Рак толстой и прямой кишки

1. Рак толстой и прямой кишки

ГБОУ ВПО ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера Минзрава
Кафедра онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии
ГБУЗ ПК «Пермский краевой онкологический диспансер»
Д.Д. Шляков

2. Положение дел

Во всем мире ежегодно регистрируют более
10 миллионов человек, первично заболевших
раком
В России это ежегодно около 500 тысяч
человек
1500 человек в сутки
Прирост за последние 10 лет составил 20%
В Пермском крае – 9940 человек

3. Заболеваемость в России, тыс. чел.

800
700
589
600
535
500
455
489
400
300
200
2004
2007
2014
2015

4. Структура заболеваемости

Яичник
2,4
2,7
2,8
3
Мочевой пузырь
Шейка матки
Поджелудочная железа
3,9
4,1
4,7
4,9
Почка
Матка
ЛПЗ
Прямая кишка
6,4
6,6
6,6
Желудок
Простата
10,2
11,4
Толстая кишка
Легкое
14,2
Молочная железа
Кожа + Mbl
0
5
10
15

5. Актуальность

2-3 место в структуре онкологической
заболеваемости
3 место в структуре онкологической
смертности
Неуклонный рост заболеваемости

6. Факторы риска

Возраст > 50 л.
Наследственность
Полипы ободочной и прямой кишки:
Тубулярные и папилярные
Ворсинчатые
Наследственные полипозные синдромы (Линча,
ДСА)
Язвенный колит, болезнь Крона, перенесенный
колоректальный рак

7. Анатомия

8. Анатомия

9. Метастазирование

Лимфогенное:
Регионарные ЛУ
Отдаленные ЛУ
Яичники

10. Метастазирование

Лимфогенное: отдаленные ЛУ

11. Метастазирование

Гематогенное:
Печень
Легкие, плевра
Надпочечники
▪ Мягкие ткани
▪ Головной мозг
▪ Кости

12. Метастазирование

Имплантацинное

13. Классификация, МКБ 10

14. Классификация, МКБ 10

Верхнеампулярный
Среднеампулярный
Нижнеампулярный

15. Классификация, гистологическая

Аденокарцинома (G1, G2, G3, G4)
Слизистая аденокарцинома (>50% V – слизь)
Перстневидноклеточный рак
Мелкоклеточный рак
Плоскоклеточный рак
Аденоплоскоклеточный рак
Медуллярный рак
Недифференцированный рак

16. Классификация, TNM

T
X – недостаточно данных
In situ – рост в пределах слизистой
1 – инвазия в подслизистый слой
2 – инвазия в мышечный слой
3 – прорастание мышечного слоя (извазия в субсерозу или
окружающую клетчатку без инвазии серозы)
4
▪ А – прорастание серозы
▪ B – инвазия в соседние структуры и органы

17. Классификация, TNM

N
X – недостаточно данных
0
1
▪ A – 1 л/у
▪ В – 2-3
▪ С – изолированные опухолевые клетки в клетчатке
2
▪ А – 4-6 л/у
▪ В – 7 и > л/у

18. Классификация, TNM

M
0 – нет отдаленных МТС
1 – есть отдаленные МТС

19. Классификация, TNM

Префикс:
с – установлено на основании клинических данных
р – установлено на основании ПГИ
Критерий R (0, 1, 2)
Критерий G (1,2,3,4)

20. Группировка по стадиям

0 стадия – T is N0 M0
I стадия – T1-2 N0 M0
II стадия – T3-4 N0 M0
III стадия – любая Т N(0-2) Mo
IV стадия – любая Т и N M1
cT3 cNo Mo, стадия II A
pT4a pN1b Mo Ro G1, стадия III B

21. Диагностика

Скриниг старше 50 лет:
Кал на скрытую кровь – ежегодно
Колоноскопия (в 50 л., далее раз в 5
лет)

22. Диагностика

Общие:
Слабость, недомогание, снижение
работоспособности, быстрая утомляемость
Похудание
Отсутствие аппетита
Анемия

23. Диагностика

Местные:
Выделения из прямой кишки – кровь, слизь
Боли в животе, боку, пояснице, крестце
Запоры, поносы
Тошнота, рвота, задержка отхождения газов
Лихорадка
Редкие: кишечные свищи (наружные, внутренние),
симптомы обусловленные метастатическим
процессом

24. Диагностика

Выявление факторов риска

25. Диагностика

Клинический онкологический осмотр:
Кожа
Слизистые
Лимфоузлы
Молочные железы
Гениталии
Прямая кишка
Живот

26. Диагностика

Клинические анализы
Инструментальные исследования:
Колоноскопия с биопсией (применение
светофильтров, красителей)
Ирригоскопия
Методы исследования органов мишеней:
▪ Рентген легких
▪ УЗИ брюшной полости, малого таза

27. Диагностика

Уточняющая диагностика (по показаниям):
▪ КТ или МРТ
▪ Цистоскопия, цистография
▪ КТ-колоноскопия
▪ УЗИ прямой кишки
▪ Имуногистохимические и генетические
исследования (K-RAS мутация)

28. Есть диагноз – КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК

• ОНКОЛОГ
• Первичное стадирование
• «Колоректальная» комиссия

29. Есть диагноз – КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК

Радикальное
лечение
Хирург
Хирургия
Лучевая терапия
Пациент
Химиотерапевт
Радиотерапевт
Лекарственная
терапия
(химиотерапия)
Паллиативное
лечение

30. Неожидаемый лечебный эффект, повод для:

Радикальное
лечение
Хирург
Хирургия
Лучевая терапия
Пациент
Химиотерапевт
Радиотерапевт
Лекарственная
терапия
(химиотерапия)
Паллиативное
лечение

31. Старатегия лечения:

Локализованные формы (I-II стадии) –
хирургия
При наличии регионарных МТС (стадия III)
– рассмотреть вопрос о неоадьювантной
ХТ или ДЛТ с РМФ (прямая кишка)
Стадия IV – циторедуктивная операция +
паллиативная ХТ или ДЛТ

32. Хирургия

Правая локализация – Правосторонняя
гемиколэктомия + лимфодиссекция

33. Хирургия

Левая локализация – Правосторонняя
гемиколэктомия + лимфодиссекция

34. Хирургия

Сигмовидная кишка - сигмоидэктомия

35. Хирургия

Прямая кишка (верхняя часть) – передняя
резекция прямой кишки (низкая)

36. Хирургия

Прямая кишка (нижняя часть) –
экстирпация прямой кишки

37. Хирургия

Комбинированные операции
Симультанные операции

38. Трансанальные эндоскопические операции

39. Трансанальные эндоскопические операции

Картинки, видео

40. Паллиативные локальные методы

Паллиативная хирургия:
Циторедуктивные операции
Формирование обходных анастомозов
Формирование стом (коло, илео, еюно, цисто,
нефростом)

41. Паллиативные локальные методы

Радиочастотная абляция: метастазов в печень, легкие
Криодеструкция метастазов в печень
Реканализация опухоли (лазерная энергия)
Дистанционная лучевая терапия на первичную
опухоль и метастазы
Радиохирургия (Кибер-нож)
Эвакуация асцита, плеврита (установка порт-систем)

42. Лекарственная терапия

Монохимиотерапия – лечение одним
цитостатическим препаратом
Полихимиотерапия – использование их
комбинации
Сопроводительная терапия: антиэмметики,
сорбенты, препараты крови,
колониестимулирующие факторы,
бисфосфонаты и пр.

43. Лекарственная терапия

Таргетная терапия – самостоятельно или в
комбинации с ХТ (цетуксимаб,
бевацизумаб)

44. Лучевая терапия

Дистанционная гамма-терапия (ДГТ)
Дистанционная лучевая терапия
(ускорители)
Конформная ЛТ:
IMRT (ЛТ с модулированной интенсивностью)
VMAT объемно-модулированная терапия
арками
▪ ЛТ с использованием буста и радиомодицикации (5Fu,
капецитабин, платина, гипертермия)

45. Виды ЛТ

Предоперационная
Послеоперационная
Паллиативная

46. Паллиативная ЛТ

На кости, при симптомных метастазах
На метастазы в печени и легких
На первичный очаг при невозможности
оперативного лечения

47. Ургентная помощь

48. Выживаемость (5 летняя), %

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
Умерли
92
Живы
75
61
30%
20%
10%
11
0%
I стадия
II стадия
III стадия
IV стадия
National Cancer Institute's SEER

49. Рак толстой и прямой кишки

ГБОУ ВПО ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера Минзрава
Кафедра онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии
ГБУЗ ПК «Пермский краевой онкологический диспансер»
Д.Д. Шляков