Чрескожные коронарные вмешательства

1. Чрескожные коронарные вмешательства

2. Рабочая классификация ИБС

Острые формы
Острый коронарный
синдром
•Нестабильная стенокардия
•Вазоспастическая
стенокардия (Принцметала)
•Инфаркт миокарда
Внезапная коронарная
смерть
Хронические формы
•Стабильная стенокардия
•Безболевая ишемия
миокарда
•Постинфарктный
кардиосклероз
•Состояние после ЧКВ и/или
коронарного шунтирования
•Микроваскулярная
стенокардия
Из презентации «ИБС: стабильная стенокардия»
доцента кафедры факультетской терапии №1 А.В. Родионова. 2017 год

3. С чего всё начиналось…

Werner Forssmann
1956 – Nobel Prize (André Frédéric Cournand, Dickinson W. Richards)

4. А вам слабо?

5.

Отец интервенционной кардиологии
Лаборатория?
Andreas Gruentzig
16 сентября 1977

6. Медицина не стоит на месте

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

7. Сначала надо выбрать оружие. Что у нас есть?

8.

• Баллонная
ангиопластика
• Ротационная
атерэктомия
• Аспирационная
тромбэктомия
• Устройства
противоэмболической
защиты
• Коронарные стенты

9. Баллонная ангиопластика

10. Баллонная ангиопластика

Цифры:
•30-35% сужение за счёт
эластических свойств сосуда
•5-8% диссекция сосуда и
внезапная окклюзия
•<2.25 мм диаметр сосудов
для ангиопластики без
стентирования
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Single
Volume 10th Edition

11. Баллонная ангиопластика

Цифры:
•30-35% сужение за счёт
эластических свойств сосуда
•5-8% диссекция сосуда и
внезапная окклюзия
•<2.25 мм диаметр сосудов
для ангиопластики без
стентирования
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Single
Volume 10th Edition

12. Ротационная атерэктомия

13. Ротационная атерэктомия

Цифры:
•160,000 оборотов/мин
•Частицы 2-5 нм
•<5% ЧКВ
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Single
Volume 10th Edition

14. Тромбэктомия

Реолитическая тромбэктомия
Низкопрофильные
аспирационные катетеры

15. Тромбэктомия

ЧКВ при STEMI
TASTE
Тромбоз стента
2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

16.

17.

Пользы от рутинной аспирационной
тромбэктомии при первичном ЧКВ нет.

18. Устройства противоэмболической защиты

19. Стенты

20. Металлические стенты

Bare metal stents (BMS)

21. Металлические стенты

Bare metal stents (BMS)
Компенсируют силы
упругости
Улучшили прогноз

22. Металлические стенты

Bare metal stents (BMS)
Компенсируют силы
упругости
Улучшили прогноз
Рестеноз в течение
6-9 месяцев в
20-30% случаев
2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

23. Рестеноз

24. Рестеноз

25. Рестеноз

26. Рестеноз

гиперплазия неоинтимы

27. Стенты с лекарственным покрытием Drug-eluting stents (DES)

Риск рестеноза на 50-70% ниже, чем BMS!
•Sirolimus
•Paclitaxel
•Zotarolimus
•Everolimus
2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

28. Стенты с лекарственным покрытием Drug-eluting stents (DES)

Риск рестеноза на 50-70% ниже, чем BMS!
•Sirolimus
•Paclitaxel
•Zotarolimus
•Everolimus
Однако…
2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

29. Стенты с лекарственным покрытием (СЛП) Drug-eluting stents (DES)

Риск рестеноза на 50-70% ниже, чем BMS!
•Sirolimus
•Paclitaxel
•Zotarolimus
•Everolimus
Появились сложности, связанные с очень
отдалённым тромбозом стента.
2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

30. Новые поколения СЛП

• Тонкопроволочная платформа
• Биосовместимые лёгкие полимеры
2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

31. Новые поколения СЛП

• Тонкопроволочная платформа
• Биосовместимые лёгкие полимеры
Стоит рассматривать во всех случаях
по умолчанию.
2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in
coronary artery disease developed in collaboration with EACTS

32. Саморассасывающиеся стенты

Металлические
На основе полимера

33. Саморассасывающиеся стенты

В РКИ ABSORB III и AIDA было показано,
что у саморассасывающихся стентов
нет преимуществ над DES. FDA
Металлические
На основе
полимера
запретила
их использование
вне
клинических исследований.

34. Как нам выследить врага?

35. Фракционный резерв кровотока (ФРК) Fractional Flow Reserve (FFR)

36. Фракционный резерв кровотока (ФРК) Fractional Flow Reserve (FFR)

37. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) Intravascular ultrasound (IVUS)

38. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) Intravascular ultrasound (IVUS)

Нормальный сосуд
Диссекция

39. Виртуальная гистология

Зелёный
фиброзная
ткань
Светлозелёный
фиброзножировая ткань
Белый
кальцинаты
Красный
некротическое
ядро
Фиброзная бляшка с липидно-некротическими и
кальцинированными включениями.

40. ФРК и ВСУЗИ в одном аппарате

Главный вопрос:
“Какой размер стента?”

41. Оптическая когерентная томография (ОКТ) Optical coherence tomography (OCT)

42. Оптическая когерентная томография (ОКТ) Optical coherence tomography (OCT)

43. Рекомендации по клиническому значению внутрикоронарных диагностических методов

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

44.

45. Так много ещё вопросов

• Каким пациентам нужно провести ЧКВ?
• Что лучше медикаментозная терапия, ЧКВ
или АКШ?
• Какие есть осложнения у ЧКВ?
• Какую терапию нужно назначать пациентам
после ЧКВ?
• ∞?