Асфиксия новорожденных. Энцефалопатия

1. Ярославская государственная медицинская академия Асфиксия новорожденных

Майден Ирина Владимировна
к.м.н., доцент кафедры факультетской педиатрии с ПДБ
Лекция для студентов 5 курса педиатрического
факультета

2. Содержание

• Терминология
• Актуальность проблемы
• Классификация
• Этиология
• Патогенез
• Клиническая картина
• Лечение
• Перинатальные поражения нервной системы

3. Терминология

Асфиксия – «без пульса» (лат.)
a - без, sfigmos - пульс
Асфиксия
в клинической практике
Гипоксия
рассматриваются как синонимы!
Асфиксия - результат кислородной недостаточности
биохимические
гемодинамические
изменения
клинические
3

4. Терминология

Асфиксия плода (внутриутробная гипоксия)
Патологическое состояние, возникающее
в ответ на ограничение поступления
кислорода вследствие острого или
хронического нарушения маточноплацентарного кровообращения
4

5. Терминология

Асфиксия новорожденного
Клинический синдром, проявляющийся в первые минуты
жизни ребенка
• затруднение или полное отсутствие дыхания у ребенка
• угнетение безусловной нервно-рефлекторной
деятельности
• острая сердечно-сосудистая недостаточность
• биохимические проявления – гипоксемия, гиперкапния,
патологический ацидоз
5

6. Актуальность

Распространенность асфиксии новорожденных
общая - 1 – 1.5%
более 37 нед. гестации - 0,3%
менее 36 нед. гестации - 9%
Ведущее место среди причин перинатальной смертности!
Смертность новорожденных на Земле
более 5 млн. ежегодно
19% из них - асфиксия
6

7. Актуальность

«Технологическая революция»
Методы ультразвукового сканирования – НСГ,
допплерография, компьютерная, магниторезонансная и
позитронная томография
Очаг поражения, локализация, объем, мозговой кровоток
Автоматизированная лабораторная служба
Газы крови (рО2 и рСО2,пульсоксиметрия), метаболиты (Са, Na, Mg,
глюкоза, билирубин), КЩС
Новые методики реанимации и интенсивной терапии
ВЧО ИВЛ, CPAP, сурфактант, коррекция ГЗ ОАП
Резкое снижение перинатальной и ранней детской
смертности
7

8. Актуальность

Кардинальных сдвигов в неврологическом здоровье
новорожденных нет
Гипоксия
«молчаливые инфаркты» в ЦНС
Провоцирующие состояния:
• гипертермия
• инфекции
• стресс
• вакцинация
• умственные нагрузки
8

9. Классификация

10. Классификация

Асфиксия
I.
Первичная
Вторичная (на фоне другого заболевания)
II. Антенатальная
Интранатальная
III. Острая
Хроническая
IV. Степень тяжести – легкая, средней тяжести, тяжелая
10

11. Классификация

МКБ - 10
Р 21.0 Тяжелая асфиксия при рождении
Р 21.1 Средняя и умеренная асфиксия при рождении
Р 21.9 Неуточненная асфиксия при рождении
11

12. Этиология

13. Этиология Антенатальные факторы риска асфиксии

• Поздний гестоз
• Сахарный диабет
• Анемия или изоиммунизация
• Инфекции матери
• Кровотечения во 2 или 3 триместрах беременности
• Невынашивание или перенашивание беременности
• Многоплодная беременность
• Многоводие или маловодие
• ЗВУР плода
• Вредные привычки, лекарственная терапия
13

14. Этиология Интранатальные факторы риска асфиксии

• Предлежание плаценты или отслойка нормально
расположенной плаценты
• Патологическое предлежание плода
• Кесарево сечение и общее обезболивание
• Выпадение петель пуповины или обвитие пуповиной шеи
• Аномалии родовой деятельности(дискоординация,
быстрые, затяжные)
• Безводный промежуток более 18 час
• Наличие мекония в околоплодных водах
• Нарушение сердечного ритма плода во время родов
• Инфекционные заболевания
14

15. Патогенез

16. Патогенез

Кратковременная или легкая асфиксия
Компенсаторно-защитные реакции I фаза
•Выброс глюкокортикоидов
•Увеличение числа эритроцитов
•Тахикардия
•Повышение АД
Исчезновение гипоксического
воздействия
• Улучшение
кровообращения
• Поддержание
гомеостаза мозга и
сердца
Нормализация всех
показателей
16

17. Патогенез

Гипоксия средней степени тяжести
Компенсаторно-защитные реакции II фаза
•Спазм периферических сосудов
•Брадикардия
•Централизация кровообращения
•Анаэробный гликолиз
•Метаболический ацидоз
•Гипогликемия
Исчезновение гипоксического
воздействия
Улучшение
кровообращения
мозга и сердца
Улучшение кровотока и
функциональной
активности плаценты
17

18. Патогенез

Тяжелая или длительная гипоксия
Срыв механизмов компенсации
•Истощение коры
надпочечников
•Брадикардия
•Артериальная
гипотензия
•Шок
Декомпенсированный
ацидоз
•Увеличение проницаемости
мембран
• Нарушение микроциркуляции
•Гиповолемия
•Отек тканей
•Нарушения электролитного баланса
•Кровоизлияния
18

19. Патогенез

Тяжелая или длительная гипоксия (продолжение)
Патология гемостаза
(коагуляционное и
тромбоцитарное звенья)
•Снижение АД
•Нарушение венозного
оттока
•Аспирационный
синдром
•Артериальная
гипотензия
ДВС-синдром
•Ишемия ткани головного
мозга
•Отек мозга
Функционирование
фетальных коммуникаций
(право-левый шунт)
19

20. Патогенез

Тяжелая или длительная гипоксия (продолжение)
«Порочные круги»
•Нарушение функционального
состояния всех органов и систем
•Снижение компенсаторных
возможностей организма плода во
время родов
В процессе реанимации
•«Кислородный парадокс»
Избыток свободных радикалов и
продуктов перекисного окисления
липидов
•Накопление протеолитических
ферментов в крови и тканях
Поражение головного мозга
в постгипоксическом
периоде
20

21. Патогенез

Современные концепции патогенеза постгипоксических
церебральных нарушений
• Цереброваскулярная гипотеза
«Сцепленность» мозгового кровотока с метаболизмом
мозга
Продукты извращенного метаболизма
утрата
церебральной ауторегуляции мозгового кровотока
• Глутаматная гипотеза
Гипоксия
нарушение энергетического
метаболизма нейронов
накопление глутамата
( возбуждающая аминокислота)
гибель нейронов
• Гиперпродукция оксида азота
АПОПТОЗ (реализация программы смерти) или НЕКРОЗ

22. Клиническая картина

23. Клиническая картина

Оценка результатов шкалы Апгар через 1 мин:
• 7 и более баллов – отсутствие асфиксии
• 4-6 баллов – умеренная асфиксия
• 0 -3 балла – тяжелая асфиксия
Прогностическое значение шкалы Апгар
Оценка на 1 и 5 мин
Оценка на 10 и 20 мин
Выживаемость
Неврологическое развитие
новорожденных
ребенка к 1 году жизни
23

24. Клиническая картина

Шкала Апгар
Признаки
0
1
2
ЧСС
отсутствует
менее 100 в
мин
100 и более в
мин
Дыхание
отсутствует
редкое и
неритмичное
громкий крик
Мышечный
тонус
гипотония
сгибание
конечностей
активные
движения
Реакция на
раздражение
нет
гримаса
громкий плач
Цвет кожных
покровов
Синий или
белый
бледность
акроцианоз
розовый
24

25. Клиническая картина

Симптоматика
со стороны
ЦНС
Тяжелая
асфиксия
Шок 2-3
стадии
Полиорганные
нарушения
25

26. Клиническая картина

Симптоматика со стороны ЦНС
• гипоксически-ишемическая энцефалопатия
• гипервозбудимость
• угнетение
• отек мозга
• внутричерепные кровоизлияния
• судороги
• внутричерепная гипертензия
26

27. Клиническая картина

Шок 2-3 стадии
• бледная или «мраморная» кожа
• снижение температуры кожи на периферии
• периферический пульс ослаблен или отсутствует
• артериальная гипотензия
• тахикардия или брадикардия
• тахипное или апное
• снижение диуреза
• метаболический ацидоз
27

28. Клиническая картина

Полиорганная недостаточность
• Легкие – с-м аспирации мекония, вторичный дефицит
сурфактанта, легочная гипертензия
• ССС – патологическое шунтирование, гиповолемия,
гиперволемия, ишемические некрозы миокарда,
нарушения ритма
• Почки – острая почечная недостаточность
• ЖКТ – функциональная непроходимость, некротический
энтероколит, дисфункция печени
• Гемостаз – геморрагический с-м (дефицит вит.К,
тромбоцитопения), ДВС-синдром
28

29. Клиническая картина

Полиорганная недостаточность
• Иммунитет – вторичный
иммунодефицит
• Обмен веществ – патологический
ацидоз, гипогликемия, снижение
концентрации в крови натрия,
кальция, магния
29

30. Клиническая картина

Исход заболевания
•Тяжесть асфиксии
•Время возникновения и
длительность воздействия
•Уровень индивидуальной
переносимости
•Скорость принятия правильного
решения и грамотная реанимация
•Потенциал нейропластичности мозга
конкретного новорожденного
30

31. Клиническая картина Особенности перинатального поражения мозга у недоношенных детей

Пери- и интравентрикулярные кровоизлияния
Источник - герминативный матрикс
Частота ПИВК:
дети с экстремально низкой массой тела - 60-70%
Клиника:
• Потеря церебральной активности (ступор, кома)
• Судороги (судорожные апное)
• Стволовые дисфункции (падение АД, брадикардия)
• Падение гематокрита (при ВЖК)
31

32. Клиническая картина Особенности перинатального поражения мозга у недоношенных детей

Перивентрикулярная ишемия и
лейкомаляция
Причина - дефицит кровоснабжения
перивентрикулярной
зоны
Клиника:
• Снижение церебральной активности
• Стойкая мышечная гипотония
• Аномальная поза пальцев
• Судорожные апное без брадикардии
32

33. Клиническая картина Особенности перинатального поражения мозга у недоношенных детей

Часто сочетание ПИВК и лейкомаляции на
фоне сопутствующих соматических и
инфекционных проблем!
Диагностика: нейросонография (НСГ)
• повышение эхогенности и образование
некротических кист в
перивентрикулярных областях
• наличие крови в боковых желудочках
33

34. Лечение

35. Лечение

Принципы реанимационных мероприятий – АВС
П.Сафар (1980г.)
• А – обеспечение проходимости дыхательных путей
• В – обеспечение вентиляции
• С – восстановление сердечной деятельности и
гемодинамики
Россия – Методическое письмо МЗ РФ «Первичная и
реанимационная помощь новорожденным детям»
от 21 апреля 2010 г.
35

36. Лечение

Прекращение реанимационных мероприятий:
• Через 10 мин от начала реанимации
отсутствуют сердечные сокращения
Не рекомендуется реанимировать:
(Международный консенсус по
реанимации новорожденных, 2000г)
• анэнцефалия
• трисомия 13 или 18
• 23 нед. гестации и масса менее 400 г
36

37. Лечение

Палата интенсивной терапии
• Перевод сразу после окончании реанимации
• При транспортировке – адекватный
температурный режим и респираторная
поддержка
• Кувез
• Оборудование для ИВЛ
• Пульсоксиметр
• Полифункциональный монитор
• Обеспечение доступа к сосудам
37

38. Лечение

Патогенетическая терапия острого
периода
Цель:
• минимизация возможных
повреждений мозговой ткани
• коррекция полиорганных нарушений
38

39. Лечение

Мероприятия интенсивной терапии
• Противошоковая терапия
• Адекватная респираторная поддержка (ИВЛ, СРАР)
• Ликвидация гиповолемии
• Поддержание адекватной перфузии мозга
Коррекция АД, полицитемии, повышенной вязкости
крови, гиперволемии
• Дегидратационная терапия
Уменьшение отека мозга и внутричерепного давления
39

40. Лечение

Мероприятия интенсивной терапии (продолжение)
• Коррекция метаболического ацидоза
• Устранение электролитных нарушений
• Стабилизация мембран и антиоксидантная терапия
• Противосудорожная терапия
• Стабилизация гемостаза
• Посиндромная терапия с учетом характера полиорганной
недостаточности
• Антибиотикотерапия в связи с агрессивным характером
лечебных мероприятий (ИВЛ, катетеризация сосудов)
40

41. Лечение

Перспективные методы
• Ингибиторы возбуждающих аминокислот (глутамата ,
метаболитов аспарагиновой кислоты)
• Блокаторы медленных кальциевых каналов из-за
внутриклеточного накопления Са
• Инсулиноподобный фактор роста (блокада апоптоза)
• Нейротрансплантация стволовых клеток мозга
(«капитальный ремонт»)
41

42. Лечение

Этапность лечения
Родильное отделение
ПИТ
отделение патологии новорожденных родильного дома
отделение патологии новорожденных или
отделение патологии недоношенных детей детской
больницы
отделение реабилитации для новорожденных с
поражением ЦНС
42

43. Перинатальные поражения нервной системы

44. Перинатальные поражения нервной системы

Перинатальные поражения
нервной системы
синонимы
Перинатальная энцефалопатия
Роды - самое короткое и самое опасное путешествие в
жизни человека
Перинатальный «след» - угроза неблагоприятных
последствий для неврологического и психического
развития в последующие возрастные периоды
44

45. Перинатальные поражения нервной системы

Актуальность
• Детская инвалидность - 50% поражения нервной
системы
70-80% из них - связь с перинатальными факторами
• В периоде новорожденности
10% новорожденных - грубые неврологические
нарушения
23-27% - умеренные неврологические нарушения
остальные - легкие нарушения
45

46. Перинатальные поражения нервной системы

Ассоциированы с перинатальным поражением мозга
• Синдром дефицита внимания
• Синдром гиперактивности
• Малая мозговая дисфункция
• Нарушения психо-физической адаптации
• Вегето-сосудистые дистонии
• Неврозы
• Психопатии
• Девиантное поведение
46

47. Перинатальные поражения нервной системы

Терминология
• ряд состояний и заболеваний головного, спинного мозга и
периферических нервов
• объединены в общую группу по времени воздействия
повреждающих факторов (с 24 нед. в/у развития до 7
дн.ж.)
• исключение – наследственные заболевания и пороки
развития нервной системы
47

48. Перинатальные поражения нервной системы

Факторы риска перинатальной патологии нервной системы
• Анамнез - отягощенный семейный, соматический и
акушерско-гинекологический анамнез матери
• Особенности течения беременности - гестозы, инфекции,
фето-плацентарная недостаточность, эндокринопатии,
ЗВУР, многоплодная беременность, маловодие,
маловодие, угроза прерывания беременности
• Изменения состояния плода про УЗИ, кардиотокографии,
МТР, амниоцентезе
• Характер родоразрешения – индуцированные,
преждевременные, оперативные, акушерские пособия
48

49. Перинатальные поражения нервной системы

Факторы риска перинатальной патологии нервной системы
(продолжение)
• Осложнения родов – стремительные, быстрые, затяжные,
дискоординация, преждевременная отслойка плаценты,
аномалии положения плода, узлы и обвитие пуповины
• Состояние при рождении – динамика оценки по шкале
Апгар, первичная реанимация, внешние признаки
травматизации и аномалий развития
49

50. Перинатальные поражения нервной системы

Клинические признаки патологии НС у новорожденных
• Внешние повреждения или аномалии черепа или
родничка
• Нарушения церебральной активности –
гипервозбудимость, угнетение, гиперестезия
• Нарушения черепно-мозговой иннервации патологическая реакция зрачков на свет, анизокория,
асимметрия лица, нарушение сосания и глотания, характер
крика, патологический нистагм, косоглазие
• Аномалии позы, отсутствие двигательной активности
50

51. Перинатальные поражения нервной системы

Перинатальные поражения нервной системы
(продолжение)
• Изменения мышечного тонуса – симметричное,
асимметричное
• Нарушения рефлекторной активности – врожденных
автоматизмов и сухожильных рефлексов
• Судорожные приступы и пароксизмы – тремор,
индуцированные вздрагивания и рефлекс Моро
• Нарушения дыхания, сердечного ритма, сосудистых
реакций, терморегуляции
51

52. Перинатальные поражения нервной системы

Классификация перинатальных поражений НС у
новорожденных
Утверждена на VI Конгрессе педиатров России,2000г
Острый период перинатальных поражений –
• доношенные дети - до 7 дн.ж.
• недоношенные дети – до 28 дн.ж.
52

53. Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных

I. Гипоксические поражения мозга
I.А Церебральная ишемия
I.Б. Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза
II. Травматические повреждения нервной системы
III. Дисметаболические и токсико-метаболические
нарушения функции ЦНС
IV. Поражения ЦНС при инфекционных заболеваниях
перинатального периода
53

54. Гипоксические поражения мозга Церебральная ишемия I степени

Клиника
синдром возбуждения
Не более 5 – 7 дн.
синдром угнетения
умеренная гипоксемия
гиперкарбия
ацидоз
НСГ, КТ, МРТ
без патологии
ДГ
гиперперфузия
Диагностика
Кровь
54

55. Гипоксические поражения мозга Церебральная ишемия II степени

Клиника
синдром возбуждения
Более 7 дн.
синдром угнетения
судороги
транзиторная в/ч гипертензия
вегетативно-висцеральные нарушения
Диагностика
гипоксемия
Кровь
гиперкарбия
ацидоз
НСГ
локальные гиперэхогенные очаги
КТ, МРТ
локальные очаговые повреждения
ДГ
гипоперфузия, увеличение диастолической скорости
кровотока, снижение индекса резистентности
55

56. Гипоксические поражения мозга Церебральная ишемия III степени

Клиника
Более 10 дн.
Диагностика
Кровь
•прогрессирующая потеря церебральной активности
•повторные судороги (эпилептический статус)
•дисфункция стволовых отделов мозга
•прогрессирующая в/ч гипертензия(отек мозга)
•декортикация
•децеребрация
•вегетативно-висцеральные нарушения
•тяжелый смешанный ацидоз (рН менее 7,1)
•стойкое повышение лактата( более 2 ммоль/л)г
•гипокальциемия
•гипогликемия
•гипо- или гипернатриемия
•гиперкалиемия
56

57. Гипоксические поражения мозга Церебральная ишемия III степени

Диагностика
(продолжение)
НСГ
КТ
МРТ
ДГ
•диффузное повышение эхогенности (доношенные)
•повышение эхогенности перивентрикулярных областей
(недоношенные)
•кистозная перивентрикулярная лейкомаляция
(недоношенные)
•атрофия больших полушарий с расширением ликворных
пространств
•снижение плотности мозговой паренхимы
•перивентрикулярные кистозные полости
(недоношенные)
•стойкая церебральная гипоперфузия
•снижение диастолической скорости кровотока
•увеличение индекса резистентности
57

58. Гипоксические поражения мозга Внутричерепные кровоизлияния

I.
Внутрижелудочковое кровоизлияние I степени
(субэпендимальное)
II. Внутрижелудочковое кровоизлияние II степени
(субэпендимальное + интравентрикулярное)
III. Внутрижелудочковое кровоизлияние III степени
(субэпендимальное + интравентрикулярное +
перивентрикулярное)
IV. Первичное субарахноидальное кровоизлияние
V. Паренхиматозное кровоизлияние
58

59. Лечение гипоксически-ишемических энцефалопатий

Острый период: см. принципы лечения асфиксии
Цель – минимизация возможных повреждений мозговой
ткани
Восстановительный период: без перерыва после окончания
острого периода
Цель – стимулирующая терапия пострадавших нервных
клеток
59

60. Лечение гипоксически-ишемических энцефалопатий

I.
Физические методы воздействия
массаж
физиотерапия
ЛФК
II.
Медикаментозная терапия
нейропротекция
ноотропы
синдромальная терапия (гипертензионно-гидроцефальный
синдром, двигательные нарушения, судорожный синдром,
вегетативные нарушения, повышенная нервно-рефлекторная
возбудимость и др.)
60

61. Спасибо за внимание!

61