Принципы этапы лечения туберкулеза. Противотуберкулезные препараты основного и резервного ряда

1. АО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА» Кафедра фтизиатрии

Презентация на тему:
Принципы этапы лечения туберкулеза.
Противотуберкулезные препараты
основного и резервного ряда.
Особенности лечения детей и подростков.
Категория лечения.
Подготовила: Ташмухамедова С.
661 группа пед.

2. Основные принципы лечения больного туберкулезом заключаются в следующем:

1.
2.
3.
4.
5.
Своевременное начало лечения
Длительное лечение
Комплексное лечение
Контролируемое лечение
Рациональные организационные
формы лечения, удобные для
больного

3.

Лечение больных туберкулезом проводится
непрерывно в два этапа:
1) первый этап — интенсивная фаза
проводится преимущественно в стационаре,
возможность амбулаторного лечения
решается на ВКК;
2) второй этап - поддерживающая фаза
проводится преимущественно в
амбулаторных или санаторных условиях.
Возможность проведения поддерживающей
фазы лечения в стационаре решается ВКК (как
правило, это больные из социальнонеблагополучных, малообеспеченных слоев
населения).

4.

Первый этап характеризуется проведением интенсивной насыщенной
химиотерапии; цель его – подавить размножение бактериальной
популяции, добиться ее количественного уменьшения.
Назначение второго этапа долечивания – воздействовать на оставшуюся
бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся
внутриклеточно в виде персистирующих форм МБТ, предупредить
размножение оставшихся МБТ.
Согласно современным представлениям, на первом этапе
химиотерапии, когда происходит быстрое размножение МБТ, впервые
выявленным бациллярным больным назначают 4 противотуберкулезных
препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или
этамбутол). Такая интенсивная химиотерапия проводится в течение 2
мес, а при сохранении бактериовыделения, подтвержденном данными
микроскопии мазка, – 3 мес.
У впервые выявленных больных на втором этапе химиотерапии, когда
основная масса микобактериальной популяции уже подавлена,
используют 2 препарата (изониазид и рифампицин) в течение 4 мес
ежедневно или через день. Впервые выявленным больным, лечившимся
нерегулярно или прервавшим лечение, а также больным с рецидивом
туберкулеза, в интенсивной фазе рекомендуется назначение 5
препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и
этамбутол) в течение 2 мес, затем в течение еще 1 мес применяют 4
препарата (отменяется стрептомицин). Второй этап химиотерапии у
этой категории больных рекомендуется проводить 3
противотуберкулезными препаратами в течение последующих 5 мес
ежедневно или через день.

5. Цели лечения:

- достижение конверсии мазка;
- купирование клинических признаков
туберкулеза;
- рассасывание инфильтрации в легких;
- закрытие полостей распада.

6. Комплексное лечение туберкулеза

Химиотерапия – основной метод лечения
туберкулеза:
Патогенетическое лечение
(иммунотерапия, антиоксидантная,
витаминотерапия, белковые препараты и
др)
Коллапсотерапия
Хирургическое лечение
Гигиено-диетический режим
Санаторно-климатическое лечение
(реабилитация)

7. Критерии эффективности лечения больных туберкулезом:

- исчезновение клинических и лабораторных
признаков туберкулезного воспаления:
- стойкое прекращение бактериовыделения,
подтвержденное микроскопическим и
бактериологическим исследованиями;
- регрессия рентгенологических проявлений
туберкулеза (очаговых, инфильтративных,
деструктивных);
- восстановление функциональных
возможностей и трудоспособности.

8. Химиотерапия (противотуберкулезная терапия):

это этиотропная (специфическая) терапия с
применением оптимальной комбинации
противотуберкулезных препаратов, которая
направлена на уничтожение
микобактериальной популяции
(бактерицидный эффект) или на подавление
ее размножения (бактериостатический
эффект).

9. Классификация противотуберкулезных препаратов

Препараты основного (первого) ряда
Изониазид (Н)
Рифампицин (R)
Пиразинамид (Z)
Этамбутол (E)
Стрептомицин (S)

10. Препараты резервного (второго) ряда

Инъекционны
е
Фторхинолон Тиоамиды
Циклосерин(C Параы (Fq)
(производные S)/
аминосалици
изоникотинов
- ловая
ой кислоты )
кислота -
Канамицин (K)
Левофлоксац
ин (Lfx)
Амикацин (A)
Капреомицин
(CAP)
Этионамид
(Eto)/
Моксифлокса Протионамид
цин (Mfx)
(Pto)
Офлоксацин
(Ofx)
Теризидон(Tr
z)
ПАСК (PAS)

11. Препараты третьего ряда- препараты с неуточненной противотуберкулезной активностью

Нет доказательной медицины
линезолид
амоксициллина клавуланат
имепенем/циластатин
кларитромицин
клофаземин

12. Комбинированные противотуберкулезные препараты Дозы компонентов, включенных в комбинированные препараты, соответствуют их суточным доз

Число компонентов
Торговое название
Компоненты
2-компонентные
Рифинаг
рифампицин 0,15 г +
изониазид 0,1 г
рифампицин 0,3 г +
изониазид 0,15 г
3-компонентные
4-компонентные
Фтизоэтам
изониазид 0,15 г +
этамбутол 0,4
Фтизопирам
изониазид 0,15 г +
пиразинамид 0,5 г
Рифакомб
рифампицин 0,15 г +
изониазид 0,1 г +
пиридоксин 0,1 г
Рифатер
рифампицин 0,15 г +
изониазид 0,05 +
пиразинамид 0,3 г
Майрин
рифампицин 0,15 г +
изониазид 0,075 г +
этамбутол 0,3 г
Майрин П
рифампицин 0,12 г +
изониазид 0,06 г +
этамбутол 0,225 г +
пиразинамид 0,3 г

13. Изониазид

Фармакологическое действие
Противотуберкулезное средство I ряда. Оказывает бактерицидное
действие. Изониазид активен в отношении вне- и внутриклеточных Mycobacterium
tuberculosis, прежде всего в отношении активно делящихся. Точный механизм его
действия неизвестен. Предполагается, что он связан с подавлением синтеза
миколиевых кислот, входящих в состав клеточной стенки микобактерий.
Фармакокинетика
После приема внутрь быстро абсорбируется из ЖКТ. При приеме с пищей всасывание
и биодоступность снижаются. Широко распределяется во всех тканях и жидкостях
организма. Связывание с белками плазмы очень низкое (0-10%). Метаболизируется в
печени. Выводится с мочой, небольшое количество - с калом.
Показания
Лечение всех форм активного туберкулеза, в т.ч. туберкулезного менингита (в
составе комбинированной терапии). Профилактика туберкулеза у лиц, находящихся
в близком контакте с больными туберкулезом; у лиц с положительной кожной
реакцией (более 5 мм) на туберкулин и рентгенологическими данными,
указывающими на непрогрессирующий туберкулез; у детей младше 4 лет с
положительной реакцией на туберкулин (более 10 мм) и повышенным риском
диссеминации.
Противопоказания
Эпилепсия, судорожные припадки и полиомиелит в анамнезе, нарушение функции
печени и/или почек, атеросклероз.

14.

Дозировка
Дозу устанавливают индивидуально, в
зависимости от характера и формы
заболевания.
Внутрь взрослым и подросткам - по 300
мг 1 раз/сут или по 15 мг/кг/сут 2-3
раза в неделю (как определено схемой
терапии), детям - 10-20 мг/кг 1 раз/сут
или по 20-40 мг/кг 2-3 раза в неделю
(как определено схемой терапии).
В/м взрослым и подросткам вводят по 5
мг/кг 1 раз/сут или по 15 мг/кг 2-3
раза/неделю, детям - по 10-20 мг/кг 1
раз/сут или по 20-40 мг/кг 2-3 раза в
неделю.
Длительность лечения устанавливается
индивидуально.
Внутрикавернозно вводят в суточной дозе
10-15 мг/кг. При ингаляциях - 5-10
мг/кг/сут в 1-2 приема.

15. Рифампицин

Фармакологическое действие
Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия группы
рифамицина. Оказывает бактерицидное действие. Подавляет синтез РНК
бактерий, ингибируя ДНК-зависимую РНК-полимеразу возбудителя.
Высокоактивен в отношении Mycobacterium tuberculosis, является
противотуберкулезным препаратом I ряда.
Фармакокинетика
После приема внутрь хорошо всасывается из ЖКТ. Распределяется в
большинстве тканей и жидкостях организма. Проникает через плацентарный
барьер. Связывание с белками плазмы высокое (89%). Метаболизируется в
печени. T1/2 составляет 3-5 ч. Выводится с желчью, калом и мочой.
Показания
Туберкулез (в т.ч. туберкулезный менингит) в составе комбинированной
терапии. МАС-инфекция. Инфекционно-воспалительные заболевания,
вызванные чувствительными к рифампицину возбудителями (в т.ч.
остеомиелит, пневмония, пиелонефрит, лепра; менингококковое
носительство).
Противопоказания
Желтуха, недавно перенесенный (менее 1 года) инфекционный гепатит,
выраженные нарушения функции почек, повышенная чувствительность к
рифампицину или другим рифамицинам.

16.

Дозировка
При приеме внутрь взрослым и детям
- 10 мг/кг 1 раз/сут или по 15 мг/кг
2-3 раза в неделю. Принимают
натощак, длительность лечения
устанавливают индивидуально.
В/в взрослым - по 600 мг 1 раз/сут
или по 10 мг/кг 2-3 раза в неделю,
детям - 10-20 мг/кг 1 раз/сут или 23 раза в неделю.
Возможно введение в патологический
очаг (путем ингаляций,
внутриполостного введения, а также
введения в очаг кожного поражения)
по 125-250 мг.
Максимальные дозы: при приеме
внутрь для взрослых суточная доза 1.2 г, для детей 600 мг, при в/в
введении для взрослых и детей - 600
мг.

17. Стрептомицин

Фармакологическое действие
Антибиотик группы аминогликозидов широкого спектра действия.
Оказывает бактерицидное действие за счет связывания с 30S
субъединицей бактериальной рибосомы, что в дальнейшем приводит
к угнетению синтеза белка.
Активен в отношении Mycobacterium tuberculosis,
Фармакокинетика
После в/м введения стрептомицин быстро и полностью всасывается
из места инъекции. Распределяется во всех тканях организма.
Связывание с белками плазмы низкое (0-10%). Не метаболизируется.
T1/2 - 2-4 ч. Выводится в неизмененном виде с мочой.
Показания
Первичный туберкулез легких и других органов. Венерическая
гранулема. Туляремия. Чума. Бруцеллез.
Противопоказания
Облитерирующий эндартериит, миастения, заболевания, связанные с
воспалением VIII пары ЧМН, тяжелые формы сердечно-сосудистой
и почечной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения,
повышенная чувствительность к стрептомицину, беременность,
лактация (грудное вскармливание).

18.

Дозировка
Устанавливают индивидуально. Вводят
в/м, интратрахеально, в виде
аэрозолей, внутрикавернозно.
Длительность лечения определяется
формой и фазой заболевания.
При в/м введении суточная доза для
взрослых составляет 0.5-1 г/сут, для
детей - 15-20 мг/кг массы тела/сут.
Внутрикавернозно стрептомицин
вводят путем инсуффляции в виде
сухого вещества или инстилляции 10%
раствора 1 раз/сут (только в условиях
стационара).
Интратрахеально или в виде
аэрозолей взрослым назначают по
0.5-1 г 2-3 раза в неделю.
Максимальные дозы: при в/м введении
суточная доза для взрослых - 2 г или
4 г (в зависимости от этиологии
заболевания), для детей - 1 г, для
взрослых старше 40 лет или
пациентов с массой тела менее 50 кг 750 мг; при внутрикавернозном
введении - 1 г (суммарно) независимо
от числа каверн.

19. Этамбутол

Фармакологическое действие
Химиотерапевтическое средство, обладающее бактериостатическим действием на
типичные и атипичные микобактерии туберкулеза. Механизм действия препарата связан
с быстрым проникновением внутрь клетки, где нарушается липидный обмен, синтез РНК,
связываются ионы магния и меди, нарушается структура рибосом и синтез белка в
бактериальных клетках. Воздействует на внутриклеточные и внеклеточные виды
бактерий. Первичную устойчивость к лекарству имеет около 1%
пациентов. Этамбутол хорошо усваивается в легочной ткани и может достичь
концентрации в 5-9 раз выше, чем в сыворотке крови, хорошо проникает во многие
ткани и органы. Внутриклеточная концентрация в эритроцитах в два раза выше, чем в
сыворотке крови.
Фармакокинетика
Этамбутол хорошо абсорбируется после приема внутрь, проникая во все участки
организма. Менее10% от концентрации в плазме содержится в цереброспинальной
жидкости, когда менингеальные оболочки воспалены. Этамбутол частично
метаболизируется в печени, и 50% от дозы в неизмененном виде выделяется с мочой.
Время полужизни препарата может быть увеличено у больных с нарушениями
функций печени и почек.
Показания
легочный туберкулез; внелегочный туберкулез.
Противопоказания
воспаление зрительного нерва; катаракта; диабетическая ретинопатия; воспалительные
заболевания глаз; тяжелая почечная недостаточность, подагра: беременность; лактация,
детский возраст до 13 лет; повышенная чувствительность к препарату.

20.

Дозировка
Взрослые - начальный период лечения: 15
мг/кг массы тела/сут - разовая доза;
непрерывное лечение: обычно 20 мг/кг
массы тела/сут.
Дозу можно увеличить до 30 мг/кг массы
тела/сут (но не более 2.0 г) в начальный
период лечения, при рецидиве болезни,
при устойчивости палочек Коха к другим
противотуберкулезным средствам.
Детям с 13 лет назначают из расчета 15-25
мг/кг массы тела (но не более 1.0 г).
Полный курс лечения длится 9 мес.
етям с 13 лет назначают из расчета 15-25
мг/кг массы тела (но не более 1.0 г).
Полный курс лечения длится 9 мес.

21. Пиразинамид

синтетический пиразин, аналог никотинамида. Является бактерицидным
препаратом первого ряда и одним из основных компонентов стандартных
схем лечения туберкулеза и течение первых 2 мес.
Фармакологическое действие
Точный механизм действия пиразинамида неизвестен. Препарат
транспортируется или проникает в наружную мембрану МБТ. Пиразинамид
особенно активен против внеклеточных и внутриклеточных популяций МБТ,
а также в отношении МБТ, находящихся внутри макрофагов.
o Фармакокинетика
хорошо абсорбируется после приема внутрь и легко проникает во все
жидкости и ткани организма. Поскольку концентрации пиразинамида в
цереброспинальной жидкости и в плазме равны, назначение
пиразинамида особенно эффективно при лечении туберкулезного
менингита. Препарат метаболизируется в печени в активный метаболит
— пиразиноевую кислоту, которая в основном выводится почками.
Показания
Препарат особенно эффективен у больных с впервые выявленным
деструктивным туберкулезом (туберкулезом легких, протекающим с
нарушением структуры легочной ткани
Противопоказания
Нарушение функции печени и подагра

22. Дозировка

Суточная доза пиразинамида
для взрослых 1,5-2,0 г, при
хорошей переносимости до
2,5 г в сутки. Принимают
внутрь после еды по 1 г 2
раза (реже по 0,5 г 3-4
раза) в день. Суточная доза
для больных старше 60 лет
и с массой тела до 50 кг 1,5 г. Детям назначают из
расчета 0,02-0,03 г (20-30
мг) на 1 кг массы тела в
сутки (суточная доза не
более 1,5 г).

23. Циклосерин

Фармакологическое действие
Является конкурентным антагонистом D-аланина. Ингибирует ферменты, ответственные за
синтез этой аминокислоты в бактериальной клетке. В зависимости от концентрации может
проявлять как бактериостатический, так и бактерицидный эффект.
Фармакокинетика
Практически полностью всасывается при приеме внутрь, создавая достаточно высокие
дозозависимые концентрации в крови. При повторных приемах возможна кумуляция. Хорошо
проникает в ткани и жидкости организма. Терапевтические уровни отмечаются в мокроте,
слизистой оболочке бронхиального дерева, легочной ткани, плевральной и брюшной полостях,
лимфатических узлах. Проходит через ГЭБ, плаценту и проникает в грудное молоко. Частично
метаболизируется в печени. Выводится из организма почками путем клубочковой фильтрации,
преимущественно в активной форме. Период полувыведения - около 10 ч, при почечной
недостаточности увеличивается. Удаляется при гемодиализе.
Показания
Туберкулез (легочный и внелегочный) - на всех стадиях и при всех формах заболевания.
Хронические формы туберкулеза, вызываемые микобактериями, устойчивыми к другим ПТП.
Атипичные микобактериозы, вызываемые комплексом M.avium-intracellulare, M.xenopi и др.
Перекрестной устойчивости к циклосерину и др. ПТП у множественнорезистентных
микобактерий не наблюдается. При использовании циклосерина в составе комбинированной
терапии для лечения устойчивых форм туберкулеза резистентность к нему развивается очень
медленно.
Противопоказания
Беременность. Кормление грудью. Почечная недостаточность. Индивидуальная непереносимость
препарата.
Психозы. Эпилепсия.

24. Дозировка

Внутрь
Взрослые: 0,25 г
каждые 12 ч в
течение 2 нед,
далее 1020 мг/кг/сут в
2 приема
Дети: 1020 мг/кг/сут (но не
более 1 г/сут) в
2 приема

25. Парааминосалициловая кислота (ПАСК)

Фармакологическое действия
В основе туберкулостатического действия ПАСК лежит антагонизм с ПАБК,
являющейся фактором роста M.tuberculosis. ПАСК действует на
микобактерии, находящиеся в состоянии активного размножения, и
практически не действует на микобактерии в стадии покоя. Слабо влияет
на возбудителя, располагающегося внутриклеточно.
ПАСК активна только в отношении M.tuberculosis. Не действует на другие
микобактерии.
Фармакокинетика
Хорошо всасывается при приеме внутрь, но раздражает слизистую
оболочку ЖКТ. Метаболизируется в печени и частично в желудке.
Экскретируется с мочой. Период полувыведения - 30 мин.
Показания
ПАСК используют в случае непереносимости других ПТП или
множественной устойчивости микобактерий.
Противопоказания
Тяжелые заболевания почек и печени. Амилоидоз. Язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки. Неконтролируемая сердечная
недостаточность. Индивидуальная непереносимость препарата.
Беременность. Кормление грудью.

26. Дозировка

Внутрь
Взрослые: 10-12 г/сут
в 3-4 приема
Дети: 200300 мг/кг/сут (дно не
более 12 г/сут) в 23 приема
Рекомендуется
начинать с малых доз и
постепенно их
увеличивать

27. Тиоацетазон

Фармакологическое действия
Оказывает бактериостатическое действие, связанное со
способностью образовывать комплексные соли с медью. В
малых дозах усиливает фагоцитоз.
Активен в отношении микобактерий туберкулеза и лепры. В
некоторых регионах мира штаммы микобактерий обладают
природной устойчивостью. Возможна перекрестная
устойчивость с этионамидом и протионамидом.
Фармакокинетика
Хорошо всасывается в ЖКТ. Примерно 1/3 выводится с мочой
в неизмененном виде, а остальная часть
метаболизируется. Период полувыведения - 13 ч.
Показания
Применяется в качестве резервного ПТП в странах с низким
уровнем финансирования здравоохранения, поскольку
является самым дешевым среди всех туберкулостатиков.
Противопоказания
Тяжелые заболевания ЖКТ. Тяжелые заболевания печени или
почек. Патология кроветворения. Сахарный диабет.
Беременность. Кормление грудью.

28. Дозировка

Внутрь
Взрослые:
2,5 мг/кг/сут в
один прием
Дети:
4 мг/кг/сут в
один прием

29. Этионамид

Фармакодинамика
Противотуберкулезное средство II ряда. Механизм действия точно
неизвестен. По-видимому, этионамид подавляет синтез белков
микобактерий. Оказывает бактериостатическое действие на Mycobacterium
tuberculosis.
Усиливает фагоцитоз в очаге туберкулезного воспаления, что способствует
его рассасыванию. В процессе лечения туберкулостатическая активность
этионамида снижается.
Фармакокинетика
Хорошо всасываются при приеме внутрь и распределяются во все ткани и
жидкости организма, включая СМЖ. Препараты называют «проникающими»
за их способность поступать в полости и инкапсулированные образования.
Метаболизируются в печени, выводятся из организма почками. Период
полувыведения - 2-3 ч.
Показания к применению
Туберкулез легких (в случае непереносимости или неэффективности
других противотуберкулезных препаратов). Лепра. МАС-инфекция.
Противопоказания к применению
Сахарный диабет, тяжелые нарушения функции печени, детский возраст
до 14 лет, беременность, повышенная чувствительность к этионамиду.

30.

Способ применения и дозы
Внутрь, средняя суточная доза — 0,5–1 г (в
2–3 приема); детям — 20–40 мг/кг утром и
вечером.

31. Протионамид

Фармакологическое действие
Противотуберкулезное средство II ряда. Действует бактериостатически, блокирует
синтез миколевых кислот, являющихся важнейшим структурным компонентом клеточной
стенки микобактерий туберкулеза. Обладает свойствами антагониста никотиновой
кислоты. В высоких концентрациях нарушает синтез белка микробной клетки и
действует бактерицидно. Эффективен в отношении микобактерий туберкулеза,
устойчивых к препаратам I ряда. Применение в комбинации с другими
противотуберкулезными средствами снижает вероятность развития резистентности
туберкулеза.
Фармакокинетика
Протионамид быстро всасывается в ЖКТ, создавая Cmax в плазме крови через 2-3 ч после
приема внутрь. Проникает в здоровые и патологически измененные ткани
(туберкулезные очаги и каверны в легких, серозный и гнойный плевральный выпот,
спинномозговую жидкость при менингите). В организме частично превращается в
сульфоксид, обладающий туберкулостатической активностью. Частично выводится в
неизмененном виде (до 15-20% принятой дозы) с мочой и фекалиями.
Показания
Протионамид применяется для лечения всех форм туберкулеза, в т.ч. при
резистентности возбудителя к другим противотуберкулезным препаратам (I ряда) или их
непереносимости.
Противопоказания
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый гастрит; эрозивноязвенный колит; острый гепатит; цирроз печени; хронический алкоголизм;
беременность; период лактации; индивидуальная повышенная чувствительность к
компонентам препарата.
С осторожностью - сахарный диабет, тяжелая печеночная недостаточность.

32.

Дозировка
Принимают внутрь после
еды.
Взрослым назначают по
0.25 г 3 раза/сут ; при
хорошей переносимости по 0.5 г 2 раза/сут.
Детям назначают из
расчета 10-20 мг/кг
массы тела/сут.

33. Амикацин

Фармакологическое действие
Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов,
действует бактерицидно. Связываясь с 30S субъединицей рибосом, препятствует
образованию комплекса транспортной и матричной РНК, блокирует синтез белка, а также
разрушает цитоплазматические мембраны бактерий.
Показания
Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные грамотрицательными
микроорганизмами (устойчивыми к гентамицину, сизомицину и канамицину) или
ассоциациями грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов:
инфекции дыхательных путей (бронхит, пневмония, эмпиема плевры, абсцесс легких);
сепсис; септический эндокардит; инфекции ЦНС (включая менингит); инфекции брюшной
полости (в т.ч. перитонит); инфекции мочеполовых путей (пиелонефрит, цистит, уретрит);
гнойные инфекции кожи и мягких тканей (в т.ч. инфицированные ожоги,
инфицированные язвы и пролежни различного генеза); инфекции желчных путей;
инфекции костей и суставов (в т.ч. остеомиелит); раневая инфекция; послеоперационные
инфекции.
Противопоказания
неврит слухового нерва; тяжелая хроническая почечная недостаточность с азотемией и
уремией; беременность; повышенная чувствительность к компонентам препарата;
повышенная чувствительность к другим аминогликозидам в анамнезе.
С осторожностью следует применять препарат при миастении, паркинсонизме, ботулизме
(аминогликозиды могут вызвать нарушение нервно-мышечной передачи, что приводит к
дальнейшему ослаблению скелетной мускулатуры), дегидратации, почечной
недостаточности, в периоде новорожденности, у недоношенных детей, у пациентов
пожилого возраста, в период лактации.

34.

Дозировка
Препарат вводят в/м, в/в
(струйно, в течение 2 мин или
капельно) взрослым и детям
старше 6 лет - по 5 мг/кг
каждые 8 ч или по 7.5 мг/кг
каждые 12 ч. Максимальные
дозы для взрослых - 15
мг/кг/сут, но не более 1,5 г/сут
в течение 10 дней.
Продолжительность лечения
при в/в введении - 3-7 дней,
при в/м - 7-10 дней.
Для недоношенных
новорожденных
детей начальная разовая доза
составляет 10 мг/кг, затем по
7.5 мг/кг каждые 18-24 ч;
для новорожденных и детей в
возрасте до 6 лет начальная
доза - 10 мг/кг, затем по 7.5
мг/кг каждые 12 ч в течение 710 дней.

35. Капреомицин

Фармакологическое действия
Капреомицин оказывает бактериостатическое действие.
Активен только в отношении M.tuberculosis. Микобактерии,
устойчивые к капреомицину, как правило, устойчивы
кканамицину, в некоторых случаях и к амикацину. Не
отмечается перекрестной устойчивости со стрептомицином.
Фармакокинетика
Плохо всасывается в ЖКТ. При в/м введении пиковые
концентрации в сыворотке крови достигаются через 1-2 ч. Не
проходит через ГЭБ. Проникает через плаценту. Не
метаболизируется, выводится почками в активном
состоянии. Период полувыведения - 4-6 ч.
Показания
Применяется как резервный ПТП при развитии устойчивости к
препаратам I ряда или их плохой переносимости.
Противопоказания
Индивидуальная непереносимость препарата. Беременность.
Кормление грудью. Детский возраст.

36. Дозировка

В/м
Взрослые и дети:
15-30 мг/кг/сут (но не более 1 г/сут) в
одно введение

37. Рифабутин

Фармакологическое действие
Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Эффективен в отношении
внутриклеточно и внеклеточно расположенных микроорганизмов. Селективно ингибирует ДНКзависимую РНК-полимеразу чувствительных бактерий. Оказывает бактерицидное действие.
Высокоактивен в отношении Mycobacterium spp. (М.tuberculosis, М.avium intracellulare complex и
другие атипичные микобактерии). От 1/3 до 1/2 штаммов M.tuberculosis, резистентных к
рифампицину, чувствительны к рифабутину, что указывает на неполную перекрестную
резистентность между этими антибиотиками. Активен также в отношении многих
грамположительных микроорганизмов. При монотерапии быстро развивается устойчивость.
Фармакокинетика
Абсорбция из ЖКТ - быстрая (жирная пища уменьшает скорость, но не степень абсорбции).
Биодоступность - 20%. Время достижения Cmax- 2-4 ч. Связь с белками плазмы - 85%.
Содержание в плазме поддерживается выше минимальной подавляющей концентрации для
М.tuberculosis до 30 ч с момента приема. При однократном приеме 300, 450 и 600 мг
фармакокинетика носит линейный характер, при этом величина Cmaxопределяется в диапазоне
0.4-0.7 мкг/мл. Хорошо проникает внутрь клеток различных органов и тканей. Отношение
внутриклеточной концентрации к внеклеточной - 9 для нейтрофилов и 15 для моноцитов.
Проникает через гематоэнцефалический барьер (концентрация в спинномозговой жидкости
составляет около 50% концентрации в плазме). Наибольшая концентрация - в легких (через 24 ч
после приема в 5-10 раз превышала плазменную). Vd - 9 л/кг. Метаболизируется в печени с
образованием неактивных метаболитов. Выводится почками в виде метаболитов (53%) и с
желчью (30%). T1/2 - 35-40 ч.
Показания
туберкулез легких хронический полирезистентный, вызванный рифампицин-резистентными
штаммами М.tuberculosis(в составе комбинированной терапии); инфекции (как локализованные,
так и диссеминированные формы), вызванные М.tuberculosis, М.avium intracellulare complex,
M.xenopi и другими атипичными бактериями (в т.ч. у пациентов с иммунодефицитом с
количеством СD4-лимфоцитов 200/мкл и ниже) - лечение (в составе комплексной терапии) и
профилактика (монотерапия).
Противопоказания
беременность; период лактации; повышенная чувствительность (в т.ч. к рифампицину).
С осторожностью: тяжелая почечная/печеночная недостаточность.

38.

Дозировка
Внутрь, 1 раз/сут, независимо от
приема пищи.
Профилактика инфекции у
пациентов с иммунодепрессией -
300 мг/сут.
В комбинации с другими
препаратами: при нетуберкулезной
микобактериальной инфекции 450-600 мг/сут, до 6 мес с момента
получения отрицательного посева.
При хроническом полирезистентном
туберкулезе легких - 300-450
мг/сут, до 6 мес с момента
получения отрицательного посева.
При вновь диагностированном
легочном туберкулезе -150-300
мг/сут, в течение 6 мес.
При клиренсе креатинина ниже 30
мл/мин дозу снижают на 50%.
При умеренных нарушениях
функции печени и/или почек не
требуется коррекция дозы.

39. Патогенетическая терапия

глюкокортикостероидные гормоны
препараты иммуномоделирующего действия
(туберкулин, вакцина БЦЖ, левамизол, Тактивин, тималин, индометацин, этимизол,
ронолейкин, рибомунил, метилурацил)
антиоксиданты (тиосульфат натрия, альфатокоферол)
антикининовые и прокининовые препараты
(тразилол, гордокс, продектин)
препараты анаболического действия (инсулин,
метадростенолон, нерабол, ретаболил)
витамины (прежде всего группы «В» – В6, В1,,
«РР», «А», «С»)

40. Коллапсотерапия

К коллапсотерапевтическим методам лечения относят
пневмоторакс и пневмоперитонеум. Висцеральная
плевра, покрывая легкое, находится в близком контакте с
париетальной плеврой, следуя размерам грудной клетки.
Плевральная полость становится полостью, когда она
чем-то заполняется, например, жидкостью или воздухом.
Так как имеется отрицательное давление в пределах
плевральной полости, любая связь с внешним
атмосферным давлением позволяет воздуху поступать в
полость и легкое спадается.
Искусственный пневмоторакс. Введение газа в плевральную
полость между двумя листками плевры (пневмоторакс)
вызывает спадение легкого.
Пневмоперитонеум — это введение газа в брюшную полость,
при котором достигается уменьшение размеров легких и
их эластического натяжения. Легкие поджимаются со
стороны диафрагмы, под куполами которой скапливается
газ, введенный в брюшную полость.

41. Хирургические методы лечения туберкулеза

Лечение туберкулеза с применением хирургических методов лечения
широко распространено в современной фтизиатрии. Оперативные
методы лечение применяются тогда, когда туберкулезный процесс
невозможно остановить консервативными методами. С их помощью
достигается быстрое излечение больного, улучшение качества его жизни
и ликвидация риска заражения окружающих. Часто хирургические
методики применяются при развитии угрожающих жизни больному
состояний. Объем оперативного вмешательства при лечении туберкулеза
легких зависит от степени разрушения тканей органа.
Выделяют следующие основные виды оперативных вмешательств:
резекция – удаление части органа;
лобэктомия – удаление доли легкого;
пневмонэктомия – удаление легкого;
кавернэктомия – удаление патологического разрушенного участка –
каверны.
плеврэктомия – восстановительный тип оперативного вмешательства. В
результате операции легочная ткань освобождается от «панциря»
утолщенной плевры.
При отборе больных на хирургическое лечение учитывается протяженность
зоны поражения, фаза туберкулезного процесса и функциональное
состояние органов и систем.

42. Регистрация больных туберкулезом осуществляется по 4 категориям:

I (первая) категория - новые случаи легочного туберкулеза с
бактериовыделением и внелегочными формами
туберкулеза, а также больные легочным туберкулезом,
имеющие поражение более 1-го сегмента; с тяжелыми
осложненными и сочетанными формами легочного и
внелегочного туберкулеза без бактериовыделения.
II (вторая) категория - повторные случаи туберкулеза
(рецидив, неудача лечения, лечения после перерыва и
другие).
III (третья) категория - новые случаи туберкулеза с
ограниченным поражением легочной ткани (в пределах
одного сегмента) и внелегочной локализации с
неосложненным течением без бактериовыделения.
IV (четвертая) категория - случаи туберкулеза с лабораторно
подтвержденной множественной (далее - ТБ МЛУ) и
широкой лекарственной устойчивостью (далее - ТБ ШЛУ), с
полирезистентностью (далее - ПРТ) с исходом «неудача
лечения» в режимах I, II, III и IV категорий.

43. Лечение больных I категории:

1) интенсивная фаза проводится в сроки от двух до четырех
месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности
туберкулезного процесса. До начала лечения проводится
культуральное исследование мокроты с ТЛЧ микобактерий
туберкулеза к ПТП;
2) лечение проводится четырьмя ПТП: изониазидом (Н),
рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (Е) или
стрептомицином (S) в соответствующих весу дозировках.
Стрептомицин используется не более 2 месяцев;
3) по окончании двух месяцев перевод на поддерживающую
фазу лечения возможен в случае отрицательного результата
двукратного исследования мазка мокроты на МБТ;
4) если к концу второго месяца мазок остается положительным
- повторно проводится ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается
еще на один месяц;
5) при получении отрицательного результата двукратного
исследования мазка мокроты в конце третьего месяца больной
переводится в поддерживающую фазу лечения;
6) если в конце третьего месяца мазок остается
положительным - интенсивная фаза подливается еще на один
месяц;

44.

7) при получении отрицательного результата двукратного
исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца больной
переводится в поддерживающую фазу лечения;
8) если в конце четвертого месяца лечения мазок мокроты
остается положительным или у больного возобновилось
бактериовыделение в поддерживающей фазе, то больному
выставляется исход «Неудача лечения». При сохраненной
чувствительности МБТ к ПТП первого ряда больной
перерегистрируется для лечения в режиме II категории. При
наличии подтвержденной полирезистентности - переводится в
категорию IV для лечения ПТП второго ряда.
9) если у больного подтвержденный МЛУ ТБ, то, независимо от
эффективности режима I категории, он переводится в категорию
IV и исход его лечения определяется как «Переведен в
категорию IV».
10) поддерживающая фаза проводится в течение четырех
месяцев в интермиттирующем (3 раза в неделю) или ежедневном
режиме двумя препаратами - изониазидом (Н) и рифампицином
(R);
11) больным с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза
должна проводиться в течение пяти месяцев в ежедневном
режиме.
12) при тяжелых случаях заболевания поддерживающая фаза
может быть продлена до семи месяцев в ежедневном или
интермиттирующем режиме.

45. Лечение больных II категории:

1)интенсивная фаза проводится в сроки от трех до пяти
месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности
туберкулезного процесса. До начала лечения проводится
культуральное исследование мокроты с ТЛЧ;
2) лечение проводится пятью ПТП в течение двух месяцев:
изониазидом (Н), рифампицином (R), пиразинамидом (Z),
этамбутолом (Е) и стрептомицином (S) в соответствующих
весу дозировках. Затем лечение продолжается четырьмя
ПТП изониазидом (Н), рифампицином (R), пиразинамидом
(Z), этамбутолом (Е), без стрептомицина;
3) по окончании трех месяцев перевод больного на
поддерживающую фазу лечения возможен в случае
отрицательного результата двукратного исследования
мазка мокроты на МБТ;
4) если к концу третьего месяца мазок остается
положительным, то повторно проводится ТЛЧ и
интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
5) при получении отрицательного результата двукратного
исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца
больной переводится на поддерживающую фазу лечения;

46.

6) если в конце четвертого месяца мазок остается
положительным, то интенсивная фаза продлевается еще на один
месяц;
7) при получении отрицательного результата двукратного
исследования мазка мокроты в конце пятого месяца больной
переводится на поддерживающую фазу лечения;
8) если в конце пятого месяца мазок остается положительным,
то больному определяется исход «Неудача лечения» и он
перерегистрируется в Категорию IV.
9) если результаты ТЛЧ подтверждают наличие МЛУ ТБ до
окончания интенсивной фазы, то независимо от эффективности
получаемого режима лечения по II категории, больной
перерегистрируется в категорию IV и исход его лечения
определяется как «Переведен в категорию IV».
10) поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в
интермитирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме
тремя ПТП -изониазидом (Н), рифампицином (R) и этамбутолом
(Е).
11) больным с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза
проводится в течение пяти месяцев в ежедневном режиме.

47. Лечение больных III категории:

1) интенсивная фаза лечения проводится в течение двух месяцев
четырьмя ПТП: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол
преимущественно амбулаторно, редко в стационаре (за исключением
детей и подростков);
2) по окончании двух месяцев перевод в поддерживающую фазу
лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного
исследования мазка мокроты на МБТ;
3) если у больного выявляется бактериовыделение в конце интенсивной
фазы или в поддерживающей фазе, то определяется исход «Неудача
лечения» - больной перерегистрируется для лечения по II категории.
4) если у больного подтвержден МЛУ ТБ, то, независимо от
эффективности режима III категории, он переводится в категорию IV и
исход его лечения определяется как «Переведен в категорию IV»;
5) поддерживающая фаза у больных III категории проводится в течение
четырех месяцев двумя ПТП изониазидом и рифампицином в
интермиттирующем режиме;
6) больным с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза проводится
в течение пяти месяцев в ежедневном режиме.

48. Стандартные схемы лечения

Категория
Интенсивная фаза
Поддерживающая фаза
I
2-4 HRZE(S) Стрептомицин используется в
течение 2 месяцев
4 (7) H3R3 или 4 (7) HR или
4(7) HRE*
II
3-5 HRZES Стрептомицин используется в
течение 2 месяцев
5 H3R3E3 или 5HRE
III
2HRZE
4 H3R3 или 4 HR или 4HRE*
Примечание: цифра перед буквами указывает на продолжительность фазы в месяцах. Нижний индекс цифры
указывает на число доз ПТП в неделю. Если после буквы нет цифры, это означает, что больному необходимо
принимать ПТП ежедневно. Альтернативный ПТП обозначен в скобках.
* Данная схема лечения назначается при наличии монорезистентности к изониазиду или рифампицину.

49. Суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых

Название препарата
Вес (кг)
40-54
30-39
Интенсивная фаза - ежедневный прием
Изониазид
200 мг
300 мг
Рифампицин
300 мг
450 мг
Пиразинамид
1000 мг
1500 мг
Этамбутол
600 мг
800 мг
Стрептомицин (1 гр.)
500 мг
750 мг
Поддерживающая фаза - ежедневный прием
Изониазид
200 мг
300 мг
Рифампицин 150мг
300 мг
450 мг
Этамбутол 400мг
600 мг
800 мг
Поддерживающая фаза - прием 3 раза в неделю
Изониазид
300 мг
600 мг
Рифампицин 150мг
300 мг
450 мг
Этамбутол 400мг
1200 мг
1600 мг
55-70
более 70
300 мг
600 мг
2000 мг
1200 мг
1000 мг
400 мг
750 мг
2000 мг
1600 мг
1000 мг
300 мг
600 мг
1200 мг
400 мг
750 мг
1600 мг
600 мг
600 мг
700 мг
750 мг
2400 мг
2400 мг

50. Суточные дозы противотуберкулезных препаратов при лечении туберкулеза у детей до 18 лет однокомпонентными противотуберкулезными препара

Название препарата
5-10
Интенсивная фаза - ежедневный прием
Изониазид
50 мг
Рифампицин
75 мг
Пиразинамид
200 мг
Этамбутол
100 мг
Стрептомицин (1 гр)
150 мг
Поддерживающая фаза - ежедневный прием
Изониазид
50 мг
Рифампицин
75 мг
Этамбутол
150 мг
Поддерживающая фаза - прием 3 раза в неделю
Изониазид
100 мг
Рифампицин
75 мг
Этамбутол
150 мг
Вес (кг)
11-20
100
150
400
300
300
мг
мг
мг
мг
мг
21-30
200
300
800
400
450
мг
мг
мг
мг
мг
100 мг
150 мг
300 мг
200 мг
300 мг
400 мг
150 мг
150 мг
400 мг
300 мг
300 мг
600 мг

51. Рекомендуемые суточные дозы противотуберкулезных препаратов при лечении туберкулеза у детей до 18 лет 2, 3-х компонентными противотуберкул

Вес (кг)
до 7
8-9
10-14
15-19
20-24
25-29
Интенсивная фаза - ежедневный прием
RHZ (60мг+30мг+150мг)
1
1,5
2
3
4
5
Этамбутол 100мг
1
1,5
2
3
3,5
4
0,1
0,15
0,2
0,3
0,4
0,45
Стрептомицин 1,0гр.
Поддерживающая фаза - ежедневный прием
HR (30 мг+60 мг)
1
1,5
2
3
4
5
II кат: Этамбутол 100 мг
1
1,5
2
3
3,5
4
2
3
4
5
5
6
8
Поддерживающая фаза - прием 3 раза в неделю
HR (60 мг+60 мг)
1
II кат: Этамбутол 100 мг
2
1,5
2,5
3,5