелевой лампы в пирамидном гониоскопе
и переднем отрезке глаза

24. УПК по Шафферу (Shaffer)

25.

Профиль иридоцилиарной зоны (проф.Шилкин Г.А.)
Норма
ПЗУГ
47°
Первый тип ИЦЗ – 31%
31°
Второй тип ИЦЗ – 37%
36°
Третий тип ИЦЗ – 32%
10°
Первый тип ИЦЗ – 78%
18°
Второй тип ИЦЗ – 13%
22°
Третий тип ИЦЗ – 8%

26. Глаукомная оптическая нейропатия – медленный процесс дегенерации и атрофии нервных волокон ЗН в результате механического

давления на ГЗН и
нарушения гемодинамики в ГЗН

27. Строение головки зрительного нерва

28. Слои головки зрительного нерва

1.
2.
3.
4.
Ретинальный слой
Преламинарный слой
Ламинарный слой
Ретроламинарный слой

29. Строение решетчатой пластинки

Срез головки зрительного
нерва на уровне
решетчатой пластинки
Ультраструктура
решетчатой пластинки

30.

Продолжительное повышение ВГД приводит:
1. к механической деформации
структур ГЗН и
формированию глаукоматозной экскавации ДЗН
2.
3.
4.
нарушению
аксоплазматического
тока
нейротрофических компонентов вдоль нервных
волокон от ганглиозных клеток сетчатки к синапсам
апоптозу ганглиозных клеток сетчатки
ишемии диска зрительного нерва

31. Глаукоматозная экскавация ГЗН

32. Глаукома

I.
Врожденная
II. Первичная
III. Вторичная

33. Первичная глаукома

- открытоугольная,
- закрытоугольная
- смешанная

34. Классификация глаукомы по стадиям

• I – Начальная
• II – Развитая
• III – Далекозашедшая
• IV - Терминальная

35. Классификация глаукомы по уровню ВГД

• А - нормальное, не превышает 25 мм.рт.ст.
• В - умеренно повышенное, 25-32 мм.рт.ст.
• С - высокое, свыше 32 мм.рт.ст.

36. Классификация глаукомы

Форма
Стадия
Состояние
ВГД
Динамика
зрительных
функций
Закрытоугольная
Начальная
I
Нормальное
Стабилизирован
ная
Открытоугольная
Развитая
II
Умеренно
повышенное
Нестабилизиров
анная
Смешанная
Далекозашедшая
III
Терминальная
IV
Высокое

37. Динамика поля зрения в зависимости от стадии глаукомы

38. Прогрессирование глаукоматозной экскавации ДЗН

I стадия
II стадия
III стадия
IV стадия

39. Патогенез первичной глаукомы

Открытоугольная – угол
открыт
Закрытоугольная – угол
закрыт корнем радужки

40. Патогенез первичной глаукомы

ПОУГ
ПЗУГ

41. Закрытоугольная глаукома

• Течение острое (острый приступ), подострое,
реже - хроническое
• Чаще развивается на глазах с длиной глаза < 22
мм, мелкой передней камерой, большим
хрусталиком, массивной радужкой и
цилиарным телом
• Возраст пациентов 35-70 лет
• Предрасполагающие факторы – расширение
зрачка, увеличение кровенаполнения глазных
сосудов

42.

43.

ОСОБЕННОСТИ
ПАТОМЕХАНИЗМОВ ПЗУГ
I
II
Зрачковый блок
Плоская радужка
588 глаз
III
40 глаз
IV
Ползучий механизм
10 глаз
Витрео-хруст. Блок
40 глаз

44. Симптомы острого приступа ЗУГ

1.
2.
3.
Субъективные
Боль
в
глазу,
иррадиирующую
в
голову, висок, верхнюю
челюсть
Затуманивание
и
снижение
зрения,
появление
радужных
кругов при взгляде на
источник света
кардиалгия, тошнота,
рвота
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Объективные
Отек век, сужение глазной
щели
Застойная инъекция глаза
Снижение чувствительности
роговицы
Диффузный отек роговицы
Мелкая или отсутствие
передней камеры глаза
Бомбаж радужной оболочки
Паралитический мидриаз,
зрачок неправильной
формы, на свет не реагирует
ВГД › 50 мм.рт.ст. Глаз, как
«камень» при пальпации
Странгуляция сосудов
радужки с последующим
некрозом ее стромы

45. Мелкая передняя камера глаза

норма

46.

47. Бомбаж радужки

48. Отек роговицы, паралитический мидриаз

49. Застойная инъекция глаза

50. Секторальный некроз радужки

51. Вид пациента с острым приступом закрытоугольной глаукомы

52. Лечение ЗУГ

Консервативное
1.
Нейролептанальгезия
анальгетики в комбинации с
седативными препаратами
Инстилляции 1-6% раствора
пилокарпина
каждые
15
минут первые 2 часа
2.
3.
4.
5.
• Хирургическое –
–
основное
Β-адреноблокаторы
–
препараты группы тимолола в
каплях
Блокаторы карбоангидразы –
диакарб внутрь, трусопт – в
каплях
Салуретики в/м
Периферическая
иридэктомия –
хирургическая или лазерная

53. Периферическая иридэктомия

54.

55.

56.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ БЛОК
Лазерная иридотомия –
эффективный метод лечения (95 97%)
До лазерного лечения
После лазерного лечения

57. Дифдиагностика ЗУГ и острого иридоциклита

58. Дифдиагностика ЗУГ и острого иридоциклита

59. Открытоугольная глаукома

• Хроническое, незаметное для пациента
течение
• Возраст пациентов – 40 и более лет
• Жалобы
скудные
–
периодическое
затуманивание зрения, тяжесть в глазу, реже тупую боль в надбровной или височной
области, радужные круги при взгляде на
источник света
• Чаще вовлекаются в процесс оба глаза

60. Патогенез ПОУГ включает три основных патофизиологических механизма: гемоциркуляторный, метаболический и гидродинамический. 1.

Ишемия, гипоксия глазного яблока, чаще на фоне нарушения
центральной, магистральной, регионарной гемодинамики;
различные дистрофические изменения тканей глаза, включая
процессы преждевременного старения, особенно трабекулы;
2. нарушения циркуляции ВГЖ, приводящие к ухудшению её
оттока из глаза; превышение ВГД над толерантным для
зрительного
нерва
уровнем;
3. формирование глаукомной оптической
дегенерация
ганглиозных
клеток
нейропатии;
сетчатки;
4.
до
снижение
зрительных
функций,
вплоть
слепоты.

61. ПОУГ относят к генетически обусловленным заболеваниям. Имеют место доминантный и рецессивный типы наследования.

62. Системные факторы риска ПОУГ

1. пожилой возраст
2. наследственность (глаукома у
близких родственников)
3. нарушения глюкокортикоидного
обмена
Г гипотензия
4. артериальная
5. псевдоэксфолиативный синдром,
6. синдром пигментной дисперсии

63. К местным факторам риска относятся : индивидуальные особенности анатомии и топографии дренажной системы глаза анатомические

особенности
головки
зрительного нерва и сосудистых структур
глаза.

64. Характерные изменения зрительных функций при глаукоме

• Расширение слепого пятна
• Дугообразные скотомы в зоне Бьеррума
• Сужение с верхне-носовой стороны поля
зрения
• Концентрическое сужение поля зрения, чаще
асимметричное
• Амавроз (слепота)

65. Характерные изменения поля зрения при хронической глаукоме

66. Статическая периметрия

67. Кинетическая периметрия

68. Субъективная картина пациента с ПОУГ

69. Объективные симптомы ПОУГ

• дистрофические изменения в структурах глаза:
субатрофия радужки, ригидность зрачка, атрофия
пигментной каймы зрачка, псевдоэксфолиации,
перипапиллярная атрофия сетчатки, осложненная
катаракта
• Глаукоматозная экскавация ДЗН, соответствующая
стадии процесса
• Периодическое или постоянное повышение ВГД
• УПК открыт

70. Объективные симптомы ПОУГ

71.

72. Успешная борьба с ПОУГ – это выявление и лечение её на ранних стадиях, что позволяет сохранить зрительные функции у пациентов

Диспансеризация пациентов после 40 лет
- залог успеха в этой борьбе

73.

Вторичная
глаукома
возникает
вследствие заболеваний глазного яблока,
общесоматической патологии и травмы.

74. Формы вторичной глаукомы

• Воспалительная и поствоспалительная
• Факогенная (факотопическая и
факолитическая)
• Сосудистая (неоваскулярная)
• Дистрофическая
• Травматическая
• Послеоперационная
• Неопластическая

75. Факогенная глаукома

76. Воспалительная глаукома

77. Неоваскулярная глаукома

78. Факоморфическая глаукома при набухающей катаракте

79. Врожденная глаукома

- Ранняя врожденная глаукома (до 3 лет)
- Инфантильная глаукома (3-10 лет)
- Юношеская (11-34 года)
- Сочетанная глаукома

80. Причины врожденной глаукомы

• Дисгинез УПК глаза различной степени
выраженности
• Остатки мезодермальной ткани в УПК глаза
• Врожденные аномалии глаза, особенно
радужки и роговицы

81. Дисгинез УПК глаза

82.

83. Наружная капсула глаза в детском возрасте (особенно от 0-7 лет) эластична и способна к растяжению при повышении ВГД

Наружная капсула глаза в
детском возрасте (особенно от 07 лет) эластична и способна к
растяжению при повышении
ВГД

84. симптомы ранней врожденной глаукомы

Начальные:
1. Светобоязнь, слезотечение,
2.
3.
4.
5.
6.
блефароспазм
Покраснение глаза
Углубление передней камеры
глаза
Расширение зрачка
Увеличение диаметра
роговицы > 10 мм
Увеличение размеров
глазного яблока во всех
направлениях
Поздние:
1.
Буфтальм
–
увеличение глазного
яблока
во
всех
направлениях,
патологическое
растяжение
всех
оболочек
глаза
с
формированием в них
дистрофических
изменений

85.

86.

87.

88. Наследственная глаукома

89. Юношеская глаукома по клинической картине близка к ПОУГ

Обращать внимание необходимо на длину
глаза, размеры передней камеры глаза и
УПК

90.

Лечение врожденной глаукомы – раннее
хирургическое вмешательство, направленное на
нормализацию офтальмотонуса, предупреждение
патологического растяжения глаза и формирование у
ребенка зрительных функций

91. Методы лечения глаукомы

• Консервативные
• Лазерные
• хирургические

92. По влиянию на гидродинамику препарата можно разделить на 2 группы: 1. препараты, улучшающие отток ВГЖ из глаза 2. средства,

Медикаметозная терапия
открытоугольной глаукомы
По влиянию на гидродинамику препарата можно
разделить на 2 группы:
1. препараты, улучшающие отток ВГЖ из глаза
2. средства, угнетающие продукцию ВГЖ

93. Средства, улучшающие отток.

М-холиномиметики - пилокарпин 1-6%, карбохол
Антихолинэстеразные средства – прозерин 0,5%
раствор
Простагландины - улучшают задний путь оттока
Латанопрост (ксалатан) 0.005% х 1р в день
Травапрост ( траватан) 0.004%х 1р в день
Глаупрост 0,005%

94.

Средства, угнетающие продукцию ВГЖ
Симпатомиметики (α, β) - адреналин 0,1%, эпинефрин,
дипивефрин 0,1%
Симпатомиметики - α 2 стимуляторы - клофелин 0,125-0,25-0,5%.
Альфаган Р 0,15%
Адреноблокаторы (α и β ):
β 1,2 адреноблокаторы - тимолола малеат, тимоптик, арутимол
0, 25- 0,5% , проксодолол 1-2%.
β1 адреноблокаторы - Бетаксолол (бетоптик, бетофтан) 0,5%.
Ингибиторы карбоангидразы – 2% дорзоламида гидрохлорид,
трусопт 2%, азопт 1%, диакарб
в таблетках 0,5

95. Комбинированные препараты

• Дуотравт – травапрост+тимолол
• Дорзопт плюс – дорзопт+ тимолол
• Фотил 2-4% - пилокарпин + тимолол
• Азарга – бринзоламид+тимолол
• Ксалаком – ксалатан + тимолол
• Ганфорт – биматопрост+тимолол

96. Лазерная хирургия глаукомы

• Операции, улучшающие передний путь
оттока ВГЖ из глаза – гониопластика,
аргонтрабекулопластика, (488-514 нм)
• селективная трабекулопластика – 532 нм
(при 1-2 стадиях ПОУГ)
• Периферическая иридэктомия – при острой
и хронической ПЗУГ
• Лазерная
циклокоагуляция
–
при
терминальной болящей глаукоме на слепых
глазах

97.

98.

99. Лазерная иридэктомия

100. Хирургия глаукомы

• Операции, формирующие новые или
улучшающие существующие пути оттока
ВГЖ
1. непроникающие или фильтрующие
2. проникающие или фистулизирующие
• Операции, направленные на снижение
секреции
ВГЖ
–
циклокрио-,
термокоагуляция

101.

102.

103. Непроникающая хирургия глаукомы

104.

105.

106. УЗИ после непроникающей хирургии

107. Проникающая хирургия глаукомы (фистулизирующая)

108. УЗИ картина после фистулизирующей хирургии

109. Фильтрационная подушечка после фистулизирующих операций

110. Благодарю за внимание