Принципы назначения бета-адреноблокаторов

1.

Принципы назначения
-адреноблокаторов
Кому:
больным с:
стенокардией
инфарктом миокарда
аритмией сердца на фоне
ИБС
ИБС на фоне АГ
сердечной недостаточностью
Какие:
ретардные
липофильные
кардиоселективные
без ВСА
метаболически
нейтральные
легко дозируемые

2.

• Существуют нарушения в грудной клетке с выраженными и своеобразными симптомами, весьма опасное и
не слишком редкое. Область, где располагается
процесс, чувство удушья и беспокойство, которыми
сопровождается это расстройство, могут дать право
называть его грудной жабой.
• Приступ настигает больного во время ходьбы,
особенно вскоре после еды, и проявляется
болезненным и весьма неприятным ощущением в груди,
которое, кажется, может привести к смерти, если
возрастет или продолжится. Когда больной
останавливается, тревога и стеснение в груди исчезают.
Во всех других отношениях больные в начале этого
заболевания чувствуют себя вполне хорошо, в
частности, не страдают одышкой.
• В дальнейшем описанное состояние возникает не только тогда, когда человек движется, но и когда лежит.
Оно заставляет вставать с постели каждую ночь в течение многих месяцев; в нескольких, очень застарелых
случаях, грудная жаба вызывается даже глотанием,
кашлем, напряжением при дефекации, разговором или
любым расстройством духа. Приступы усиливаются в
зимнее время, а также при жаркой погоде…
У.Геберден

3.

Стабильная стенокардия
• Реваскуляризация (ангиопластика или АКШ) не
являются окончательным решением проблемы: у
43% больных после нее в течение 1 года вновь
появляется преходящая ишемия миокарда
(исследование ACIP - Pepine et al., 1999).
• Согласно рекомендациям AHA/ACC,
ангиопластику или АКШ рекомендуют только в
тех случаях, когда лекарственная терапия
неэффективна или недостаточно эффективна.

4.

Частота стенокардии увеличилась и будет
продолжать увеличиваться
N x000
N x000
600
10000
550
9000
500
8000
USA
EUROPE
7000
USA
EUROPE
450
400
350
6000
300
5000
1996
2001
2006
PREVALENCE
1996
2001
2006
INCIDENCE
Source: Decision Resources Cardium: Stable angina pectoris Feb 98. Europe: France, Spain, Italy, Germany, UK

5.

Показания к использованию
бета-блокаторов при стенокардии
• Перенесенный инфаркт миокарда
• Артериальная гипертония
• Супервентрикулярная тахикардия в
анамнезе
• Документированная желудочковая
аритмия
• Выраженная связь с физической
нагрузкой

6.

Принципы лечения бета-блокаторами
больных стенокардией
• …индивидуальная доза, вызывающая клинически
проявляющуюся степень блокады бета-рецепторов, у разных
больных варьирует.
• …после определения максимальной дозы бета-блокатора можно
видеть, что меньшие дозы оказывают пропорционально меньшее
действие на уменьшение загрудинных болей или реакцию ЭКГ
при физической нагрузке. Это свидетельствует о необходимости
во всех случаях искать максимальную эффективную дозировку.
R.Gorlin, 1976

7.

Инфаркт миокарда
• ИМ протекает менее тяжело у ранее
получавших бета-блокаторы больных
Nidorf (1990)
2430 больных, риск ранней смертности уменьшился на 50%
• Бета-блокаторы назначаются недостаточно
даже при отсутствии противопоказаний
EPPI-1 бета-блокаторы получали только 41.5% больных
Brand только 48%
Viskin только 58%
National Cooperative Cardiovascular Project только 50%

8.

Первичная профилактика
• Определение: профилактика заболеваемости ИБС и
смертности от ИБС у больных высокого риска
• Больные высокого риска: артериальная гипертония
(особенно у молодых мужчин или женщин в менопаузе),
курение, холестерин > 6,5 ммоль/л, семейный анамнез
ранних сердечно-сосудистых заболеваний, сахарный
диабет и т.д.
• Длительные многоцентровые контролируемые
клинические исследования:
- MRC
- IPPPS
- HAPPHY
- MAPHY (метопролол)

9.

Вторичная профилактика
Определение: профилактика повторного инфаркта миокарда и
всех причин коронарной смерти после перенесенного первого
инфаркта
Наиболее угрожаемые категории больных:
- больные высокого риска
- больные артериальной гипертонией
- больные с постинфарктной стенокардией
Mногоцентровые контролируемые клинические исследования:
- NMSG (Norwegian Multicenter Study Group) trial
- BHAT ( -Blocker Heart Attack Trial)
- GMT (Goteborg Metoprolol Trial) метопролол
- APSI (Acebutalol in Prevention of Secondary Infarct)
- SMT (Stockholm Metoprolol Trial) метопролол
- MIS (Multicentre International Study)

10.

Гетеборгское исследование:
метопролол на 50%снижает летальность
у больных с ЗСН после ИМ
40
30
Плацебо
(n=131)
Общее число
Летальность
p=0,0099
p=0,036
20
Метопролол
(n=131)
10
0
двойной 3
слепой
период
6
месяцы
9
12
Herlitz et al.

11.

Анализ пяти исследований: метопролол снижает
частоту внезапной смерти на 40%
по сравнению с плацебо после ИМ
120
100
Плацебо
(n=2721)
Общее число
Летальность
p=0,02
80
60
Метопролол
(n=2753)
40
20
0
1
2
Olsson et al., Am.J.Hypertens., 1991; 4:151-158
3
годы

12.

Метопролол снижает смертность после ИМ,
в особенности у больных высокого риска
Гетеборгское исследование
Исследование MIAMI
Смертность (%)
Смертность (%)
Высокий риск
(n=780)
9
7
5
3
1
Низкий риск
(n=615)
5
3
1
0
5
10
15 сутки
Плацебо
Hjalmarson A et al.,
Lancet 1981;II:823
9 Высокий риск
(n=2038)
7
5
3
1
5 Низкий риск
(n=3740)
3
1
0
5
10
Метопролол
Miami Trial,
Eur Heart J 1985;6:199
15

13.

Кардиопротективная эффективность
б-блокаторов после ИМ в зависимости
от дополнительных свойств
Тип бета-блокаторов
Влияние на риск смерти
Бетаблокаторы с ВСА (альпренолол ,окспренолол ,
пиндолол ,практолол ) т-11 исследований
Бетаблокаторы без ВСА- 14 исследований
(р<0,05)
В том числе:
Неселективные бета-блокаторы (пропранолол ,
соталол,тимолол ) - 6 исследований
(р<0,05)
Бета-1-селективныеблокаторы (атенолол и
метопролол ) – 8 исследований
(р<0,05)
Гидрофильные препараты (атенолол и соталол)
Липофильные препараты (метопролол ,пропранолол
тимолол ) - 11 исследований
(р<0,05)
Мета-анализ S.Yusuf, 1985

14.

Влияние бета-адреноблокаторов на
прогноз жизни больных в зависимости
от назначаемой дозы
• 2161 больной, перенесший инфаркт миокарда.
Бета-адреноблокаторы назначали 73% больных,
59% получали метопролол. Срок наблюдения – 5
лет.
Метопролол:
• 34% - 200 мг/сутки, смертность – 24%
• 46% - 100 мг/сутки, смертность – 33%
• 20% - 50 мг/сутки, смертность – 43%
Herlitz et al. Cardiovasc.Drugs
Ther. 2001;14:589-595.

15.

Эгилок (метопролол)
дозы
• Наджелудочковые аритмии: 100 - 200 мг в сутки в
2-4 приема.
• Вторичная профилактика инфаркта миокарда:
200 мг в сутки в 2 приема.
• Профилактика мигрени: 100-200 мг в сутки в 2
приема.
• Стенокардия: 100-200 мг в сутки в 2 приема.
В тяжелых случаях доза может быть увеличена до
400 мг в сутки.
• Артериальная гипертензия: начальная суточная
доза составляет 50-100 мг в 1-2 приема.
• При недостаточном эффекте доза может быть
повышена до 100-200 мг

16.

Эгилок Ретард
дозы
• Наджелудочковые аритмии: 50 - 200 мг в сутки 1
раз в день.
• Вторичная профилактика инфаркта миокарда:
200 мг в сутки.
• Профилактика мигрени: 100-200 мг в сутки в 1
прием.
• Стенокардия: 50-100 мг в сутки в 1 прием.
В тяжелых случаях доза может быть увеличена до
200 мг в сутки.
• Артериальная гипертензия: начальная суточная
доза составляет 50 мг в 1 раз в день.
• При недостаточном эффекте доза может быть
повышена до 100-200 мг в сутки.