Гипертоническая болезнь

1. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Лектор – профессор Ю.Р. Ковалев

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гипертоническая
болезнь
(эссенциальная
гипертензия)ОПРЕДЕЛЕНИЕ
–заболевание с наследственным
предрасположением, основным проявлением
которого является повышение артериального
давления
Главные
гены
Полигены
Внешние факторы и
индивидуальные
особености

3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

СТРУКТУРА АРТЕРИАЛЬНЫХ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ГИПЕРТЕНЗИЙ
ГБ
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ
АРТЕРИАЛЬНЫЕ
ГИПЕРТЕНЗИИ
• Почечные (преренальные,
ренальные, постренальные)
• Эндокринные (первичный
гиперальдостеронизм,
синдром Кушинга,
феохромоцитома)
• Сосудистые при
атеросклерозе или
коарктации аорты
• Нейрогенные и др.

4. КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ (ВОЗ, 1996)

I
стадия.
Объективные
проявления
поражения органов-мишеней отсутствуют
II стадия. Присутствует как минимум один из
признаков поражения органов-мишеней
• Гипертрофия левого желудочка по данным
ЭКГ или эхокардиографии
• Сужение сосудов сетчатки
• Микроальбуминурия
и/или
повышение
креатинина в пределах 176 мкмоль/л
• Атеросклеротические изменения в сонных
артериях, аорте, подвздошных и бедренных
артериях

5. КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ (ВОЗ, 1996)

III стадия. Кроме характерных для II стадии
имеются следующие клинические проявления
• Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда,
сердечная недостаточность
• Мозг: транзиторные нарушения мозгового
кровообращения, инсульт, гипертензивная
энцефалопатия, сосудистая деменция
• Почки: креатинин плазмы более 176 мкмоль/л
• Сосуды: расслаивающая аневризма аорты,
окклюзивные
поражения
артерий
с
клиническими проявлениями

6. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО УРОВНЮ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Категории
Оптимальное
Нормальное
Высокое нормальное
I степень (мягкая)
II степень (умеренная)
III степень (тяжелая)
Изолированная систолическая
гипертензия
САД
мм рт. ст.
<120
<130
130-139
140-159
160-179
180
140
ДАД
мм рт. ст.
<80
<85
85-89
90-99
100-109
110
<90
Если уровень систолического и диастолического давления попадают
в разные категории необходимо выбрать более высокую категорию

7. ЧАСТОТА ПОВЫШЕННОГО АД СРЕДИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПЕТЕРБУРГА

%
35
30
25
20
15
10
5
0
8
9
10
11
12
13
14
возраст (годы)
15
16
17

8. ВЗАИМОСВЯЗЬ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ И ДЕТЕЙ

0,27
САД
0,26
ДАД
0,24
САД
0,21
ДАД
Цифрами обозначены коэффициенты корреляции

9. ВОВЛЕЧЕНИЕ В ПАТОГЕНЕЗ МЕМБРАННОГО ДЕФЕКТА

Нарушение транспорта катионов в клеточных
мембранах вследствие генетического дефекта в
структуре Na,K-, Na,H- или Na,Na-переносчика
Функциональная недостаточность
АТФ-зависимого транспорта Ca++
Повышение
концентрации
цитоплазме
Са++
в
Усиление выделения
медиаторов нервными
окончаниями
Изменение сократимости
гладких мышц сосудов
ГИПЕРТЕНЗИЯ
Снижение электрического
потенциала мембраны
Уменьшение скорости
захвата
медиаторов
нервными окончаниями
Усиление
адренэргических
влияний на гладкую мускулатуру
Спазм
артериол
«Переключение»
почки

10. ПРИМЕРЫ ПОЛИГЕННЫХ ВЛИЯНИЙ

• Полиморфизмы генов ренин-ангиотензиновой
системы: ангиотензинпревращающего фермента,
ангиотензиногена, рецепторов ангиотензина
• Полиморфизмы генов адренорецепторов
• Полиморфизмы гена аддуцина

11. ID ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНА АПФ

Частота в
популяции
Уровень
АПФ
Генотип
DD
~ 25 %
Генотип ID
~ 50 %
Генотип
II
~ 25 %
Высокая Промежуточный Низкая
норма
норма

12. БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АНГИОТЕНЗИНА II

Прямой эффект
Констрикция артериол
Увеличение реабсорбции натрия
Опосредованный
эффект
через
влияние на надпочечники и увеличение
синтеза альдостерона

13. ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Спазм артериол и увеличение сердечного
выброса
Адаптация барорецепторов к повышенному
АД
Компенсаторные механизмы: увеличение
секреции вазопрессина, альдостерона и др.
Гипертрофия гладких мышц сосудистой
стенки
и
миокарда
левого
желудочка
(стабильная гипертензия)
Артериолосклероз, нефросклероз активация
ренин-ангиотензиновой системы

14. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Ремоделирование
сосудов
увеличение
отношения ширины оболочки к ширине просвета
сосуда за счет спазма и гипертрофии гладкой
мускулатуры, с дальнейшим присоединением
плазматического пропитывания, гиалиноза и
артериолосклероза.
При гипертензивных кризах стенки артериол
могут подвергаться некрозу, нередко наблюдается
деструкция эластической мембраны в головном
мозге с образованием микроаневризм, разрыв
которых приводит к геморрагическому инсульту

15. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

В крупных сосудах эластического и мышечноэластического типа гипертоническая болезнь
способствует
развитию
эластофиброза
и
атеросклероза.
Фиброзные
бляшки
нередко
располагаются циркулярно, что способствует
резкому стенозированию сосудов с клиническими
проявлениями ишемии сердца, мозга и нижних
конечностей.
Ишемии миокарда способствует и гипертрофия
левого
желудочка.
Масса
миокарда
может
достигать 800 – 1000 г, а толщина стенки левого
желудочка 2 – 3 см.
В почках развивается нефросклероз – первичносморщенные почки.

16. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

• Стадийность заболевания
• Наследственность
• Исключение вторичных артериальных
гипертензий

17. ФАКТОРЫ РИСКА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Наследственность
Избыточная масса тела
Сахарный диабет и нарушение толерантности к
глюкозе
Избыточное потребление поваренной соли или
недостаточное поступление калия, магния и
кальция
Нервно-психическое перенапряжение
Гипокинезия
Курение
Злоупотребление
алкоголем
и
кофеинсодержащими напитками

18. ФАКТОРЫ РИСКА ГБ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Наследственные факторы
• Повышение АД у матери
• Повышение АД у отца
• Гипертоническая болезнь у дедушек и бабушек
• Наличие инфарктов миокарда у дедушек и
бабушек
• Инсульты у дедушек и бабушек
• Генетические полиморфизмы в системе РАС,
рецептора брадикинина и адренорецептора

19. ФАКТОРЫ РИСКА ГБ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Перенатальнык факторы
• Хр. Гинекологические заболевания у матери до
и в период беременности
• АГ в период беременности
• Избыточные прибавки веса во время
беременности
• Протеинурия во время беременности
• Сахарный диабет у матери до и в период
беременности
• Лекарственная стимуляция родовой
деятельности
• Применение акушерских щипцов
• Гипоксия и травма в родах

20. ФАКТОРЫ РИСКА ГБ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Социально-биологические факторы
• Шестидневное обучение (у детей 14-17 лет)
• Нагрузка более 7 уроков в день (у детей 14-17
лет)
• Количество ночного сна менее 8 часов в сутки
(у детей 14-17 лет)
Нарушения сна
Избыточная масса тела
Ожирение
Обморочные и предобморочные состояния
Сотрясения головного мозга
Оперативные вмешательства под наркозом

21. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Органы-мишени
• Сердце
Стенокардия,
инфаркт
миокарда,
нарушения ритма и проводимости, сердечная
недостаточность, расслаивающая аневризма
с надклапанным разрывом аорты.
• Головной мозг
Гипертензивная
энцефалопатия,
проявляется головными болями, шумом в
ушах,
снижением
умственной
работоспособности
иногда
памяти,
геморрагический или ишемический инсульт

22. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

• Сетчатка глаза
Гипертензивная
ангиоретинопатия
проявляется спазмом и склерозом артериол,
кровоизлияниями и экссудатами на глазном
дне,
отеком
диска
зрительного
нерва,
приводящими к появлению скотом и снижению
зрения
• Почки
Снижение скорости клубочковой фильтрации
и канальцевая дисфункция проявляются
протеинурией и микрогематурией. Возможно
развитие
хронической
почечной
недостаточности

23. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ
• Снижение массы тела
• Отказ от курения
• Снижение потребления поваренной соли до
6 г в день при достаточном потреблении
калия и магния
• Регулярные физические нагрузки
• Ограничение потребления алкоголя до 30 г
этанола в сутки и кофе до 1 – 2 чашек в день
• Нормализация режима сон-бодрствование с
минимизацией
нервно-психического
перенапряжения

24. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Фармакотерапия начинается с лечения одним
из
основных
классов
препаратов
при
неэффективности немедикаментозных методов
• Ингибиторы
ангиотензин-превращающего
фермента
Enalaprili 0,005 по 1 т. х 2 р. в день,
• Бетаадреноблокаторы
Metoprololi succinati 0,05 по 1 т. х 2 р. в день,
• Диуретики
Dichlothiazidi 0,025 по 1 т. х 1 р. в день,
• Блокаторы кальциевых каналов
Nifedipini-retardi 0,02, по 1 т. х 2 р. в день
Amlodipini-5мг 1 р.в день
• Антагонисты рецепторов ангиотензина II 1 т
Losartani 0,05 по 1 т. х 1 р. В день

25. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Выбор препарата зависит от ВОЗРАСТА,
наличия
осложнений
и
сопутствующих
заболеваний
• гипертрофии левого желудочка,
• стенокардии,
• сердечной недостаточности,
• нарушений ритма сердца,
• сахарного диабета,
• бронхиальной астмы,
• облитерирующего
атеросклероза
сосудов
нижних конечностей

26. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

При неэффективности средних доз одного
препарата
показана
комбинированная
терапия двумя или тремя препаратами
Ингибиторы АПФ
Диуретики
Кальциевые антагонисты
Бета-адреноблокаторы
Альфа-адреноблокаторы

27. ТИПЫ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ КРИЗОВ

• НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫЙ – связанный с
гиперадренэргическими влияниями
Возбуждение, беспокойство, тремор
рук,
влажная
кожа,
иногда
субфебрилитет,
тахикардия,
преимущественное
повышение
систолического давления
В конце криза наблюдается учащенное
мочеиспускание с выделением большого
количества светлой мочи

28. ТИПЫ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ КРИЗОВ

• ОТЕЧНЫЙ – связанный с избыточным
потреблением соли и воды
Заторможенность,
сонливость,
мышечная слабость, отечность лица и
рук,
брадикардия,
повышение
систолического
и
диастолического
давления
• СУДОРОЖНЫЙ – следствие отека мозга
Проявляется
судорогами
клоникотонического характера, потерей сознания
нередко с последующей амнезией.

29. Принципы лечения Гипертонического криза

• Снизить АД не более чем на 25% (от
исходного) – в срок от минут до 2-х
часов
• Далее до уровня 160/100 мм.рт.ст. – на
протяжении 2-6 часов
• Дальнейшее ведение больного
определяется клинической ситуацией
(криз на фоне ИБС, диссекции аорты и
т.д.)

30. Медикаментозная терапия

• В/в введение: в случаях признаков быстрого
прогрессирования поражения органов-мишеней
(диссекция аорты, острая СН, ОКС, развивающийся
инсульт, почечная недостаточность)
- Нитропруссид натрия
- Нитроглицерин
- Метапролол
- Фуросемид
При феохромоцитоме – фентоламин
• Пероральное купирование:
- Нифедипин
- Клофелин (Клопидин) 0,2 мг, затем 0,1 мг каждый час
до дозы 0,8 мг
- Каптоприл 12,5-25 мг

31. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

При нейровегетативной форме
Nifedipini 0,01, 1т. разжевать
Clophelini 0,2 мг 1т per os
Enapi P (энаприлат) 1,25 в/мл(ампула)в/в струйно
медленно или капельно каждые 6ч
Каптоприл(капотен) 25 мг 1 табл
При отечной форме
Nifedipini 0,01, 1 т. разжевать
Furosemidi 0,04 в/в
При судорожной форме – нитропруссид натрия
внутривенно капельно до снижения диастолического
давления 110 – 100 мм рт. ст.
Возможно внутривенное введение лазикса и
сернокислой магнезии

32. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ЧИСЛО СЛУЧАЕВ ИНСУЛЬТА
НА 100 ЧЕЛОВЕК
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ЛЕЧЕНЫЕ
НЕЛЕЧЕНЫЕ
МЕСЯЦЫ

33. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ЛЕЧЕНЫЕ, n=1701
НЕЛЕЧЕНЫЕ, n=1706
ЧИСЛО СЛУЧАЕВ
ИНСУЛЬТ ИЛИ
ИНФАРКТ МИОКАРДА
ФАТАЛЬНЫЕ
КОНЕЧНЫЕ
ТОЧКИ
ДНИ

34. ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

n. vagus
Nucleus
tractus
solitarii
Tr. afferens n.
glossopharyngei
Барорецепторы
Симпатическая
импульсация
Сердце
Грудной отдел
спинного мозга
Артериолы
Мозговая ткань надпочечников

35. РОЛЬ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ В РАЗВИТИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

МОНОГЕННЫЕ ВЛИЯНИЯ
Крайне редко встречающиеся мутации,
передающие
повышенное
артериальное
давление по наследству согласно законам
Менделя
• Семейная дислипидемическая гипертензия
• Глюкокортикоид-чувствительный
гиперальдостеронизм и др.

36. РОЛЬ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ В РАЗВИТИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

ПОЛИГЕННЫЕ ВЛИЯНИЯ
Популяционный
полиморфизм
ДНК,
в
частности, гена ангиотензин-превращающего
фермента, обусловливает вариабельность в
функциональной
активности
генов,
регулирующих
уровень
артериального
давления, что в совокупности с другими, в том
числе и генетическими, факторами может
предрасполагать к развитию артериальной
гипертензии.

37. ГИПЕРГИДРАТАЦИОННАЯ ФОРМА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Генетически обусловленная недостаточная
экскреция Na+ и воды почками при водносолевой нагрузке (соль-чувствительные лица)
Избыток Na+ и отек в сосудистой стенке с
повышением
ее
чувствительности
к
прессорным воздействиям
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, которая
обеспечивает адекватное выведение Na+ и
воды из организма

38. ГИПОТЕЗА ЕДИНОГО ГЕНЕЗА СОСУДИСТОГО И ПОЧЕЧНОГО ЗВЕНЬЕВ В РАЗВИТИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ на примере генетического полиморфизма -адду

ГИПОТЕЗА ЕДИНОГО ГЕНЕЗА СОСУДИСТОГО И
ПОЧЕЧНОГО ЗВЕНЬЕВ В РАЗВИТИИ
ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ на примере
генетического полиморфизма -аддуцина
Мутантный вариант -аддуцина
Ускорение
полимеризации актина
Повышение тонуса
сосудов
Повышение активности
Na,K-АТФазы эпителия
почечных канальцев
Повышение реабсорбции
Na с его накоплением в
сосудистой стенке
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ