Нарушение сердечного ритма и проводимости: Экстрасистолия

1. ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА кафедра факультетской терапии им. А.И. Нестерова Нарушение сердечного ритма и проводимости:

Экстрасистолия
Составитель:
студент 5 курса лечебного факультета
Даренский Д.И.

2. Экстрасистолия (ЭС) – это преждевременное (внеочередное) сокращение всего сердца, только предсердий или желудочков, вызванное

возбуждением, возникшим вне синусового узла.
Патогенез:
1. механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry)
2. повышенная осцилляторная активность клеточных мембран
(повышение возбудимости клеток проводящей системы).
Морфологическим субстратом ЭС является электрическая
негомогенность сердечной мышцы различного генеза.

3. Различают ЭС функционального, органического и токсического характера.

Различают ЭС функционального,
органического и токсического характера.
• ЭС функционального (дисрегуляторного) характера
возникают в результате вегетативной реакции на
эмоциональное напряжение, курение, злоупотребление
кофе, алкоголем, у больных НЦA или даже у здоровых
лиц.
• ЭС органического происхождения — это, как правило,
результат глубоких морфологических изменений
в сердечной мышце в виде очагов некроза, дистрофии,
кардиосклероза или метаболических нарушений (ИБС,
острый ИМ, “гипертоническое сердце”, миокардит,
кардиомиопатии, застойная недостаточность
кровообращения и др.).
• ЭС токсического происхождения возникают при
лихорадочных состояниях, дигиталисной
интоксикации, при воздействии антиаритмических
препаратов (проаритмический побочный эффект)
и т.д.

4. ЭКГ термины:

Интервал сцепления - расстояние от предшествующего
экстрасистоле очередного цикла P-QRST основного ритма
до экстрасистолы;
Компенсаторная пауза - это расстояние от экстрасистолы до
следующего за ней цикла P-QRST основного ритма.

5.

Классификация ЭС
По временным параметрам:
1. Ранние (это такие ЭС, начальная часть
которых наслаивается на зубец Т
предшествующего ЭС цикла P-QRST
основного ритма или отстоит от конца зубца
Т этого комплекса не более, чем на 0,04 с);
2. Поздние.
По частоте возникновения:
1. Редкие (менее 30 в час).
2. Частые (более 30 в час или 720 в сутки)

6. Классификация ЭС (продолжение):

По регулярности возникновения:
1. Бигеминия (если ЭС повторяются после каждого
нормального синусового комплекса);
2. Тригеминия (если за каждыми двумя
нормальными циклами P-QRST следует одна
ЭС);
3. Квадригеминия.

7. Классификация ЭС (продолжение):

По количеству за единицу времени:
1.
2.
единичные;
парные (или «куплеты» - 2 НЖЭ подряд, «триплеты» — 3 НЖЭ
подряд);
3. групповые.
По количеству очагов возникновения:
1.
2.
Монотопные
Политопные.

8.

ЭКСТРАСИСТОЛЫ
НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ
(СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ)
ПРЕДСЕРДНЫЕ
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ

9. Предсердные экстрасистолы

Предсердная экстрасистолия - это преждевременное
возбуждение сердца, возникающее под влиянием
импульсов, исходящих из различных участков проводящей
системы предсердий.
Блокированные предсердные экстрасистолы — это
ЭС, исходящие из предсердий, представленные на ЭКГ
только зубцом Р', после которого отсутствует
экстрасистолический желудочковый комплекс QRST‘.

10.

1.
2.
3.
4.
5.
Предсердные ЭС
ЭКГ-признаки:
Преждевременное появление зубца Р" и
следующего за ним комплекса QRST
Расстояние от зубца Р" до комплекса QRST от 0,08
до 0,12 с
Деформация и изменение полярности зубца Р"
экстрасистолы
Наличие неизмененного экстрасистолического
желудочкового комплекса QRST
Неполная компенсаторная пауза.

11. Атриовентрикулярные экстрасистолы

Экстрасистолия из АВ-соединения - это
преждевременное возбуждение сердца, возникающее
под влиянием импульсов, исходящих из
атриовентрикулярного соединения. Эктопический
импульс, возникающий в АВ-соединении,
распространяется в двух направлениях: сверху вниз по
проводящей системе к желудочкам (в связи с этим,
желудочковый комплекс экстрасистолы не отличается
от желудочковых комплексов синусового
происхождения) и ретроградно снизу вверх по АВ-узлу
и предсердиям, что приводит к формированию
отрицательных зубцов Р".
NB:Наджелудочковая экстрасистолия может проявляться
изменением QRS при блокаде ножки пучка Гиса.

12. Атриовентрикулярные экстрасистолы

ЭКГ-признаки:
1.
2.
3.
Преждевременное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового
комплекса QRS«
Отрицательный зубец Р" в отведениях II, III и aVF после
экстрасистолического комплекса QRS" (б) если эктопический
импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий) или
отсутствие зубца Р" (а) при одновременном возбуждении
предсердий и желудочков
(слияние Р" и QRS"));
Неполная или полная компенсаторная пауза.

13. Показания к проведению антиаритмической терапии при СЭ:

плохая переносимость СЭ;
высокий риск развития фибрилляции
предсердий – СЭ у больных с пороками (в
первую очередь , митральным стенозом) и
другими органическими заболеваниями
сердца с прогрессирующей патологией
предсердий;
частая СЭ (700 – 1000 в сутки и более) по
данным суточного мониторирования ЭКГ по
Холтеру.

14. Неотложная помощь при СЭ

Антагонисты кальция:
Sol. Isoptini 0,25% - 5 ml на физ.р-ре 0,9%-200 мл в/в
капельно
Для купирования СЭ 1 таб. верапамила можно
разжевать (под контролем АД).
Поддерживающая терапия:
Верапамил (изоптин, финоптин) по 40 (80) мг х 3 раза
в сутки per os.
Дилтиазем 120 – 480 мг/сут
β-адреноблокаторы:
Пропранолол (анаприлин) 30 - 60 мг/сут per os.
Метопролол (эгилок) 25 – 100 мг/сут
Бисопролол (конкор) 5 – 10 мг/cут

15. Неотложная помощь при СЭ

ААП III класса (блокаторы калиевых каналов):
Соталол 80 - 160 мг/cут (показан при сочетании СЭ и
ЖЭ)
Амиодарон 100 – 300 мг/сут (при неэффективности
прочей терапии)
ААП I класса ( у больных с высоким риском развития ФП, без
органического поражения сердца)
Препараты калия и магния:
Магнерот 500 мг по 2 таб 3 р/сут 7 дней, затем по 1 таб 2-3 р/cут 4-6 нед.
Sol. Glucosae 5% - 250ml
Sol. Kalii chloridi 4% - 20 ml
в/в капельно
Sol. Magnii sulfatis 25% - 5 ml
Sol. Insulini 6 ЕД
N.B.! Противопоказаны при заболеваниях, сопровождающихся
гиперкалиемией – хронический гломерулонефрит, острая и
хроническая почечная недостаточность, первичный
гиперальдостеронизм и др.

16. Желудочковые экстрасистолы

Желудочковая экстрасистолия - это
преждевременное возбуждение сердца,
возникающее под влиянием импульсов,
исходящих из различных участков
проводящей системы желудочков.
Различают правожелудочковые и
левожелудочковые экстрасистолы. Они
отличаются по форме QRS (при
правожелудочковых более похоже на
обычные) и времени внутреннего
отклонения (от начала Q до вершины R).

17. Желудочковые экстрасистолы

ЭКГ-признаки:
1.
2.
3.
4.
5.
Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ
измененного желудочкового комплекса QRS
Значительное расширение(до 0,12 с и больше) и
деформация экстрасистолического комплекса QRS
Расположение сегмента S(R)-T" и зубца Т" экстрасистолы
дискордантно направлению основного зубца комплекса
QRS
Отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р
Наличие после желудочковой экстрасистолы полной
компенсаторной паузы.

18. Левожелудочковая экстрасистола. Интервал внутреннего отклонения увеличен в отведении V 1 до 0,10 с

19. Правожелудочковая экстрасистола. Интервал внутреннего отклонения увеличен в отведении V 6 до 0,1

20. Классификация желудочковых экстрасистол по суточному мониторированию ЭКГ (по Лауну):

Класс
Желудочные экстрасистолы
0
Отсутствие
I
Менее 30 в час
II
Более 30 в час
IIIа
Многофокусные
IIIб
Бигеминия
IVа
Парные
IVб
Пробежки жел. тахикардии
V
Ранние, R наT

21.

Неотложная помощь при ЖЭ
1. Антиаритмические препараты I класса (у больных без
органического поражения сердца)
• Sol. Lidocaini 2% - 4-6 ml (80-120 mg) в/в струйно
медленно, затем в/в капельно на физ. р-ре (2 мг/мин).
• Аллапинин по 25 мг 3 раза в день (препарат выбора при
тенденции к брадикардии)
• Пропафенон (Ритмонорм) по 150 мг 3 раза в день
2. Антиаритмические препараты III класса
• Sol. Cordaroni 5% - 3-6 ml (300-600 mg) в/в струйно или
капельно в 250 мл 5% р-ра глюкозы под контролем ЭКГ.
Или Амиодарон 600 мг/cут per os 10 дней, затем по 200 мг 2
раза в день с постепенным переходом на
поддерживающую дозу 200 мг/cут.
• Соталол 80 мг 2 раза в день (используют когда
противопоказан или неэффективен амиодарон)

22. N.B.! При ЖЭ верапамил и β-блокаторы малоэффективны. β-блокаторы – препараты выбора у больных ИБС.

N.B.! Антиаритмики не назначают в
случае ЖЭ, развившейся на фоне
передозировки сердечных гликозидов. В
этом случае следует вводить в/ в
препараты калия, унитиол (5 мл 5% р-ра).
N.B.! В случае неэффективности
монотерапии назначают комбинации
различных ААП в уменьшенных дозах.
Особенно эффективна комбинация
β-адреноблокаторов и амиодарона.

23. ЛИТЕРАТУРА:

1.
Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых
заболеваний / Под общей ред. Е.И.Чазова,
Ю.Н.Беленкова. Москва, 2004.- 972с.
2.
Латфуллин И.А., Богоявленская О.В., Ахмерова Р.И.
Клиническая аритмология: Учебное пособие. –
М.,2003.-80с.
3.
Неотложная амбулаторно-поликлиническая
кардиология: краткое руководство. – М.:ГЭОТАРМедиа,2007.-192с.
4.
Кардиология: национальное руководство/ Под ред.
Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова,-М, 2007.