Заболевания почек

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

ОСТРЫЙ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
(1)
ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ (СТРОГИЙ)
2-4 НЕДЕЛИ
ДИЕТА
•СОБЛЮДАЕТСЯ
ДО
ИСЧЕЗНОВЕНИЯ
ВСЕХ
ВНЕПОЧЕЧНЫХ СТМПТОМОВ И УЛУЧШЕНИЯ АНАЛИЗОВ
МОЧИ
•ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО ВЫПИТОЙ ЖИДКОСТИ НЕ ДОЛЖНО
ПРЕВЫШАТЬ ДИУРЕЗ НА 300 МЛ
•БЕЛОК -0,5-1Г/КГ МАССЫ ТЕЛА
•ОГРАНИЕЧЕНИЕ ПОВАРЕННОЙ СОЛИ 3-5 Г В СУТКИ

27.

28.

29.

30.

31.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

32.

Нефротический синдром
Распространенность – 1:6000 детей
Причины: иммунокомплексный нефрит первичный и при ДБСТ
амилоидоз почек
генетические болезни с нарушением нормальной
продукции подоцитарных протеинов
Идиопатический НС!

33.

Патогенез НС
Дисфункция Т-лимфоцитов
Циркулирующий фактор
Повреждение щелевых диафрагм
между малыми отростками подоцитов
Потеря альбуминов через
стенку капилляров клубочка
Гистологически – ГН с минимальными изменениями

34.

НС: Клиника
• Снижение диуреза, пенистая моча
• Отеки лица, голеней, стоп, анасарка
• Гиповолемия, гипоперфузия почек, азотемия
• Гиперлипидемия
• Иногда (редко)гематурия и гипертензия
Механизм развития отеков: гипоальбуминемия→снижение
онкотического давления плазмы →перемещение жидкости в
ткани
Механизм развития гиперлипидемии: гипоальбуминемия→нарушение печеночного метаболизма → повышение синтеза липидов

35.

36.

37.

Стандартная терапия НС: преднизолон 2мг/кг или 60мг/м² поверхности тела продолжительностью 6 недель.
Ремиссия протеинурии более чем у 90% детей.
В зависимости от ответа на терапию выделяют следующие
Варианты НС:
• первично чувствительные
• стероидозависимые (рецидив при снижении дозы или через 2
недели после ее отмены)
• вторично резистентные (первичный ответ на КС и отсутствие эффекта при рецидиве)
• позднечувствительные ( ремиссия в срок позднее 8 недель терапии КС)
• постоянно резистентные ( отсутствие ремиссии на КС)
• спонтанные ремиссии
Часто рецидивирующие и стероидозависимые больные
составляют до 2/3 заболевших

38.

НС: Лечение
•КС – пульс терапия: до 30 мг/кг, не более 1000мг на одно введение
•Алкилирующие агенты. Циклофосфамид (ЦФ) и Хлорамбутил
•Циклоспорин А (ЦсА) – антагонист калькинейрина, угнетает
секрецию IL-2, моноклональную пролиферацию Т-лимфоцитов и
синтез цитокинов. Вызывает спазм приводящей артериолы клубочков и снижение проницаемости ГБМ. Потенциально нефротоксичен
•Новые иммуносупрессивные препараты. Такролимус –
сходное с ЦсА действие и меньшая нефротоксичность.
Микрофенолат мофетила – селективный иммуносупрессант,
угнетающий пролиферацию лимфоцитов и моноцитов.
Не нефротоксичен!
Ритуксимаб –моноклональное антитело к CD20-лимфоцитам
(возможности изучаются)

39.

НС: Осложнения терапии
•КС – синдром Иценко-Кушинга, остеопения,остеопороз,АГ,
катаракта, язвенное поражение ЖКТ,задержка роста, психозы
•Алкилирующие агенты. Депрессия кроветворения и цитопения,
инфекционные осложнения,токсические поражения печени, цистит
при применении ЦФ, обратимая алопеция. Особо опасными на
фоне ЦФ являются ветряная оспа и опоясывающий лишай. Отмена
Препарата даже при контакте с больным!!
•Циклоспорин А. Нефротоксичен, АГ, гиперкалиемия,гипертрихоз,
гиперплазия десен,гиперлипидемия и гиперурикемия
•Микофенолат мофетила. Гастроинтестинальные расстройства

40.

41.

Симптомы НС и их лечение:
Отеки – задержка жидкости и недостаточность кровообращения
Потеря альбуминов – гипо-,нормо- и гиперволемия
Гиповолемия→активация РААС→усиление экскреции К и задержка Na. Этот феномен не проявляется при гипер- и нормоволемии.
Формула Ван де Валле: UK/(UK+UNa), где UK-концентрация
Калия, UNa – концентрация Na в моче.
Значение >72% - недонаполнение или гиповолемия
Лечение: 20% раствор альбумина 5мл/кг
6% раствор гидроксиэтилкрахмала 10мл/кг
фуросемид – 1- 4мг/кг
Косвенные признаки гиповолемии:
низкое АД
высокий Ht
В отсутствии гиповолемии – фуросемид без активной инфузионной терапии. Ограничение натрия.

42.

Симптомы НС и их лечение:
Гиперкоагуляция - следствие гемоконцентрации, гиперфибриногенемии,потеря с мочой антитромбина III, угнетение фибринолиза
Тромботические и тромбоэмболические осложнения:
периферические тромбозы,тромбоз почечной вены, ТЭЛА
Обездвиженность
Лечение диуретиками
Кортикостероды
Фебрильные инфекции
Фактор риска – альбумин менее
20г/л
Гепарин 100мг/кг, дипиридомол 4-5мг/кг или аспирин 0,2 мг/кг

43.

Симптомы НС и их лечение:
Инфекции
Причины: потеря Ig с мочой, депрессия Т-клеточного звена, общие
метаболические нарушения, применение иммуносупрессивных ЛП
Профилактическое лечение АБ не рекомендуется
В периоде ремиссии – плановая иммунизация убитыми вакцинами
Вакцинация против пневмококка и гепатита В
Гиперлипидемия
Риск развития атеросклероза
Профилактика: ограничение животных жиров
Белково-энергетическая недостаточность
Детям с НС рекомендован нормальный уровень потребления
животного белка

44.

Стероидорезистентный НС
Критерий: отсутствие ремиссии протеинурии после 8 недель
лечения преднизолоном в дозе 2мг/кг в день
Основной морфологический вариант – Фокально-сегментарный
гломерулосклероз (ФСГС)
Варианты ФСГС: идиопатический (участие тех же факторов, что и
при НС+локальное воздействие профибротических субстанций)
вторичный (при инфекциях, ДБСТ, лимфопролиферативных заболеваниях, может быть стадией прогрессирования любой гломерулопатии)
генетический
Клиника: НС с постепенным или острым началом
Течение и прогноз : развитие терминальной стадии ХПН в течение
10 лет примерно у 60% пациентов

45.

Стероидорезистентный НС
Предикторы длительного сохранения функции почек:
достижение ремиссии полной или частичной
При достижении ремиссии терминальная стадия ХПН развивается
менее чем у 15% больных
Особенности терапии
•Иммуносупрессивная терапия
•Удаление циркулирующих факторов
•Блокада РААС

46.

Семейный (генетический) нефротический синдром
Генные мутации преимущественно рецессивного характера
ведущие к нарушению биосинтеза и экспрессии белков, формирующих щелевую диафрагму между малыми отростками подоцитов, что ведет к их расплавлению и нарушению
Наиболее изучены мутации
NPHS1(врожденный НС финского типа - нарушение синтеза
нефрина)
NPHS2 (семейный аутосомно-рецессивный стероидорезистентНый НС – нарушение синтеза подоцина)
Мутации гена WT-1

47.

Врожденный НС финского типа
Мутация гена нефрина, расположенного на 19й хромосоме
Признаки НС присутствуют с рождения
Непрерывное прогрессирующее течение
Терминальная ХПН к 3-4 годам
Особенности терапии:
восполнение потери белка с мочой
путем инфузий альбумина и высокобелковой диеты
фуросемид
нефрэктомия в возрасте 6 месяцев с
последующей трансплантацией

48.

Врожденный стероидорезистентный НС
NPHS2 – ген подоцина, расположен на 1й хромосоме. Известно
Более 30 мутаций, приводящих к развитию НС
R138Q-дебют НС на первом году жизни
R229Q- НС в подростковом и взрослом периоде
Фенотипических признаков не имеет
Выявляется у 10-20% больных при стероидорезистентном ФСГС
Не чувствителен к иммуносупрессивной терапии!!!
Лечение ингибиторами АПФ и блокатарами рецепторов АТ1
Трансплантация почки

49.

Генетически детерминированный НС
Мутация гена опухоли Вильмса WT1, расположенного на 11
хромосоме (11p13). Ген кодирует ростовые и транскрипционные
факторы, обеспечивая нефрогенез на эмбриональной стадии
Клинически – синдром Denysw-Drash ( раннее начало и быстрое
прогрессирование НС+опухоль Вильмса+мужской псевдогермафродитизм)
Иммуносупрессивная терапия не показана
Синдром Frasier – НС с более поздним дебютом и медленным
прогрессированием + мужской псевдогермафродитизм
Резистентен к стероидам и иммунодепрессантам
Гонадэктомия и пластика с формированием женских фенотипических признаков

50.

Резюме:
•Нефротический синдром у детей обычно стероидочувствителен
•Очень раннее начало и признаки дизморфизма требуют генетического обследования
•Отсутствие ответа на стероиды требует биопсии почки
•У части больных течение болезни осложняется частыми
рецидивами и стеродозависимостью

51.

Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН
Гистологически – гломерулярная гиперцеллюлярность, расширение
мезангиального матрикса, утолщение капиллярной стенки
Выделяют
•Первичный МПГН( 3 типа)
•Вторичный МПГН
Заболеваемость в экономически развитых странах – низкая
в развивающихся – высокая
Болеют дети старше 10 лет и подростки.
Первичный - тип I – у 50% развивается НС, у 20%-макрогематурия,
у остальных – умеренная протеинурия. У 1/3 в дебюте-гипертензия,
у 1/3 ПН.
Течение прогрессирующее с быстрым формированием ХПН
Особенности терапии : длительное применение КС, мофетил
Микфенолат,ритуксимаб

52.

Болезнь плотных депозитов (МПГН тип II, Dense Deposit Disease)
Редкая форма ГН, преимущественно детского и юношеского возраста
Патогенез - бесконтрольная активация комплемента по альтернативному пути ( причина-неизвестна). Дефицит фактора «Н».
Клиника - протеинурия, гематурия ( нефритический синдром у 16-38%,
нефротический у 12-55%)
Экстраренальные проявления: изменения сетчатки глаза (появление
характерных бляшек на сетчатке), парциальная липодистрофия
(исчезновение подкожно-жировой клетчатки на верхней половине
туловища)
Диагноз: ГН,↓ С3фракции комплемента, типичные экстраренальные
признаки
Гистологически: отложение электронно-плотного материала в ГБМ
Лечение (особенности)
Возмещение дефицита фактора «Н» путем вливания СЗП
Плазмаферез
Иммуносупрессивная терапия неэффективна
Трансплантация – повтор заболевания в трансплантате
Прогноз-неблагоприятный (ХПН через 9 лет)

53.

Мембранозная нефропатия (МН)
у детей встречается редко
•Первичная
•Вторичная - при аутоимунных (СКВ), инфекционных (гепатиты
АиБ), опухолевых (нейробластома, опухоль Вильмса) заболеваниях
Гистологически – субэпителиальная депозиция имунных комплексов
поражение подоцитов
Клиника: в 70% нефротический синдром, у остальных – протеинурия,
прогресирующая в течение 1-2х лет до нефротического синдрома
У 30-40% -микрогематурия
Терапия. У детей не изучена. Имеются данные об эффективности
ЦсА
Особенности течения. Спонтанные ремиссии и рецидивы.
Десятилетняя выживаемость у 70%

54.

Иммуноглобулин А-нефропатия и нефрит Шенлейна-Геноха
имеют схожую картину поражения почек с преимущественно
мезангиальной пролиферацией и наличием иммуных комплексов,
cодержащих IgA
IgA-нефропатия (болезнь Берже,1968г).
Клиника. Эпизоды макрогематурии, сопровождающие респираторную инфекцию, появляющиеся через несколько часов от начала
инфекции. Реже-микрогематурия и/или протеинурия. Редко-нефротический синдром
Течение. Прогрессирование медленное. Фактор риска – протеинУрия >1г/1,73м³
Терапия. В случае отсутствия или минимального уровня белка – не
нуждаются в специфической терапии.
В случае протеинурии и/или гипертензии – ингибиторы АПФ
Быстопрогрессирующее течение – пульс терапия+ЦФ

55.

Пурпура Шенлейна-Геноха – васкулит мелких сосудов
Поражение почек в 25-50%
Системный вариант IgA нефропатии?
Клиника: незначительна протеинурия с гематурией
Диагностика: типичная клиническая картина васкулита+ГН
Течение: благоприятное. У1% прогрессирует до ХПН
Лечение: Симптоматическое.
При быстропрогрессирующем варианте – пульстерапия КС + ЦС

56.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН)
Клинический термин для описания гломерулярного заболевания с
протеинурией, эритроцитарными цилиндрами, которое сопровождается быстрой потерей почечной функции и ↑креатинина в течение дней или недель
Чаще в подростковом возрасте и проявляется острым нефритическим синдромом
Гистологически – формирование полулуний – круговые слои
фибробластов,макрофагов и эпителиальных клеток в пределах
почечного клубочка
Естественное течение –тХПН и летальный исход в течение недель
или месяцев
При интенсивной терапии – тХПН у 50% детей

57.

ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
одна из частых причин ОПН у детей
•Гемолитическая анемия с наличием фрагментированных Эр
•Тромбоцитопения
•ОПН
Формы:
•Типичный (90-95%), постдиарейный ГУС (Д+ГУС), вторичен по
отношению к инфекции E.coli, продуцирующей шигатоксин
•Атипичный (аГУС) – результат аномалии белков, регулирующих процесс активации комплемента

58.

Постдиарейный ГУС
Возраст от 6 мес до 3х лет
Частота 2-3 случая на 10000 детей до 3х лет
Продромальная фаза : диарея,рвота, боль в животе.
Манифестация ГУС через 6 (2-14) дней
Развернутая картина ГУС:
•Гемолитическая анемия (Hb<80г/л)
•Тромбоцитопения (50000-70000 тромбоцитов/мм³)
•Лейкоцитоз более 20000/мм³
•ОПН с повышением креатинина и мочевины. 50% нуждаются в
диализе
•В моче – микро и макрогематурия, протеинурия
•Гипергидратация, гипонатриемия,гиперволемия с АГ
•Может быть обезвоженность из-за диареи и рвоты
•Уровень сывороточного К сначала низкий из-за кишечных потерь,
но быстро повышается

59.

Постдиарейный ГУС
Экстраренальные осложнения:
•Поражение ЦНС (основная причина смерти): судороги, стридор,
Нарушение дыхания, корковая слепота, кома, децеребрация с вовлечением ствола головного мозга
•Геморрагический колит, токсический мегаколон,инвагинация,
перфорация толстой кишки
•Поражение поджелудочной железы
•Поражение печени
•Осложнения со стороны сердца
•Смертность 1- 5%
•У 10%детей через 4 месяца терминальная ХПН
•У 25% остаточные изменения почек
•У большей части через 20-30 лет развивается терминальная ХПН

60.

Лечение ребенка с Д+ГУС
•Коррекция водно-электролитного баланса, АД (вазодилататоры,
диализ), гиперкалиемии (ионообменные смолы, сальбутамол,
диализ)
•Питание через рот (через зонд). Парентеральное питание в случае продолжающейся рвоты, диареи,колита
•Переливание компонентов крови: Эр-массу при уровне Hb<80г/л
•Диализ при наличии олигурии до развития осложнений!!!!
Специфическая терапия
Гепарин, тромболитики, антиагреганты, стероиды, СЗП не имеют
доказанного эффекта
В тяжелых случаях возможно проведение заменного переливания
плазмы
Трансплантация почки: риск развития ГУС в трансплантате
отсутствует

61.

ГУС в результате инфекции Shigella disenteriae тип1
Основная причина ГУС в эндемичных регионах
Протекает тяжелее, чем STEC ГУС
В 20% - бактериемия с развитием септического шока и ДВС
Смертность – 20-40%
У 40% развивается ХПН, которая в течение нескольких лет
достигает терминальной стадии
ГУС, вторичный по отношению к Str.Pneumoniae
Пневмония или эмпиема или менингит у детей <2х лет
Смертность – 10%
Терминальная ХПН – 10%
Остаточные явления -20%
Введение плазмы и неотмытых эритроцитов противопоказано
Имеются отдельные сообщения об эффективности ЗПП с
последующим замещением альбумином

62.

Атипичный ГУС
Нет диареи или диарея недавно, но 1 признак из:
•Возраст <6 мес
•Начало исподволь
•Рецидив ГУС
•Подозрение на ранее перенесенный ГУС
•Необъяснимая анемия ранее
•Посттрансплантационный ГУС
•Семейные случаи ГУС в различное время
Причина – нарушение регуляции системы комплемента
Клиническая манифестация ГУСа
• в любом возрасте (особенности генотипа)
•Провоцирующие факторы –инфекции (ВДП, лихорадка,
гастроэнтериты)
•Семейный характер (его отсутствие не исключает аГУС)
•Клиническая картина – неблагоприятный прогноз. Терминальная
ХПН у 50% в течение первого года. Поражение ЦНС у 20% больных

63.

Лечение атипичного ГУСа
Введение СЗП
Рекомендации 2008-2009гг. по плазмотерапии при аГУС
Когда необходимо начинать плазмотерапию?
• Как можно раньше ( в течение24 ч от начала)
• Как только состояние пациента позволит (АД,гиперволемия,
водно-солевой баланс, анемия)
Выбор варианта и объем?
• ЗПП:1,5 объема плазмы (60-75 мл/кг) с замещением СЗП
• Если проведение ЗПП невозможно, ввести СЗП 10-20мл/кг
(при нормальном АД и сердечной функции)
Какова частота в течение первого месяца?
• Ежедневно в течение 5 дней
• 5 сеансов в неделю в течение 2х недель
• 3 сеанса в неделю в течение следующих 2х недель

64.

Лечение атипичного ГУСа (продолжение)
В каких случаях возможно отказаться от плазмотерапии или
рано прекратить ее?
• Мутация МСР (нециркулирующий протеин,закрепленный на
поверхности клеток) – ЗПП проводится во время активности ГУС,
но не превентивно
Какова частота по окончании первого месяца?
• Эмпирически попытаться найти пороговую дозу (ЗПП или
инфузии СЗП) и интервал для каждого пациента
Профилактика инфекций
Трансплантация почки при аГУС
Риск возврата при аГУС у пациентов с мутациями CFH>80%, CFI и
C3 >50%
Перспективы
Человеческие моноклональные антитела, блокирующие систему
комплемента (Eculizumab) и C5 фракцию . Результаты клинических испытаний - обнадеживающие