ИНФАРКТ МИОКАРДА
МЫ ЧАЩЕ ВСЕХ УМИРАЕМ ОТ ИНФАРКТОВ С ИНСУЛЬТАМИ!
МЫ ЧАЩЕ ВСЕХ УМИРАЕМ ОТ ИНФАРКТОВ С ИНСУЛЬТАМИ!
МЫ ЧАЩЕ ВСЕХ УМИРАЕМ ОТ ИНФАРКТОВ С ИНСУЛЬТАМИ!
Клиническая биохимия в диагностике ОКС
Клиническая биохимия в диагностике ОКС
Молекулярная масса маркеров повреждения миокарда
Биохимические маркеры некроза миокарда
Биохимические маркеры некроза миокарда
Биохимические маркеры некроза миокарда
Ранние маркеры некроза миокарда
Ранние маркеры некроза миокарда
МВ-КФК
МВ-КФК
МВ-КФК
МВ-КФК
Сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты сБСЖК (H-FABP)
Сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты сБСЖК (FABP)
Поздние маркеры ОИМ
Сердечные тропонины
Сердечные тропонины
Целесообразность использования двух тестов
Маркеры сердечной недостаточности
Натрийуретические пептиды
Натрийуретические пептиды
Натрийуретические пептиды
Эндотелин
Эндотелин
3.63M
Категория: МедицинаМедицина

Диагностика заболеваний сердца

1.

Лабораторная
диагностика
заболеваний
сердца

2. ИНФАРКТ МИОКАРДА

лабораторная
диагностика

3. МЫ ЧАЩЕ ВСЕХ УМИРАЕМ ОТ ИНФАРКТОВ С ИНСУЛЬТАМИ!

Ежегодно в мире от ССЗ умирает 17 миллионов человек. Подавляющее большинство из них (80%) составляют люди из
стран со средним и низким уровнем жизни.
Результаты исследования показывают, что в
Западной Европе за последние 25 лет уровень
смертности от сердечных заболеваний понизился
в среднем на 32%,
А в России за последние 15 лет показатели
смертности от сердечно-сосудистых заболеваний увеличились в 1,5 раза.

4. МЫ ЧАЩЕ ВСЕХ УМИРАЕМ ОТ ИНФАРКТОВ С ИНСУЛЬТАМИ!

• На сегодня каждый десятый житель России в возрасте от 35 до 50 лет имеет кардиопатологию, а в
целом ССЗ отмечены почти у 60% россиян.
• Мужчины в России умирают в 7 раз чаще, чем в
Англии, и в 8 раз чаще, чем в США.
• Болезни системы кровообращения являются сегодня
главной причиной смертности в России, доля
смертности от ССЗ достигает 56% (!).
• Ежегодно от ССЗ умирает 1,2 миллиона россиян.
• Печальный вклад России в общую смертность от
ССЗ достигает 7% (!), притом, что население нашей
страны составляет лишь 2% населения Земли.

5. МЫ ЧАЩЕ ВСЕХ УМИРАЕМ ОТ ИНФАРКТОВ С ИНСУЛЬТАМИ!

6. Клиническая биохимия в диагностике ОКС

Только 1/3 больных с ОКС (острым коронарным
синдромом) описывают типичную боль.
Около 50% пациентов с подозрением на ОКС в
момент госпитализации не имеют диагности-чески
значимых изменений ЭКГ
В случаях повторных инфарктов, при выраженных
проявлениях кардиосклероза нарушениях ритма
сердца, данные ЭКГ первично изменены.

7. Клиническая биохимия в диагностике ОКС

В таких ситуациях доминируют в
постановке диагноза биохимические
тесты.

8.

• При их назначении важно учитывать время
прошедшее с момента ангинозного
приступа.
• Чтобы был достаточный период времени для
гибели миоцитов и поступления цитоплазматических белков или ферментов через
поврежденную мембрану в кровь.
Молекула
белка
(фермента)
Межклеточное
пространство
Лимфатические
пути
КРОВЬ

9.

• А потому: если поражение печени вызывает
гиперферментемию через 1 час, то в случае
инфаркта миокарда нельзя ожидать большей
скорости поступления ферментов в кровь.
КРОВЬ
• Появление белка (фермента) в крови
зависит от его молекулярной массы и
времени прошедшего после начала
болевого приступа.

10. Молекулярная масса маркеров повреждения миокарда

Маркеры ИМ
Молекулярная масса (кДа)
ЛДГ
135
КФК-МВ
86
ТнТ
37
ТнI
24
Миоглобин
18
сБСЖК
15

11. Биохимические маркеры некроза миокарда

Идеальный биохимический маркер ИМ
должен:
• обладать наивысшей специфичностью и
чувствительностью в отношении некроза
миокарда;
• в течение короткого времени после
начала симптомов ИМ достигать в крови
диагностически значимого уровня;
• этот уровень должен сохраняться в
течение многих дней.

12. Биохимические маркеры некроза миокарда

• В
настоящее
время
маркера,
полностью отвечающего всем этим
требованиям, не существует.
• Поэтому для диагностики ИМ рекомендуется параллельно использовать два маркера — "ранний" и
"поздний".

13. Биохимические маркеры некроза миокарда

Время диагностически
значимого
повышения
Специфичность в отношении ИМ
«Ранние»
маркеры
Первые
часы
Различная сБСЖК, миоглобин,
гликогенфосфорилаза
ВВ, КФК-МВ
«Поздние»
маркеры
После
6-9 часов
Высокая
Представители
сТнТ, с ТнI, легкие
цепи миозина

14. Ранние маркеры некроза миокарда

Миоглобин – дыхательный пигмент, широко
представленный в мышечной ткани человека.
Молекулярная масса его составляет 18 кДа.
При повреждении миокарда или скелетных
мышц быстро попадает в кровь и быстро
удаляется почками.

15. Ранние маркеры некроза миокарда

Повышение уровня миоглобина отмечается уже
через 2-3 часа.
В первые 2 часа – 50% больных.
К концу 3 часа – 92% пациентов.
К концу 5 часа – 100% больных.
Результаты миоглобин теста
при ОИМ
8
100%
80%
50
60%
40%
92
100
50
20%
0%



МиоМио+

16.

• Большое содержание миоглобина в скелетной мускулатуре и зависимость его
концентрации от функции почек делают его
неспецифичным в отношении некроза
миокарда и ограничивают его применение
для диагностики ИМ.

17.

• Целесообразно применение миоглобина
для суждения об успехе тромболитической
терапии.
• У больных с успешной реканализацией
артерии, кровоснабжающей зону ИМ,
концентрация миоглобина в сыворотке крови
нарастает уже через 60—90 мин после
начала введения фибринолитика.

18. МВ-КФК

• КФК — фермент, широко представленный в мышечной ткани человека.
• Определение в крови общей КФК в настоящее
время
большинством
экспертов
признано
нецелесообразным для диагностики ИМ из-за
высокого содержания этого фермента в скелетной
мускулатуре и низкой специфичности в отношении некроза миокарда.

19. МВ-КФК

• MB-изоформа КФК — это гетеродимер с
молекулярной массой 86 кДа. МВ-КФК при ИМ
достигает диагностически значимого уровня к 4—
8-му часу. Достигая максимума через 12-24 часа.
• Доля МВ-КФК среди общей КФК, превышающая 6%, является специфичным признаком
некроза миокарда (6-25%).

20. МВ-КФК

• Повышение в системном кровотоке КФК-МВ,
как следствие гибели миокардиоцитов, имеет
место лишь при сравнительно больших ИМ и не
обнаруживается при развитии микроинфарктов.
• Использование количественного определения
КФК-МВ - (в отечественной практике
практически всегда определяют активность
изофермента), увеличивая чувствительность
метода, не решает проблемы диагностики
микроинфарктов.

21. МВ-КФК

• Экспертами Европейского кардиологического общества (ЕКО) в настоящее время
считается предпочтительным для диагностики ИМ определять массу МВ-КФК (ИФА),
а не активность этого фермента в крови.
• ХПН, травматичные операции, гипотиреоз,
некоторые
онкологические
заболевания,
инсульты, миастении могут привести к
повышенному уровню МВ-КФК в крови и
гипердиагностике ИМ.

22. Сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты сБСЖК (H-FABP)

В последние десятилетия
внимание исследователей
обращено на сердечную
форму белка, связывающего жирные кислоты
(сБСЖК).
Впервые предложение использовать сБСЖК в качестве маркера ИМ было
высказано J. Glatz и соавт.
12 лет назад.

23. Сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты сБСЖК (FABP)

cБСЖК белок с мол. м. 15 кДа по последовательности аминокислот идентичен БСЖК,
содержащемуся в поперечнополосатых скелетных мышцах, однако в скелетной мускулатуре БСЖК находится минимальном
количестве.
Максимальное
количество
сБСЖК
находится в ткани миокарда. Таким
образом показатель обладает высокой
кардиоспецифичностью.

24.

Содержание сБСЖК в кардиомиоците
по T.Borhers (мкг на 1 мг)
3,5
3
мкг
2,5
2
1,5
1
3,18
0,5
0,18
0,03
Митохондрии
Ядро
0
Цитоплазма
Так как сБСЖК в основном свободно
расположен в цитоплазме клеток, в
случае повреждения клеточной мембраны кардиомиоцита он быстро попадает в кровоток.

25.

В крови здоровых людей циркулирует
небольшое количество сБСЖК:
• нормальные величины 5-20 нг/мл
• средние значения женщин 0,7 мкг/л
• средние значения у мужчин 1,2 мкг/л
Повышенный уровень у мужчин, вероятно, связано с большей мышечной массой.

26.

Развитие ОИМ сопровождается обширным разрушением кардиомиоцитов и
поступлением в кровь сБСЖК до 200
- 500 нг/мл и выше через 1,5-3 ч после
появления симптомов инфаркта.
повышение относительно N
БСЖК и тропонин при ОИМ
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
БСЖК
Тропонин
0
5
10
15
20
25
30
часы
40
50
60
70
80

27.

Чувствительность сБСЖК при выявлении
некроза миокарда значительно выше, чем у
миоглобина 78 и 53% соответственно.
Для проведения теста необходимо всего 80
мкл плазмы. Точный количественный результат обеспечивается в течение 5 мин.
Определение содержания сБСЖК в крови
больных с ОКС с
целью раннего выявления некроза миокарда считают весьма
перспективным.

28. Поздние маркеры ОИМ

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и АСТ.
•С 2000 г. Европейским кардиологическим обществом и Американской коллегией кардиологов определение ЛДГ для диагностики ИМ не рекомендовано из-за низкой тканевой специфичности
этого маркера.
•АСТ также характеризуется низкой специфичностью в отношении некроза миокарда и использование этого маркера, для диагностики ИМ в настоящее время также признано нецелесообразным.

29. Сердечные тропонины

Тропонин - универсальная для поперечнополосатой мускулатуры [миокард, скелетные мышцы] структура белковой природы,
локализующаяся на тонких миофиламентах
сократительного аппарата

30. Сердечные тропонины

Тропониновый комплекс состоит из 3-х
компонентов - ТнС, ТнТ и ТнI и после
связывания с ионами Са2+ посредством
конформационных изменений обеспечивает
сократительную функцию миокардиоцитов.

31.

При ИМ тропонины
освобождаются из поврежденных миокардиальных клеток и через
лимфатическую систему попадают в общий
кровоток, как в свободном, так и в связанном с другими компонентами тропонинового комплекса виде.

32.

В венозной крови
тропонины определяются спустя 4,5-5 часов и достигают своего
пика в первые 12-24
часа от начала ИМ.
Процесс освобождения ТнI имеет однофазный характер, а
ТнТ – двухфазный, что
обусловлено большим
содержанием его цитоплазменной фракции.

33.

Диапазон диагностической значимости
уровня Тн в основном ограничивается 3-7 сутками, значительно варьируя у
отдельных больных.
Для ТнТ этот период
более длителен и может быть пролонгирован до 12-14 дней.

34.

Диагностическая чувствительность тропонинов достигает
100% при условии их
измерения в диапазоне более 12-14 часов
от начала проявления симптомов ИМ.

35.

• Такая чувствительность Тн при высокой
степени специфичности позволяет рассматривать эти миокардиальные маркеры как «золотые стандарты» в диагностике ИМ, имеющие явные преимущества перед КК-МВ
и ЛДГ-1.
• В 2000 году ведущие кардиологические
сообщества Европы и США выработали
так
называемый
«консенсусный»
документ, в котором Тн утвержден как
главный диагностический критерий ИМ.

36.

• Высокая чувствительность и специфичность Тн позволяет выявить минимальные
зоны некроза миокарда, обозначаемые как
«минимальное миокардиальное повреждения» (микроинфаркты).

37. Целесообразность использования двух тестов

повышение относительно N
БСЖК и тропонин при ОИМ
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
БСЖК
Тропонин
0
5
10
15
20 25
30
часы
40 50
60
70 80
Ранее уже указывали, что
для диагностики ИМ
рекомендуется
использовать два маркера
«ранний» и «поздний».
Например миоглобин или
БСЖК и один из
тропонинов.

38.

39.

40.

Учитывая рекомендации по использовании «ранних» и
«поздних» маркеров предлагается следующая схема
трактовки результатов.
При поступлении пациента подозрительного на наличие инфаркта миокарда
проводится взятие крови для исследования при поступлении и через 2 часа.
(При отсутствии повреждения скелетной мускулатуры и почечной недостаточности).
МИОГЛОБИН+ТРОПОНИН
Мио Тропо -
Мио Тропо -
Мио +
Тропо -
Мио +
Тропо +
Мио +
Тропо +
Мио –
Тропо +
Мио –
Тропо +
Мио Тропо -
Мио Тропо -
Мио +
Тропо +
Мио +
Тропо +
Мио –
Тропо +
Мио –
Тропо+
Мио +
Тропо +
Мио Тропо -
Мио +
Тропо -
Исключить Медленное
ИМ
развитие
Острая фаза
ММП или ИМ
Мио – миозин, Тропо – тропонин,
ММП – малые миокардиальные
повреждения, ИМ – инфаркт миокарда.
Поздняя фаза
ММП или ИМ
Повторный
ММП/ИМ

41.

Рекомендуемая частота определения содержания
биомаркеров в крови для выявления некроза миокарда у больных
с неинформативной ЭКГ
Рекомендации: для диагностики ИМ с помощью ферментных и
белковых маркеров в случае отсутствия диагностических
изменений ЭКГ рекомендуется следующая частота определения
маркеров.
Маркер
Ранний (<6 ч)
Поздний (>6 ч)
При поступлении
X
X
2-4 ч
X
X
6-9 ч
X
X
12-24 ч
(X)
(X)
Примечание. (X) — указаны дополнительные определения.
Allan H.W. Wu, Fred S. Apple et al. Clinical Chemistry 1999;45:7:1104—1121.

42. Маркеры сердечной недостаточности

Натрийуретические пептиды
Предсердный натрийуретический
пептид (ANP), мозговой натрийуретический пептид (BNP) и С-натрийуретический пептид (CNP) –
члены семейства гормонов, секретируемых предсердием, желудочком и эндотелиальными клетками сосудов соответственно.
Основным стимулом их секреции
является повышение напряжения
миокарда при увеличении давления
в левом желудочке сердца.

43. Натрийуретические пептиды

Секреция этих пептидов
вызывает:
• повышение уровня клубочковой фильтрации и усиление выведения Na+,
• снижение секреции ренина,
• снижаются также уровни
альдостерона и ангиотензина, что приводит к снижению артериального давления
и центрального венозного
давления.

44. Натрийуретические пептиды

При
сердечно-сосудистой
патологии натрийуретические
пептиды
отражают
сократительную
функцию
сердца, поэтому могут быть
использованы для диагностики сердечной недостаточности до проведения инструментального обследования.

45. Натрийуретические пептиды

При сердечной недостаточности концентрации ANP и
BNP в плазме увеличивают-ся
пропорционально
угрозе
остановки сердца.
После острого инфаркта
миокарда уровень натрийуретических пептидов быстро
увеличивается.

46.

Натрийуретические пептиды:
Освобождение миокардом
Normal heart
Heart failure
ANP
NT-proANP
ANP
NT-proANP
BNP
NT-proBNP
BNP
NT-proBNP
hypertrophy
В норме (у здоровых
пациентов) преобладает
секреция предсердного
ANP и NT-proANP
При сердечной недостаточности напротив
секреция BNP и NT-proBNP значительно
выше, чем ANP и NT-proANP. Различия между
нормой и патологией значительно более
выражены при определении BNP и
NT-proBNP.

47.

Натрийуретические пептиды:
Биохимия of NT-proBNP
9
0
1
H2N H
P L

G S
K
R
C
proBNP
1
P G
S A 0
S
7
0
Y
T L
R
7
A P
6R
S
P
K
8
0
M
V
Q
M
G
D R
I S
S
S
S
F
G
L
C
100
C
K
V
L
R
C
G
S
108
R
H —COOH
Cleavage
K
R
NT-proBNP
1
H2N H P L G S

1
0
P G S A S
7
0
M
BNP
C
7
6
Y T L R A P R —COOH
H2N S

P
K
M
V
Q
G
D R
I S
S
S
S
F
S
C
G
C
C L
K
V
G
L
R
R
H —COOH

48.

Сравнение NT-proBNP и BNP
N-terminal proBNP:
Клинические закономерности появления одинаковы
Больший период полу-жизни: 60 - 120 мин против 20
мин
Более высокая концентрация в плазме, что упрощает определение
Меньшие внутривидовые колебания
Хорошая стабильность в плазме и сыворотке invitro: до 3 дней при комнатной температуре важно
для транспортировки в лабораторию
Отсутствие влияния лечения препаратами с BNP
(Natrecor)

49. Эндотелин

• Эндотелин является главным вазоконстрикторным пептидом. Сосудосуживающий потенциал эндотелина в 10
раз выше, чем у ангиотензина II. В
настоящее время выделены и очищены три изоформы эндотелина:
• эндотелин-1,
• эндотелин-2,
• эндотелин-3.

50. Эндотелин

• Исследование эндотелина-1 у больных с
сердечно-сосудистой патологией может быть
рекомендовано в качестве высокочувствительного маркера нарушения функции стенок сосудов и прогностического показателя при длительной медикаментозной терапии.
Высокий уровень эндотелина в плазме наблюдается при различных состояниях:
• ишемии,
• после гемодиализа,
• эссенциальной гипертензии.
English     Русский Правила