Nowotwory obszaru głowy i szyi- radioterapia

1. Nowotwory obszaru głowy i szyi- radioterapia

Nowotwory obszaru głowy i szyiradioterapia
Ewa Sierko
KLinika Onkologii UMB
Zakłąd Radioterapii BCO

2.

NOWOTWORY GŁOWY I SZYI - REGION ANATOMICZNY

3.

NOWOTWORY GŁOWY I SZYI - CHARAKTERYSTYKA
KLINICZNA (1)
• Region anatomiczny: podstawa czaszki - górny otwór klatki
piersiowej (twarzoczaszka + szyja)
• 10-15% wszystkich nowotworów (6. miejsce)
• Zachorowalność M/K = 10-3:1
• Chorują starsi ludzie > 40 r.ż.

4.

•Tytoń i alkohol są najważniejszymi czynnikami ryzyka
(po 15-30 latach ryzyko zachorowania ≈ dla
niepalących)
•Leukoplakia, erytroplakia i włóknienie podśluzówkowe
są stanami przedrakowymi (samoistnie występują
rzadko)
•Rozległe rakowacenie błony śluzowej (field
cancerisation) towarzyszy rakowi gisz (częste)
•Ryzyko powtórnego raka od 3% do 7% rocznie (ogółem
~20%/wyleczonego pacjenta)

5.

NOWOTWORY GŁOWY I SZYI - CHARAKTERYSTYKA
KLINICZNA
• Zasadnicze leczenie = chirurgia (+) radioterapia
• Znajomość anatomii regionu gisz nabiera szczególnego
znaczenia dla powodzenia leczenia oboma metodami:
• Anatomia prawidłowa

6.

Rak bocznej części języka
Rak dna jamy ustnej

7.

8.

NOWOTWORY GŁOWY I SZYI - ANATOMIA

9.

10.

11.

NOWOTWORY GŁOWY I SZYI –
ANATOMIA RADIOLOGICZNA

12.

NOWOTWORY GŁOWY I SZYI –
CHARAKTERYSTYKA KLINICZNA
symptomatologia

13.

NOWOTWORY GŁOWY I SZYI –
CHARAKTERYSTYKA KLINICZNA
Symptomatologia-ból ucha

14.

NOWOTWORY GŁOWY I SZYI –
CHARAKTERYSTYKA KLINICZNA
• Doświadczenie kliniczne
Ca nasopharyngis T4N3, WHO 3

15.

•Długotrwałość etapu miejscowego/regionalnego
•Znana i przewidywalna historia naturalna raka
gisz
•(umiejscowienie powierzchniowe i podśluzówkowe, szerzenie
wzdłuż włókien mięśniowych, powięzi, okostnej, ochrzęstnej,
puste zębodoły, nerwów i naczyń)
•Niskie ryzyko rozsiewu uogólnionego (M+)
•od 3% (głośnia) do 30% (nosogardło),
• od 2% (Io) do 20% (IVo),
•od 5% (T1) do 17% (T4) i
•od 5% (N0) do 27% (N3),
•dla nawrotów raka gisz 2-krotny wzrost, ścisła zależność M+ od
niewyleczonych ognisk raka w układzie chłonnym szyi !!!)

16.

Promieniowyleczalność a
promieniowrażliwość
• Promieniowrażliwość – proporcjonalna do
aktywności podziałowej komórek i
odwrotnie proporcjonalna do stopnia ich
zróżnicowania
• Promieniouleczalność
– nie zawsze guz o wysokiej promieniowrażliwości
jest promieniouleczalny
– Brak możliwości podania odpowiednio wysokiej
dawki promieniowania (tolerancja narządów
krytycznych)
– Wielkość guza

17.

NOWOTWORY GŁOWY I SZYI –
WSKAZANIA DO LECZENIA
• Korzyści z leczenia chirurgicznego w porównaniu do
RT:
• Uraz dotyczy mniejszego obszaru tkanek
• Leczenie jest krótsze
• Brak odczynów popromiennych
• Dostarcza materiał tkankowy do dalszych badań
• Brak działania kancerogennego

18. NOWOTWORY GŁOWY I SZYI – WSKAZANIA DO LECZENIA

• Korzyści z radioterapii w porównaniu do chirurgii:
• Brak ryzyka zgonu śród- i pooperacyjnego
• Brak defektu związanego z ubytkiem masy tkankowej
• Możliwość jednoczesnego leczenia dużego obszaru
zagrożonego rakiem – napromienianie elektywne
• Skuteczność chirurgicznego leczenia ratującego nawrotów
jest większa niż RT nawrotów po chirurgii
• Możliwość jednoczesnego leczenia wielu osobnych ognisk
• Niższy koszt leczenia?

19.

NIEZAAWANSOWANY RAK GŁOWY I SZYI = I-II
• Standardem leczenia jest chirurgia lub RT = wysoka skuteczność
miejscowa (75-90% WM, długie przeżycie)
• Chirurgia = dojrzały SQCC, non-SQCC, n.nienabłonkowe, młody wiek
• RT = SQCC G2-3 (lymphoepithelioma), lymphoma
• Kiedy chirurgia jest konkurencyjna wobec RT?
–
–
–
–
–
Krtań: I-II stopień kliniczny
Skóra twarzy/szyi I-II(III?) stopień kliniczny
Warga I-II stopień kliniczny
Policzek I-II stopień kliniczny
Język I stopień kliniczny

20.

ZAAWANSOWANY RAK GŁOWY I SZYI
• Jeśli szansa wyleczenia < 70%
standardem jest skojarzenie Chirurgii + RT = wysoka skuteczność za
cenę okaleczenia
• Tylko leczenie oparte o RT daje szansę zaoszczędzenia narządu (RTCT?, niekonwencjonalne fx?)
• Najlepsze wyniki osiąga się przy współpracy zespołowej
• RT przedoperacyjna vs RT pooperacyjna
– Więcej powikłań pooperacyjnych, możliwość rezygnacji z chir.
– Planowanie RT odbywa się bez wiedzy o szeregu negatywnych
czynników prognostycznych (np. z pooper. badania hist-pat.)
– Mniejsza objętość tkanek jest napromieniana, niższa Dcałk.
– Odroczenie RT uzupełniającej zwiększa ryzyko nawrotu

21.

ZAAWANSOWANY RAK GŁOWY I SZYI
• Przesłanki dla RT pooperacyjnej:
• Konieczność podania wysokiej dawki
promieniowania (>50Gy)
• Sytuacje w których chirurgia będzie leczeniem
jedno-zabiegowym i RT rozpocznie się najpóźniej w
3 m-cu (do 6 tyg.) po operacji
• Możliwość wykonania zabiegu radykalnego z
jednoczesną rekonstrukcją
• Jakość chirurgii określa skuteczność radioterapii
pooperacyjnej

22. Rak jamy ustnej

23.

24.

PG

25.

Rak języka T2N0 - schemat pól RT

26.

Rak języka T2N0 - symulacja

27.

Rak języka T2N0 – planowanie rozkładu dawki

28.

Rak policzka, dziąsła - technika RT

29.

30.

Rak górnej części gardła

31.

Nowotwory gardła górnego - anatomia
nosogardła

32.

Nowotwory gardła górnego - tylna droga rozsiewu
regionalnego
Węzły chłonne
bocznej ściany gardła

33.

Nowotwory gardła górnego - schemat pól bocznych
RT

34.

Nowotwory gardła górnego - portal symulacyjny i
weryfikacyjny RT dla PTV1 (CTV T1-2)
I etap:
40-44Gy

35.

Nowotwory gardła górnego - portal symulacyjny
RT dla PTV2 (GTV T1-2, N+)
II etap: 60- 68Gy, z uzupełnieniem PTV1 do 50-54Gy

36.

Nowotwory gardła górnego - portal symulacyjny RT
dla PTV3 (GTV)
III etap: 66-79Gy, 18-22 MV

37.

Nowotwory gardła górnego - pola „węzłowe” dla
wiązek fotonowych (Co60, 4-6MV) na I-III etapie
RT

38.

Nowotwory gardła górnego - RT dostosowawcza
(konformalna) tzn. MLC, IMRT, stereotaksja
I etap: 50-60Gy

39.

Nowotwory gardła górnego - RT dostosowawcza
(konformalna) tzn. MLC, IMRT, stereotaksja
II etap 60-70Gy

40. RAK KRTANI

41.

10x częśćiej u mężczyzn niż u kobiet
Najczęstszy nowotwór okolicy głowy i szyi
5% wszystkich nowotworów u mężczyzn w Polsce
4 m.-ce pod względem częstości występowania
Ok. 3 000 zachorowań rocznie
Ok.. 1 700 zgonów z powodu tego nowotworu rocznie

42.

• Najczęściej (95%) - rak płaskonabłonkowy
G1-G3

43.

• Rak ok. nadgłośniowej - ok. 50-60%
wszystkich raków krtani
• Rak głośni – ok. 40%
• Rak ok. podgłosniowej – poniżej 10 %

44. Rak ok. nadgłośniowej

• Dynamiczny wzrost miejscowy
• Wczesne występowanie przerzutów do
węzłów chłonnych szyi (górne i środkowe
piętro szyi)
• Dominujący objaw kliniczny – uczucie ciała
obcego w gardle i utrudnienie przełykania

45. Rak głośni

• Wolny, wieloletni wzrost
• Rzadko i późno daje przerzuty do węzłów
chłonnych
• Podstawowy objaw kliniczny – chrypka
• Duszność trudności w przełykaniu
występują późno i świadczą o znacznym
zaawansowaniu miejscowym

46. Rak ok. podgłośniowej

• Długo wzrost bezobjawowy
• Duszność, kaszel, trudności w przełykaniu
występują późno
• Często pierwszym objawem są przerzuty do
węzłów chłonnych szyi

47. Drogi szerzenia się raka krtani przerzuty do węzłów chłonnych - nadgłośnia

• Ryzyko N+ w momencie rozpoznania – ok
55%
T1 – 30%
T2 – 40%
T3 – 60%
T4 – 75%
• Przy N+ po str. guza – ryzyko ok. 37% - N+
po str. przeciwnej

48. TAKTYKA LECZENIA RAKA KRTANI

Wzrost głównie miejscowo-regionalny
Względnie niski odsetek występowania
przerzutów odległych
Doszczętne leczenie chirurgiczne i
radioterapia lub radiochemioterapia

49. Leczenie okolica nadgłośniowa

• T1-2 N0-2
– RTH rad. lub RTH-CHT rad. (T, N+, elektywnie ukł.
chłonny szyi)
– Gdy przetrwałe zmiany 2 m.-ce po leczeniu – BAC – MRND
• T3-4 N0-2
– RTH – CTH rad. lub
– Op. + uzup. RTH
• T1-4 N3
– Indywidualizacja leczenia
– Op. +RTH
– RTH paliatywna

50. Leczenie okolica nadgłośniowa T3-4 N0-2

• RTH –CHT rad. – za:
– Niewielka objętość guza
– Egzofityczny wzrost nowotworu
– Zawód chorego wymagajacy częstych kontaktów
z ludżmi
– Lokalizacja guza w obrębie epilarynx

51. Leczenie głośnia

• T1-2 N0
– RTH rad
• T2 N1-3
– Laryngektomia+MRND+RTH uzup.
– RTH-CHT rad.
• T3 N0
– Indywidualnie
– RTH –CHT rad.
– Laryngektomia +/- RTH uzup.
• T3 N1-3
– Laryngektomia+MRND+RTH uzup.
• T4 N0-3
– Indywidualnie
– Laryngektomia+MRND+RTH uzup.
– RTH paliatywna

52. Leczenie głośnia

• Wyniki leczenia RTH:
– T1 – DFS - ponad 80% pacjentów
– T2 – DFS - 70% pacjentów
– Tylko u 10-20% z guzem T1 i u 25-30% z guzem
T2 występuje wznowa miejscowa wymagająca
ratującego leczenia chirurgicznego
– T3N0 zależy od doświadczeń ośrodka – DFS –
40-50%

53. Leczenie okolica podgłośniowa

• Laryngektomia +wycięcia układu chłonnego
szyi przy N+ ,+/- RTH uzup.
• RTH-CHT rad.

54. Wskazania do RTH uzupełniajacej

• Duże miejscowe zaawansowanie guza (T3), lub guz
przechodzi poza obręb krtani (T4)
• Nieradykalnośc zabiegu operacyjnego
• Wysoka złośliwość H-P. (G3)
• Szerzenie się guza w kierunku podgłośni i tchawicy
• Wykonanie tracheostomii przedoperacyjnej
• Liczne przerzuty w N (N3!!)
• Przechodzenie raka poza torebkę węzła

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

Powikłania popromienne
• Powikłania wczesne (ostry odczyn
popromienny)
• występują w czasie radioterapii, lub
bezpośrednio po jej zakończeniu
• mają charakter nieswoistego odczynu
zapalnego
• Powikłania późne (późny odczyn
popromienny)
• występują po ok. 6 m-cach po zakończeniu
radioterapii, mogą ujawnić się w różnym
czasie

66. Ostry odczyn popromienny

• Skóra:
– Intensywność rumienia
– Złuszczanie suche (% napromienianego
pola)
– Złuszczanie wilgotne (%)

67. Ostry odczyn popromienny

• Błona śluzowa:
– Intensywność zapalenia błony śluzowej
• Brak
• Naloty włóknika poniżej 50% pow.
• Naloty włóknika powyżej 50% pow.

68. Ostry odczyn popromienny

• Objawy zależne od OOP:
– Ból gardła
– Ból przy połykaniu (+konieczność zmiany diety)
– Wymagane stosowanie analgetyków

69.

70.

71.

72.

73.

• Przerwa w napromienianiu??

74. Późny odczyn popromienny

Skóra i tkanka podskórna:
Telaangiektazje
Obrzęk tkanki podskórnej
Zwłóknienie tkanki podskórnej

75.

WŁÓKNIENIE TKANEK
PODNABŁONKOWYCH

76.

TELEANGIEKTAZJE

77.

PRZEROST MYOINTIMY

78.

KOMÓRKI „PIANKOWATE”

79. Późny odczyn popromienny

• Odczyn błony śluzowej
–
–
–
–
–
Zcieńczenie błony śluzowej
Zmleczenie błony śluzowej
Teleangiektazje
Owrzodzenie błony śluzowej
Głęboka martwica

80. Późny odczyn popromienny

• Inne uszkodzenia:
–
–
–
–
–
–
–
Dysfagia
Obrzęk krtani
Zapalenie chrząstek
Martwica chrząstek
Popromienna martwica kości
Suchość w jamie ustnej
Szczękościsk

81.

Planowane zastosowanie uzupełniajacej
radioterapiai nie może być
usprawiedliwieniem dla nieradykalnego
zabiegu