clinical_case_final

1.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР ПАЦИЕНТКИ
Обострение бронхообструктивного заболевания
на фоне ХОБЛ и бронхиальной астмы
Пульмонология • Пациентка 72 лет
Госпитализация: 02.11.2026
Учебный клинический разбор. Персональные данные не указаны.

2.

1. Жалобы при поступлении
• Сухой кашель.
• Одышка в покое, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке.
• Приступы удушья.
• Свистящие хрипы / свисты в грудной клетке.
• Общая слабость.
• По дополнительным данным: SpO₂ 88–92%; проводится кислородотерапия через носовые
канюли.
Клинический разбор • Пульмонология

3.

2. Анамнез настоящего заболевания
• Состоит на диспансерном учёте у пульмонолога с диагнозами ХОБЛ и бронхиальная астма.
• Базисная терапия со слов: Спирива; постоянно/часто использует Беродуал.
• Ухудшение состояния в течение недели: нарастание одышки, приступы удушья, слабость.
• За медицинской помощью самостоятельно не обращалась; несколько раз вызывала СМП, оставлялась дома.
• В день госпитализации осмотрена врачом на дому, получила дексаметазон 16 мг внутривенно, выдано направление
на госпитализацию.
• Доставлена бригадой СМП в приёмное отделение МГБ №3; осмотрена дежурным пульмонологом.
• В приёмном отделении назначены ОАК, рентгенография ОГК, ЭКГ.
Клинический разбор • Пульмонология

4.

3. Анамнез жизни и сопутствующая патология
• Туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания
отрицает.
• Операции: на молочной железе (2022); переломы ключицы
(2024) и левой руки (2023).
• Более 20 лет работала дояркой, в животноводстве.
• Печное отопление в течение 28 лет.
• Вредные привычки отрицает.
• В течение года не вакцинирована против COVID-19,
пневмококковой инфекции и гриппа.
Клинический разбор • Пульмонология
• ИБС; артериальная гипертензия; ХСН (по анамнезу).
• Сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсированный.
• Инсулинотерапия со слов: Туджео 10 ЕД, Апидра.
• В анамнезе указаны каптоприл, лизиноприл, Кантаб —
фактическую схему приёма необходимо сверить.
• Последняя госпитализация по поводу ХОБЛ: 30.08–
07.09.2026.

5.

4. Объективные данные
SpO₂: 88–92%
Кислородотерапия: носовые канюли
• Аускультация лёгких: сухие свистящие хрипы.
• Одышка в покое, усиливающаяся при минимальной физической нагрузке.
• Клинически имеются признаки бронхиальной обструкции и нарушения оксигенации.
• В предоставленных данных отсутствуют: ЧДД, ЧСС и АД при поступлении, температура, перкуссия, частота
дыхания и описание других систем.
Условия измерения SpO₂ (на воздухе или на кислороде) и поток кислорода не указаны.
Клинический разбор • Пульмонология

6.

5. Выделение клинических синдромов
Синдром
Обоснование по данным пациентки
Бронхообструктивный (ведущий)
Одышка в покое и при нагрузке, приступы удушья, сухие свистящие хрипы; ХОБЛ и БА в анамнезе.
Гипоксемия / нарушение оксигенации
SpO₂ 88–92%, проводится кислородотерапия. Степень дыхательной недостаточности требует газов артериальной крови.
Воспалительный / вероятный
инфекционный компонент
Лейкоциты 12,4×10⁹/л, нейтрофилы 83,3%; в мокроте выделен S. pneumoniae 10⁴.
Гипергликемический
Глюкоза 14,8 и 14,5 ммоль/л на фоне СД2 и системных глюкокортикостероидов.
Анемический
Hb снизился со 119 до 102 г/л; требуется уточнение причины.
Повышения мочевины
Мочевина выросла с 5,1 до 16,2 ммоль/л; требуется оценка гидратации и функции почек.
Клинический разбор • Пульмонология

7.

6. Лабораторные исследования: общий анализ крови
Показатель
02.11.2026
10.11.2026
Интерпретация
Лейкоциты, ×10⁹/л
12,4
12,3
Лейкоцитоз сохраняется
Гемоглобин, г/л
119
102
Снижение Hb
Эритроциты, ×10¹²/л
4,03
3,51
Снижение
Гематокрит, %
34,8
30,4
Снижение
Тромбоциты, ×10⁹/л
251
192
В пределах обычного диапазона
Нейтрофилы, %
83,3
67,4
Снижение доли нейтрофилов
Лимфоциты, %
13,3
22,0
Относительное увеличение
Вывод: сохраняется лейкоцитоз. Динамика нейтрофилов — снижение доли с 83,3% до 67,4%. Hb снизился до 102 г/л; необходима оценка
анемии.
Клинический разбор • Пульмонология

8.

7. Лабораторные исследования: биохимия крови
Показатель
02.11.2026
10.11.2026
Интерпретация
Мочевина, ммоль/л
5,1
16,2
Значительное повышение
Креатинин, мкмоль/л
57,77
87,57
Повышение в динамике; рассчитать СКФ
Глюкоза, ммоль/л
14,8
14,5 (09.11)
Гипергликемия
АЛТ, Ед/л
13,53
20,62
Без значимого повышения
АСТ, Ед/л
23,01
45,86
Повышение
Билирубин общий, мкмоль/л
10,3
6,0
Без повышения
α-амилаза, Ед/л
—
37,48
В предоставленном результате
Вывод: выраженный рост мочевины при умеренном росте креатинина; необходимы оценка диуреза, водного баланса, электролитов и СКФ.
Клинический разбор • Пульмонология

9.

8. Лабораторные исследования: ОАМ и коагулограмма
ОАМ
Лейкоциты, /мкл
Эритроциты, /мкл
02.11.2026
4
0
10.11.2026
Результат
АЧТВ
28,7 с
ПВ
15,70 с
МНО
1,35
Фибриноген
3,90 г/л
D-димер
0,269 мкг/мл
6
13
Белок, г/л
0
0
Глюкоза, ммоль/л
2,8
0
Кетоны, ммоль/л
1
0
Удельный вес
1020
1020
Слизь
—
обнаружена
Клинический разбор • Пульмонология
Коагулограмма • 10.11
Интерпретация: D-димер необходимо оценивать с учётом единиц, метода и
референса лаборатории. ОАМ: глюкозурия и кетонурия в первом анализе, в
повторном не выявлены.

10.

9. Исследование мокроты
Бактериологическое исследование
05.11.2026
Streptococcus pneumoniae — 10⁴
• Общеклинически: мокрота бесцветная; лейкоциты 3 в поле
зрения; плоский эпителий 6 в поле зрения.
• Мокрота на МБТ от 04.11.2026 №2344 — отрицательно.
• Выделение пневмококка поддерживает инфекционную
гипотезу, но само по себе не подтверждает пневмонию.
Антибиотик
Чувствительность
Цефтриаксон
S
Меропенем
S
Пенициллин
S
Ципрофлоксацин
R
Офлоксацин
I
Кларитромицин
I
Эритромицин
R
Чувствительность к цефуроксиму в представленной антибиотикограмме отсутствует.
Клинический разбор • Пульмонология

11.

10. Инструментальные исследования
Рентгенография ОГК • 02.11.2026
Заключение: хронический бронхит.
Инфильтративные изменения в заключении не описаны.
ЭхоКГ • 10.11.2026
Гипертрофия ЛЖ; диастолическая дисфункция I степени; митральная и
трикуспидальная регургитация I степени; СДЛА 24 мм рт. ст.;
систолическая функция описана как удовлетворительная.
ЭКГ • 10.11.2026
Синусовый ритм, ЧСС 85/мин, горизонтальное положение
ЭОС.
УЗИ плевральных полостей • 10.11.2026
Жидкость в плевральных полостях не лоцируется.
Представлен скрин заключений из медицинской информационной системы.
Отдельные исходные изображения ЭКГ и рентгенограммы не предоставлены;
в презентации не подменяются вымышленными снимками.
Клинический разбор • Пульмонология

12.

11. Ведущий синдром и патогенетическое обоснование
Ведущий синдром: бронхообструктивный
• Сужение просвета бронхов вследствие бронхоспазма, отёка слизистой оболочки и гиперсекреции слизи.
• Увеличение сопротивления воздушному потоку, особенно на выдохе.
• Возникают экспираторная одышка и сухие свистящие хрипы.
• Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений может приводить к гипоксемии.
Клиническое подтверждение: одышка, приступы удушья, сухие свистящие хрипы, SpO₂ 88–92%.
Клинический разбор • Пульмонология

13.

12. Дифференциальная диагностика — ТЭЛА (менее вероятная)
КРИТЕРИЙ
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
ДАННЫЕ ПАЦИЕНТКИ
Начало
Часто внезапная одышка, плевритическая боль, иногда синкопе.
Одышка нарастала в течение недели; внезапное начало и синкопе не описаны.
Факторы риска
Недавняя операция, иммобилизация, ВТЭО, онкология, травма.
Возраст 72 года; другие факторы ВТЭО в предоставленных данных не указаны.
Клиника
Одышка, боль в груди, тахикардия, иногда гипотензия.
Одышка; боль в груди не указана. Показатели АД и ЧСС при поступлении
отсутствуют.
SpO₂
Может быть снижена.
88–92%, проводится кислородотерапия.
D-димер
Интерпретируется по клинической вероятности, единицам и порогу
лаборатории.
0,269 мкг/мл; единицы FEU/DDU и референс нужно сверить.
Вывод
ТЭЛА требует оценки клинической вероятности; при показаниях — КТангиопульмонография.
По имеющимся данным не подтверждена; исключить только по одному D-димеру без
проверки единиц нельзя.
Клинический разбор • Пульмонология

14.

13. Дифференциальная диагностика — декомпенсация ХСН
КРИТЕРИЙ
ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ДАННЫЕ ПАЦИЕНТКИ
Факторы риска
ИБС, АГ, СД, пожилой возраст.
ИБС, АГ, СД2 и ХСН указаны в анамнезе.
Жалобы
Одышка, ортопноэ, ночные приступы удушья, периферические отёки.
Одышка в покое и при нагрузке; ортопноэ и отёки не описаны.
Аускультация
При застое возможны двусторонние влажные хрипы.
Описаны сухие свистящие хрипы; влажные хрипы не уточнены.
ЭхоКГ
Возможны структурные изменения, нарушение систолической/диастолической
функции.
Гипертрофия ЛЖ, диастолическая дисфункция I степени; систолическая функция
удовлетворительная.
СДЛА
Может повышаться при лёгочной гипертензии.
24 мм рт. ст.
Плевральный выпот
Может выявляться при застое.
По УЗИ жидкость не лоцируется.
Вывод
Диагноз требует совокупности клинических признаков застоя и объективных
данных.
Сердечный вклад возможен, но декомпенсация ХСН имеющимися данными не
доказана.
Клинический разбор • Пульмонология

15.

14. Дифференциальная диагностика — пневмония
КРИТЕРИЙ
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ
ДАННЫЕ ПАЦИЕНТКИ
Начало
Острое/подострое начало кашля, лихорадки, слабости и одышки.
Ухудшение одышки в течение недели; лихорадка в предоставленных данных не
указана.
Факторы риска
Пожилой возраст, хронические заболевания, иммунодефицит.
72 года, ХОБЛ, БА, СД2, сердечно-сосудистая патология.
Кашель и мокрота
Кашель с мокротой, возможно гнойной.
При поступлении сухой кашель; мокрота бесцветная по общеклиническому анализу.
ОАК
Возможны лейкоцитоз и нейтрофилёз.
Лейкоциты 12,4×10⁹/л, нейтрофилы 83,3%.
Микробиология
Выделение типичного возбудителя может поддерживать инфекционную
этиологию.
Streptococcus pneumoniae 10⁴ в мокроте.
Рентгенография
Ожидается новый инфильтрат.
В заключении указана картина хронического бронхита; инфильтрат не описан.
Вывод
Для подтверждения обычно требуется клинико-рентгенологическая картина.
Пневмония не подтверждена имеющимся рентгенологическим заключением.
Клинический разбор • Пульмонология

16.

15. Дифференциальная диагностика — бронхиальная астма
КРИТЕРИЙ
ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
ДАННЫЕ ПАЦИЕНТКИ
Начало
Приступообразное или вариабельное появление симптомов.
Приступы удушья; ухудшение в течение недели.
Факторы риска
Аллергены, инфекции, холод, физическая нагрузка; атопия.
Аллергологический анамнез и конкретные триггеры не представлены.
Жалобы
Вариабельная одышка, свистящее дыхание, стеснение в груди, кашель.
Одышка в покое, приступы удушья, свистящие хрипы, сухой кашель.
Аускультация
Экспираторные свистящие хрипы.
Сухие свистящие хрипы.
Вариабельность
Характерна изменчивость симптомов и воздушного потока.
Данные пикфлоуметрии и вариабельности обструкции отсутствуют.
Спирометрия
Вариабельное ограничение воздушного потока; возможен
бронходилатационный ответ.
Результаты спирометрии не представлены.
Вывод
Диагноз поддерживается вариабельностью симптомов и объективным
подтверждением вариабельности воздушного потока.
БА в анамнезе и симптомы поддерживают её возможный вклад; степень вклада не
определена.
Клинический разбор • Пульмонология

17.

16. Дифференциальная диагностика — ХОБЛ (наиболее вероятная)
КРИТЕРИЙ
ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ
ДАННЫЕ ПАЦИЕНТКИ
Начало
Усиление одышки, кашля и/или продукции мокроты по сравнению с обычным
состоянием.
Ухудшение в течение недели, нарастание одышки и приступы удушья.
Факторы риска
Курение, дым биомассы, профессиональные аэрозоли; ранее установленная ХОБЛ.
ХОБЛ в анамнезе; печное отопление 28 лет; курение отрицает; более 20 лет
животноводство.
Возраст
Чаще после 40 лет.
72 года.
Жалобы
Одышка, кашель, свистящее дыхание.
Одышка в покое и при нагрузке, сухой кашель, приступы удушья, свисты.
Аускультация
Сухие свистящие хрипы, возможно ослабленное дыхание.
Сухие свистящие хрипы.
SpO₂
При обострении может снижаться.
88–92%, получает кислород через носовые канюли.
Спирометрия
Постбронходилатационное ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,70 подтверждает стойкую обструкцию.
Актуальная спирометрия в материалах отсутствует.
Рентгенография
Может выявляться гиперинфляция; исключают альтернативную патологию.
Заключение: хронический бронхит; инфильтрация не описана.
Вывод
Обострение ХОБЛ предполагается при остром ухудшении на фоне установленной
ХОБЛ.
Наиболее вероятное объяснение текущего бронхообструктивного синдрома; объективную
спирометрическую верификацию в документах не нашли.
Клинический разбор • Пульмонология

18.

17. Предварительная клиническая формулировка диагноза
Основное заболевание (рабочая формулировка): ХОБЛ, обострение, вероятно инфекционноассоциированное.
• Сопутствующее заболевание: бронхиальная астма — диагноз указан в анамнезе; требуется уточнение документального
подтверждения и фенотипа.
• Осложнение: гипоксемия (SpO₂ 88–92% на фоне неизвестного режима кислородотерапии). Степень дыхательной
недостаточности без газов артериальной крови не устанавливается.
• Сопутствующая патология: ИБС, артериальная гипертензия, ХСН по анамнезу; сахарный диабет 2-го типа; анемия;
повышение мочевины.
Это предварительная учебная формулировка, а не замена официального диагноза лечащего врача.
Клинический разбор • Пульмонология

19.

18. Обоснование клинического диагноза по элементам
Элемент диагноза
Чем обосновывается
Ограничение
ХОБЛ
ХОБЛ указана в анамнезе; хронические респираторные симптомы;
рентгенологическое заключение «хронический бронхит».
Постбронходилатационная спирометрия не предоставлена.
Обострение
Ухудшение в течение недели, усиление одышки, приступы удушья,
свистящие хрипы.
Нет полного сравнения с обычным уровнем симптомов и
объёмом мокроты.
Инфекционный компонент
Лейкоцитоз, нейтрофилёз, выделение S. pneumoniae из мокроты.
Прокальцитонин/СРБ не представлены; колонизация не
исключена.
Гипоксемия
SpO₂ 88–92%, кислородотерапия.
Не указано, на воздухе или кислороде; нет PaO₂/PaCO₂/pH.
Бронхиальная астма
Указана в анамнезе; приступы удушья и свистящие хрипы.
Нет спирометрической вариабельности/документов
подтверждения.
СД2
Указан в анамнезе; глюкоза 14,8–14,5 ммоль/л; инсулинотерапия со слов.
Нет HbA1c.
Клинический разбор • Пульмонология

20.

19. Проводимая медикаментозная терапия
Препарат
Группа / действие
Комментарий к назначению
Преднизолон, метилпреднизолон,
дексаметазон
Системные ГКС; противовоспалительное действие.
Применение системных ГКС может быть обосновано при тяжёлом обострении;
необходимо сверить суммарные дозы, эквивалентность и длительность курса.
Цефуроксим 1,5 г в/в
Цефалоспорин II поколения; антибактериальное действие.
Показание к антибиотику требует клинических признаков бактериального обострения;
чувствительность пневмококка к цефуроксиму в антибиотикограмме не указана.
Эуфиллин
Метилксантин; бронходилатирующее действие.
Не является предпочтительным рутинным средством при обострении из-за риска
нежелательных эффектов; осторожность при ИБС/аритмиях.
Эноксапарин 40 мг п/к
Низкомолекулярный гепарин.
Профилактика ВТЭО у госпитализированной пациентки при оценке риска тромбоза и
кровотечения.
Фуросемид
Петлевой диуретик.
Обоснован при клиническом застое/перегрузке объёмом; необходимо документировать
показания и контролировать электролиты, диурез, функцию почек.
Омепразол
Ингибитор протонной помпы.
Гастропротекция по индивидуальным показаниям.
Тиотропий / Беродуал (анамнез)
Длительно действующий М-холиноблокатор / комбинация
ипратропия и фенотерола.
Нужно уточнить, продолжалась ли базисная ингаляционная терапия в стационаре и
технику ингаляции.
Клинический разбор • Пульмонология

21.

20. Анализ лечебно-диагностической тактики
Направление
Что выполнено / известно
Что необходимо оценить или дополнить
Оксигенотерапия
Кислород через носовые канюли; SpO₂ 88–92%.
Указать поток O₂; повторно оценивать SpO₂; получить газы артериальной крови, особенно
PaCO₂ и pH.
Бронходилатация
В анамнезе Спирива и Беродуал; в назначениях представлен
эуфиллин.
Документировать короткодействующие ингаляционные бронходилататоры, режим, технику;
пересмотреть роль эуфиллина.
ГКС
Назначались дексаметазон, преднизолон, метилпреднизолон.
Сверить суммарную дозу и продолжительность; контролировать гликемию на фоне СД2.
Антибиотикотерапия
Назначен цефуроксим; в мокроте S. pneumoniae.
Сопоставить показания с клиникой и чувствительностью; проверить чувствительность к
цефуроксиму/локальный протокол.
Оценка инфекции
ОАК, микробиология мокроты, рентгенография.
Уточнить CRP/прокальцитонин, температуру, характер мокроты; повторная визуализация
при подозрении на пневмонию.
Сердечно-сосудистая оценка
ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ плевры; фуросемид в назначениях.
Клинические признаки застоя, BNP/NT-proBNP, электролиты, баланс жидкости и показания к
диуретику.
СД2 и безопасность
Глюкоза 14,8 и 14,5 ммоль/л; инсулин со слов.
Частый контроль гликемии, коррекция инсулинотерапии по назначению
эндокринолога/лечащего врача.
Клинический разбор • Пульмонология

22.

21. Итоговое заключение
• Клиническая картина характеризуется бронхообструктивным синдромом с одышкой в покое, приступами удушья и
сухими свистящими хрипами.
• Имеются признаки нарушения оксигенации: SpO₂ 88–92%, проводится кислородотерапия.
• Наиболее вероятно обострение ХОБЛ; бронхиальная астма может вносить дополнительный вклад.
• Инфекционный триггер возможен, однако пневмония не подтверждена представленным рентгенологическим
заключением.
• Сопутствующие СД2, ИБС, АГ и ХСН повышают клинический риск и требуют параллельного контроля.
• Для окончательной формулировки диагноза и оценки тяжести необходимы недостающие объективные показатели
и газы артериальной крови.
Клинический разбор • Пульмонология

23.

22. Данные, необходимые для окончательной защиты
Необходимые данные
Статус
ЧДД, ЧСС, АД, температура при поступлении
Не предоставлены
SpO₂ на комнатном воздухе и на кислороде; поток O₂
Частично: 88–92%, носовые канюли; условия/поток неизвестны
Газы артериальной крови: pH, PaO₂, PaCO₂, HCO₃⁻
Не предоставлены
Полный объективный статус: перкуссия, дыхание, сердце, отёки
Не предоставлен
Оригинальная рентгенограмма ОГК
Не предоставлена; есть только текст заключения
Фотография плёнки/распечатки ЭКГ
Не предоставлена; есть текстовое заключение
Спирометрия с бронходилатационной пробой
Не предоставлена
СРБ / прокальцитонин, электролиты, СКФ, HbA1c
Не представлены в переданных данных
Клинический разбор • Пульмонология

24.

Иллюстративная рентгенограмма органов грудной клетки
ВНИМАНИЕ: изображение приведено только как учебная иллюстрация. Это НЕ рентгенограмма данной
пациентки и не может использоваться как её диагностический результат. По предоставленному протоколу
рентгенографии от 02.11.2026 указано: «Хронический бронхит»; инфильтративные изменения в заключении не
описаны.