Несовместимость, взаимодействие и комбинированное применение лекарственных средств

1. НЕСОВМЕСТИМОСТЬ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ И КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

2.

Взаимодействие
ЛС
это
изменение
фармакологического
действия или силы одного препарата
при
одновременном
назначении
другого препарата

3.

Знания об основных лекарственных взаимодействиях
позволят врачу повысить безопасность проводимой терапии.
В медицинской практике все более широкое применение
находит одновременное назначение нескольких
лекарственных средств (комплексная фармакотерапия) –
полипрагмазия.
Последняя является одной из причин побочных явлений. При этом
может изменяться как выраженность, так и характер основного эффекта,
его продолжительность или усиливаться побочные эффекты.
Так, прием 2-х препаратов приводит к лекарственным
взаимодействиям у 6% пациентов. Прием 5 препаратов увеличивает их
частоту до 50%. При приеме 10 препаратов риск лекарственных
взаимодействий достигает 100%.
«Больше» в лечении не всегда означает «лучше»

4. ФАКТОРЫ РИСКА отрицательных взаимодействий

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Возраст
Сопутствующие заболевания
Время развития взаимодействия
Доза лекарственных препаратов
Метаболиты
Путь введения
Полипрагмазия
Узкая широта терапевтического действия

5.

НЕСОВМЕСТИМОСТЬ ЛВ
I. ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ
(вне организма человека)
ИЗУЧАЕТ ФАРМАЦЕВТИКА
II. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ
(в организме человека)

6. ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ (физико-химические) Связаны с несовместимостью лекарств в процессе их изготовления или хранения, а также при

смешивании в одном шприце
1.
2.
3.
4.
5.
изменение растворимости
коагуляция коллоидов и растворов
разрушение дисперсных систем (суспензий, эмульсий)
отсыревание и расплавление порошков
адсорбционные явления в лекарствах и комплексообразование
Нежелательное изменение химического состава, физико-химических
и органолептических свойств лекарства и приводит к
• утрате
ЛП
фармакологической
активности,
а
значит
и
терапевтической эффективности;
• приобретению им токсических свойств

7. Нежелательные сочетания ЛС (D. Romac, T. Albertson)

Механизм взаимодействия
ФАКТОР /ОБЪЕКТ (препарат, у которого меняется
действие)
Антациды, понижая рН желудочного
сока увеличивают ионизацию
кислых ЛВ, снижают их
растворимость в липидах, что
замедляет всасывание в ЖКТ
Образование нерастворимых
комплексов или хелатов
Антациды + СФ-амиды
Антациды + салицилаты
Антациды + Непрямые
антикоагулянты
Антациды + фенобарбитал
Антациды + бутадион
Стрептомицин + пенициллин
гепарин (в одном шприце)
Тетрациклин + препараты
Са, молоко и др.
или

8. Фармакологическая несовместимость ЛВ

ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКАЯ
на этапах:
• всасывания
• распределения
• метаболизма
• выведения
ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКАЯ
1. АНТАГОНИЗМ:
• физико-химический
• фармакологический
2. СИНЕРГИЗМ
суммирование
потенцирование
3. ПОЯВЛЕНИЕ НОВЫХ ЭФФЕКТОВ
( в т.ч. неблагоприятных )

9.

Виды фармакодинамического
взаимодействия ЛС:
1. Синергизм:
а) сенситизация;
б) аддитивное действие;
в) суммация;
г) потенцирование.
2. Антагонизм.
3. Индифференция.

10.

Фармакокинетическое взаимодействие
Определяется параметрами:
1. концентрация в сыворотке
2. время полужизни
3. связывание с белками
4. количество в крови
свободного препарата
5. скорость и количество
экскретируемого препарата

11. Причины несовместимости при всасывании ЛС:

1. ИЗМЕНЕНИЕ КИСЛОТНОСТИ ЖКТ
2. СОСТОЯНИЕНИЕ МОТОРИКИ И
ПЕРИСТАЛЬТИКИ ЖКТ
3. ИЗМЕНЕНИЯ ПРОНИЦАЕМОСТИ СЛИЗИСТЫХ И
АКТИВНОГО ТРАНСПОРТА
4. СОСТОЯНИЕ МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА
5. Химический и физико-химические
взаимодействия препаратов между собой и с
компонентами пищи
6. Режим питания

12. 1. Влияние ЛВ на величину рН в ЖКТ (изменение кислотности ЖКТ приводит к изменению ионизации молекул ЛВ и их растворимости в

липидах: неионизированные ЛВ легко проникают
мембраны
повышение рН повышает степень ионизации
слабых кислот, что замедляет их
всасывание
Салицилаты
рН
Фенилбутазон
Сульфаниламиды
Барбитураты
Нитрофураны
понижение рН замедляет всасывание
Кодеин
рН
Хинидин
Рифампицин
Эритромицин

13.

2. Влияние ЛВ на моторику ЖКТ
(основная часть ЛВ
всасывается в проксимальном отделе тонкого кишечника,
поэтому от скорости эвакуации содержимого желудка зависит
время наступления эффекта и его интенсивность)
Пример:
замедляют эвакуацию,
ускоряют всасывание и повышают токсичность
препаратов Fе, сердечных гликозидов и НПВС
МЕТОКЛОПРАМИД ускоряет перистальтику ЖКТ (на его
фоне быстрее начинается действие этилового
спирта, парацетамола, тетрациклинов и
бенздиазепинов)
М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ И НАРКОТИКИ
резкое усиление моторики (при диареи) назначение трудно
всасывающихся ЛС приводит к существенному снижению скорости
всасывания

14.

3. Влияние ЛВ на мембранные транспортные
системы ЖКТ
(активность ферментов и
состояние мембран эпителия кишечника). Некоторые
ЛВ повреждают клетки слизистых оболочек.
Пример несовместимости (токсическое действие на слизистую кишечника):
АМИНОГЛИКОЗИДЫ, ПОЛИМИКСИН, ТЕТРАЦИКЛИНЫ
– снижают резорбцию железа, цианокобаламина и ФК
(например: прием аминогликозидов в 3 раза снижает уровень
дигоксина в крови).
ДИФЕНИН – тормозит всасывание фолиевой кислоты
с развитием мегалобластической анемии.

15.

4. СОСТОЯНИЕ МИКРОФЛОРЫ
Противомикробные средства широкого
спектра действия вызывая дисбактериоз
приводят к нарушению всасывания и
образования витамин B12 (анемии), а также
тормозят синтез витамина К в кишечнике и
тем самым усиливают действие непрямых
антикоагулянтов (опасность кровотечения).

16.

5. РЕЖИМ ПИТАНИЯ. Компоненты пищи.
Молоко увеличивает скорость и полноту всасывания таких лекарств, как НПВС
(реопирин, бутадион, диклофенак, индометацин), Резерпин, ГКС (преднизолон,
дексаметазон и др.). Следовательно, их рекомендуется принимать за 30-60 минут до еды и
запивать молоком
ЧАЙ содержит танин, который образует в желудке трудно всасывающиеся комплексы с
некоторыми ЛС (нельзя запивать чаем, т.к. при этом резко уменьшается не только скорость,
но и полнота всасывания):
• алкалоиды: папаверин, платифиллин, кодеин, резерпин
• нейролептики: аминазин, галоперидол.
Желчные кислоты способствуют растворению жирорастворимых молекул ЛВ
(например, верошпирон, противогрибковые, противопротозойные средства,
производные нитрофурана): рациональнее принимать после еды, поскольку пища
стимулирует отток желчи.
Пища снижает скорость всасывания, но увеличивает ее полноту и пролонгирует эффект
производных бензодиазепина (диазепам. феназепам, тазепам, нозепам, мезапам):
следует принимать после еды

17. Нежелательные сочетания ЛС (D. Romac, T. Albertson)

ЭТАП
В
С
А
С
Ы
В
А
Е
И
Е
Специфические
реакции
Механизм
взаимодействия
СНИЖЕНИЕ
ВСАСЫВАНИЯ
Изменение рН
желудочного
содержимого, ионизации
и диссоциации
лекарственных средств.
Антациды + циметидин
Антациды + ранитидин
Гистаминоблокаторы +
кетоконазол
СНИЖЕНИЕ
ВСАСЫВАНИЯ
Замедление моторики
желудка
Опиаты + парацетамол
УВЕЛИЧЕНИЕ
ВСАСЫВАНИЯ
Ускорение моторики
желудка
Церукал + парацетамол
ФАКТОР /ОБЪЕКТ (препарат, у
которого меняется действие)

18.

Влияние на всасывание может быть и
при парентеральном применении ЛС
Использование комбинации МА
(новокаин) и сосудосуживающих
средств (адреналин).
Последние, ограничивая всасывание
местных анестетиков, увеличивают их
продолжительность действия и
уменьшают резорбтивное действие.

19.

ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКАЯ несовместимость ЛС на этапе распределения
на скорость и степень распределения в организме ЛС оказывает влияние величина кровотока,
которая зависит от сердечного выброса и тонуса кровеносных сосудов.
1. Связь с белками и форменными элементами крови
Большинство
ЛВ - органические вещества с высоким сродством к
белкам плазмы крови и могут обратимо связываться с переносчиками:
• препараты – кислоты связываются с альбумином плазмы
• основания – с альфа1 кислым гликопротеином. В связанном виде
препараты не активны и не оказывают фармакологического действия.
Если один из препаратов обладает большей степенью сродства к
участкам связывания белка (аффинитет), то при совместном
применении он может вытеснять другой препарат из комплекса, что
приводит к повышению концентрации свободной (активной) части
последнего, что в свою очередь, усиливает выраженность
терапевтической эффективности и токсичности

20.

ЭФФЕКТ «ВЫТЕСНЕНИЯ» НЕПРОДОЛЖИТЕЛЕН
увеличение концентрации свободной формы
препарата не только оказывает влияние на активные
центры, но и изменяет его распределение в тканях и
элиминацию
Конкуренция за места связывания имеет
практическое значение только для тех препаратов,
которые связываются с белком более чем на 80%.
Препараты, которые имеют очень высокое сродство к
белкам: дигитоксин – 96% и варфарин – 99%.
Препараты, способные вытеснять их с белков – это
сульфаниламиды,
аспирин
и
фенилбутазон
(бутадион).

21.

Большинством НПВС (особенно САЛИЦИЛАТАМИ)
вытесняются :
МЕТОТРЕКСАТ
Прямые и непрямые антикоагулянты (особенно
при парентеральном введении диклофенака и
кеторолака)
ХИНОЛОНЫ (фторхинолоны) и АМИНОГЛИКОЗИДЫ
(включая III поколение – амикацин)
СФ-амиды и пероральные антидиабетические средства

22.

ЭТАП
Механизм взаимодействия
Р
А
С
П
Р
Е
Д
Е
Л
Е
Н
И
Е
Изменение
связывания с белками
плазмы:
• замещение одного
препарата другим в
связях с белками
плазмы
• увеличение
свободной
или
несвязанной
фракции препарата в
крови
ФАКТОР (препарат, после назначения которого,
поменялось действие объекта) + ОБЪЕКТ
(препарат, у которого меняется действие)
БУТАДИОН + варфарин
БУТАДИОН + билирубин
САЛИЦИЛАТЫ + дифенин
ИНДОМЕТАЦИН + СГ
ХИНИДИН + СГ

23.

ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКАЯ несовместимость ЛС
на этапе:
2. Транспорта через тканевые барьеры
УСКОРЕНИЕ ТРАНСПОРТА:
метилксантины (кофеин)
ЛС с нейтральным зарядом
(пармидин)
ЗАМЕДЛЕНИЕ ТРАНСПОРТА:
антибрадикининовые

24.

ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКАЯ несовместимость ЛС
на этапе:
3. Транспорта в очаг воспаления или к рецептору:
УСКОРЕНИЕ ТРАНСПОРТА:
ЗАМЕДЛЕНИЕ ТРАНСПОРТА:
липофильность
большой размер молекул
малый размер и плоская форма
«+» заряд

25.

ЭТАП
Механизм взаимодействия
ФАКТОР (препарат, после назначения которого,
поменялось действие объекта) + ОБЪЕКТ
(препарат, у которого меняется действие)
Р
А
С
П
Р
Е
Д
Е
Л
Е
Н
И
Е
Конкуренция за ХИНИДИН + дигоксин
тканевые
рецепторы и
снижение объема
БУТАДИОН + билирубин
распределения
БУТАДИОН + сульфален

26.

Несовместимость
ЛВ с другими ЛС НА ЭТАПЕ МЕТАБОЛИЗМА
I фаза метаболизма:
БИОТРАНСФОРМАЦИЯ
(снижение фармакологической
активности)
II фаза метаболизма :
КОНЪЮГАЦИЯ (увеличение
гидрофильности –
водорастворимости)

27.

Нуждаются в конъюгации
• Органические кислоты
1.Сульфатирование
2.Глюкуронирование
3.Гидроксилирование
+ глутатион !!!
}80%
некроз гепатоцитов !!!
Не нуждается в конъюгации
• НИМЕСУЛИД
(гидролиз NO2 в 4 положении)
NO2 – ингибитор экспрессии гена
ЦОГ-2 в 1-й хромосоме

28. ЛС-ИНДУКТОРЫ снижают фармакологическую активность других препаратов:

ЛС-ИНДУКТОРЫ
Взаимодействие на
этапе метаболизма
снижают фармакологическую
активность других препаратов:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Фенобарбитал
Рифампицин
Гризеофульвин
Дифенин
Карбамазепин
ГКС и др.

29.

ЛС-ИНДУКТОРЫ
(!) Если взаимодействие приводит к ускорению
метаболизма
лекарства,
то
уменьшится
время
биологического действия препарата, однако если активен
метаболит препарата, то точно такое же взаимодействие
может вызвать усиление его действия.
В этих случаях для достижения и поддержания
должного терапевтического эффекта дозу препарата
следует корректировать.
В
случае
отмены
индуктора,
скорость
биотрансформации
второго
лекарства
снижается,
концентрация его возрастает и снова появляются
токсические эффекты.

30.

Этап
Механизм взаимодействия
ФАКТОР /ОБЪЕКТ (препарат, у которого
меняется действие)
М
Е
Т
А
Б
О
Л
И
З
М
Ускорение метаболизма:
индукция ферментов
ФЕНОБАРБИТАЛ + варфарин
• снижается антикоагулянтное действие Варфарина,
что заставляет увеличить дозу последнего. При
отмене фенобарбитала, метаболизм варфарина
восстанавливается и на фоне дальнейшего его
применения возникает кровотечение
ФЕНОБАРБИТАЛ + дигитоксин
*********************************
РИФАМПИЦИН + варфарин,
ГКС, кетоконазол, верапамил
• рифампицин, как индуктор действует быстрее,
действие может быть обнаружено уже через 2-4
дня и достигать своего максимума через 6-10
дней.

31. ЛС-ИНГИБИТОРЫ (удлинение Т ½)

Взаимодействие на
этапе метаболизма
ингибирование развивается
быстрее, чем индукция,
обычно через 24 часа
ЛС-ИНГИБИТОРЫ (удлинение Т ½)
1. Антидепрессанты (АМИТРИПТИЛИН,
ФЛУОКСЕТИН)
2. Макролиды (ЭРИТРОМИЦИН)
3. ЛЕВОМИЦЕТИН
4. НПВС (БУТАДИОН и др.)
5. ДИСУЛЬФИРАМ
6. МЕТРОНИДАЗОЛ
7. ФЛЮКОНАЗОЛ
8. ИЗОНИАЗИД
9. ОМЕПРАЗОЛ, ЦИМЕТИДИН
10. ХИНИДИН
11. НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ
(Варфарин)
12. ЭСТРОГЕНЫ и др.

32.

ИНГИБИТОРЫ монооксигеназной активности - варфарин,
сульфаниламиды, метронидазол, изониазид и др.
МАО
1
Лек. вещество
2
ВАРФАРИН,
МЕТРОНИДАЗОЛ,
ИЗОНИАЗИД и др.
Эти препараты могут воздействовать на
метаболизм любого другого препарата,
инактивируемого в печени, но лишь тогда, когда
оба препарата связываются активным центром
одной и той же монооксигеназы.

33.

НПВС тормозят метаболизм
1. Противоэпилептических средств
(особенно фенитоина)
2. И наоборот, метаболизм самих НПВС
может тормозится другими ЛС:
Циклоспорин тормозит метаболизм
диклофенака (надо снизить в 2 раза дозу диклофенака)

34.

ИНГИБИТОР
УГНЕТЕНИЕ ИЗОФЕРМЕНТОВ (ФЕРМЕНТОВ)
Изоформы фермента отличаются по генам, возрасту человека,
имеющихся заболеваний, то при воздействии одного и того же
ингибитора степень угнетения активности фермента будет разной
ЭРИТРОМИЦИН
ФЛЮКОНАЗОЛ
КЕТОКОНАЗОЛ, НИФЕДИПИН,
НИКАРДИПИН, ФЛУОКСЕТИН
ХИНИДИН
несколько изоформ ферментов
м.дозы – цитохрома 2-9
б. дозы – цитохрома 3-4
цитохрома 3А
цитохрома 2-6
При генетическом дефиците изоформы цитохрома 2-6, который
участвует в метаболизме бета - блокаторов, нейролептиков и
антидепрессантов
не бывает ингибирования этой формы
ХИНИДИНОМ, что наблюдается у остального населения
ДИСУЛЬФИРАМ (тетурам)
метронидазол (трихопол)
левомицетин
фуразолдидон
ацетальдегид-ДГ

35.

Изоферменты цитохрома Р-450 (их вклад в окисление ЛВ в печени, %)
ИНДУКТОРЫ
Изоф.
вклад
%
1А1
1А2
2,5
8
2А6
2В6
2,5
3,4
2С9
16
2С18
2С19
?
8,3
2D6
19
2Е1
3А4
4
34
Этиловый спирт, пиразол, пиридин
Барбитураты, противоэпилептич.,
ГКС, рифампицин, зверобой.
3А5
11
Барбитураты, противоэпилептич.,
рифампицин
Полициклические углеводороды
Полициклические углеводороды,
барбитураты, дифенин,
рифампицин
Барбитураты
Барбитураты, гексамидин,
дифенин
Дифенин, рифампицин
–
Барбитураты, гексамидин,
дифенин, рифампицин
–
ИНГИБИТОРЫ
Амитриптилин, верапамил, тиклопидин,
макролиды, фторхинолоны,
нитрофураны, эстрогены
Ритонавир
НПВС, амиодарон, зафирлукаст, тетурам,
сульфаметоксазол
Циметидин
Имипрамин, флувоксамин, флуоксетин,
омепразол, этиловый спирт
Галоперидол, имипрамин, флуоксетин,
сертралин, хинидин, амиодарон,
циметидин, эстрогены
Тетурам, ритонавир
Антидепрессанты, бензодиазепины,
макролиды, азолы, грейпфрутовый сок.
АЗОЛЫ - противогрибковые и антипротозойные
Verte

36.

Ферментные
системы
окислительного
метаболизма
система
цитохрома Р-450 – цито – (находится в цитоплазме), хром (цвет), Р
(пигмент) и длина поглощаемой волны (450).
У человека система цитохрома – самая важная и мощная система
окисления (жирорастворимые витамины, билирубин, тироксин и
стероиды).
Самые высокие концентрации цитохрома обнаруживаются в
эндоплазматитческом ретикулуме или микросомах гепатоцитов, меньшие –
в энтероцитах тонкой кишки и еще меньшие – во внепеченочных тканях
(почках, легких и мозге).
Изофермент цитохром 3А4. Называется так, поскольку относится к
семейству цитохромов 3, подсемейству А и кодируется геном 4.
Основной фермент печени человека, составляет примерно 30% от общего
количества цитохромов в организме. Принимает участие в метаболизме
примерно половины всех лекарственных препаратов

37.

ПОТЕНЦИАЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
Примеры:
1. «Быстрые» и «медленные» ацетиляторы (метаболизм СФамиды, новокаинамид, изониазид, гидралазин и др.). Группа медленных
ацетиляторов имеет низкую активность печеночного фермента N ацетилтрансферазы – у них Т ½ изониазида составляет 100 часов
(поэтому, чаще развивается изониазидовая периферическая
полинейропатия и выше риск взаимодействия изониазида с такими
препаратами, как дифенин и рифампицин). У быстрых ацетиляторов Т
½ не превышает 40 ч.
2. АЛЛОПУРИНОЛ – ингибитор ксантиноксидазы. Смертельно
опасная его комбинация с азатиоприном.
3. Дисульфирам (ТЕТУРАМ) и метронидазол (ТРИХОПОЛ) блокируют
разрушение ацетальдегида, вызывая неприятные ощущения и
реакции у человека на алкоголь, что используется для лечения
алкоголизма

38.

Взаимодействие на этапе выведения
Почки
1. Печень/желчь
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Кишечник
Слюна
Кожа
Слезы
Грудное молоко
Выдыхаемый воздух
Энтерогепатическая
циркуляция

39.

Большинство НПВС (особенно индометацин) снижают (за счет угнетения
ЦОГ-1):
• скорость клубочковой фильтрации
• скорость образования мочи
• экскрецию электролитов.
и снижают элиминацию ЛС через почки:
МЕТОТРЕКСАТА (снижение почечной фильтрации)
-лактамных АБ (пенициллины, цефалоспорины)
СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ (дигоксин)
АМИНОГЛИКОЗИДОВ, особенно индометацин у недоношенных
детей
Препараты с плохой элиминацией и, соответственно, с длительным
периодом выведения (мелоксикам): кумулируют, особенно у пациентов с
заболеваниями почек

40.

Специфически
е реакции
Механизм взаимодействия
Снижение
экскреции
Снижение скорости
клубочковой
фильтрации
ФУРОСЕМИД + Гентамицин
Уменьшение
количества
функционирующих
нефронов
АМИНОГЛИКОЗИДЫ + Дигоксин
Подавление
канальцевой
секреции (1), в т.ч.
блокада активных
транспортных систем
канальцев (2)
ФАКТОР /ОБЪЕКТ (препарат, у которого
меняется действие)
ФУРОСЕМИД + пенициллины,
цефалоспорины
ХИНИДИН + Дигоксин

41.

Специфические
реакции
Механизм взаимодействия
ФАКТОР /ОБЪЕКТ (препарат, у
которого меняется действие)
выведение ионов или
Ускорение
1. Бикарбонат натрия + Барбитураты
органических
оснований:
экскреции,
2. Бикарбонат натрия + Салицилаты
1.
защелачивание
(1-2)
замедление
реабсорбции 2. окисление (3-4) мочи, 3. Хлорид аммония + Амитриптилин
4. Хлорид аммония + Циметидин
Снижение почечного
клиренса
Фуросемид + Гентамицин и
левомицетин
Салицилаты + Метотрексат
Циметидин + Новокаинамид
Ранитидин + Новокаинамид

42.

43.

Фармакодинамическое взаимодействие
Взаимодействие ЛВ друг с другом на уровне
фармакологических
рецепторов
и
других
механизмов действия, приводящее к изменению
эффектов (усилению или ослаблению).
При этом не происходит
изменения
фармакокинетики ЛВ.
Причина такого вида взаимодействий –
СИНЕРГИЗМ или АНТАГОНИЗМ 2-х ЛС.

44. СИНЕРГИЗМ (син - вместе, эрго - работа) – усиление конечного эффекта при комбинации ЛС с однонаправленным действии. Как

правило, эти ЛВ действуют на одни и те
же рецепторы

45. ХАРАКТЕРИСТИКА ВИДОВ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВ ПО КОНЕЧНОМУ ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКОМУ ЭФФЕКТУ.

Потенцирование (A + Б > АБ)
Суммация (A + Б = АБ)
Аддитивное действие
(А или Б < A + Б < АБ)
Сенситизация
Индифференция (A + Б = А или Б)
Антагонизм (A + Б < А или Б)

46.

Фармакодинамическое взаимодействие
СИНЕРГИЗМ (аддиция)
СУММИРОВАНИЕ – эффект простого сложения эффектов каждого из компонентов:
АБ = А+Б
• закись азота + фторотан
• аспирин + анальгин
ПОТЕНЦИРОВАНИЕ – эффект комбинации превышает сумму эффектов обоих средств
АБ > А+Б
•резерпин + гипотиазид
(!) Необходимо учитывать, что при суммации или потенцировании достигается усиление не только
терапевтических эффектов, но и побочных.
Например:
• ульцерогенное действие аспирина и индометацина, аспирина и анальгина
• гипокалиемия при одновременном назначении дигоксина и дихлотиазида

47.

СИНЕРГИЗМ
Механизм взаимодействия
Комбинация
Синергизм на уровне 1. Мидазолам + Диазепам (действие ч/з
бензодиазепиновые рецепторы)
одного и того же
рецептора
2. Диазепам + Барбитураты
3. Морфин + Промедол (ч/з опиоидные рецепторы)
Синергизм ЛС,
4. Верапамил + Эналаприл
имеющих разные
5. -адреноблокаторы + Диуретики
механизмы действия
6. Пенициллин + Аминогликозиды
7. Сальбутамол + Атровент
8. Теофиллин + Фенотерол

48.

Взаимодействие ЛС с разными механизмами действия
1. усиление гипотензивного действия при совместном использовании
антагонистов кальция (верапамил) и ингибиторов АПФ (эналаприл);
2. усиление гипотензивного эффекта комбинации - адреноблокаторы
+ диуретики (устраняют задержку жидкости в организме, вызываемую
адреноблокаторами);
3. усиление антибактериальной (антистафилококковой) активности при
комбинации пенициллина и аминогликозидов (стрептомицин,
гентамицин);
4. потенцирование бронхорасширяющего эффекта 2 –
адреномиметиков (фенотерол, сальбутамол) и М3холиноблокаторов (ипратропия бромид - «Атровент»);
5. теофиллин + 2 –адреномиметики (фенотерол), дает гораздо
более сильное бронхолитическое действие, чем эти препараты по
отдельности, но в то же самое время существенно увеличивает
риск развития аритмии

49.

ТОКСИЧНЫЕ СОЧЕТАНИЯ
1. Аминогликозид + Цефалоспорин
(нефротоксичность) + Фуросемид (ото…).
2. Рифампицин + Изониазид (гепато…)
3. Эритромицин + Карбамазепин (нейро…)
4. Наркотик + Нейролептик (нейро….)
5. ГКС + НПВС (гастро-дуодено-ульцеро…)

50.

СОЧЕТАНИЯ, ОПАСНЫЕ ДЛЯ ЖИЗНИ
1. Бета-адреноблокатор + СГ, ср-ва,
угнетающие ЦНС
2. Адреномиметики + И-МАО, ср-ва,
угнетающие ЦНС (наркоз)
3. И-МАО + другие антидепрессанты
4. Миорелаксанты + Аминогликозиды,
СГ

51.

АНТАГОНИЗМ – способность
одного ЛС уменьшать или
полностью устранять действие
другого ЛС

52.

Фармакодинамическое взаимодействие
АНТАГОНИЗМ
Физический
Химический
Фармакологический
ПРЯМОЙ
КОНКУРЕНТНЫЙ
НЕКОНКУРЕНТНЫЙ
КОСВЕННЫЙ (непрямой)
ОДНОСТОРОННИЙ: А В
ДВУСТОРОННИЙ: А В

53.

ФИЗИЧЕСКИЙ (ХИМИЧЕСКИЙ) АНТАГОНИЗМ
Поверхностная
адсорбция
нейтрализация: 1.
(1-2) 2.
Активированный уголь
«Энтеросгель»
Холестирамин
Кислоты + бикарбонат натрия
Стрептомицин + пенициллин или
образование
гепарин (в одном шприце)
хелатных и не
3. Дефероксамин + железо
растворимых
4. Протамин + гепарин
комплексов
5. Тетрациклин + препараты Са, Mg, Fe
(3 - 6)
6. ЭДТА + препараты Са, ионы ртути,
свинца

54.

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ АНТАГОНИЗМ
На уровне синаптических 1.Пилокарпин + атропин
рецепторов
2. Анаприлин + норадреналин
3.Барбитураты + бемегрид
4.Морфин + налоксон
5.Флумазенил + бензодиазепины
На других этапах
синаптической передачи
(опосредованный,
косвенный антагонизм)
Неспецифический
антагонизм на клеточном
уровне
6. Резерпин + ингибиторы МАО
7. Тубокурарин + прозерин
8. Витамин К + варфарин
9. Адреналин + инсулин
НПВС + -адреноблокаторы и антагонисты Са2+

55.

Преодоление фармакологических несовместимостей
1. Если несовместимость обусловлена изменениями всасывания
лекарств в ЖКТ следует назначать препараты с интервалом (1-2ч.);
2. При несовместимости на этапе транспорта и распределения
препарат следует заменить аналогом с меньшим сродством
(аффинитетом) к данной транспортной системе;
3. При
индукции
или
ингибировании
микросомальных
ферментов - замена на препарат, который метаболизируется
другим путем;
4. При других механизмах развития несовместимости - отмена
препарата, его замена, или осуществление мероприятий по
предупреждению побочных эффектов

56.

РЕЗЮМЕ:
•«Не надо лечить все болезни сразу.
Надо
выделять
приоритетную
направленность в терапии» (Н.В. Эльштейн)
•«Количество
клинически
важных
взаимодействий так велико, что любая
попытка запомнить их не имеет
смысла» (Д. Лоуренс).