Гипертоническая болезнь

1.

КАЗАНСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ЛЕКЦИИ ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Доцент Ю.В. Ослопова
«ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ»
1

2. План лекции:

1.
2.
3.
4.
5.
Понятие «Артериальная гипертензия».
Этиология. Патогенез гипертонической болезни.
Клиническая картина гипертонической болезни.
Классификация гипертонической болезни.
Немедикаментозное лечение гипертонической
болезни.

3. Артериальная гипертензия -

Артериальная гипертензия состояние, при котором систолическое АД
составляет 140 мм рт.ст. и выше и/или
диастолическое АД 90 мм рт.ст. и выше
при том условии, что эти значения
получены в результате как минимум трех
измерений, произведенных в различное
время на фоне спокойной обстановки, а
пациент в этот день не принимал
лекарственных средств, изменяющих АД.

4.

• Артериальная гипертензия является
одним из самых распространенных
заболеваний среди взрослого
населения
(в экономически развитых странах число больных с
повышенными цифрами АД достигает 20-30%).
• До 40 лет артериальная гипертензия
чаще наблюдается у мужчин, а после 50
лет – у женщин.
• У лиц старше 65 лет артериальная
гипертензия встречается в 50% случаев.

5. В зависимости от этиологии Артериальная гипертензия

А. ПЕРВИЧНАЯ 90-95%
(эссенциальная,
Гипертоническая
болезнь)
Б. Вторичная
(симптоматическая) 5-10%
Заболевания почек
Эндокринные заболевания
Осложнения беременности
Коарктация аорты и аортиты
Неврологические заболевания
(включая посттравматическую
энцефалопатию, контузию)
Лекарственные и экзогенные
вещества

6.

Факторы риска, предрасполагающие к развитию гипертонической болезни:
• Семейный
анамнез;
• Нарушение липидного
обмена у самого пациента
и у его родителей;
• Сахарный диабет;
• Ожирение;
• Злоупотребление
алкоголем;
• Избыточное потребление
поваренной соли;
• Гиподинамия;
• Курение;
• Стресс;
• Тип личности пациента и
его окружение.
•Возраст
Этиология гипертонической
болезни неизвестна

7.

Уровень АД определяется тремя основными
гемодинамическими показателями:
1. Величиной сердечного выброса (МО), который в свою
очередь зависит от сократимости миокарда ЛЖ, ЧСС,
величины преднагрузки и др.факторов.
2. Величиной общего периферического сопротивления
(ОПСС), зависящей от тонуса сосудов мышечного типа
(артериол), выраженности структурных изменений их
сосудистой стенки, жесткости артерий эластического типа
(крупных и средних артерий, аорты), вязкости крови и пр.
3. Объемом циркулирующей крови (ОЦК).

8. Патогенез гипертонической болезни

9. Анамнез

• Начальные стадии гипертонической
болезни у значительной части больных
могут не сопровождаться субъективными
симптомами, связанными с повышением
АД («тихая болезнь»).
В этих случаях диагноз гипертонической болезни
может быть поставлен лишь на основании данных
физикального и инструментального исследования.

10.

Жалобы пациента: Головная боль
По характеру головные боли могут
быть различными :
•в виде неинтенсивной тяжести,
распирания в голове, сдавления,
усиливающимися при кашле,
натуживании;
• в виде интенсивной пульсирующей,
ломящей головной боли,
сопровождающейся общемозговыми
симптомами (тошнотой, рвотой,
расстройствами зрения, мельканием
“мушек” перед глазами).

11.

• Связаны с повышением внутричерепного давления и
обусловлены сочетанием нарушения венозного оттока и
недостаточным компенсаторным сопротивлением
мозговых артерий притоку крови при повышении АД.

12.

• Возникают в
результате
чрезмерного
повышения тонуса
мозговых артерий в
ответ на повышение
АД, недостаточное
кровоснабжение
головного мозга,
ишемию мозга,
периваскулярный
отек.

13. Жалобы: Нарушение зрения

• Нередко при повышении АД у больных
появляется туман, пелена или мелькание
«мушек» перед глазами.
Эти жалобы связаны с функциональными
нарушениями кровообращения в сетчатке.

14. Жалобы: Боли в области сердца

• Боли в области сердца у больных ГБ носят
функциональный характер и связаны, вероятно, с
понижением порога восприятия афферентных импульсов,
поступающих в ЦНС от интерорецепторов,
расположенных в сердечной мышце, стенке аорты.
• Вместе с тем на определенном этапе развития заболевания
могут появиться типичные приступы стенокардии,
обусловленные развитием коронарного атеросклероза, а
также выраженной гипертрофией миокарда левого
желудочка, которая обуславливает возникновение
относительной коронарной недостаточности.

15. Жалобы:

• Головокружение, нарушение памяти, шум в
голове, раздражительность, быстрая
утомляемость, подавленность настроения
(проявление дисциркуляторной энцефалопатии).
• Небольшая пастозность нижних конечностей
(м.б. проявлением сердечной недостаточности, м.б.
связаны с задержкой Na и воды, обусловленной
нарушением экскреторной функции почек,
гиперактивацией РААС или приемом некоторых
лекарственных средств (амлодипин)).

16. История развития основного заболевания:

• Появление первых клинических признаков повышения АД в
возрасте старше 40-50 лет чаще указывает на наличие ГБ, тогда
как начало заболевания в молодом возрасте (20-30 лет) почти
наверняка свидетельствует о вторичном генезе АГ.
• Острое начало заболевания с быстрой стабилизацией АД на
высоких цифрах, быстрое развитие осложнений (инсульт,
инфаркт, ХПН) более характерно для вторичной АГ. Для
гипертонической болезни более характерно длительное течение
заболевания (десятилетия), постепенное повышение АД.
• Для вторичной АГ свойственен систоло-диастолический характер
АГ, причем диастолическое АД часто превышает 110-120 мм рт.ст. ,
нередко наблюдается рефрактерность к гипотензивной терапии.

17. История жизни больного

• Медицинский анамнез: Перенесенные заболевания такие как скарлатина,
частые обострения хронического тонзилита, выявляемые в прошлом
изменения в анализах мочи, заболевания щитовидной железы, надпочечников,
черепно-мозговые травмы или травматические повреждения почек с
определенной вероятностью указывают на наличие вторичной
(симптоматической) артериальной гипертензии. Лекарственный анамнез:
прием лекарственных препаратов, способных повышать АД помогает
исключить наличие гипертонической болезни.
• Социальный анамнез: Бытовой анамнез позволяет оценить наличие факторов
риска ГБ: чрезмерное употребление соли, крепкого чая, кофе, гиподинамии.
• Трудовой анамнез указывает на факторы, предрасполагающие к развитию
гипертонической болезни (ночные смены, длительное психо-эмоциональное
перенапряжение).
• Семейный анамнез, отягощенный наличием у ближайших родственников
больного гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, сахарного
диабета, инсульта больше характерен для пациентов с гипертонической
болезнью.
• Наличие у больного вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем)
также является факторами риска развития гипертонической болезни.

18. Физикальное исследование

Осмотр:
Положение больного с ГБ активное.
Нередко встречается ожирение.
Может наблюдаться небольшая пастозность нижних,
иногда и верхних конечностей, лица.
Цвет кожи: нередко отмечают гиперемию лица
(расширение сосудов кожи под действием адреналина);
может наблюдаться бледность кожи во время
гипертонического криза (сужение сосудов под действием
норадреналина).

19. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

• У больных ГБ верхушечный
толчок и границы сердца
могут быть не изменены.
• При гипертофии левого
желудочка без его
дилатации отмечается
увеличение силы
верхушечного точка, однако
его локализация, так же как и
левая граница
относительной тупости
сердца, не изменены.
При развитии
гипертрофии и дилатации
левого желудочка
верхушечный толчок
усиленный, разлитой,
смещен влево; левая граница
относительной тупости
сердца также смещена влево.

20. Аускультация сердца

• I тон сердца на верхушке: У больных ГБ I стадии выявляется громкий I
тон (высокая скорость сокращения миокарда ЛЖ). У больных ГБ во II
стадию отмечается уменьшение громкости I тона (увеличение массы
миокарда ЛЖ, развитие кардиосклероза и дилатация ЛЖ приводит к
снижению скорости изоволюметрического сокращения ЛЖ).
• II тон сердца: акцентуирован на
аорте (высокий уровень АД,
уплотнение аорты).
• IV тон сердца: выслушивается
при гипертрофии миокарда на
верхушке сердца (диастолическая
дисфункция приводит к
увеличению предсердной фракции
наполнения).
• III тон сердца: выслушивается на
верхушке при развитии сердечной
недостаточности (систолическая
дисфункция приводит к объемной
перегрузке ЛЖ).

21. Артериальное давление

Нормальное АД:
Категория
Критерии
САД, мм рт. ст.
ДАД, мм рт. ст.
Оптимальное АД
< 120
< 80
Нормальное АД
< 130
< 85
Высокое нормальное АД
130–139
85–89

22.

Артериальный пульс
Артериальный пульс при ГБ напряженный, большой,
твердый. Нередко выявляется тахикардия и аритмия.
Аускультация легких
При отсутствии осложнений у больного ГБ над легкими при
перкуссии определяется ясный легочный звук, выслушивается
нормальное (везикулярное) дыхание.
Исследование почек необходимо для исключения вторичной АГ:
Если при пальпации почек обнаруживается их увеличение, вероятно
имеет место вторичная (ренопаренхиматозная)АГ (поликистоз,
гидронефроз).
Если при аускультации сосудов почек выслушивается систолический
шум, обусловленный их стенозом, то также вероятно имеет место
вторичная (вазоренальная) АГ.

23. Органы-мишени гипертонической болезни:

Сердце
Головной мозг
Почки
Сосуды

24. Сердце

• Гипертрофия миокарда левого желудочка.
• Развитие сердечной недостаточности.
• ИБС: стенокардия, инфаркт миокарда.

25. ЭКГ: Гипертрофия левого желудочка

отклонение электрической
оси сердца влево
увеличении зубца R в левых
грудных отведениях (V5, V6),
который становится больше,
чем R V4.
уширение комплекса QRS до
0,11 с
увеличение времени
внутреннего отклонения
желудочков (до 0,06-0,08"
вместо 0,05" в норме) в
отведениях V5 и V6.
смещении сегмента SТ ниже
изолинии и появлении
двухфазного (–+) или
отрицательного
асимметричного зубца Т в тех
отведениях, где наблюдаются
наиболее высокие зубцы R – в
отв. V5 и V6

26. ЭКГ: гипертрофия левого предсердия

Уширение зубца Р более 0,11" (до 0,12" и
более)
Деформация (двувершинность,
«двугорбость») зубца Р с увеличением
амплитуды второй фазы в отведениях I, II,
аVL, V5, V6
Двухфазность (+ –) зубца Р в отведенияи V1
(реже в V2 ) с резким преобладанием
второй (терминальный) отрицательной его
фазы, отражающей возбуждение левого
предсердия.

27. Сосуды

• Гипертрофия стенок артерий мышечного типа,
которая не только суживает просвет сосуда, но и
увеличивает ригидность сосудистой стенки, что
приводит к повышению ОПСС.
• Дегенеративные изменения артерий в виде
инфильтрации сосудистой стенки белками плазмы
(гиалиноз), проникающими сюда под действием
повышенного гидростатического давления
(артериосклероз).
• Атеросклероз крупных артерий с образованием
атеросклеротических бляшек, сужением просвета
сосуда.

28.

• Уменьшение числа функционирующих артериол,
возникающее в результате пролиферации эндотелия,
гипертрофии гладкомышечных клеток, дегенеративных
изменений стенки сосуда и микротромбозов.

29. Головной мозг

• Гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия;
• Тромбозы церебральных артерий с развитием
ишемических инсультов;
• Разрывы артериальных сосудов с кровоизлиянием в ткань
мозга и оболочки головного мозга (геморрагические инсульты)

30. Почки

• Развитие нефросклероза (первичносморщенная почка);
• Хроническая почечная недостаточность.

31. Классификация ГБ по степени повышения АД

• 1 степень: САД 140-159 мм рт.ст.
ДАД 90-99 мм рт.ст.
• 2 степень: САД 160-179 мм рт.ст.
ДАД 100-109 мм рт.ст.
• 3 степень: САД 180 мм рт.ст. и выше
ДАД 110 мм рт.ст.и выше
Степень определяется по показателю,
попадающему в более высокую категорию.
Диагностические критерии АГ не зависят от возраста.

32.

33.

Стратификация риска гипертонической болезни

34. Немедикаментозное лечение ГБ

Прекращение курения;
Ограничение потребления алкоголя;
Ограничение потребления соли;
Увеличение физической активности;
Снижение избыточной массы тела;
Коррекция гиперлипидемий;
Повышение потребления калия и магния.