Эндометриоз. Определение и классификация

1. ЭНДОМЕТРИОЗ

Академик РАЕН, профессор,
доктор медицинских наук
Озолиня Людмила Анатольевна

2. План презентации

Определение и классификация
Факторы риска
Этиология
Патогенез
Клинические проявления
Диагностика
Лечение

3. Эндометриоз -

Эндометриоз дисгормональное иммунозависимое
заболевание, характеризующееся
доброкачественным разрастанием
ткани, сходной с эндометрием, но
находящейся за пределами полости
матки.

4. Классификация эндометриоза:

Экстрагенитальный
Генитальный
Внутренний: тело матки (аденомиоз), перешеек матки,
интерстициальные отделы маточных труб
Наружный:
Внутрибрюшинный:
Яичники
Маточные трубы
Брюшина малого таза
Экстраперитонеальный:
Наружные половые органы
Влагалище
Влагалищная часть шейки матки
Ретроцервикальная область

5. Классификация аденомиоза (Б.И.Железнов, А.И.Стрижаков, 1985):

I степень – прорастание слизистой оболочки в
миометрий на глубину одного поля зрения при
малом увеличении микроскопа
II степень – поражение до ½ толщины стенки
матки
III степень – в процесс вовлечен весь
мышечный слой
Гистологическая классификация аденомиоза:
Железистый
Стромальный

6. Факторы риска развития эндометриоза:

Наследственная предрасположенность
Репродуктивный возраст
Нарушение менструальной функции
Частые аборты и диагностические
выскабливания матки
ВМК
Ретроградные сокращения матки при
менструации

7. Этиология эндометриоза

Транспортная теория
Имплантационная (т. ретроградной
менструации)
Трансплантационная
Иммиграционная
Лимфогенной, гематогенной и ятрогенной
диссеминации
Теория целомической метаплазии
Эмбриональная теория

8. Схема патогенеза по R.W.Shaw

Наследственность
Гормональные нарушения
Имплантация
Менструальный рефлюкс
Иммунологические нарушения
Метаплазия
Эндометриоидный имплантант
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ И ИНВАЗИЯ

9. Клиническая картина эндометриоза

1. Бессимптомно («малые формы»)
2. Выраженный болевой синдром (особенно во время
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
менструации)
Нарушение менструального цикла
(гиперполименоррея, ановуляция, недостаточность
лютеиновой фазы)
Бесплодие
Диспареуния (боли при coitus)
Дисхезия (нарушение дефекации)
Дизурия (нарушение мочеиспускания)
Анемия
Общие расстройства (слабость,
психоневрологические нарушения)

10. Клинические формы эндометриоза

ЭНДОМЕТРИОЗ
Генитальный
Сочетанный
Экстрагенитальный
Матки
Яичников
Кишечника
Органов мочевыделительной системы
Маточных труб
Ретроцервикальный
эндометриоз
Послеоперационных
рубцов
Легких
Влагалища
Брюшины
малого таза
Других органов

11. Виды эндометриоза

Классический «пепельный» очаг
эндометриоза на брюшине
Эндометриома на яичнике
Эндометриоидные имплантанты на
яичнике
Эрозивное геморрагическое
эндометриоидное повреждение
мочевого пузыря

12. Диагностика эндометриоза

Клиническая картина (жалобы, анамнез)
Гинекологическое исследование
Осмотр наружных половых органов, живота, осмотр шейки матки и
стенок влагалища в зеркалах
Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование
Ректальное, ректо-абдоминальное, ректо-влагалищное исследование
Дополнительные методы обследования
Онкоцитология из шейки матки, из полости матки
Кольпоскопия
РДВ
УЗИ
Гистероскопия
Лапароскопия
Рентгенологические методы
Ректороманоскопия, колоноскопия
КТ
Консультации смежных специалистов

13. 3-этапная схема лечения эндометриоза

I этап
Эндоскопическая диагностика (кольпоскопия,
гистероскопия, лапароскопия)
Биопсия
Хирургическое вмешательство (максимальное
удаление очагов эндометриоза)
II этап
Комплексная терапия с акцентом на
гормонотерапию
III этап
Повторная эндоскопия для контроля за
эффективностью лечения

14. Комплексная медикаментозная терапия эндометриоза

1.
2.
3.
4.
5.
Гормональные препараты
Коррекция иммунных нарушений
Воздействие на антиоксидантную систему
Подавление синтеза простагландинов
Активация функции печени и
поджелудочной железы
6. Нейротропное воздействие

15. Гормональная терапия эндометриоза

Комбинированные эстроген-гестагенные
препараты:
Овидон, Ановлар, Марвелон, Ригевидон, Диане-35, Фемоден и др.
Прогестины:
Дюфастон 30-50мг/сут., Депо-Провера 150-300мг/мес.,
Оргаметрил 10мг/сут., Норколут 10 мг/сут., 17ОПК 250-500 мг 2-3
р./нед., Гестринон 2.5 мг/сут. (2 таб./нед.), внутриматочная
система Мирена
Ингибиторы гонадотропинов:
Данол, Дановал, Даназол (800мг/сут. 600мг/сут.)
Агонисты гонадотропин-релизинг гормона:
Люкрин депо (3.75 мг/28 дней в/м или п/к), Золадекс (3.6 мг/28
дней п/к), Бусерелин (900 мкг/сут.), Диферелин (3.75 мг/28 дней
в/м), Декапептил депо (3.75 мг/28 дней в/м)

16. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты

Комбинированные эстрогенгестагенные препараты
(Марвелон, Ригевидон, Диане-35, Ановлар, Овидон, Фемоден,
Новинет, Регулон)
Содержат 2 гормона
(эстроген+гестаген)
Дают имитация нормального
менструального цикла
Снижают кровопотерю во
время менструации
Сдерживают рост миомы
матки
Дают контрацептивный
эффект
-
Применимы только в
репродуктивном возрасте
Эффективность лечения
эндометриоза – средняя
Возможны побочные
эффекты: тошнота, рвота,
задержка жидкости,
изменение массы тела,
нагрубание молочных желез,
депрессия

17. Прогестины (гестагены)

(Норколут, Дюфастон, Оргаметрил, Провера, Депо-Провера,
17ОПК, Депостат)
Минимальные побочные
эффекты
Применимы в репродуктивном
и пре-менопаузальном
периодах
-
Эффективность лечения
эндометриоза – средняя
Не эффективны в лечении
миомы матки
При назначении только во
второй фазе цикла не
предохраняют от
беременности

18. Антигонадотропины

(Данол, Даназол, Дановал, Неместран, Гестринон)
Высоко эффективны при
лечении эндометриоза, миомы
матки, фиброзно-кистозной
мастопатии
Возможны побочные эффекты:
Нарушение менструального
цикла
Уменьшение размеров
молочных желез
Приливы
Огрубение голоса
Увеличение массы тела
(отеки)
Потливость
Гирсутизм
Вагинит
себорея
-

19. Антагонисты гонадотропин-релизинг гормона

Антагонисты гонадотропинрелизинг гормона
(Люкрин депо, Диферелин, Золадекс, Бусерелин)
Высоко эффективны при
лечении эндометриоза и
миомы матки
Позволяют проводить
органосохраняющие операции
Сокращают время операции
Уменьшают кровопотерю и
потребность в переливании
крови
Уменьшают опасность
формирования спаечного
процесса после операции
-
Повышенное потоотделение
Приливы
Нарушения сна
Головная боль
Депрессия
Ослабление либидо
Деминерализация костей

20. Эффективность Люкрина депо при эндометриозе

Уровень эстрадиола в плазме,
пг/мл
120
Эстрадиол,
медиана
114
100
80
Люкрин депо
эффективно снижает
уровень эстрадиола
в крови уже через
месяц после первой
инъекции
52
60
48
40
Пост-климактерический уровень эстрадиола
29 больных эндометриозом,
получавших Люкрин депо
3,75мг 1 раз в месяц
*р<0,03
20
0
До лечения
Неделя 4 лечения
Неделя 16 лечения
Verspyck E. et al. Leuprorelin depot 3.75 mg versus lynestrol in the preoperative treatment of symptomatic uterine myomas: a multicentre randomised trial. European
Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 89 (2000), p.11,12.

21. Эффективность Люкрина депо при эндометриозе (2)

Regidor PA, Regidor M, Foertig P, Kienle E, Schindler AE. Сравнение
эффективности аналога ГнРГ лейпрорелина ацетата с
гестагеном линестролом в лечении эндометриоза. Fertil Steril
2002: v.76; #3; Suppl.1; S204
В группе лейпрорелина наблюдалось статистически достоверное
уменьшение проявлений эндометриоза (p<0.001) через 6 месяцев
лечения.
Облегчение симптомов дисменореи, хронических болей в области
малого таза и диспареунии также было более выражено в группе
лейпрорелина.
Лейпрорелин вызывал более значительное снижение уровня
эстрадиола в крови, чем линестрол.
Агонист ГнРГ должен рассматриваться в качестве препарата
выбора при лечении эндометрироза.
55 женщин (28 в группе лейпрорелина и 27 в группе линестрола) с диагнозом эндометриоз получали лечение Люкрином депо 3.75мг 1 раз в четыре недели
или линестролом 5мг 2 раза в день в течение 6 месяцев.

22. Эффективность Люкрина депо при эндометриозе (3)

Rotondi M, Labriola D, et al. Сравнение эффективности
лейпрорелина ацетата и даназола в лечении женщин с
бесплодием на фоне симптомов эндометриоза. Eur J Gynaecol
Oncol, 2002. V.23, #6, p.523.
В обеих группах наблюдалось значительное облегчение симптомов
эндометриоза (p<0.001).
В группе лейпорелина значительно меньшее число пациенток (5.5%)
прекратили участие в исследовании, чем в группе даназола (18.5%,
р<0.05).
После завершения исследования симптоматика возобновилась в обеих
группах, но выраженность симптомов была меньшей, чем до исследования
(p<0.02).
Побочные эффекты, связанные с гипоэстрогенией (особенно приливы),
были более заметны в группе лейпрорелина, в то время как андрогенные
побочные эффекты (увеличение массы тела и акне) были более типичны в
группе даназола
И лейпрорелин, и даназол эффективны в лечении эндометриоза
Гипоэстрогенные побочные эффекты лейпрорелина лучше переносятся,
чем андрогенные эффекты даназола.
81 женщина (54 в группе лейпрорелина и 27 в группе даназола) с диагнозом эндометриоз получали лечение Люкрином депо 3.75мг 1 раз в четыре недели
или даназолом 200мг 3 раза в день в течение 24 недель.

23. Противопоказания к гормональной терапии

Острые и хронические заболевания ЖКТ
Острые и хронические заболевания печени
Тромбо-эмболические нарушения в
анамнезе
Поражение сосудов мозга
Почечная недостаточность
Сахарный диабет
Гипертоническая болезнь
Психозы
Выраженное ожирение

24. Терапия, направленная на уменьшение отрицательного влияния длительного приема гормональных препаратов

Гепатопротекторы (Легалон, Карсил,
ЛИВ-52)
Ферменты (Панкреатин, Фестал,
Панзинорм)
При гастрите, язвенной болезни:
метилурацил, оливковое
(облепиховое) масло, альмагель.

25. Комплексная терапия эндометриоза (1)

Иммуномодуляторы
1.
2.
3.
4.
5.
Декарис
Спленин
Тималин, Т-активин, Тимоген
Циклоферон
Ликопид
Антиоксиданты
1.
2.
3.
4.
ГБО
Витамин Е
Витамин С
Янтарная кислота

26. Комплексная терапия эндометриоза (2)

Обезболивающая терапия
Индометацин, диклофенак, вольтарен
Баралгин, анальгин
Но-шпа
Галидор
Рассасывающая терапия
Микроклизмы с тиосульфатом натрия, фурагином
Электрофорез с йодистым калием, сернокислым цинком
Нейротропное воздействие
Рефлексотерапия
Транквилизаторы
Седативные препараты

27. Лечение аденомиоза

Гистерорезектоскопия (коагуляция очагов,
аблация эндометрия: лазер, крио,
фотодинамическая терапия)
Гормонотерапия 6-9 месяцев
Прогестины: 17ОПК, Дюфастон, Норколут,
Мирена и др.
Антигонадотропины: Данол, Дановал, Даназол
Агонисты ГнРГ: Люкрин депо, Золадекс,
Бусерелин, Диферелин
Гемостатические препараты: Дицинон, Викасол
Антианемическая терапия: препараты железа,
переливание препаратов крови
Оперативное лечение: гистерэктомия

28. Лечение наружного генитального эндометриоза

1. Оперативное (лапароскопия,
лапаротомия, влагалищный доступ,
комбинированный доступ)
1.
2.
3.
4.
5.
Деструкция эндометриоидных очагов
(электрокоагуляция, лазер, ультразвук)
Резекция или удаление яичника
Тубэктомия
Рассечение спаек
Гистерэктомия
2. Гормональное лечение
3. Симптоматическая терапия