Теория диагностического процесса. Симптоматические артериальные гипертензии

1.

ТЕОРИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО
ПРОЦЕССА.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ
ГИПЕРТЕНЗИИ
V курс
Санкт-Петербург
2003

2.

Основные составляющие лечебной
деятельности врача – ранняя
диагностика заболевания и
адекватная терапия больного

3. Доказательная медицина – включает в себя добросовестное, точное, осмысленное использование лучших результатов клинических исследований

Доказательная медицина –
включает в себя добросовестное, точное,
осмысленное использование лучших
результатов клинических исследований
для выбора лечения конкретного больного

4. Good Clinical Practice (GCP)

Качественная клиническая практика (ККП)
Система стандартов, на основе которых
осуществляется планирование, проведение
клинических испытаний и написание отчетов
по их итогам. Этим достигается
достоверность данных, соблюдение
конфиденциальности и прав субъектов
исследования

5. Примеры необоснованных подходов к лечению распространенных заболеваний:

• Применение сульфаниламидов при острых респираторных вирусных
инфекциях;
• Широкое применение клофелина и комбинированных препаратов (типа
адельфана) на первом этапе лечения артериальной гипертонии;
• Применение кокарбоксилазы, рибоксина для лечения сердечной
недостаточности;
• Парентеральное введения витаминов с целью вспомогательного
лечения заболеваний внутренних органов;
• Использование «иммунокорректоров» при герпетической инфекции;
• Применение антигистаминных средств для лечения средне-тяжелой
астмы;
• Назначение ангиопротекторов для лечения диабетической
микроангиопатии
• Назначение антиаритмических препаратов I класса больным с ИБС и
СН

6. Сегодня было бы неправильным при выборе лечения ориентироваться только на чувства и игнорировать результаты труда исследователей, специа

Сегодня было бы неправильным при выборе лечения
ориентироваться только на чувства и игнорировать
результаты труда исследователей, специально
занимавшихся соответствующей проблемой.
В конечном итоге практика доказательной медицины
предполагает сочетание индивидуального
клинического опыта и оптимальных доказательств,
полученных путем систематизированных
исследований

7.

При терапии больного должны
использоваться препараты и схемы
лечения, прошедшие адекватную
проверку (GCP)

8. Уровни доказательности рекомендаций:

А – наивысший, данные
подтверждены в
нескольких
рандомизированных
клинических
исследованиях;
В – промежуточный, основан
на небольшом материале
рандомизированных
исследований, на

9. Классы рекомендаций суммируют уровень доказательности и мнение экспертов:

I класс – единство мнения в
эффективности и пользе
лечения или процедуры;
IIа класс – большинство за
эффективность и пользу
метода;
IIb класс – доказательств в
пользу способа лечения
меньше;
III класс - единое мнение в

10.

Чувствительность метода - соотношение количества
больных с наличием признака по данным применяемого
метода исследования и количества обследованных с
действительным наличием этого признака (выражают в
процентах)
Показатель
чувствительности
=
Число истинно положительных результатов (95)
Число больных с данным заболеванием
Х 100=%

11.

Специфичность метода - соотношение количества обследованных
здоровых пациентов, у которых признак отсутствует (истинно
отрицательные результаты) и общего количества здоровых
пациентов (выражают в процентах)
Показатель
специфичности
=
Число истинно отрицательных результатов
Всего здоровых лиц
Х 100

12.

Информативность исследования - характеристика
метода, отражающая объем полезной информации,
поучаемой от применения данного метода при
конкретной патологии и, следовательно, позволяющая
судить, насколько данный метод необходим в каждом
конкретном случае. Например, обзорная
рентгенография грудной клетки неинформативная для
диагностики стенокардии напряжения.

13. Качество жизни – по определению ВОЗ, - это соотношение положения данного индивида в жизни общества, его целей, планов, возможностей и степе

Качество жизни – по определению
ВОЗ, - это соотношение положения
данного индивида в жизни
общества, его целей, планов,
возможностей и степени общего
неустройства (WHO, 1996)

14. Качество жизни, это один из конечных, интегральных критериев оценки при изучении эффективности и безопасности лечения. Такой подход имеет

Качество жизни, это один из
конечных, интегральных критериев
оценки при изучении эффективности
и безопасности лечения.
Такой подход имеет и важное
практическое значение, т.к. позволяет
лечить не болезнь, а больного

15. Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт.ст. или выше и/или Адд – 90 мм рт.ст. или выше у лиц, к

Артериальная гипертензия
определяется как состояние, при
котором АДс составляет 140 мм
рт.ст. или выше и/или Адд – 90 мм
рт.ст. или выше у лиц, которые в
данный момент не получают
антигипертензивной терапии.
Для диагностики заболевания должно
быть выполнено не менее 3-х измерений с
разницей не менее недели

16. Причины гипертензии

• Почечные паренхиматозные
гипертензии
• Реноваскулярная
гипертензия
• Феохромоцитома
• Первичный альдостеронизм
• Синдром Кушинга
• Коарктация аорты
• Медикаментозно
индуцированная гипертензия
• Мутация генов
• Слип-апноэ

17. Под гипертонической болезнью принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артер

Под гипертонической болезнью принято
понимать хронически протекающее заболевание,
основным проявлением которого является синдром
артериальной гипертензии, не связанной с наличием
патологических процессов, при которых повышение
артериального давления обусловлено известными
причинами (симптоматические артериальные
гипертензии)

18. Задачи обследования больного с АГ 1. Исключение симптоматической АГ или идентификация ее вида. 2. Определение наличия поражений “органов-м

Задачи обследования больного с АГ
1. Исключение симптоматической АГ или
идентификация ее вида.
2. Определение наличия поражений “органовмишеней” и количественную оценку их тяжести, что
ведет к определению стадии болезни.
3. Определение уровня повышения АД и отнесение
больного к конкретной степени тяжести АГ.
Выявление наличия других факторов риска
сердечно-сосудистых заболеваний и клинических
состояний, которые могут повлиять на прогноз и
лечение.

19. Симптоматическая артериальная гипертензия

Общие сведения
Определение
АГ, имеющая установленную причину
Распространенность
5 – 10% всех случаев АГ
Косвенные признаки
Данные анамнеза, физикального и
лабораторного исследований указывают на
симптоматическую АГ
Быстропрогрессирующая или
злокачественная АГ
Отсутствие АГ в семейном анамнезе в
АДдиаст > 110 мм рт.ст.
Диагностики и лечение В зависимости от причины заболевания

20. Сбор анамнеза

У больного с впервые выявленной АГ
необходим тщательный сбор
анамнеза, который должен включать:

21.

- длительность существования АГ и
уровни повышения АД в анамнезе, а
также результаты применявшегося
ранее лечения антигипертензивными
средствами, наличие в анамнезе
гипертонических кризов;

22.

- данные о наличии симптомов ишемической
болезни (ИБС), сердечной недостаточности,
заболеваний центральной нервной системы
(ЦНС), поражений периферических сосудов,
сахарного диабета, подагры, нарушений
липидного обмена, бронхообструктивных
заболеваний, заболеваний почек, сексуальных
расстройств и другой патологии, а также
сведения о лекарственных препаратах,
используемых для лечения этих заболеваний,
особенно тех, которые могут способствовать
повышению АД;

23.

- выявление специфических симптомов,
которые давали бы основание
предполагать вторичный характер АГ
(молодой возраст, тремор, потливость,
тяжелая резистентная к лечению АГ,
тяжелая ретинопатия, повышение уровня
креатинина, спонтанная гипокалиемия);

24.

- у женщин – гинекологический анамнез:
связь повышения АД с беременностью,
менопаузой, приемом гормональных
контрацептивов, гормальнозаместительной терапии;

25.

- тщательная оценка образа жизни,
включая потребление жирной пищи,
поваренной соли, алкогольных напитков,
количественную оценку курения и
физической активности, а также данные об
изменении массы тела в течение жизни;

26.

- личностные и психологические
особенности, а также факторы
окружающей среды, которые могли бы
влиять на течение и исход лечения АГ,
включая семейное положение, ситуацию
на работе и в семье, уровень образования;

27.

- семейный анамнез АГ, сахарного
диабета, нарушений липидного обмена,
ишемической болезни сердца, инсульта
или заболеваний почек.

28. Объективное исследование

• Изменение роста и веса с вычислением индекса массы тела
(вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах)
• Оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в
особенности, размеров сердца, наличия патологических
шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в
легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на
периферических артериях и симптомов коарктации аорты
• Выявление патологических шумов в проекции почечных
артерий, пальпацию почек и выявление других объемных
образований
• Ультразвуковое исследование периферических сосудов
• Определение липидного спектра и уровня триглицеридов

29. Лабораторные и инструментальные исследования

• Общий анализ крови и мочи
• Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий
холестерин крови
• ЭКГ
• Рентгенография грудной клетки
• Осмотр глазного дна
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов
брюшной полости

30. Второй этап – предполагает исследования для уточнения формы симптоматической АГ, дополнительные методы обследования для оценки поражени

Второй этап – предполагает исследования для уточнения формы
симптоматической АГ, дополнительные методы обследования для оценки
поражения «органов-мишеней», выявление дополнительных факторов риска.
1.
Специальные обследования 2. Дополнительные исследования для
оценки сопутствующих факторов
для выявления вторичной
риска и поражения «органов-мишеней»
АГ
При подозрении на вторичный
характер АГ выполняют
целенаправленные
исследования ля уточнения
нозологической формы АГ и, в
ряде случаев, характера и/или
локализации патологического
процесса
Выполняются в тех случаях, когда они
могут повлиять на тактику ведения
пациента, т.е. Их результаты могут
привести к изменению уровня риска
Эхокардиография (ЭхоКГ), как наиболее
точный метод диагностики ГЛЖ.
Исследование показано только тогда, когда
ГЛЖ не выявляется при ЭКГ и
рентгенографии грудной клетки, а ее
диагностика повлияет на определение
группы риска и, соответственно, на решение
вопроса о назначении терапии
УЗИ периферических сосудов
Липидный спектр

31. Диагностика вторичной АГ

Форма АГ
Основные методы диагностики
Почечные
Реваскуляторная АГ
Инфузионная ренография
Сцинтиграфия почек
Допплеровское исследование кровотока в
почечных сосудах
Аортография
Раздельное определение ренина при
катетеризации почечных вен
Хронический
гломерулонефрит
Проба Реберга, суточная потеря белка
Биопсия почки
Хронический
пиелонефрит
Инфузионная урография
Посевы мочи
Поликистоз
Сканирование
Опухоли почек
Сканирование, ангиография

32.

Патофизиология
реноваскулярной гипертензии
Ишемия
Ренин
Ангиотензин II
Вазоконстрикция
Гемодинамические
изменения в почках
Задержка Na
Высвобождение
альдостерона

33. Гемодинамические изменения при развитии реноваскулярной гипертензии

Ишемия почек
АД
ингибирует
Сердечного
выброса
Ангиотензина
Альдостерона
Периферического
сопротивления
Задержка натрия
Сердечного
выброса

34. Особенности клиники при реноваскулярной гипертензии:

Анамнез
• Начало заболевания до 30 или после 50 лет
• Внезапное начало
• Тяжелая или резистентная гипертензия
• Признаки наличия атеросклероза
• Отсутствие семейного анамнеза
• Курение
• Ухудшение функции почек на фоне терапии
Объективные данные
• Шум в проекции почечной артерии
• Другие сосудистые шумы
• Выраженные изменения на глазном дне
Лабораторные данные
• Вторичный альдостеронизм
- повышение ренина плазмы
- снижение калия в сыворотке
- снижение натрия в сыворотке
• протеинурия (обычно умеренная)
• повышение креатинина крови

35. Диагностика вторичной АГ

Форма АГ
Почечные
Реноваскулярная АГ
Основные методы
диагностики
Инфузионная ренография
Сцинциграфия почек
Допплеровское исследование
кровотока в почечных сосудах
Аортография
Раздельное определение ренина
при катетеризации почечных вен

36.

Обследование больных при подозрении на
реноваскулярную гипертензию
Гипертензия + подозрение на стеноз
почечной артерии
Дуплексное сканирование выявляет
стеноз
Стеноз < 50%
STOP
Стеноз > 50-69%
Неконтролируемая АГ (3
и более препарата)
Ангиопластика или
операция
Дуплексное сканирование (-)
STOP
Стеноз >70%
Контролируемая АГ
Медикаментозное
лечение, контроль УЗИ
Медикаментозное
лечение (антагонисты
Са, статины)
Ангиопластика или
операция

37. Реноваскулярная АГ – показания к ангиопластике или хирургической коррекции при атеросклеротическом поражении почечной артерии:

• Плохо поддающаяся лечению АГ
• Ухудшение почечной функции на фоне
медикаментозной терапии
• Непереносимость лекарственных
препаратов или невыполнимость
врачебных предписаний
• Молодой возраст больного

38.

Факторы, обуславливающие низкую вероятность
нормализации АД и восстановления функции почек после
успешной коррекции стеноза почечной артерии
• Возраст > 65 лет
• Мужской пол
• Выраженный атеросклероз
• Протеинурия > 1 г/сутки
• Выраженное нарушение функции почек ( скорость клубочковой
фильтрации < 40 мл/мин)
• Длительность гипертензии > 10 лет
• АДд < 80 мм рт.ст.
• АДс < 160 мм рт.ст.
• Сахарный диабет
• Стеноз почечной артерии < 70%
• Отсутствие курения в анамнезе

39. Диагностика вторичной АГ

Форма АГ
Гломерулонефрит
Основные методы диагностики
Проба Реберга, суточная потеря
белка
Биопсия почки

40. При диагностике хронического пиелонефрита наиболее важными признаками являются

• Появление АГ в молодом возрасте;
• Наличие дизурических расстройств;
• Наличие периодической протеинурии,
гипоизостенурии, пиурии;
• Рост флоры при посевах мочи;
• Асимметрия показателей функции и кровотока
почек;
• Изменения чашечно-лоханочной системы
(урография, УЗИ);
• Наличие факторов риска пиелонефрита

41.

Чувствительность и специфичность методов,
используемых для диагностики стеноза почечной артерии
Методы
Дуплексное
сканирование
Чувствительность
/специфичность
(%)
92/95
Недостатки
Зависит от опытности
исследователя
Технические сложности при:
-
Ожирении
- повышенном газообразовании в
кишечнике
Сцинтиграфия с
пробой
каптоприлом
МРТ
86/93
Спиральная
кмпьютерная
томография
98/94
96/74
снижение кровотока в главном
почечной артерии
Менее точный метод при:
- поражении почек
- двустороннем стенозе или стенозе
артерии единственной почки
Дороговизна
Клаустрофобия (10%)
Дороговизна
Токсичность радиоконтрастных
препаратов

42. Диагностика вторичной АГ

Форма АГ
Хронический
пиелонефрит
Основные методы диагностики
Инфузионная урография
Посевы мочи

43. Механизмы развития артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности

Ангиотензин II
Простагландины
Норадреналин
Кинины
Эндотелин
АNP
ОПСС
внеклеточного
Na и
экскреции
Na и H2O
объема
жидкости
СВ

44.

Диагностика АГ при хронической почечной
недостаточности
Анамнез
1. Наличие в семейном анамнезе указаний на заболевания почек (например, поликистоз)
2. Анамнез:
- Время выявления АГ.
- Наличие в анамнезе сахарного диабета
- Гематурия, отеки, нефролитиаз
Признаки поражения периферических сосудов, ишемическая кардиопатия
Поражение сосудов головного мозга
Длительный прием аналгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов
3. Функциональное обследование
• Измерение АД в положении больного лежа и стоя
• Измерение роста и веса
• пальпация и аускультация обеих сонных артерий
• аускультация сердца и легких
• пальпация и аускультация живота
• Отеки конечностей, пульсация сосудов
• Глазное дно: выраженность ретинопатии

45. Дополнительное обследование

Диагностика АГ при хронической почечной
недостаточности
Дополнительное обследование
1. Функция почек
• Определение креатинина сыворотки и клиренса креатинина
• Анализ мочи: суточная потеря белка
• исследование мочевого осадка, микрогематурия
2. Морфология почек:
• УЗИ
3. Морфология и функция почек:
• Урография
• Сцинтиграфия и определение почечного кровотока;
4. Наличие системных или вирусных заболеваний протекающих с поражением почек:
• Определение комплимента
• Криоглобулинемия
• Определение антинуклеарного фактора и ДНК
• Определение иммуноглобулинов
5. Кровоснабжение почек
• Сцинтиграфия
• Артериография
6. Гистологическое исследование
• Биопсия почки

46.

Влияние ингибиторов АПФ
на почки
внутриклубочкового давления
улучшение клубочковой фильтрации
гипертрофии клубочков
предупреждение гломерулосклероа
экспансии мезангиального матрикса
интерстициального фиброза
образования проколлагена
натрийуреза

47. Феохромоцитома

• Редко встречается
• 85% - локализуется в надпочечниках и 15% вненадпочечниковая локализация
• Обычно доброкачественная, 5-10% обусловлена злокачественной опухолью
• Солитарная 90% всех случаев
• Имеется указание на наследственную
предрасположенность
• Редко ассоциирована с патологией других
органов

48. Частота имеющихся симптомов и признаков у больных с феохромоцитомой

АГ
Головная боль
Ортостатическая гипотензия
Потливость
Сердцебиение, тахикардия
Нарушение зрения
Тремор
Бледность
Боли в животе
Возбудимость, тревожность
> 90%
80%
60%
60%
60%
15%
35%
45%
15%
15%

49.

Клиническая картина и диагностика феохромоцитомы
Феохромоцитома
Постоянная (перманентная)
форма
Клиническая картина
Артериальная гипертензия, резистентная к
обычной гипотензивной терапии. Головные
боли, потливость, тахикардия,
ортостатическая гипотония (головокружения,
обморок), запоры, снижение веса тела,
холодные конечности
Пароксизмальная
форма во время криза
Внезапное начало. Артериальное давление
выше 240/140 мм рт.ст. Сильнейшая головная
боль, чувство тревоги, тремор, профузный
пот, тахикардия, холодные конечности.
Может быть рвота, боль в животе.
Осложнения
Инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, вплоть до фатальных, сердечная
недостаточность, отек легких, расслаивающаяся аневризма аорты, мозговой инсульт,
острая почечная недостаточность, нарушение зрения
Рутинные лабораторные исследования
Гипергликемия, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение гематокрита и основного
обмена

50.

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ФОРМ ЭНДОКРИННОЙ АГ
Первичный гиперальдостеронизм
Клиническая Почечные и нервнодиагностика мышечные проявления гипокалиемии
Феохромоцитома
Болезнь и синдром
Иценко-Кушинга
Симптомы гиперкортизолизма
Гипертонические кризы, злокачественная
АГ, вегетативные обменные, сердечнососудистые проявления гиперкатехоламии
Выявление Гипокалиемия, гипеГиперкатехолурия, ги- 17-КС-урия, 17-ОКСбиохимиче- ральдостеронемия, ги- перкатехоламия, гиурия гиперкортизоских призна- поренинемия. Тесты
пергликемия
лемия. Тесты для
ков
для –дифференциальдифференциальной
ной диагностики идиодиагностики
синпатического альдостедрома и болезни
ронизма
Иценко-Кушинга
Топическая Эхокардиография над- Эхография надпочеч- Эхокардиография
диагностика почечников
ников. Адреносцинти- надпочечников. АдСцинтиграфия надпография с 1-131реносцинтиграфия с
чечников с 1-131тирозином, компью1-131-холестерином,
холестерином холетерная томография,
компьютерная томостерином, флебограаортография. Опреде- графия надпочечнифия надпочечников,
ление концентрации
ков, рентгено и томоопределение конценкатехоламинов в кро- графия
турецкого
трации альдостерона в ви из вен надпочечни- седла
крови из надпочечников и разных участков
ков
полых вен

51.

КТ доброкачественной феохромацитомы размером 6х9
см правого надпочечника у женщины 39 лет,
страдающей постоянной АГ (АД - 180/110 мм рт. ст.).
Уровень катехоламинов в моче 625-912 (N 55 мг/сут)

52.

Препараты используемые в лечении
феохромоцитомы
Препарат
Феноксибензамин
Механизм
действия
Блокирует адренорецепторы
гладкой мускулатуры
сосудистой стенки
-адреноблокатор
Показания для
использования
Дозы
При подготовке коперации дл Начинают по 10 мг 2 раза в день и
янормализации артериально- каждые 2 дня дозу увеличивают 9до
го давления
наступления эффекта), до 60-80 мг в
день и более
Празозин
При длительном лечении
От 0,5 мг до 3 мг в сутки, в 2-3 приефеохромоцитомы в неопера- ма
бельных случаях
Фентоламин
-“По 0,05 х 3-4 раза в день, при необ -адреноблокатор
ходимости дозу увеличивают до 0,30,5 в сутки
Обзидал, пропранолол, -адреноблокаторы.
При наличии тахикардии и От 20 до 40 мг в день (дробно)
анаприлин
Назначаются только выраженных проявлений гина фоне лечения - перметаболизма; учитывать
противопоказания
адреноблокаторами

53.

Причины первичного альдостеронизма
1. Солитарная альдостеронпродуцирующая
аденома.
2. Альдостеронпродуцирующая карцинома.
3. Двусторонняя микронодулярная
гиперплазия клубочковых зон коры
надпочечников.
4. Односторонняя гиперплазия клубочковых
зон коры надпочечников.
5. Глюкокортикоидподавляемый
альдостеронизм

54. Вторичный альдостеронизм

• Вторичный альдостеронизм с первичным
избытком ренина:
- ренин-продуцирующие опухоли
• Вторичный альдостеронизм с вторичным
избытком ренина:
- применение диуретиков по поводу гипертонической
болезни
- гипертензия, связанная с приемом контрацептивов
- ренопаренхиматозная гипертензия
- реноваскулярная гипертензия
- феохромацитома

55.

Клинические проявления первичного
альдостеронизма
Симптом
Гипертензия
Частота %
100
Гипокалиемия
90
ЭКГ-изменения
80
Мышечная слабость
80
Болиурия
70
Головные боли
65
Полидипсия
65
Парестезии
45
Нарушение зрения
25
Утомляемость
20
Преходящие параличи
20
Преходящие судороги
20
Миалгии
15

56.

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ФОРМ ЭНДОКРИННОЙ АГ
Первичный гиперальдостеронизм
Клиническая Почечные и нервнодиагностика мышечные проявления гипокалиемии
Феохромоцитома
Болезнь и синдром
Иценко-Кушинга
Симптомы гиперкортизолизма
Гипертонические кризы, злокачественная
АГ, вегетативные обменные, сердечнососудистые проявления гиперкатехоламии
Выявление Гипокалиемия, гипеГиперкатехолурия, ги- 17-КС-урия, 17-ОКСбиохимиче- ральдостеронемия, ги- перкатехоламия, гиурия гиперкортизоских призна- поренинемия. Тесты
пергликемия
лемия. Тесты для
ков
для –дифференциальдифференциальной
ной диагностики идиодиагностики
синпатического альдостедрома и болезни
ронизма
Иценко-Кушинга
Топическая Эхокардиография над- Эхография надпочеч- Эхокардиография
диагностика почечников
ников. Адреносцинти- надпочечников. АдСцинтиграфия надпография с 1-131реносцинтиграфия с
чечников с 1-131тирозином, компью1-131-холестерином,
холестерином холетерная томография,
компьютерная томостерином, флебограаортография. Опреде- графия надпочечнифия надпочечников,
ление концентрации
ков, рентгено и томоопределение конценкатехоламинов в кро- графия
турецкого
трации альдостерона в ви из вен надпочечни- седла
крови из надпочечников и разных участков
ков
полых вен

57. Синдром Кушинга

< 1% всех случаев АГ
в 70% - гиперсекреция АКТГ гипофизом (болезнь
Кушинга, обычно обусловленная аденомой
гипофиза, что сопровождается двусторонней
гиперплазией надпочечников)
15% - аденома или рак надпочечников
15% - АКТГ продуцирующие
вненадпочечниковые опухли

58.

Причины гиперкортицизма
Кортикотропин-зависимый
• Болезнь Кушинга
• Эктопический АНТГ-синдром (мелкоклточный рак люгких, карцитоз поджелудочной железы, бронха,
тимуса)
• Эктопическая продукция КТРГ
(кортикотропин-рилизинг гормона)
• Макронадулярная гиперплазия надпочечников (автономная)
• Ятрогенный (лечение кортикотропином или его аналогами)
Кортикотропин-независимый
• Аденома надпочечников
• Карциома надпочечников
• Макронадуляторная гиперплазия надпочечников
• Микронадуляторная гиперплазия надпочечников
• гиперплазия надпочечников, вызываемая измененной экспрессией рецепторов к арзличным
гормонам (желудочный ингибиторный полипептиз, вазопрессин, агонисты - адренорецепторов,
ИЛ-1)
• Псевдо-Кушинг
• Депрессия

59.

Этиопатология болезни Кушинга
Хромофобная
аденома гипофиза
Базофильная
аденома гипофиза
Избыток
меланоцитстимулирующего
гормона
Избыток АКТГ
(хронический)
Пигментация кожи
Клинико-биохимической синдром
хронического избытка кортизола
Функциональное повышение
активности гипоталамогипофизарной системы
Резистентность к тормозному
дейст кортизола на секрецию
АКТГ гипофизом
Хроническая стимуляция и
гиперплазия сетчатой и
пучковой зоны коры
надпочечников
Хронический избыток кортизола и в
меньшей степени андрогенов

60.

Возможные механизмы развития АГ
у больных с синдром Кушинга
• Влияние минералокортикоидов на содержание
картизола, что ведет к задержке Na и воды (и к
увеличению экскреции калия)
• Увеличение продукции ренин-субстрата и,
соответственно увеличение образования ангиотензина
II
• Увеличение продукции и высвобождения
предшественников синтеза стероидов, обладающих
минералокортикоидной активностью
• Повышение активности симпатической нервной
системы

61.

Жалобы и симптомы у пациентов с
болезнью Кушинга
Жалобы и симптомы
Частота
Туловищное ожирение
Лунообразное лицо
СД или нарушение толерантности к глюкозе
Нарушение функции половых желез
Гирсутизм, акне
Гипертензия
Мышечная слабость
Атрофия кожи, подкожные гематомы
Дисфория
Остеопороз
Отеки
Полидипсия, полиургия
Грибковые инфекции
96%
82 %
80%
74 %
72%
68%
64%
62%
58%
38%
18%
10%
6%

62. Клинические признаки характерные для синдрома Кушинга (туловищное ожирение, типичное лунообразное лицо)

63.

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ФОРМ ЭНДОКРИННОЙ АГ
Первичный гиперальдостеронизм
Клиническая Почечные и нервнодиагностика мышечные проявления гипокалиемии
Феохромоцитома
Болезнь и синдром
Иценко-Кушинга
Симптомы гиперкортизолизма
Гипертонические кризы, злокачественная
АГ, вегетативные обменные, сердечнососудистые проявления гиперкатехоламии
Выявление Гипокалиемия, гипеГиперкатехолурия, ги- 17-КС-урия, 17-ОКСбиохимиче- ральдостеронемия, ги- перкатехоламия, гиурия гиперкортизоских призна- поренинемия. Тесты
пергликемия
лемия. Тесты для
ков
для –дифференциальдифференциальной
ной диагностики идиодиагностики
синпатического альдостедрома и болезни
ронизма
Иценко-Кушинга
Топическая Эхокардиография над- Эхография надпочеч- Эхокардиография
диагностика почечников
ников. Адреносцинти- надпочечников. АдСцинтиграфия надпография с 1-131реносцинтиграфия с
чечников с 1-131тирозином, компью1-131-холестерином,
холестерином холетерная томография,
компьютерная томостерином, флебограаортография. Опреде- графия надпочечнифия надпочечников,
ление концентрации
ков, рентгено и томоопределение конценкатехоламинов в кро- графия
турецкого
трации альдостерона в ви из вен надпочечни- седла
крови из надпочечников и разных участков
ков
полых вен

64. Синдром Кушинга Диагностика

• Опухоль надпочечников: никакие дозы дексаметазона
не вызывают угнетения секреции кортизола; АКТГ в
крови не обнаруживается
• Синдром эктопической секреции АКТГ; никакие дозы
дексаметазона не вызывают угнетение секреции
кортизола: уровень АКТГ повышен
• Болезнь Кушинга (гиперсекреция АКТГ гипофизом,
двусторонняя гиперплазия надпочечников): секреция
кортизола не подавляется низкими, но подавляется
высокими дозами дексаметазона менее чем на 50%;
уровень АКТГ нормальный или повышенный

65. Синдром Кушинга Лечение

Аденома гипофиза
Транссфеноидальная гипофизэктомия (улучшение в 80%)
Облучение протонным пучком
Двусторонняя адреналэктомия (при тяжелых симптомах)
Подавление секреции кортизола надпочечников (кетоконазол,
метапирон)
Синдром эктопической секреции АКТГ
удаление опухоли
Подавление секреции кортизола (кетоконазол, метопирон,
аминоглутетимид)
Аденома и рак надпочечников
Хирургическое удаление (при неоперабельности – метотан)

66.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КУШИНГА
Методы лечения
Показания
Аденомэктомия
(удаление Наличие аденомы гипофиза
микро или макроаденомы
гипофиза)
Возможные осложнения
Хроническая недостаточность передней доли гипофиза (может
быть тотальная)
Протоновый пучок на гипо- Как при наличии аденомы, так и при Редко
физ
ее отсутствии
ризм
Телегамматерапия на гипофиз, радиоактивный иттрий
(или золото) в гипофиз, в
отдельных случаях в сочетании с односторонней адреналэктомией
Препараты:
бромокриптин
(парлодел), резерпин
хронический
гипопитуита-
Те же, что и при лечении протоновым
излучением
-“-
С целью уменьшения синтеза и секреции АКТГ (используются в комплексном лечении)
Гипотония, тошнота, рвота
Препараты,
блокирующие Можно сочетать с лучевой терапией
синтез кортизола
Двусторонняя адреналэкто- Тяжелое прогрессирующее течение
мия
болезни при отсутствии эффекта от
вышеперечисленных методов лечения; психозы, выраженный остеопароз, переломы позвоночника, нефролитиаз
Анорексия, тошнота, рвота
1.
Синдром
Нельсона:
гиперпегментация кожи, развитие
больших аденом гипофиза.
2. Острая недостаточность коры
надпочечников (при прекращении
или
недостаточности
заместительной
терапии
кортизолом)
Симптоматическая терапия: гипотензивные препараты; коррекция нарушений толерантности к глюкозе,
анаболические стероиды, препараты калия, седативные

67. Эндокринные нарушения, приводящие к развитию артериальной гипертензии

• Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы
Акромегалия
• Заболевания щитовидной железы
Гипотериоз
Гипертериоз
• Заболевания паращитовидных желез
Гиперпаратиреоз
• Заболевания надпочечников
Кора надпочечников
избыток образования минералокортикоидов (первичный гиперальдостеронизм)
избыток образования глюкокортикоидов (синдром Иценко-Кушинга)
Мозговой слой надпочечников
Феохромицитома

68.

Клинические проявления первичного
гиперальдостеронизма
Альдостеронизм
Артериальная
гипертензия
Объем плазмы крови
Реабсорбция натрия
Экскреция калия
Подавление ренинангиотензиновой системы
Гипокалиемия
Слабость
Полиурия
Метаболический
алкалоз

69.

Дифференциальная диагностика
первичного гиперальдостеронизма
Артериальная гипертензия +
гипокалиемия
Калий в моче
< 30 мэкв/сут
Прием диуретиков - потеря
через желудочно-кишечный
тракт
Низкая
Низкая
> 30 мэкв/сут
АРП
Альдостерон
Высокая
Проба Лиддла.
ДОК.
Другие
минералокортикоиды
Гиперальдостеронизм
Высокая
Злокачественная
артериальная
гипертензия.
Реноваскулярная
артериальная
гипертензия. Ренинсекретирующая
опухоль

70.

Дифференциальная диагностика синдрома Кушинга
Подавление
Ночная проба с 1 мг ДКМ
Проба с 2 мг ДКМ
кортизола в моче
Определение
Отсутствие синдрома Кушинга
Подавление
Отсутствие синдрома Кушинга
Синдром
Кушинга
Проба с 8 мг ДКМ + уровень
АКТГ в плазме крови
АКТГ нормальный или высокий
АКТГ
ТГ не определяется или низкий
неопределенный
Синдром Кушинга,
надпочечника
КТ надпочечника
АКТГ, эктопический очаг
АКТГ нормальный или
повышенный
Проба с КРФ, АКТГ
в пещеристом
синусе
КТ грудной клетки + брюшной полости
АКТГ в
гипофизе
ЯМР