Лечение туберкулеза (лекция 4)

1. Лекция 4 Лечение туберкулеза

ГОО ВПО ДОННМУ ИМ.М. ГОРЬКОГО
кафедра фтизиатрии и пульмонологии
к.мед.н Шумляева Тамила Михайловна

2. Цель лекции –уметь эффективно лечить различные клинические формы туберкулеза

План лекции
Актуальность вопросов лечения туберкулеза
Причины снижения эффективности
Основные принципы лечения больных
Препараты 1 линии
Препараты 2 линии
Побочные реакции препаратов
Режимы лечения
Выводы

3. Лечение туберкулеза

• Химиотерапия — комбинированное применение
противотуберкулезных препаратов (ПТП), к которым чувствительны
МБТ и которые принимают в течение длительного времени
• Определение чувствительности МБТ к ПТП называется тестом
лекарственной чувствительности (ТЛЧ)
• Минимальная продолжительность лечения: 6 месяцев для
чувствительного и 9 месяцев – для мультирезистентного ТБ
• Суточная доза – комбинация препаратов, которые принимают за
день
• Препараты назначают ежедневно в один прием под наблюдением
медицинского персонал
Критерии излечения
Отсутствие клинических и лабораторных признаков ТБ
Стойкое прекращение бактериовыделения
Отсутствие рентгенологических признаков активности: каверны,свежих
участков воспаления
Нормализация функций организма и восстановление трудоспособности

4. Принципы лечения больных туберкулезом

Основной принцип- этиотропность, лечение заболевания с
учетом чувствительности МБТ к противотуберкулезным
препаратам(ПТП)
Комплексность –сочетание специфического и неспецифического
лечения
Комбинированное лечение – наличие не менее 4 –х препаратов
в начале лечения
Оптимальная продолжительность и непрерывность лечения
(от 6-8 месяцев до 20)
Двуфазность – наличие интенсивной(ИФ) и поддерживающей(ПФ)
фазы ИФ-стерилизация зоны воспаления, ПФ-подавление
размножения МБТ
Контроль над лечением – обеспечение регулярного приема ПТП
в присутствии медработника
Индивидуальный подход- учет возраста, массы тела,
чувствительности МБТ, переносимости ПТП, сопутствующей
патологии.
Доступность, безопасность, бесплатность терапии

5. Особенности лечения детей

• Принципы назначения режима терапии такие же как у взрослых
• С учетом возраста ограничен прием некоторых ПТП ,особенно,
2 линии, поскольку отсутствуют сведения о практическом
применении препаратов у детей
• Следует применять формы приема препаратов удобные для
использования в детском возрасте (растворимые,
комбинированные)
• Дозы препаратов у детей для создания бактерицидного
эффекта максимальные, за счет активации и быстрого
выведения препаратов в крови
• Необходимость тесного контакта с родителями т.к
систематический прием препаратов обеспечивается,в
большинстве случаев, с их помощью

6. Противотуберкулезные препараты делят на две динии:

ПТП 1-й линии – для чувствительного туберкулеза
Изониазид (Н)
Рифампицин (R)
Пиразинами (Z)
Этамбутол (Е)
Являются самыми активными, хорошо переносятся. Назначают до
получения результатов индивидуального ТЛЧ
Противотуберкулезные препараты 1-й линии, проникающие через
гематоэнцефалический барьер:
Н, Z, при воспалении мозговых оболочек – R,E
Противотуберкулезные препараты 1-й линии, применяющиеся с
осторожностью при беременности: R

7.

ПТП 2-й линии – для химиорезистентного туберкулеза.
Делят на группы
Группа А – Наиболее эффективные
1. Фторхинолоны: левофлоксацин (Lfx), моксифлоксацин
(Mfx)
2. Бедаквилин (Bdq)
3. Линезолид (Lzd)
Группа В – Менее активные, но достаточно
эффективные
1. Клофазимин (Cfz)
2. Циклосерин (Cs) или терризидон (Trz)

8.

Группа С – Альтернативные/дополнительные
Применяют, если нет возможности назначить препараты
группы А и В
1. Этамбутол (Е) – при сохраненной чувствительности
2. Деламанид (Dlm)
3. Пиразинамид (Z) – при сохраненной чувствительности
4. Карбопенемы: имипенем-циластатин (Ipm-Cln) и
меропенем (Mpm)
5. Аминогликозиды: амикацин (Am) и стрептомицин (S)
6. Этионамид (Et) или протионамид (Pt)
7. Парааминосалициловая кислота (PAS)

9. Препараты 1-й линии

Изониазид (Н)
Подавляет синтез миколовой кислоты (основного
компонента клеточной мембраны МБТ. Действует
бактерицидно на внутри- и внеклеточно расположенные
МБТ. Особенно эффективен при остром течении.
Побочные реакции. Основные – со стороны центральной и
периферической нервной системы: заторможенность,
сонливость, бессонница, парестезии, периферические
полиневриты, судороги
Профилактика и лечение. Витамин В6 – пиридоксин
Также: другие витамины группы В, глютаминовая кислота
Противопоказания. Тяжелые поражения нервной системы:
эпилепсия, склонность к судорожным припадкам, ранее
перенесенный полиомиелит

10.

Рифампицин (R)
Антибиотик широкого спектра действия
Влияет преимущественно на внеклеточно
расположенные МБТ
В легких концентрация в 100 раз превышает МИК для МБТ
Побочные реакции. Основные – гепатотоксичность:
повышение трансаминаз, лекарственный гепатит
диспепсические расстройства
Также: аллергические реакции, лихорадка, почечная
недостаточность, гематологические нарушения
Профилактика и лечение: гепатопротекторы (легалон,
гептрал, глутаргин), метаболики (рибоксин, витамины).
Противопоказания. Тяжелые заболевания печени
Перед началом лечения необходимо проверить функцию
печени: содержание в крови билирубина, активность АсТ и
АлТ, тимоловая проба.

11.

Пиразинамид (Z)
Амид пиразинкарбоновой кислоты
Действует на внутри- и внеклеточные МБТ
Активен в кислой среде казеозных масс и очагах острого
воспаления
Хорошо проникает во все жидкости и ткани, накапливается в
зоне поражения
Побочные реакции. Повышает уровень мочевой кислоты в
крови. Со стороны костно-мышечной системы: боль в
мышцах и суставах. Реже - кожные высыпания,
покраснение кожи. Гепатотоксичен.
Профилактика и лечение: НПВС (диклофенак), аллопуринол,
десенсибилизирующие (димедрол, кларитин, тиосульфат
натрия), гепатопротекторы
Противопоказания. Тяжелые нарушение функции печени,
подагра
Перед началом лечения следует определить уровень
мочевой кислоты в крови.

12.

Этамбутол (Е)
Действует на размножающиеся МБТ
Оказывает бактериостатическое действие,
предупреждает развитие резистентности
Побочные реакции. Основные – со стороны
зрительной функции: ретробульбарный
неврит, снижение остроты зрения
Профилактика и лечение: контроль
зрительной функции, витамины группы В
Противопоказания. Тяжелые поражения
органов зрения

13. Препараты 2-й линии. Группа А

Фторхинолоны (Lfx, Mfx)
Действуют бактерицидно. Нарушают синтез ДНК МБТ. Распределяются в
жидкостях и тканях, грудном молоке. Проходят ГЭБ, плаценту
Назначают: Lfx – 750 -1000 мг, Mfx– 400 мг в сутки
Побочные реакции: головная боль, головокружение, сонливость.
Нефротоксичны. Реже: тендовагиниты, артропатия, аллергические
реакции.
! Способны приводить к удлинению интервала QT (особенно Mfx)
C осторожностью: женщинам в период беременности и кормления
грудью, при приеме других препаратов, удлиняющих интервал QT
Перед началом и в течение всего курса лечения необходима ЭКГ для
контроля за интервалом QT

14.

Бедаквилин (Bdq)
Действует бактерицидно, угнетает синтез АТФ в МБТ
Назначается: первые 2 недели по 400 мг в сутки ежедневно, затем – 22
недели по 200 мг ч/з день (до 24 недель). Выводится через кишечник
Побочные реакции. Тошнота, суставная и головная боль, рвота,
головокружение
! Удлиняет интервал QT. Возможно развитие аритмии torsade de
pointes (пируэтная желудочковая тахикардия). Для купирования
аритмии: внутривенно 5,0-10,0 мл 25 % раствора сернокислой
магнезии
Противопоказания. Тяжелые поражения сердца, печени и почек,
электролитные нарушения. Возраст до 6 лет
С осторожностью: при беременности и в период лактации, при сочетании
с другими средствами, удлиняющими QT
Перед началом и в течение всего курса: ЭКГ для контроля за интервалом
QT
.

15.

Линезолид (Lzd)
Антибиотик класса оксазолидинонов. Угнетает синтез белка МБТ
Назначают: 600 мг/сутки в один прием. Выводится почками.
Побочные реакции. Кандидоз, псевдомембранозный колит, вызванный
Clostridium difficile. Миелосупрессия: анемия, тромбоцитопения,
лейкопения. Периферическая нейропатия, неврит зрительного нерва.
Тошнота, рвота, диарея, боль в животе
Для лечения колита – метронидазол или ванкомицин внутрь. При
тяжелых реакциях – отмена (снижение дозы)
Противопоказания: миелосупрессивные состояния, риск системных
инфекций, тяжелые поражения печени и почек
Перед началом и в течение всего курса лечения: контроль показателей
крови, функции зрения

16. Препараты 2-й линии. Группа В

Клофазимин (Cfz)
Угнетает рост МБТ, обладает противовоспалительными свойствами
Назначают в дозе 100 мг в сутки.
Побочные реакции: окрашивание в красный (темно-коричневый) цвет
кожи, конъюнктивы, жидкостей организма. Ихтиоз, зуд кожи,
фототоксичность. Акне. Тошнота, рвота, боль в животе, понос
! Способен удлинять интервал QT.
Противопоказания. Тяжелая патология сердца, органов ЖКТ. С
осторожностью – при беременности и период лактации.
Перед началом и в течение всего курса лечения клофазимином
необходимо выполнять ЭКГ для контроля за интервалом QT.

17.

Циклосерин
Ингибирует синтез клеточной оболочки МБТ. Проникает в ткани и
жидкости, проходит через ГЭБ
Назначают: 500-750 мг/сутки. Выводится почками.
Побочные реакции: преимущественно со стороны нервной системы:
судороги, нарушения сна, головная боль, тремор, головокружение,
психозы, изменение характера, эйфория, депрессия.
Коррекция побочных реакций: отмена (уменьшение дозы). Лечения
судорог: карбамазепин, магнезия
Противопоказания: эпилепсия, тревожные состояния, психоз.
Тяжелая почечная недостаточность. Возраст до 3 лет. С
осторожностью: во время беременности и кормления грудью

18.

Теризидон (Tzd)
Бактериостатический антибиотик. Угнетает синтез клеточной стенки
МБТ. Содержит две молекулы циклосерина, обладает такой же
эффективностью, переносится лучше. Можно использовать вместо Cs
Распределяется в тканях и жидкостях, проходит через ГЭБ.
Выводится почками.
Побочные реакции: такие же, как у Cs. Головная боль,
головокружение, тремор, бессонница, чувство опьянения, судороги,
депрессия. Возможны нарушения пищеварения, аллергия
Противопоказания: органические заболевания ЦНС, тяжелая
почечная недостаточность. С осторожностью – при беременности и в
период лактации.

19. Препараты 2-й линии. Группа С

Деламанид (Dlm)
Подавляет синтез клеточной стенки МБТ
Назначают: 6 месяцев в стандартной дозе 200 мг (по 100 мг 2 раза в
день) с последующей отменой. При тяжелых процессах допускается
применение до 12 мес.
Побочные реакции. Тошнота, рвота, головокружение. Возможны тревога,
парестезия и тремор.
! Может удлинять интервал QT
Противопоказания: тяжелые поражения сердца, содержание альбумина
ниже 2,8 г/л, возраст до 3-х лет.
С осторожностью: при беременности и в период лактации, у пожилых
лиц. При сочетании с другими ПТП, удлиняющими QT
Перед началом лечения: ЭКГ, содержание альбумина,. Контролировать
показатели в течение всего курса

20.

Карбопенемы: имипенем-циластатин (Ipm-Cln),
меропенем (Mpm)
Антибиотики широкого спектра. Действуют бактерицидно. Угнетают
синтез клеточной стенки МБТ
Назначают 6 месяцев, Imp до 2000 мг/сутки, Mrp – 3000-4000 мг/сутки.
Требуют назначения клавулановой к-ты
Проникают в ткани и жидкости, проходят ГЭБ. Выводятся почками.
Затрудняет применение необходимость «портов» для венозного доступа
Побочные реакции: головная боль, головокружение, парестезии,
судороги, меилосупрессия, нарушения ЖКТ. Суперинфекция (в основном,
кандидоз)
Противопоказания: возраст до 3 мес. С осторожностью: совместно с
нефротоксичными препаратами, при патологии ЖКТ (диарея),
беременности

21.

Аминогликозиды. Амикацин (Am),
стрептомицин (S)
Действуют бактерицидно только на активно размножающиеся МБТ.
Не проникают внутрь фагоцитов, в мозговые оболочки, плевру
Побочные реакции: токсическое воздействие на органы слуха и почки
(ото- и нефротоксичность). У пожилых – кардиотоксичность. Иногда аллергические реакции, лихорадка
Профилактика и лечение: дезинтоксикация, витамины,
десенсибилизирующие, метаболические средства.
Противопоказания: беременность, тяжелые заболевания почек,
нарушение слуха, сердечная патология

22.

Етионамид (Et), протионамид (Pt)
По структуре и свойствам близки к изониазиду, но менее активны.
Нарушают синтез пептидов и миколовых кислот МБТ. Активны в
отношении размножающихся вне- и внутриклеточных МБТ
Распределяется в тканях и жидкостях организма, проходят ГЭБ,
плацентарный барьер
Побочные реакции. нарушение функции печени, стоматит,
металлический вкус во рту, ухудшение аппетита, боль в животе, тошнота,
рвота, диарея. Могут вызвать гипотиреоз, панкреатит, развитие акне
Профилактика и лечение: дезинтоксикация, гепатопротекторы, контроль
уровня глюкозы
Противопоказания: беременность, тяжелые заболевания печени

23.

Парааминосалициловая кислота (PAS)
Нарушает синтез микобактериальной стенки. Действует
бактериостатически и только на МБТ человеческого типа
Назначают: 8-12 гр/сутки. Выводится почками
Распределяется в тканях и органах, проходит ГЭБ
Побочные эффекты. Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, боль в животе,
понос. Аллергические реакции (крапивница, лихорадка, боль в суставах,
астма). Раздражает слизистую оболочку ЖКТ. Угнетает функцию
щитовидной железы (гипотиреоз)
Противопоказания. Тяжелая патология почек и печени, язвенная
болезнь желудка и 12 п. кишки. Беременность, кормление грудью

24.

Противотуберкулезные препараты 2-й линии,
проникающие через гематоэнцефалический барьер:
Mfx/Lfx, Et/Pt, Cs, Lzd, Mpm. Аминогликозиды – при
воспалении мозговых оболочек
Противотуберкулезные препараты 2-й линии,
противопоказанные при беременности: Am, S, Et/Pt, с
осторожностью, в том числе при грудном вскармливании
– Bdq, Dlm
Противотуберкулезные препараты 2-й линии,
удлиняющие интервал QT: Bdq, Mfx(Lfx), Cfz, Dlm.

25.

Для лечения туберкулеза используют 4 режима
Режим 1 – Стандартный: для ТБ с сохраненной
чувствительностью к ПТП 1-й линии
Курс лечения делят на:
1. Интенсивную фазу (ИФ) - проводится в стационаре или
амбулаторно
2. Поддерживающую фазу (ПФ) - проводится амбулаторно
Дозирование противотуберкулезных препаратов 1 ряда
соответственно массе тела, мг/кг
Препараты
Ежедневно
Изониазид (H)
5 (4 –6)
Рифампицин (R)
10 (8 – 12)
Пиразинамид (Z)
25 (20 – 30)
Этамбутол (E)
20 (15 – 20)

26.

Режим 1 – стандартный
Случаи
туберкулеза
Интенсивная фаза
Поддерживающая фаза
Новые и повт.
(1-3 кат)
2(3) HRZE
4 HR
Тубменингит
Костно-суставной
Генерализованный
2-5 HRZE
5 HRZE
2-5 HRZE
7-10 HR (HRE)
до 12 мес. суммарно (ИФ +
ПФ)
У ВИЧинфицированных
То же самое, но 1. после завершения ПФ
курс химиопрофилактики – 3HR
2. Ч/з 2-8 недель после начала ИФ – АРТ
3. Сразу: химиопрофилактика бисептолом, при
CD4 ниже 50 кл/мкл – азитромицином

27.

Режим 2 – для изониазид-устойчивого туберкулеза
Изониазид-устойчивый ТБ - когда по данным ТЛЧ выявлена
устойчивость МБТ к изониазиду, но чувствительность к рифампицину
сохранена
6(9)R-Z-Е-Lfx(Mfx)
Пиразинамид и этамбутол включают даже если определена
устойчивость
Фторхинолоны применяют только при сохраненной
чувствительности

28.

Режим 3 (короткий) – для РУТБ и МРТБ
РУТБ: рифампицин-устойчивый туберкулез – по данным
GeenXpert MBT/Rif (ПЦР) еще до получения ТЛЧ выявлена
устойчивость к рифампицину или по результатам ТЛЧ выявлена
устойчивость к рифампицину, но чувствительность к изониазиду
сохранена
МРТБ: мультирезистентный туберкулез – по результатам
ТЛЧ выявлена устойчивость МБТ одновременно рифампицину и
изониазиду без устойчивости к ПТП 2-й линии
Включают все препараты группы А (Bdq-Lzd-Lfx) и два –
группы В (Cfz и Cs/Trz). Лечение – 39 недель (273 дозы)
273 дозы Bdq-Lzd-Lfx-Cfz-Cs
Не применяют: если есть устойчивость к фторхинолонам или к
одному из других препаратов схемы. При поражении других (кроме
легких) внутренних органов (внелегочный туберкулез). При
генерализованном ТБ

29.

Режим 4 (длинный) – для МРТБ, РРТБ
Применяют, когда нельзя назначить короткую схему или у больного
имеется устойчивость к препаратам 2-й линии из групп А и Б
РРТБ: туберкулез с расширенной резистентностью – по
поданным ТЛЧ имеется одновременная устойчивость
к изониазиду, рифампицину, фторхинолонам и
аминогликозидам
Длительность - 20 месяцев (560 доз)
Основная схема: 20 Bdq-Lzd-Cfz-Cs-(6-12 мес)Dlm
Если имеется устойчивость к препаратам этой схемы, «устойчивый»
препарат заменяют на 2 препарата из группы С

30. Патогенетическое лечение туберкулеза

Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон): уменьшают
экссудацию, аллергические и токсические реакции. Назначают при
серозитах (плеврит, перикардит), менингоэнцефалите
Ингибиторы протеиназ (контрикал): уменьшают распад белков и
деструкцию тканей. Чаще всего назначают при казеозной
пневмонии
Витамины: улучшают метаболические процессы, предотвращают
токсические эффекты
Антигистаминные (димедрол, кларитин, цетрин): купируют
аллергические реакции
Гепатопротекторы (карсил, левасил, легалон): улучшают
метаболизм гепатоцитов, уменьшают токсическое влияние
препаратов на печень

31.

Хирургические методы лечения
Показания: Бактериовыделение после 90 доз ИФ. Химиорезистентный
ТБ. Упорное кровохарканье из каверны или бронхоэктазов после
излечения ТБ. Хроническая туберкулезная эмпиема. Округлое
образование в легких
Искусственный пневмоторакс
Показания: Свежие (давностью не более года) деструктивные формы
легочного ТБ, Химиорезистентный ТБ. Непереносимость ПТП.
Экстренно – при легочном кровотечении
Пневмоперитонеум
Показания: диссеминированный ТБ легких, инфильтративный ТБ легких
с локализацией поражения в нижних отделах

32. Выводы

• Своевременная диагностика и эффективное лечение туберкулеза
являются важными путями борьбы с эпидемией
• Эффективное лечения больных обеспечивается соблюдением
основных принципов лечения туберкулеза
• Лечение ТБ у взрослых и детей назначается по общим режимам
• Однако одным из наиболее важных принципов приема ПТП у детей
является индивидуальный подход

33.

Благодарю за
внимание!