Произвольные движения и их расстройства. Симптомы поражения корково-мышечного пути парез. (Лекции 2)

1. Лекция №2 Произвольные движения и их расстройства. Симптомы поражения корково-мышечного пути парез.

д.м.н. Зайцева Ольга Исаевна

2. Движение

- сложнейший рефлекторный акт, совершающийся
при участии эфферентных систем мозга. Движения
бывают:
- произвольные, возникающие в результате
корковых иннерваций, выработанные в жизненном
опыте и являющиеся условными рефлексами;
и непроизвольные - автоматические,
осуществляемые на всех уровнях ЦНС.
Произвольные движения – это результат
реализации тех программ, которые формируются в
двигательных функциональных системах. Идея
движения → движение. База – рефлекторные дуги.

3. Рефлекс

- ответная реакция на раздражение,
Рефлекс является функциональной единицей деятельности
нервной системы.
Образования нервной системы, участвующие в осуществлении
рефлекса, носит название рефлекторной дуги.
Рефлекторная дуга состоит из афферентной части
(воспринимающей раздражение, эфферентной части
(осуществляющей ответ), а также одного или многих вставочных
нейронов (переработка информации).
В современной неврологии принцип рефлекторной дуги,
дополнен понятием об обратной связи. Обратная связь - это
система передачи информации от исполнительного органа к
командующим центрам. Тем самым осуществляется
двигательная автоматическая саморегуляция различных
функций, поддержание нейрофизиологических показателей на
определенном уровне. Эта обратная связь превращает
рефлекторную дугу в рефлекторное кольцо.

4. Рефлекторная дуга простого рефлекса

Дуга спинального рефлекса образована двумя нейронами:
первыйклетка спинномозгового ганглия, а второй — двигательной клеткой
(мотонейроном) переднего рога спинного мозга.
Дендрит спинномозгового ганглия идёт на периферию, образуя
чувствительное волокно какого-либо нервного ствола и
заканчивается рецептором.
Аксон нейрона спинномозгового ганглия входит в состав заднего
корешка спинного мозга, доходит до мотонейрона переднего
рога и посредством синапса соединяется с телом нейрона.
Аксон мотонейрона переднего рога входит в состав переднего
корешка, затем соответствующего двигательного нерва и
заканчивается двигательной бляшкой в мышце. Чистых
моносинаптических рефлексов не существует.

5.

Рефлекторная дуга коленного рефлекса
Рефлекторная дуга коленного рефлекса
1 - рецепторный аппарат; 2 — чувствительное волокно нерва;
3 — межпозвоночный узел; 4 — чувствительный нейрон спинного
мозга; 5 — двигательный нейрон спинного мозга;
6 — двигательное волокно нерва

6.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ
СИСТЕМА
Пирамидные проводящие пути - это проводящие пути,
образованные нисходящими проекционными нервными волокнами,
обеспечивающими связи пирамидных нейронов коры больших
полушарий со всеми отделами нервной системы, расположенными
дистальнее коры полушарий головного мозга.

7. Основные пирамидные пути

1. Гигантские пирамиды
(мотонейроны) коры больших
полушарий.
2. Аксоны пирамидных
нейронов.
3. Задняя ножка внутренней
капсулы.
4. Колено мозолистого тела,
5. Основание ножки мозга,
6. Продольные пучки моста,
7. Пирамиды, pyramides,
продолговатого мозга, .
8. Латеральный
кортикоспинальный тракт.
9. Передний (вентральный)
кортикоспинальный тракт.

8. Основные пирамидные пути (tractus pyramidalis)

Это совокупность нисходящих
проекционных волокон, по
которым управляющие сигналы
из коры больших полушарий
головного мозга двигательным
ядрам черепных нервов и к
передним рогам спинного мозга,
а от них - к скелетным мышцам.
В зависимости от направления
волокон в стволе головного
мозга и в канатиках спинного
мозга, пирамидные пути
подразделяют на три части:
1) корково-ядерные пути - к
ядрам черепных нервов;
2) латеральные корковоспинномозговые пути - к ядрам
передних рогов спинного мозга;
3) передние корковоспинномозговые пути также к
передним рогам спинного мозга.

9. Пирамидные пути (tractus pyramidalis)

состоят
из двух
двигательных
нейронов:
Первого -
центрального нейрона
Второго
-
периферического
нейрона

10. Первый центральный двигательный нейрон пирамидных путей

По принципу
соматотопической
проекции нейроны,
иннервирующие отдельные
мышечные группы,
расположены в передней
центральной извилине обратно
расположению частей
человеческого тела: нижние
конечности –в верхних отделах,
верхние конечности - в среднем
отделе, а головы, лица, языка,
гортани и глотки в нижнем
отделе.
Начинаются от
гигантопирамидальных
нейронов в верхних 2/3
предцентральной извилины.

11. Латеральный и передний корково-спинномозговые (пирамидные) пути, tr. corticospinales (pyramidales) lateralis et ventralis (anterior)

Аксоны этих клеток направляются к
внутренней капсуле, проходят
через заднюю ножку, спускаются
в основание ножки мозга.
Далее корково-спинномозговые
волокна спускаются в основание
моста и входят в
продолговатый мозг, где
часть волокон переходит на
противоположную сторону и
продолжается в боковой
канатик спинного мозга,
постепенно заканчиваясь в
передних рогах спинного
мозга синапсами на
мотонейронах его ядер.
Часть пирамидных путей,
участвующая в образовании
перекреста пирамид получила
название латерального
корково-спинномозгового
(пирамидного) пути.

12. пирамидный путь (tr. Corticospinalis Lateralis)

Б –проекция двигательных
функций в коре : 1 – нога; 2 –
туловище; 3 – рука; 4 – кисть; 5 –
лицо.
В –внутренняя капсула,
расположение основных
проводящих путей: 9 – корковоспинномозговые волокна к нижней
конечности; 10 – корковоспинномозговые волокна к мышцам
туловища; 11 – корковоспинномозговые волокна к верхней
конечности; 12 – корково-ядерный
путь; 16 – колено внутренней
капсулы; 17 – задняя ножка
внутренней капсулы.
Г – продолговатый мозг : В
18 – перекрест пирамид
продолговатом мозгу пучки
волокон образуют выступающие
вперед валики - пирамиды.

13. Передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь, tr. corticospinales ventralis (anterior)

Меньшая часть волокон (15-20%) не
переходит на противоположную
сторону, а продолжают свой путь вниз в
составе переднего канатика спинного
мозга. Эти волокна составляют
передний корково-спинномозговой
путь. Затем волокна, идущие к
конечностям, совершают
посегментарный перекрест в белой
спайке спинного мозга и заканчиваются
на мотонейронах переднего рога
противоположной стороны спинного
мозга, спускаясь преимущественно до
уровня шейных и грудных сегментов
спинного мозга.
Волокна идущие к туловищу
перекрест не совершают.
Поэтому мышцы туловища
(дыхательные и тазовых органов)
имеют двухстороннюю иннервацию.

14. Пирамидный путь Второй нейрон

Пирамидные пути в спинном
мозге:10 – передний корковоспинномозговой путь; 15 –
латеральный корковоспинномозговой путь.
Вторым нейроном
нисходящего
произвольного
двигательного пути
(корковоспинномозгового)
являются мотонейроны
передних рогов
спинного мозга (αбольшие нейроны)

15. Пирамидный путь Второй нейрон

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ЯДРА В
ПЕРЕДНИХ РОГАХ СПИННОГО
МОЗГА НА УРОВНЕ ШЕЙНОГО
СЕГМЕНТА:
1 – заднемедиальное; 2
– переднемедиальное; 3
– переднее; 4 –
центральное; 5 –
переднелатеральное; 6
– заднелатеральное; 7 –
зазаднелатеральное; I –
гамма-эфферентные
волокна к нервномышечным веретенам;
II – соматические
эфферентные волокна

16. Пирамидный путь Второй нейрон

Аксоны вторых
нейронов выходят из
спинного мозга в
составе передних
корешков и
направляются в составе
спинномозговых нервов
к скелетным мышцам.

17. Корково-ядерный путь (tr. Corticonuclearis) Первый нейрон

Первый нейрон - это пучок
отростков гигантопирамидных нейронов,
которые выходят из коры
нижней трети
предцентральной извилины
и проходят через колено
внутренней капсулы. Далее
идут в основании ножки
мозга, образуя медиальную
часть пирамидных путей.
Начиная от среднего мозга, в
мосту и в продолговатом
мозге волокна переходят на
противоположную сторону к
двигательным ядрам
черепных нервов: III и IV пар в среднем мозге; к ядрам V,
VI, VII пар -в мосту; к IX, X, XI,
XII пар - в продолговатом
мозге.

18. Корково-ядерный путь (tr. Corticonuclearis) Первый нейрон

Двигательные ядра большинства черепных нервов
получают волокна от обоих полушарий. Полный
надъядерный перекрест совершается над ядром XII и
нижней частью ядра VII пар. У ядер остальных черепных
нервов - частичный.
Наличие двусторонней корковой иннервации обеспечивает
сохранность функций большинства мышц лица
(глазодвигательных, жевательных мышц глотки, гортани)
при односторонних патологических процессах.
Исключение составляют: нижняя часть двигательного ядра
лицевого и части двойного ядра (nucl. ambiguus), дающие
волокна в составе nn. facialis et hypoglossus и
иннервирующие мышцы лица, расположенные ниже
глазной щели, и мышцы языка. К этим ядрам подходят
волокна только от противоположного полушария (нижнего
отдела предцентральной извилины), и, следовательно,
указанные мышцы имеют одностороннюю центральную
иннервацию.

19. Корково-ядерный путь (tr. Corticonuclearis) второй нейрон

В этих ядрах корковоядерный (пирамидный)
путь заканчивается.
Здесь составляющие его
волокна образуют синапсы
на телах мотонейронов
этих ядер – вторые
нейроны. Аксоны
мотонейронов
продолговатого мозга
выходят из мозга в
составе соответствующих
черепных нервов и
иннервируют скелетные
мышцы головы и шеи.

20. Анатомические особенности центральных двигательных нервов корково-мышечных путей, имеющие диагностическое значение

1. Корковая иннервация мускулатуры - преимущественно
перекрестная,
так как волокна центральных двигательных нейронов в большинстве переходят
на противоположную сторону к ядрам черепных нервов (за исключением XII и
нижней части ядра VII пар - они совершают полный надъядерный перекрест) и
переднего рога спинного мозга.
2. В передней центральной извилине мышечные группы противоположной
половины тела проецируются в обратной последовательности: проекция
движений нижней конечности - в верхних отделах, верхней конечности и
туловища - в среднем отделе, а головы, лица, языка, гортани и глотки - в
нижнем.
Поражение передней центральной извилины является причиной геми- или
чаще моноплегии (монопареза), так как обычно поражается не вся
предцентральная извилина, а только ее отдельные участки, одновременно
отмечается поражение мышц нижнего квадранта лица и половины языка с
противоположной стороны.
3. Передний корково-спинномозговой путь (tr. corticospinalis ant.) состоящий
из неперекрещенных волокон заканчивается у клеток передних рогов. При этом
волокна идущие к конечностям, совершают посегментарный перекрест в белой
спайке, а к туловищу нет.
Поэтому мышцы туловища, включая дыхательные и тазовые органы
имеют двухстороннюю иннервацию.

21. СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ ПОРАЖЕНИЯ ПИРАМИДНОГО ПУТИ

По распространенности параличи делятся на:
- моноплегии (парализована одна конечность);
- гемиплегии (паралич одной половины тела);
- параплегии (поражение двух симметричных
конечностей верхних или нижних);
- тетраплегии (парализованы все четыре
конечности). Сочетание гемипареза и парапареза
обозначается как трипарез.
По локализации поражения нервной системы
различают:
1.Центральные (спастические) парезы
(параличи).
2. Периферические (вялые) парезы (параличи).

22. Центральный парез

возникает при поражении центрального
двигательного нейрона в любом его
участке: двигательной зоне коры больших
полушарий, внутренней капсуле, стволе
мозга и спинном мозге. Перерыв пирамидного
пути снижает корковое влияние на
сегментарный рефлекторный аппарат,
растормаживая заложенные в нем функции.
При центральном параличе рефлекторная
дуга расторможена!

23. Признаки центрального паралича

Гипертония
Гиперрефлексия
Патологические рефлексы
Патологические защитные
рефлексы
Патологические синкинезии

24. Мышечная гипертония

мышцы напряжены, плотноваты на ощупь.
Тонус повышен по спастическому типу,
мышечное сопротивление ощущается в
начале движения (симптом «складного
ножа»). При резко выраженной гипертонии
возникают контрактуры. В связи с
неравномерным повышением тонуса мышц
конечностей создается своеобразный тип
котрактур, характерная поза Вернике —
Манна:

25.

Поза Вернике — Манна
(поза больного при центральном параличе)
Заключается в приведении и
сгибании руки, при этом нога
вытянута (повышением
тонуса сгибателей руки и
разгибателей ноги на одной
стороне).
Походка носит
“циркумдуцирующий”
характер: во время ходьбы
больной из-за удлинения
ноги, чтобы не задевав
носком пол, проделывает
полукружные движения
пораженной конечностью.

26. Гиперрефлексия

Повышение сухожильных и периостальных
рефлексов возникает в результате повышенной
рефлекторной деятельности сегментарного аппарата
спинного мозга.
Рефлексы характеризуются тем, что даже небольшое
раздражение рефлексогенной зоны вызывает
усиленную ответную реакцию. Рефлексогенная зона
расширена — рефлекс вызывается и с других
участков, расположенных выше и ниже зоны,
соответствующей данному рефлексу.
Усиленная гиперрефлексия может приводить к
появлению клонусов.
Клонусы стоп, коленных чашечек - ритмическое
сокращение мышц в ответ на растяжение сухожилий
- является следствием резкого повышения
сухожильных рефлексов.

27.

Клонусы стоп

28. Гипорефлексия кожных рефлексов

Снижение или
отсутствие кожных
рефлексов (брюшных,
кремастерных,
подошвенных)
наблюдается на стороне
паралича и связано с
отсутствием
тонизирующего влияния
коры на дуги этих
рефлексов,
необходимого для их
функционирования.

29. Патологические рефлексы

- достоверный признак поражения центрального нейрона,
появление пирамидных знаков свидетельствует о поражении
корково-спинномозговых волокон, субкортикальных рефлексов
на лице — о двустороннем поражении корково-ядерного пути.
Различают кистевые, стопные (сгибательные и разгибательные)
патологические рефлексы и рефлексы орального автоматизма.
Кистевые патологические рефлексы - Россолимо,
Жуковского, Якобсона-Ласка.
Стопные патологические рефлексы:
- сгибательные рефлексы характеризуются медленным
сгибанием пальцев стопы в ответ на раздражение - Россолимо,
Жуковского, Бехтерева.
- разгибательные рефлексы характеризуются появлением
разгибания (экстензии) большого пальца стопы и
веерообразным расхождением II - V пальцев - Бабинского,
Гордона, Шеффера, Оппенгейма, Пуссепа.

30. ВЫЗЫВАНИЕ РЕФЛЕКСА БАБИНСКОГО

31.

Патологические сгибательные
стопные рефлексы
патологические
Исследование рефлекса Бехтерева,
рефлекса Жуковского

32. Патологические разгибательные стопные рефлексы

Исследование рефлекса Оппенгейма
Исследование рефлекса Оппенгейма
рефлекса Гордона

33. Патологические стопные рефлексы

рефлекса Роимо
Исследование рефлекса Шеффера,
рефлекса Россолимо

34.

35.

Рефлексы орального автоматизма
Синдром
псевдобульбарного
паралича: при двустороннем
поражении центрального
нейрона корково-ядерных
путей подъязычного, языкоглоточного и блуждающего
нервов
а - ладонно-подбородочного;
б - губного; в - носогубного;
г – дистансорального

36.

Патологические защитные рефлексы
характеризуются появлением движения в
парализованной конечности на раздражение.
По мере нарастания явлений центрального
паралича защитные рефлексы становятся
более выраженными. В случаях
функционального восстановления корковоспинномозговых связей выраженность
признаков центрального паралича, в том
числе и защитных рефлексов, уменьшается,
что имеет диагностическое и прогностическое
значение.
8. Патологические синкинезии непроизвольно возникающие
содружественные движения в
парализованной конечности в момент
активных движений.

37. Периферический паралич

поражение
периферического нейрона
на любом его уровне (передний рог,
передний корешок, сплетение,
периферический нерв), что
сопровождается двигательными,
рефлекторными и трофическими
нарушениями

38. Признаки периферического паралича

Арефлексия
Атония
Атрофия
Астения (адинамия)

39. Периферический паралич

Арефлексия
или гипорефлексия
наступает в результате выпадения или
ослабления функции эфферентной
части рефлекторной дуги, что нарушает
рефлекторную деятельность
сегментарного аппарата спинного мозга
или мозгового ствола и приводит к
выпадению или ослаблению
двигательных реакций на раздражение.

40. Периферический паралич

Атония или гипотония мышц
наступает в результате повреждения
центробежного звена рефлекторной
дуги, поддерживающей контрактильный
тонус (с участием гамма-мотонейронов).
Понижение тонуса мышц делает ее
дряблой и вялой, поэтому этот вид
периферического паралича называют
еще вялым, или атоническим.

41. Периферический паралич

Атрофия мышц объясняется отсутствием
притока к ним трофических импульсов от
трофических центров не только спинного, но
и головного мозга в связи с поражением
периферического нейрона корковомышечного пути. Поэтому периферический
паралич еще называют атрофическим. В
атрофических мышцах могут наблюдаться
фибриллярные или фасцикулярные
подергивания в результате раздражения
патологическим процессом сохранившихся
периферических двигательных нейронов.

42. Периферический паралич

Распространение
периферического
паралича, как правило, ограниченное,
так как обычно поражаются отдельные
передние рога, передние корешки или
периферические нервы, проводящие
импульсы к отдельным мышцам или
группам мышц.

43. Периферический паралич

Типичной является реакция перерождения или дегенерации,
которая проявляется извращением электрических реакций пораженных
нервов и иннервируемых ими мышц. Исследование реакций
дегенерации помогает при поражении нервного ствола
диагностировать анатомический его перерыв или блок.
Электрическим реакциям мышцы и нерва в норме присущи следующие
закономерности:
При раздражении переменным (фарадическим) током нерва или
мышцы сокращение ее происходит в течение всего времени
раздражения.При раздражении постоянным (гальваническим) током
сокращения мышцы наступают в момент размыкания и замыкания
электрической цепи и происходят очень быстро.
При патологии:
При раздражении переменным током пораженного нерва или
иннервируемой этим нервом мышцы сокращения не наступают.
При раздражении постоянным током пораженного нерва
сокращения мышцы не наступают.
При раздражении денервированной мышцы возникает замедленное
и червеобразное ее сокращение, Эта реакция возникает на 10—14-й
день после перерыва и удерживается до 1,5 года. Если поврежденный
нерв не регенерирует, происходит замещение мышечных волокон
соединительной тканью.

44.

Клиническая характеристика
центрального и периферического
паралича
Симптомы
паралича
Центральный паралич
Периферический
паралич
Тонус мышц
Повышен
Понижен
Рефлексы
Сухожильные
рефлексы повышены,
брюшные снижены
или утрачены
Сухожильные и кожные
рефлексы утрачены или
снижены
Патологические
рефлексы
Имеются
отсутствуют
Содружественные
движения
(cинкинезии)
Имеются
отсутствуют
Атрофия мышц
Отсутствует
Выражена
Реакция
перерождения
Отсутствует
Имеется

45.

Синдромы поражения
корково-мышечного пути
на разных уровнях

46. Поражение двигательной проекционной зоны коры

Характерен
моноплегический тип,
что связано с тем, что
очаг поражения
бывает
ограниченным.
Если локализуется в
верхнем отделе
двигательной зоны, то
на противоположной
стороне возникает
паралич ноги, если в
нижнем отделе—руки,
в среднем отделе—
лица.

47. Поражение пирамидных путей в области лучистого венца

вызывает центральную гемиплегию на
противоположной очагу стороне. Характерна
неравномерность гемиплегии: больше в ноге
— при расположении очага в верхних отделах
лучистого венца и больше в руке — при
расположении его в нижних отделах.
Центральная гемиплегия сочетается с
гемигипестезией, что связано с вовлечением
в процесс нервных волокон, идущих к
чувствительной проекционной зоне.

48. Поражение пирамидных путей во внутренней капсуле

вызывает центральную
гемиплегию на
противоположной
патологическому очагу
стороне в сочетании с
поражением мышц
нижнего отдела лица и
языка (недостаточность VII
и XII пар черепных нервов по
центральному типу) и
гемигипестезией на
противоположной
патологическому очагу
стороне

49. Поражение корково-спинномозговых и корково- ядерных волокон в мозговом стволе

Вызывает альтернирующие синдромы:
центральная гемиплегия на противоположной
патологическому очагу стороне и нарушении
функции одного или нескольких черепных
нервов на стороне его локализации.
В зависимости от пораженного отдела (ножка,
мост, продолговатый мозг) мозгового ствола
различают педункулярные, понтинные и
бульбарные альтернирующие синдромы.

50. Поражение боковых канатиков спинного мозга

центральный
паралич на стороне очага
в сочетании с расстройством болевой и
температурной чувствительности на
противоположной стороне. Если очаг
локализуется выше шейного
утолщения, то следствием этого будет
центральный паралич руки и ноги, если
ниже его,— паралич только ноги.

51. Поперечное поражение спинного мозга (ниже шейного утолщения)

центральная
параплегия нижних
конечностей, нарушение функции
тазовых органов по центральному типу
(задержка мочи и кала, периодически
сменяющаяся недержанием). Ниже
уровня поражения возникает утрата
всех видов чувствительности по
проводниковому типу.

52. Поражение передних рогов спинного мозга или двигательных. ядер черепных, нервов

вызывает периферический паралич
соответствующих мышц,
иннервируемых пораженными
участками серого вещества спинного
мозга или мозгового ствола. Нередко
наблюдаются фибриллярные или
фасцикулярные подергивания в
парализованных мышцах.

53. Периферический паралич мимических мышц

На стороне поражения лицевого
нерва сглажены складки в
области лба, несколько опущена
бровь, глазная щель не
смыкается, щека свисает,
сглажена носогубная складка,
опущен угол рта. Больной не
может вытянуть губы вперед,
задуть горящую спичку, надуть
щеки. При еде жидкая пища
выливается через опущенный
угол рта. Наиболее ярко парез
мышц лица выявляется при
плаче и смехе. Эти нарушения
иногда могут сопровождаться
слезотечением, повышенной
чувствительностью к слуховым
раздражителям (гиперакузия),
расстройством вкуса на
передних двух третях языка.

54. Поражение передних корешков спинного мозга

вызывает
периферический паралич
мышц. Поражение одного корешка
обычно не вызывает заметных
двигательных расстройств, так как
имеющийся дефект в иннервации мышц
перекрывается выше- и нижележащими
корешками.

55. Поражение нервных сплетений

сопровождается
двигательными
нарушениями по типу периферического
паралича, чувствительными и
вегетативными расстройствами, а также
болью в зонах, иннервируемых
нервами, исходящими из данного
сплетения.

56. Поражение периферического нерва

вызывает
периферический паралич
мышцы, иннервируемой этим нервом,
боль по ходу нерва, чувствительные и
вегетативные расстройства в зоне его
иннервации. Это объясняется тем, что
большинство нервов состоит из
двигательных, чувствительных и
вегетативных волокон.

57. Методика оценки функции корково-мышечного пути в клинике

Методика оценки
функции корковомышечного пути в
объем активныхклинике
движений во всех суставах верхних
и нижних конечностей, а также функцию мышц глаз,
лица, глотки, языка, шеи, жевательных мышц.
Мышечную силу
мышечный тонус - производят пассивные движения
в суставах конечностей, оценивая сопротивление
мышц этим движениям. В норме оно незначительно,
при понижении тонуса мышц такие движения
облегчены, а при повышении — затруднены или
вовсе не могут быть выполнены.
мышечные атрофии

58. Методика оценки функции корково-мышечного пути в клинике (продолжение)

Методика оценки
функции корковомышечного пути в
клинике (продолжение)
клонические сокращения мышц
безусловные глубокие и поверхностные,
патологические рефлексы
электровозбудимость
и
мышц (электромиограммы).
биопотенциалы

59.

60.

61.

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ
Электромиография— метод
регистрации биотоков мышц.
Он широко используется для
диагностики нервномышечных заболеваний.
Электромиограмма отражает
электроактивность мышечных
волокон.
Электромиограмма

62.

Благодарю за внимание!

63.

I пара — обонятельные нервы (nervi olfactorii);
II пара — зрительный нерв (nervus opticus);
III пара — глазодвигательный нерв (nervus
oculomotorius);
IV пара — блоковый нерв (nervus trochlearis);
V пара — тройничный нерв (nervus trigeminus);
VI пара — отводящий нерв (nervus abducens);
VII пара — лицевой нерв (nervus facialis);
VIII пара — преддверно-улитковый нерв (nervus
vestibulo-cochlearis);
IX пара — языкоглоточный нерв (nervus
glossopharyngeus);
X пара — блуждающий нерв (nervus vagus);
XI пара — добавочный нерв (nervus accessorius);
XII пара — подъязычный нерв (nervus hypoglossus).
Перечисленные выше нервы объединены в 3
группы:
1. Преимущественно чувствительные — I, II и VIII
пары.
2. Преимущественно двигательные — III, IV, VI, XI и
XII пары.
3. Смешанные — V, VII, IX и X пары.
Однако, по имеющимся данным в литературе (

64. Глазодвигательный нерв (III пара).

А) Анатомия и физиология:
Ядро глазодвигательного нерва расположено в дне сильвиева водопровода, на
уровне передних бугров четверохолмия в ножке мозга. Из черепа нерв выходит
вместе с отводящим, блоковым и 1ой ветвью тройничного нерва через верхнюю
глазничную щель. Иннервирует 5 наружных (поперечнополосатых) и 2 внутренних
(гладких) мышцы.
Ядра глазодвигательного нерва состоят из 5ти клеточных групп: два наружных
крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра (Якубовича) и одно внутреннее,
непарное, мелкоклеточное ядро Перлеа. Из парного наружного крупноклеточного
ядра исходят волокна для следующих наружных мышц: поднимающей верхнее
веко, поворачивающей глазное яблоко кверху и несколько кнутри,
поворачивающей глазное яблоко кверху и несколько кнаружи, двигающей глазное
яблоко кнутри, двигающей глазное яблоко книзу и несколько кнутри. Из парного
мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича идут волокна к гладкой
внутренней мышце глаза – суживающей зрачок. Из непарного внутреннего
мелкоклеточного (аккомодационного) ядра выходят парасимпатические волокна
для цилиарной мышцы.
Б) Симптомы поражения:
Птоз – глаз закрыт опущенным верхним веком;
Глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз – расходящееся косоглазие;
Диплопия при поднятом верхнем веке;
Мидриаз – расширен зрачок;
Паралич аккомодации – ухудшается зрение на близком расстоянии;
Нарушена конвергенция;
Экзофтальм – глаз несколько выстоит из орбиты вследствие потери тонуса ряда
наружных мышц глаза.

65. Блоковый нерв (IY пара).

А) Анатомия и физиология:
Ядро расположено в дне сильвиева водопровода на
уровне задних бугров четверохолмия. Волокна из
ядра совершают полный перекрест в переднем
мозговом парусе. Блоковый нерв выходит из полости
черепа через верхнюю глазничную щель.
Иннервирует в орбите верхнюю косую мышцу,
поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз.
Б) Симптомы поражения:
Сходящееся косоглазие, диплопия только при
взгляде вниз (симптом лестницы).

66. Отводящий нерв (YI пара).

А) Анатомия и физиология:
Ядро расположено дорсально в варолиевом мосту, в
дне ромбовидной ямки. Выходит из полости черепа
через верхнюю глазничную щель в орбиту, где
иннервирует наружную прямую мышцу,
поворачивающую глазное яблоко кнаружи.
Б) Симптомы поражения:
Невозможность поворота глазного яблока кнаружи,
диплопия при взгляде в сторону пораженной мышцы,
сходящееся косоглазие, иногда головокружение и
вынужденное положение головы.

67.

Симптомы поражения
глазодвигательных нервов
1 - Правосторонний птоз; 2 — расходящееся косоглазие;
3 — правосторонний мидриаз; 4 — сходящееся косоглазие;
5 — сходящееся косоглазие при взгляде вниз;
6 — сужение (миоз) левого зрачка

68. Методика исследования функции нервов-глазодвигателей.

Методика исследования функции нервовглазодвигателей.
Исследуется ширина глазных щелей, движения глазных яблок во
все стороны, состояние зрачков (их величина, форма), реакция
зрачков на свет, конвергенцию и аккомодацию, выстояние
глазных яблок (энофтальм, экзофтальм). При наличии скрытой
недостаточности (жалобы на диплопию при полной сохранности
подвижности глазного яблока) исследование с красным стеклом
(консультация нейроофтальмолога, окулиста).
Неврологические синдромы поражения нервов-глазодвигателей.
Синдром Вебера – патологический процесс в ножке мозга:
паралич глазодвигательного нерва, сопровождающийся
параличом противоположных конечностей.
Синдром Бенедикта – паралич глазодвигательного нерва и
мозжечковая атаксия противоположных конечностей (в
патологический процесс вовлечены красные ядра).
Синдром Фовилля – паралич отводящего и лицевого нервов с
параличом противоположных конечностей (патологический
процесс в варолиевом мосту).
Офтальмоплегия полная – движения глазного яблока отсутствуют,
зрачковых реакций нет (явления стойкого мидриаза).
Офтальмоплегия наружная - движения глазного яблока
отсутствуют, зрачковые реакции сохранены. Офтальмоплегия
внутренняя – движения глазного яблока не нарушены, зрачковые
реакции отсутствуют.

69. Тройничный нерв (Yпара).

Смешанный черепно-мозговой нерв, выполняющий и двигательную, и чувствительную функции.
Иннервирует жевательную мускулатуру и передает чувствительные импульсы с кожи
лица, слизистых оболочек полости рта, носа и глаза.
Ядра тройничного нерва лежат в варолиевом мосту.
В строении тройничного нерва много общего со спинальными нервами. Он состоит из
двух корешков: чувствительного и двигательного. Чувствительный корешок – это
совокупность аксонов клеток гассерова узла, расположенного на передней поверхности
пирамидки в толще твердой мозговой оболочки, а три ветви тройничного нерва (глазная,
верхнечелюстная, нижнечелюстная) составлены дендритами этих клеток.
Места выхода ветвей тройничного нерва из полости черепа:
глазничный нерв – верхняя глазничная щель,
верхнечелюстной нерв – круглое отверстие,
нижнечелюстной нерв – овальное отверстие.
Точками выхода этих ветвей на лицо являются: надглазничная вырезка, подглазничное
отверстие верхней и подбородочное отверстие нижней челюсти соответственно.

70. Тройничный нерв (Yпара) продолжение

Чувствительные волокна тройничного нерва отвечают за
проприоцептивную чувствительность жевательных, глазных и
мимических мышц. В составе нижнечелюстной ветви идут вкусовые
волокна к слизистой передних 2/3 языка (от лицевого нерва). Волокна
двигательного корешка тройничного нерва являются аксонами клеток
двигательного ядра, идут на периферию в составе третьей ветви и
иннервируют жевательные мышцы. Клетки центральных нейронов
двигательного пути к жевательной мускулатуре расположены в нижней
трети прецентральной извилины, аксоны их составляют часть
кортиконуклеарных волокон, переход которых на другую сторону далеко
не полный, в результате чего каждое полушарие посылает импульсы к
жевательному ядру как своей, так и противоположной стороны.
Волокна чувствительного корешка вступают в варолиев мост и
заканчиваются у чувствительных ядер, где заложены клетки вторых
нейронов чувствительного пути. Аксоны вторых нейронов, перейдя на
другую сторону, присоединяются частью к медиальной петле (волокна
глубокой чувствительности), частью к спинноталамическому тракту
(волокна болевой и температурной чувствительности) и доходят до
таламуса, где расположены тела третьих нейронов.
Методика исследования: состояние жевательных мышц,
нижнечелюстного, роговичного и надбровного рефлексов, исследование
кожной чувствительности в зонах иннервации всех трех ветвей
тройничного нерва, а также по зонам сегментарной иннервации.
Исследование чувствительности (общей и вкусовой) на передних 2/3
языка.