Рак прямой кишки

1. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

РАК АНАЛЬНОГО
КАНАЛА

2.

3.

4.

Рост заболеваемости раком прямой кишки
(Чаклин А. С.1988, Двойрин 1996)
Годы
1959
1970
1981
1989
1990
На 100000
населения
1,1
4,8
8,3
10,4
6,9
Абсолютное число
11693
22320
29784
%% ко всем
показателям
2,7
3,3
5,0
5,0
5,0
Рост смертности от рака прямой кишки
(Н. П, Напалков 1988)
Годы
1975
1977
1981
На 100000 Населения
5,2
5,8
7,1
Место
7
5

5. Распространенность рака прямой кишки, ректосигмоидного отдела, анального канала на 100 000 населения по России 1993-2014гг.

1993
1997
2002
2005
2010
2014
44.5
51.8
62.8
70.1
84.5
98.2
Контингент больных раком прямой кишки, ректосигмоидного отдела, анального канала
(1993 -2014 гг.)
Больные с
впервые
выявленным
диагнозом
(абс.)
Больные с впервые установленным диагнозом (%)
Стадия
не уст.
Лет-ть
(I год)
При
профосмотрах
(%)
Диагноз
подтвержден
морфологически
(%)
I-II ст.
%
IIIст.
%
IV ст.
%
(1993 г.)
21452
8.3
86.4
36.6
32.7
26.7
3.9
33.5
(2010 г.)
23841
7.7
91.0
45.6
27.0
24.6
2.8
28.5
(2014 г.)
25230
13.3
92.5
10,2
38,8
24.8
23.6
3.2
24.9

6.

7. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ В РФ В 2014Г.

8. РОССИЯ 2014г III - IY стадии рака прямой и ободочной кишки

• Рак прямой кишки- более 45% больных
• Рак ободочной кишки – 50% больных

9.

10.

11.

12.

13.

14. ГЕН –СЕПТИН 9

• МЕТИЛИРОВАНИЕ ГЕНА СЕПТИН 9
ПРОЧНО АССОЦИИРУЕТСЯ С ККР
УЖЕ НА РАННИХ СТАДИЯХ
РАЗВИТИЯ ЭТОЙ ПАТОЛОГИИ.
• ПЦР (ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ) ДАЕТ ОЦЕНКУ
МИТИЛИРОВАНИЮ ЭТОГО ГЕНА и ПОЗВОЛЯЕТ В РАВНОЙ МЕРЕ
ВЫЯВЛЯТЬ
ККР ПРИ РАЗНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СТАДИЯХ
ЗАБОЛЕВАНИЯ.

15.

16. Уровень магния в сыворотке крови

• Магний играет большую роль в
процессах пролиферации,
• Гипомагниемия способствует
остановке клеточного деления.
• Существует мнение, что с помощью
моноклональных антител возможно
усиление процессов выведения
магния из организма.

17.

18.

19.

20. ФАКТОРЫ РИСКА КРР (продолжение)

У лиц, 10 и более лет занятых на сидячей
работе, риск развития рака дистальных отделов
толстой кишки вдвое выше по сравнению с теми,
кто подобной работой никогда не занимался.
Риск развития рака верхних отделов толстой
кишки от характера профессиональной занятости не
зависит.
Все отмеченные закономерности не связаны с
уровнем физической деятельности вне работы

21. РОЛЬ ВИТАМИНА D в РАЗВИТИИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА (КРР)

-НИЗКИЙ УРОВЕНЬ ВИТАМИНА D ОПРЕДЕЛЯЕТ УВЕЛИЧЕНИЕ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ КРР, ОСОБЕННО III и IYстадий.
-В 82% случаев КРР IY стадии УСТАНОВЛЕН ДЕФИЦИТ
ВИТАМИНА D (уровень ниже 30нг/мл).
-ПРЕДПОЛАГАЕТСЯ, что КОРРЕКЦИЯ ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА D
может СПОСОБСТВОВАТЬ СНИЖЕНИЮ РИСКА КРР.
NCCN Guidelines Version 3.2012

22.

23.

24.

25. ПОЛНОСТЬЮ АВТОМАТИЗАРОВАННЫЙ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ СКРЫТОЙ КРОВИ В КАЛЕ SENTINEL CH FOB GOLD

• Тест FOB GOLD - иммунологический метод
определения человеческого
гемоглобина ( Hb). Метод позволяет точно
определить количественное содержание Нb
в кале.
• От пациента не требуется изменения
образа жизни и соблюдения специальной
диэты
Онкологическая колопроктология 2012, №1, стр.37

26. США- скриннинг КРР

• Гемокультный тест
Иммунохимическое исследование кала
• Колоноскопия
• Генетическое исследование кала

27.

Сигмоскопия
(Колоноскопия)
+
реакция на
скрытую кровь

28.

КРР
прогностические маркеры
-тимидилатсинтетаза
-ТР53, р2, р27, VEGF,DCC
-нестабильность микросаттелитов
-уровень топомизомеразы

29. ИНГИБИТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ ЭПИДЕРМАЛЬНОГО ФАКТОРА РОСТА ( EGFR )

В 92% случаев КРР отмечена гиперэкспрессия
EGFR. Блокировать работу данного рецептора
возможно с помощью моноклональных антител.
Сигнал от EGF передается на геном клетки и
влияет на дифференцировку, пролиферацию,
миграцию, ангиогенез, апоптоз только при
отсутствии мутаций в генах KRAS и BRAF .
Частота мутаций гена KRAS составляет 19- 40%,
что значительно ухудшает прогноз заболевания и
эффективность терапии.
В этих случаях применение ингибиторов EGFR
(моноклональных антител) неэффективно .

30.

МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МАРКЕРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
ФТОРПИРИМИДИНАМИ
ТИМИДИЛАТ-СИНТЕТАЗА (TS) – фермент, с угнетением
активности которого связан противоопухолевый
эффект - 5 фторурацила (5-ФУ).
В результате сложных биохимических процессов
в ядре опухолевой клетки под действием 5-ФУ
прекращается синтез новых молекул ДНК, в
результате чего клетка гибнет.
Наблюдается обратно пропорциональная
зависимость между интенсивностью экспрессии ТS и
эффективностью химиотерапии 5-ФУ

31.

ДИГИДРОПИРИМИДИН – ДЕГИДРОГЕНАЗА
(DPD)-фермент печени, обеспечивающий
разрушение 5-ФУ до уровня
фторпиримидиновых нуклеотидов.
Нормальная активность DPD наблюдается у
95% населения, у 3-5% она снижена, в 0,1% отсутствует полностью.
Уровень DPD обусловливает токсичность
5-ФУ. При лечении 5-ФУ у больных с
пониженным содержанием DPD наблюдаются
тяжелейшие токсические реакции, а при его
врожденном отсутствии- летальный исход.

32.

ТИМИДИН-ФОСФОРИЛАЗА (TP)-фермент, не
только участвующий в метаболизме азотистых
оснований ДНК, но и способствующий
процессам сосудообразования, т.к. по
структуре и функции идентичен тумор –
ассоциированному фактору неоангиогенеза и
тромбоцитарному эндотелиальному фактору
роста.
Высокий уровень экспрессии TP
коррелирует с неблагоприятным прогнозом
заболевания и низким ответом на
стандартную ПХТ, включающую применение
5-ФУ.

33. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИМИОТЕРАПИИ И УРОВЕНЬ ЭКСПРЕССИИ TS и DPD при КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ ( Smorenburg C. , et all, 2006)

Эффективность
Группа АНизкий
уровень TS
и DPD
Группа В- высокий уровень
TS и/или DPD
Частичный
регресс
35%
18%
Стабилизация
45%
45%
Прогрессирование
19%
32%
Не определено
0%
5%

34. МАРКЕРЫ ПРОЛИФЕРАЦИИ

Ki -67, антиген , экспрессирующийся во
всех фазах митотического цикла.
• Индекс пролиферации является
независимым прогностическим фактором,
определяющим вероятность
возникновения рецидива, общую и
безрецидивную выживаемость.
• Может использоваться как фактор
сравнительной оценки лечебного
патоморфоза.

35. ГРУППЫ РИСКА

НИЗКИЙ РИСК- В СЕМЕЙНОМ АНАМНЕЗЕ НЕТ УКАЗАНИЙ
НА КОЛОРЕКЕТАЛЬНЫЙ РАК (КРР) : ПЛАНОВАЯ
КОЛОНОСКОПИЯ ПОСЛЕ 5О ЛЕТ
СРЕДНИЙ РИСК- В СЕМЕЙНОМ АНАМНЕЗЕ СЛУЧАИ КРР:
• ПЛАНОВАЯ КОЛОНОСКОПИЯ ПОСЛЕ 40 ЛЕТ
ВЫСОКИЙ РИСК – В СЕМЬЕ СЛУЧАИ ОБЛИГАТНОГО
ПРЕДРАКА: КОЛОНОСКОПИЯ В ВОЗРАСТЕ 12- 14 ЛЕТ

36.

Клиническая симптоматика
ПЕРВИЧНАЯ ( МЕСТНАЯ), ОБУСЛОВЛЕННАЯ НАЛИЧИЕМ
ОПУХОЛИ В КИШКЕ
1. примесь крови и слизи
2. тенезмы
3. запоры до полной механической
непроходимости
4. лентовидный кал
5. чувство неполного опорожнения кишки
6. ощущение инородного тела в кишке

37. СИМТПОМЫ МЕСТНОЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА И СОПУТСТВУЮЩИМ РАКУ ОСЛОЖНЕНИЯМ

1. БОЛИ, СВЯЗАННЫЕ С ИНВАЗИЕЙ В ПАРАРЕКТАЛЬНУЮ
КЛЕТЧАТКУ И АНАЛЬНЫЙ КАНАЛ, АНАЛЬНОЕ КОЛЬЦО
2. АБСЦЕДИРОВАНИЕ ТАЗОВОЙ КЛЕТЧАТКИ ( ГНОЙНЫЙ
ПАРАПРОКТИТ) И КЛЕТЧАТКИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С
ВОЗМОЖНЫМ РАЗВИТИЕМ ПЕРФОРАЦИИ, ПЕРИТОНИТА И
СВИЩЕЙ (РЕКТОВАГИНАЛЬНЫХ, РЕКТОВЕЗИКАЛЬНЫХ,
РЕКТОПРОМЕЖНОСТНЫХ)
3. НАРУШЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАНИЯ ( У МУЖЧИН ПРИ
РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА НА ПРЕДСТАТЕЛЬНУЮ
ЖЕЛЕЗУ)

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47. УЗ- методы в диагностике рака прямой кишки

• - Трансректальная УЗ-диагностика
инвазивного роста
• - УЗИ эластография

48.

49.

50.

51.

Дифференциальный диагноз
- инвазивный рост рака соседних органов
(предстательной железы, мочевого пузыря,
органов женской половой системы)
- доброкачественные опухоли (эндометриоз)
- реже специфические (сифилис,туберкулез,
актиномикоз)и неспецифические (гнойный
парапроктит) воспалительные процессы

52.

Гистологическая классификация опухолей прямой кишки
ОПУХОЛИ ЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ПРИРОДЫ
аденокарцинона – 75-80%%
слизистая аденокрцинома, когда более 50% всей опухоли состоит из «озер»
внеклеточной слизи, содержащей комплексы раковых клеток – до 10-12%%
перстневидно-клеточный рак, когда более 50% клеток содержат значительное
количество внутрицитоплазматической слизи, оттесняющей ядро к периферии
клетки – до 3-5%%
плоскоклеточный рак -2%%
железисто-плоскоклеточный рак (смешанная форма)
недифференцированный рак
эндокринные опухоли-карциноиды
Неэпителиальные (Мезенхимальные)
опухоли 0,5-3,0%%
Желудочно-кишечная стромальная опухоль (GIST), лейомиосаркома, ангиосаркома,
саркома Капоши, меланома, злокачественная лимфома, злокачественная
неврилеммома (шваннома), другие

53.

54. КЛАССИФИКАЦИЯ TNM 7-ая редакция (2009)

• ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ прямой кишки (Т)
• Тх- недостаточно данных для оценки опухоли
• Т0-признаки первичной опухоли отсутствуют
Тis-преинвазивная карцинома (не прорастает
базальную мембрану слизистой оболочки
• Т1-опухоль инфильтрирует подслизистый слой
• Т2-опухоль распространяется на мышечный слой
• Т3-опухоль прорастает в подсерозную основу
,распространяется в парарект.клетч-ку
• Т4-опухоль прорастает окружающие органы/ткани

55. СТАДИИ

Стадия 0
Тis
N0
M0
Стадия I
Т1, Т2
N0
M0
Стадия II
T3, T4
N0
M0
Стадия IIA
T3
N0
M0
Стадия II B
T4a
N0
M0
Стадия II C
T4b
N0
M0
Стадия III
любая T
N1, N2
M0
IIIA
T1, T2
T1
N1
N2a
M0
M0
IIIB
T3, T4
T2, T3
T1, T2
N1
N2b
N2b
M0
M0
M0
IIIC
T4a,
Т3, Т4а
Т4в
N2a
N2b
N1,N2
M0
M0
M0
IYA
Любая T
Любая N
M1a
IYB
Любая Т
Любая N
M1b

56. Анальный канал

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

Режим фракционирования дозы
при предоперационной дистанционной
лучевой терапии
РОД ГР
СОД ГР
5
6
2
Число фракций
ежедневно
15-16
Пять раз в неделю
4
5
23-25
1.0 + 1.5
20
2
30-32
Фактор
ВДФ
53
20
30
46-50
54
86
93
50
86

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78. РТV

79.

80.

81. 2 сектора с коллиматором

82.

83.

84.

85.

86. 5-й пучок