Nowotwory kości i tkanek miękkich

1. NOWOTWORY KOŚCI I TKANEK MIĘKKICH

2. Mięsaki

• 1%-1,5% wszystkich nowotworów
złośliwych w wieku dorosłym
• 15-20% nowotworów złośliwych w wieku
dziecięcym
• Mięsaki tkanek miękkich ok. 1%
• Mięsaki kości ok. 0,2%
• Nazewnictwo angielsko-łacińsko-polskie

3. NOWOTWORY KOŚCI I TKANEK MIĘKKICH Pierwotne i przerzutowe

• Mięsaki - nowotwory złośliwe wywodzące się z
komórek mezenchymalnych
• Łagodne nowotwory z komórek
mezenchymalnych (np.mięśniaki, kostniaki,
chrzęstniaki)
• Raki - nowotwory złośliwe wywodzące się z
komórek nabłonkowych
• Chłoniaki - nowotwory złośliwe wywodzące się z
kom. układu chłonnego
• Czerniak złośliwy - nowotwór złośliwy z komórek
melanocytarnych

4. Epidemiologia

• Guzy tkanek miękkich
• Łagodne - 3000/milion/rok (100x niż
złośliwych (120000)
»
»
»
»
1/3 łagodnych to tłuszczaki
1/3 łagodnych to włókniaki
1/10 łagodnych to naczyniaki
1/20 łagodnych to nerwiaki
• Złośliwe - 30/milion/rok (1200-1500)
• Złośliwe - mniej ok 1% wszystkich guzów
tk. miękkich

5. Epidemiologia

• Złośliwe guzy tk. Miękkich
• Lokalizacja » 3/4 kończyny (najczęściej udo)
» 1/10 tułów
» 1/10 przestrzeń zaotrzewnowa
• Mediana występowania 65 lat
• 3/4 - high grade, pleomorfic (niskozróżnicowane)
• Wiek a mięsaki tk. miękkich
» Rhabdomyosarcoma embryonale - najczęściej dzieci i
młodzież
» Synovial sarcoma - najczęściej młodzi dorośli
» Pleomorfic high grade sarcoma, liposarcoma i
leiomyosarcoma częstsze u osób starszych
• Etiologia - w większości nieznana
» Genetyczne podłoże, napromienianie, wirusy, zaburzenia
odporności, herbicydy, chlorofenole, dioxyny
» Popromienna - do 1% wg niektórych źródeł

6. Epidemiologia

• Guzy kości
– mięsaki
• Dwa szczyty zachorowań
– Druga dekada
– Siódma dekada
• Osteosarcoma - II dekada 80% kończyny
- VII dekada 50% kończyny
Chondrosacoma - stały wzrost do 75 roku życia
• Czynniki ryzyka
–
–
–
–
–
W większości nieznana etiologia
Promieniowanie
Przewlekłe zapalenia
Metale
Choroby prekursorowe w kościach

7. Nowotwory kości

• Pierwotne nowotwory kości występują
znacznie rzadziej niż zmiany przerzutowe
• Najczętsze lokalizacje pierwotne
przerzutów do kości to:
–
–
–
–
–
–
Gruczoł krokowy
Pierś
Płuca
Nerki
Przewód pokarmowy
Tarczyca
• Przerzuty mogą mieć charakter osteolityczny
(niszczący) bądź, rzadziej, osteoblastyczny
(reaktywnie pobudzają tworzenie kości)

8. Nowotwory kości - ryzyko powstania

• Zwiększone ryzyko powstania
pierwotnego nowotworu kości:
Choroba Pageta
Przewlekłe zapalenia kości
Narażenie na promieniowanie
Genetyczne:
» Zespół Gardnera (kostniaki)
» Rodzinny Retinoblastoma (mięsaki
kostnopochodne)
» Choroba Olliera (mnogie chrzęstniaki na jednej
stronie ciała)
» Zespół Maffuciego (mnogie chrzęstniaki i
naczyniaki)
• W większości przypadków przyczyna
powstania jest nieznana

9. Nowotwory kości - ryzyko rozpoznawania

• Względna rzadkość
• Duża różnorodność obrazów histologicznych
• “Trudny” do obróbki technicznej materiał
diagnosyczny:
» Fragmenty kostne
» Konieczność odwapniania materiału co powoduje
niekiedy jego uszkodzenie
» Zwykle skąpy materiał
• Większa niż w innych nowotworach konieczność
skorelowania obrazu klinicznego,
radiologicznego i histologicznego
• Konsekwencje rozpoznania

10. Nowotwory złośliwe kości

Osteosarcoma
Chondrosarcoma
Guz Ewinga
Chordoma
MFH/fibrosarcoma/UPS
35%
26%
16%
8%
6%

11. Slajd 11

12. Nowotwory kości - typy histologiczne

• Nowotwory kościotwórcze
– Łagodne
» Kostniak (Osteoma) (40-50, twarz i czaszka)
– Złośliwe
» Kostniakomięsak pierwotny (Osteosarcoma)(10-20,
przynasady k.długich)
» Kostniakomięsak wtórny (>40, ch. Pageta)
• Nowotwory chrzęstnotwórcze
– Łagodne
» Wyrośl chrzęstno- kostna (10-30, przynasady k.długich)
» Chrzęstniak (Chondroma) (30-50, małe kości dłoni i stóp)
– Złośliwe
» Chrzęstniakomięsak (Chondrosarcoma) (40-60, bark,
miednica, k.udowa, żebra)
• Inne
» Guz olbrzymiokomórkowy (20-40,zwykle łagodny, nasady
k. długich)
» Guz Ewinga (10-20, złośliwy, trzon kości długich i
przynasady)

13. Nowotwory kościotwórcze

• Komórki nowotworowe produkują osteoid
– Kostniaki (osteoma)(30-40,głowa, szyja)
– Kostniaki kostninowe (osteoid osteoma) ( 10-20,udo,
piszczel, do 2cm, ból)
– Kostniaki zarodkowe (osteoblastoma)(10-20,
kręgosłup, ból)
– Kostniakomięsak (osteosarcoma)
• I najczęstszy pierwotny złośliwy nowotwór kości
• Różne podtypy histologiczne
– Klasyczny 3/4 przypadków, okolica stawu kolanowego,
częściej u mężczyzn
– Obwodowe części kośćca
– Trójkąt Codmana na zdjęciach RTG, uniesienie
okostnej
– Rożne proporcje elementów budowy OS. - polimorfizm
– Przerzuty drogą krwi (płuca) 20% w chwili rozpoznania

14. Osteosarcoma

15. Osteosarcoma

16. Osteosarcoma

17. Osteosarcoma

18. Nowotwory chrzęstnotwórcze

Wyrośl kostnochrzęstna (osteochondroma, exostoses)
– Dojrzała kość i chrzęstna pokrywa
– 1/3 łagodnych nowotworów kości
– Raczej zaburzenie rozwojowe
– 10-30, przynasady
Chrzęstniak (chondroma)
– Dojrzała chrząstka
– Kości dłoni i stóp
– 30-50, mogą w każdym wieku powstać
Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma)
–
–
–
–
–
–
Produkują macierz chrzęstną
2:1 M:K
II najczęstszy pierwotny złośliwy nowotwór kości po OS
6 dekada - szczyt występowania
Centralne części kośćca (najczęściej)
Różne podtypy histologiczne (odróżnicowanie, utkanie
mieszane)
– Przerzuty drogą krwi (płuca)

19. Chondrosarcoma

20. Chondrosarcoma

21. Inne nowotwory kości

Guz olbrzymiokomórkowy (tumor gigantocellularis ossis, osteoclastoma)
–
–
–
–
–
–
20% łagodnych nowotworów kości
Nasady kości długich, okolice kolana
20-40
K>M
Ból
Czasem złośliwy przebieg
Nowotwory z grupy mięsaka Ewinga (pochodzenie neuroektodermalne i
zaburzenia genetyczne (t(11;22), t(21;22)) (6-10% pierwotnych
nowotworów kości, II miejsce w wieku <18)
–
–
–
–
–
Mięsak Ewinga (Ewing sarcoma, EWS)
Pozakostny mięsak Ewinga
Prymitywny nowotwór neuroektodermalny (PNET)
Neuroepitelioma
Guz Askina

22. Inne nowotwory kości

• Mięsak Ewinga
–
–
–
–
–
–
Kość udowa, piszczel i miednica
Trzon kości
Ból
Obraz “cebuli” - blaszki reaktywnej kości
Histologicznie małe, prymitywne, komórki
Immunohistochemiczne badania niezbędne
dla ustalenia rozpoznania (CD99 (MIC2))

23. Inne zmiany kości

• Dysplazja włóknista kości (dysplsia fibrosa)
– Zmiana łagodna, nowotworopodobna
– Kość beleczkowa zastępowana przez proliferującą
tkankę łączną i wyspy nieprawidłowej kości
– Trzy postaci:
» Monostic fibrous displasia 70% (dorastanie, sama się
uspokaja, żebra, udowa, piszczel, żuchwa, szczęka,
czaszka, bezbolesna deformacja)
» Polyostic fibrous displasia 25% (wcześniej i dłużej trwa,
twarzoczaszka, miednica,udowa, deformacje, złamania
» Polyostic fibrous displasia z zab endokrynologicznymi 5%
(po jednej stronie , café-au-lait - zespół McCuna’aAlbright’a
– Proliferujące fibroblasty i kolagen
– Powikłania:
– Złamania
– Mięsaki po radioterapii

24. Czynniki prognostyczne w nowotworach kości

• pTNM dla mięsaków kości
• Pierwotne nowotwory złośliwe kości z wyjątkiem
chłoniaków, szpiczaka, surface/juxtacortical OS i
juxtacortical CS
–
–
–
–
–
–
–
pT1 =< 8cm
pT2 > 8cm
pT3 wieloognskowy w pierwotnej kości
pM1a przerzuty w płucach
pM1b inne przerzuty
pN0 bez przerzutów w regionalnych węzłach
pN1 przerzuty w regionalnych węzłach
– Wyróżniki dla pT1 i pT2:
» (i) poza korę do okostnej
» (ii) poza okostną do tkanek miękkich
» (iii) naciek na duże naczynia i nerwy

25. Czynniki prognostyczne w nowotworach kości

• Stage (stopień zaawansowania
klinicznego)
–I
pT1 i pT2 (low grade)
– II
pT1 i pT2 (high grade)
– III
pT3 (każdy grade)
– IV
przerzuty do węzłów pM1
(każdy pT i każdy grade)

26. Czynniki prognostyczne w now. kości i tk. miękkich- stopień złośliwości

Różnicowanie/stopień złośliwości
Wysoko/średnio/nisko -zróżnicowany
Stopień: 1; 2; 3 = G1; G2; G3
Ocena na podstawie podobieństwa do
tkanki prawidłowej,atypi
komórkowej, martwicy i aktywności
mitotycznej
Stopień 1 = low grade
Stopień 2 i 3 = high grade

27. Czynniki prognostyczne w now. kości i tk. miękkich- stopień złośliwości

• Niektóre nowotwory definiują same
swój stopień złośliwości
histologicznej:
– High grade: EWS/PNET,
rhabdomyosarcoma (poza
wrzecionowatokomórkowym i
botyroidnym), angiosarcoma,
pleomorphic liposarcoma, DSRCT,
MFH

28. Czynniki prognostyczne w now. kości i tk. miękkich- stopień złośliwości cd.

Low grade - w-d liposarcoma, w-d chondrosarcoma
Synovial sarcoma G3
Myxoid chondrosarcoma G2
Clear cell sarcoma, epithelioid sarcoma, ASPS - nie
są stopniowane
• Stopniowanie w mięsakach
wrzecionowatokomórkowych- leiomyosarcoma,
fibrosarcoma, MPNST

29. Czynniki prognostyczne w now. kości i tk. miękkich- stopień złośliwości cd.

Grading - stopień złośliwości
– Różnicowanie
• Wysoko- 1
• Średnio- 2
• Nisko
3
– Martwica
• Brak
• =<50%
• >50%
1
2
3
– Mitozy
• 0-9/10hpf
• 10-19/10hpf
• >=20/10hpf
Grade -Stopień
Grade 1
Grade 2
Grade 3
3
4-5
6-9
1
2
3

30. Objawy

Ból
Guz
Złamania patologiczne
Rtg, scyntygrafia kości, CT, MR

31. Leczenie

• Chemioterapia przedoperacyjna
• Leczenie operacyjne /z marginesem
tkanek zdrowych/ lub radykalna
amputacja kończyny/ przy
naciekaniu pęczka nerwowonaczyniowego/
• Chemioterapia pooperacyjna
• Ew. radioterapia

32. Nowotwory tkanek miękkich

• Tkanki nienabłonkowe inne niż kość,
chrząstka, mózg i jego opony, układ
krwiotwórczy i limfatyczny.
• Nowotwory tk. miękkich są klasyfikowane
na podstawie tkanki z której się wywodzą:
»
»
»
»
»
Tłuszczowej
Łącznej
Mięśni
Tk. Nerwowej
Tk. Naczyniowej
• Część guzów tk. Miękkich ma nieznaną histogenezę

33. Nowotwory złośliwe tkanek miękkich

1.
2.
3.
4.
5.
6.
MFH /
/
Liposarcoma
Leiomyosarcoma
Synovial sarcoma
MPNST/
/
Rhabdomyosarcoma 5%
malignant fibrohistiocytoma
malignant peripheral nerve sheath tumor
28%
15%
12%
10%
6%

34. Nowotwory tkanek miękkich

• Ok. 1% nowotworów złośliwych u
dorosłych
• Tłuszczak - najczęstszy nowotwór
tkanek miękkich
• Epidemiologia

35. Nowotwory tkanek miękkich

• Nowotwory tkanki tłuszczowej
• Tłuszczak
• Tłuszczakomięsak (liposarcoma) (15%, II)
• Nowotwory tkanki łącznej
• Włókniak (fibroma)
• Fibromatozy
– Powierzchowne
– Głębokie
• Włókniakomięsak (fibrosarcoma)
• Tak zwane nowotwory fibrohistiocytarne
• Włókniak histiocytarny (fibrohistiocytoma)
• Włókniakomięsak histiocytarny (fibrohistiocytoma
malignum)MFH, UPS (28%, I)

36. Nowotwory tkanek miękkich

• Nowotwory nerwów obwodowych
• Nerwiakowłókniak (Neurofibroma)
• Nerwiak osłonkowy (schwannoma,
neurilemmoma)
• Złośliwy guz osłonek nerwów obwodowych
(malignant periferial nerve sheath tumor MPNST) (6%, V)

37. Nowotwory tkanek miękkich

• Nowotwory mięśni szkieletowych
• Mięśniak prążkowanokomórkowy (rhabdomyoma)
• Mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy
(rhabdomyosarcoma) (5%, VI)
• Nowotwory mięśni gładkich
• Mięśniak gładkokomórkowy (Leiomyoma)
• Mięsakomięśniak gładkokomórkowy
(Leiomyosarcoma) (12%, III)
• Nowotwory naczyniowe
Naczyniak (Haemangioma)
Naczyniak limfatyczny (Lymphangioma)
Śródbłoniak (Haemangioendothelioma)
Obłoniak (Haemagiopericytoma)
Mięsak naczyniowy (Angiosarcoma)

38. Nowotwory tkanek miękkich

• Nowotwory o nieznanej histogenezie
• Mięsak jasnokomórkowy (clear cell
sarcoma)
• Maziówczak złośliwy (synovial sarcoma)
(10% wszystkich now. tk. miękkich, IV)
• Mięsak pęcherzykowy tkanek miękkich
(alveolar soft part sarcoma)
• Mięsak nabłonkowy (epithelioid sarcoma)

39. MFH - Malignant fibrous histiocytoma Undifferantiated pleomorphic sarcoma

• 60-80 lat
• Proksymalne części kończyn, pośladki, przestrzeń
zaotrzewnowa
• 5-letnie przeżycie 50%
• 28% mięsaków tkanek miękkich
I

40. Rhabdomyosarcoma embrionale Mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy zarodkowy

• Najczęstszy mięsak tkanek miękkich do
18 roku życia
4,6/milion/rok - >150-200 rocznie
47% głowa i szyja
28% drogi moczowo-płciowe
9% kończyny
I

41. Rhabdomyosarcoma embrionale Mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy zarodkowy

42. Liposarcoma II

43. Liposarcoma II

Liposarcoma
Różne warianty
»
»
»
»
Lipoma-like
Myxoides
Dedifferentiatum (zaotrzewnowo 3:1)
Pleomorphicum
Lokalizacja
– Przestrzeń zaotrzewnowa
– Pośladki
– Proksymalne części kończyn
Torebka i guzki satelitarne
50-60 lat szczyt zachorowań
• 15% mięsaków tkanek miękkich
II

44. Liposarcoma

45. Liposarcoma

46. Leiomyosarcoma pleomorphicum III

Leiomyosarcoma pleomorphicum
• Leiomyosarcoma
• W każdym wieku, częściej 40-70
• Lokalizacja
• Zaotrzewnowo w tym w miednicy
• Z dużych naczyń
• 12% mięsaków tkanek miękkich
III

47. Synovial sarcoma - maziówczak IV

Mogą powstać w każdym wieku (0-89) ale:
• 90% przed 50
• 2/3 15-35
Nie ma związku z maziówką
Lokalizacja
• Głęboko w tkankach miękkich
» Okolice kolan
» W pobliżu stawów i ścięgien
» 5% szyja
• 10% mięsaków tkanek miękkich

48. Angiosarcoma - mięsak naczyniowy

Angiosarcoma mięsak naczyniowy
• Większość (3/4) związane ze skórą
• Mięsaki naczyniowe tkanek miękkich - w każdym wieku
• Lokalizacja
–
–
–
–
–
Mięśnie kończyn dolnych (40%)
Ramię
Tułów
Głowa i szyja
Jama brzuszna

49. MPNST V

MPNST
• 6% mięsaków tkanek miękkich
• Tułów i proks. część kończyny dolnej
V

50. Czynniki prognostyczne w nowotworach tkanek miękkich

• pTNM dla mięsaków tkanek miękkich
– pT1
=<5cm
– a. powierzchowny (ponad powięzią powierzchowną)
– b. głęboki
– pT2
>5cm
– a. powierzchowny
– b. głęboki
– pN0, pN1
– pM0, pM1

51. Czynniki prognostyczne w nowotworach tkanek miękkich

• Stage (stopień zaawansowania
klinicznego)
–I
– II
– III
– IV
low grade, M0
high grade, M0
high grade, pT2b
M1

52. Czynniki prognostyczne w now. kości i tk. miękkich- stopień złośliwości

Różnicowanie/stopień złośliwości
Wysoko/średnio/nisko -zróżnicowany
Stopień: 1; 2; 3 = G1; G2; G3
Ocena na podstawie podobieństwa do
tkanki prawidłowej,atypi
komórkowej, martwicy i aktywności
mitotycznej
Stopień 1 = low grade
Stopień 2 i 3 = high grade

53. Czynniki prognostyczne w now. kości i tk. miękkich- stopień złośliwości

• Niektóre nowotwory definiują same
swój stopień złośliwości
histologicznej:
– High grade: EWS/PNET,
rhabdomyosarcoma (poza
wrzecionowatokomórkowym i
botyroidnym), angiosarcoma,
pleomorphic liposarcoma, DSRCT,
MFH

54. Czynniki prognostyczne w now. kości i tk. miękkich- stopień złośliwości cd.

• Low grade - w-d liposarcoma, w-d
chondrosarcoma
• Synovial sarcoma G3
• Myxoid chondrosarcoma G2
• Clear cell sarcoma, epithelioid
sarcoma, ASPS - nie są stopniowane
• Stopniowanie w mięsakach
wrzecionowatokomórkowychleiomyosarcoma, fibrosarcoma,
MPNST

55. Czynniki prognostyczne w now. kości i tk. miękkich- stopień złośliwości cd.

• Grading - stopień złośliwości
– Różnicowanie
• Wysoko• Średnio• Nisko
1
2
3
– Martwica
• Brak
• =<50%
• >50%
1
2
3
– Mitozy
• 0-9/10hpf
• 10-19/10hpf
• >=20/10hpf
• Grade -Stopień
Grade 1
Grade 2
Grade 3
3
4-5
6-9
1
2
3

56. Immunohistochemia SMA HHF35 S100 CD34 FVIII CD99

57. Objawy

Guz /niebolesny/
Zespoły paranowotworowe
MR
Rtg,usg,CT

58. Leczenie

• Operacyjne
• Pooperacyjna radioterapia
• Pooperacyjna chemioterapia /ew.
przedoperacyjna/

59. Nowotwory złośliwe kości

Osteosarcoma
Chondrosarcoma
Guz Ewinga
Chordoma
MFH/fibrosarcoma/UPS
35%
26%
16%
8%
6%

60. Nowotwory złośliwe tkanek miękkich

1.
2.
3.
4.
5.
6.
MFH/UPS
Liposarcoma
Leiomyosarcoma
Synovial sarcoma
MPNST
Rhabdomyosarcoma
28%
15%
12%
10%
6%
5%