Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ). Классификация факторов риска. Патофизиологические изменения

1.

ХОБЛ – хроническое воспалительное
заболевание, характеризующееся
частично обратимым ограничением
воздушного потока, которое носит
неуклонно прогрессирующий характер.

2.

J20 Острый бронхит
J20.9 Острый бронхит неуточненный
J21 Острый бронхиолит
J41 Хронический бронхит
J41.0 Простой хронический бронхит
J41.1 Слизисто-гнойный хронический бронхит
J42 Хронический бронхит неуточненный
J44 Хроническая обструктивная легочная
болезнь (ХОБЛ)
J44.8 ХОБЛ уточненная
J44.9 ХОБЛ неуточненная

3. Эпидемиология

• В общей популяции: 6% мужчин и 3%
женщин.
• В возрасте старше 55 лет 10%
населения.
• Диагносцируется на ранних стадиях в
25% случаев.

4.

5.

Легкие больного ХОБЛ

6.

Диагностические критерии ХОБЛ:
• клинические (кашель, выделение
мокроты, одышка)
• анамнестические (наличие факторов
риска)
• функциональные
(постбронходилатационный ОФВ1
менее 80% от должного в сочетании с
отношением ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%)

7.

Термин «ХОБЛ» в настоящее время
включает:
хронический обструктивный бронхит
эмфизему лёгких (вторичную, как
следствие обструкции)
пневмосклероз
легочную гипертензию
хроническое легочное сердце

8.

Проблема ХОБЛ:
неуклонный рост заболеваемости
обращение за медицинской помощью
на поздних стадиях заболевания
дорогостоящее лечение
высокая инвалидизация и
смертность

9. Классификация по МКБ 10:

• J44 Хроническая обструктивная легочная
болезнь
• J44.0 Хроническая обструктивная легочная
болезнь с острой респираторной инфекцией
нижних дыхательных путей
• J44.1 Хроническая обструктивная легочная
болезнь с обострением неуточненная
• J44.8 Другая уточненная хроническая
обструктивная легочная болезнь
• J44.9 Хроническая обструктивная легочная
болезнь неуточненная

10. Классификация факторов риска при ХОБЛ

Вероятность
значения
факторов
Внешние факторы
Внутренние факторы
Установленная
Курение
Профессиональные вредности
(кадмий, кремний)
Дефицит α1-антитрипсина
Высокая
Загрязнение окружающего воздуха
(SO2, NO2, O3)
Профессион. вредности другие
Низкое социально-экономическое
положение
Пассивное курение в детском
возрасте
Недоношенность
Высокий уровень IgE
Бронхиальная
гиперреактивность
Семейный характер
заболевания
Возможная
Аденовирусная инфекция
Дефицит витамина C
Генетическая
предрасположенность
(группа крови A(II),
отсутствие IgA)

11. Патофизиологические изменения при ХОБЛ

легочные:
гиперсекреция слизи
дисфункция ресничек, нарушение мукоцилиарного
клиренса
бронхиальная обструкция
гиперинфляция легких (увеличение ЧДД)
деструкция паренхимы (фиброз) и эмфизема легких
расстройства газообмена
легочная гипертензия
внелегочные:
легочное сердце, сердечная недостаточность
полицитемия
остеопороз
атрофия скелетных мышц
гипотрофия

12.

Необратимый компонент
бронхиальной обструкции:
эмфизема
гиперплазия эпителия
гипертрофия гладкомышечных клеток
перибронхиальный фиброз

13. Клинические варианты ХОБЛ

Признак
Бронхитический тип
Эмфизематозный тип
Соотношение кашля и
одышки
превалирует кашель
превалирует одышка
Обструкция бронхов
выражена
Менее выражена
Гипервентиляция легких
выражена слабо
выражена сильно
Цианоз
диффузный синий
розово-серый
Легочное сердце
в раннем возрасте
В пожилом возрасте
Полицитемия
часто
очень редко
Кахексия
не характерна
часто
Летальный исход
в молодые годы
В пожилом возрасте

14.

Осложнения ХОБЛ:
дыхательная недостаточность
вторичная полицитемия
хроническое легочное сердце
застойная сердечная недостаточность
пневмония;
спонтанный пневмоторакс,
пневмомедиастинум, бронхоэктазы,
кровохарканье.

15.

Классификация (степень/стадия)
Стадия I. Лёгкая
ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного
ОФВ1 более 80 % от должного
Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)
Стадия II. Средняя
ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного
ОФВ1 50-80 % от должного
Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)
Стадия III. Тяжёлая
ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного
ОФВ1 30-50 % от должного
Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)
Стадия IV. Крайне-тяжёлая
ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного
ОФВ1 менее 30 % от должного или менее 50 % в сочетании с хронической
дыхательной недостаточностью

16. Диагностика ХОБЛ

17.

18. Параклинические исследования

Спирометрия с бронхолитиком
Пикфлоуметрия
Пульсоксиметрия
Рентгенография легких
ЭКГ
УЗИ сердца
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Газовый состав крови
Общий анализ мокроты
Бактериологическое исследование мокроты

19.

Рентгенограмма больного ХОБЛ

20. Цели лечения ХОБЛ:

• предупреждение усугубления течения
болезни,
• облегчение симптомов,
• улучшение переносимости физической
нагрузки,
• предупреждение и терапия осложнений,
• предупреждение и терапия обострений,
• снижение смертности.

21. Основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ:

Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести болезни.
Медикаментозная терапия используется для предупреждения осложнений и
уменьшения выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений,
повышения толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных.
Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Эти средства
используются в режиме «по требованию» или регулярно.
Ингаляционные глюкокортикоиды показаны при тяжелом и крайне тяжелом
течении ХОБЛ.
Теофиллины применяются в качестве вспомогательных ср-в, с
осторорожностью применяюстя при сердечной недостаточности
Комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и β2адреномиметиками длительного действия оказывает существенный
дополнительный эффект на функцию легких и клинические симптомы ХОБЛ
по сравнению с монотерапией каждым из препаратов.
Длительное использование таблетированных глюкокортикоидов не
рекомендуется в связи с риском развития системных побочных эффектов.
На всех стадиях ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические
тренирующие программы, повышающие толерантность к физической
нагрузке и уменьшающие выраженность одышки и утомления.
Антибиотикотерапия применяется в период обострения ХОБЛ в
подавляющем большинстве случаев.

22. Основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ (продолжение):

Муколитическические ср-ва: амброксол, ацетилцистеин,
карбоцистеин, ингаляции солевых р-ров – обязательные с-ва
симптоматической терапии
Иммуномодуляторы: лизаты бактерий (бронхо-ваксом, рибомунил,
бронхоиунал, ИРС-19); природные, синтетические и полусинтетические
иммуномодуляторы (иммунал, ликопид, полиоксидоний); интерфероны
– их применение вполне целесообразно на основании доказанной
эффективности и безопасности
Другие симптоматические ср-ва: антиоксиданты, антиагреганты,
антикоагулянты, мочегонные ср- ва и др. назначаются по показаниям
Дительное назначение кислорода (более 15 ч в сутки) больным с
тяжелой дыхательной недостаточностью повышает их выживаемость.
Даксас (рофлумиласт таб. 0,5 мг х1 р в день) – противовоспалительный
препарат, в настоящее время не нашел пока широкого применения.

23. Ингаляционная терапия ХОБЛ (D.Tashkin, CHEST, 2004)

Стадия ХОБЛ
Ингаляционная терапия
1
Бронходилататоры короткого
действия по потребности
(ипратропий, фенотерол,
сальбутамол и/или их
комбинации)
2
Тиотропий + фенотерол или
сальбутамол по потребности
Сальметерол или формотерол +
ипратропий, фенотерол или их
комбинация
3
Тиотропий + сальметерол
или формотерол + малые
дозы метилксантинов (при
недостаточном эффекте)
Сальметерол или формотерол (если
эффект недостаточен + тиотропий
и/или сальбутамол или фенотерол,
и/или малые дозы метилксантинов)
4
Тиотропий + сальметерол
или формотерол +
ингаляционные стероиды
(по потребности
сальбутамол или фенотерол)

24. Антибактериальные средства, используемые для лечения обострений ХОБЛ.

Антибактериальное
средство
Спектр действия
Преимущества
Недостатки
Бета-лактамы:
Ампициллин
Амоксициллин Коамоксиклав
Грамположительная и
грамотрицательная флора
Препараты общеизвестны,
токсические эффекты редки,
пероральные формы доступны по
цене
Не подавляют микоплазму и
хламидии
Возможны резистентные
штаммы
Частая сенсибилизация к
бета-лактамам
Макролиды:
Азитромицин
Кларитромицин
Мидекамицин
Рокситромицин
Спирамицин
Эритромицин
Грамположительная флора,
микоплазма, хламидия
Препараты общеизвестны,
токсические и аллергические
реакции редки, создаются высокие
тканевые концентрации в легких,
длительный постантибиотический
эффект
Малоактивны в отношении
гемофильных палочек и
моракселлы (более активны
азитромицин и
кларитромицин)
Возможны резистентные
штаммы
Фторхинолоны:
Офлоксацин
Ципрофлоксацин
Фторхинолоны
3-4 генераций:
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Грамположительная и
грамотрицательная флора,
микоплазма, хламидия
Оптимальный спектр действия,
высокие тканевые концентрации в
легких, аллергические реакции
редки, применяются 1 раз в сутки
Токсические реакции редки,
стоимость выше, чем у
фторхинолонов-генериков
предыдущих рядов
Тетрациклины:
Доксицинклин
Грамположительная и
грамотрицательная флора,
микоплазма, хламидия
Оптимальный спектр действия.
Препарат общеизвестен
токсические и аллергические
реакции редки. Доступен по цене
Часты резистентные штаммы
грамположительной и
грамотрицательной флоры

25. Оксигенотерапия

Показания для длительной оксигенотерапии у
больных ХОБЛ крайне тяжелого течения (при
ОФВ1< 30% от должного или менее 1,5 л):
• РаО2 менее 55% от должного, SaО2 ниже 88%
при наличии или отсутствии гиперкапнии;
• РаО2 — 55–60% от должного, SaО2 — 89% при
наличии легочной гипертензии,
периферических отеков, связанных с
декомпенсацией легочного сердца или
полицитемии (гематокрит более 55%).

26.

Высокий риск,
выраженные
cимптомы
(C)
ОФВ1>50%
>2
(D)
Низкий риск,
невыраженные
cимптомы
Низкий риск,
выраженные
cимптомы
(A)
(B)
mMRC 0–1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Cимптомы
<2
(история обострений)
Высокий риск,
ОФВ1<50% невыраженные
cимптомы
Риск
(степень тяжести по данным спирометрии)
Риск
Комбинированная оценка ХОБЛ
GOLD 2011

27. Примеры формулировки диагноза:

Хроническая обструктивная болезнь
легких, тяжелое течение, обострение.
ДН II ст. Хроническое легочное сердце
III стадии, Н II А, ФК III. Полицитемия.
Хроническая обструктивная болезнь
легких II степени, ремиссия. ДН II ст.
ХСЛ I стадии, Н I.ФК 2.