Клапанные пороки сердца

1. Клапанные пороки сердца

2017
ESC
Клапанные пороки
сердца
Перевод: Абылканов Ч.М.
Преподаватель: Игимбаева Г.Т.

2. 1. Таблицы рекомендаций и уровни доказательств ЕКО (Европейское Кардиологическое общество)

Таблица I: Классы рекомендаций
Классы
рекомендаций
Определение
Предлагаемая
формулировка
для
использования
Класс I
Доказательства и/или общее согласие в отношении Рекомендовано/
того, что данное лечение или процедура являются , указано
благотворными, полезными, эффективными.
Класс II
Противоречивые данные и/или расхождение во
мнениях относительно полезности/эффективности
данного лечения или процедуры.
Класс IIa
Вес
доказательств/мнений
в
пользу Следует
полезности/эффективности.
рассмотреть
Полезность/эффективность
менее
обоснованы Могут быть
доказательствами /мнениями
рассмотрены
Класс IIb
Класс III
Доказательства или общее согласие в отношении Не рекомендовано
того, что данное лечение или процедура не являются
полезными/эффективными, а в некоторых случаях
могут быть вредными.

3.

Таблица 2: Уровни доказательства
Уровень
доказательства A
Данные, полученные из нескольких рандомизированных клинических
испытаний или метаанализов.
Уровень
доказательства B
Данные, полученные из отдельных рандомизированных клинических
испытаний или крупных нерандомизированных исследований.
Уровень
доказательства C
Консенсус мнений экспертов и/или небольших исследований,
ретроспективных исследований, реестров.

4. 2.Введение

Поскольку в 2012 году была опубликована предыдущая версия
руководящих принципов по лечению КБС, накоплены новые данные,
в частности, о чрескожных интервенционных методах и о
стратификации риска в отношении сроков вмешательства в КБС. Это
привело к пересмотру необходимых рекомендаций. Этот документ
посвящен приобретенному КБС и ориентирован на лечение. Он не
охватывает эндокардит или болезнь врожденного клапана, в том числе
болезнь легких, так как отдельные рекомендации были опубликованы
ЕКО по этим темам.

5. 3. Общие комментарии

Целью оценки пациентов с КБС является диагностика,
количественная оценка и оценка механизма КБС, а также его
последствий. Согласованность результатов диагностических
исследований и клинических результатов следует проверять на
каждом этапе процесса принятия решений. В идеале принятие
решений должно производиться кардиологической бригадой с особым
опытом в области КБС, включая кардиологов, кардиохирургов,
специалистов по визуализации, анестезиологов и, при необходимости,
врачей общей практики, геритериков или интенсивной терапии. Этот
подход кардиологической бригады особенно рекомендуется при
лечении пациентов с высоким риском, а также важен для других
групп, таких как бессимптомные пациенты, где оценка релаксации
клапана является ключевым компонентом при принятии решений

6.

Принятие решений можно обобщить в соответствии с подходом, описанным в
таблице 3.
Таблица 3: Основные рекомендации по оценке пациентов для клапанного вмешательства
Вопросы
Насколько серьезен КБС?
Какова этиология КБС?
Имеются ли у пациента симптомы?
Имеются ли симптомы, связанные с клапанной болезнью?
Имеют ли место какие-либо симптомы у бессимптомных пациентов, которые указывают на худший
результат при задержке вмешательства?
Какова ожидаемая продолжительность жизни* пациента и ожидаемое качество жизни?
Перевешивают ли ожидаемые выгоды от вмешательства (в сравнении со спонтанным исходом) его риски?
Каков оптимальный метод лечения? Хирургическая замена клапана (механическая или биологическая),
хирургическое восстановление клапана или установка катетера?
Являются ли местные ресурсы (местный опыт и исходные данные для данного вмешательства)
оптимальными для запланированного вмешательства?
Каковы пожелания пациента?
КБС – Клапанный порок сердца
*Ожидаемая продолжительность жизни должна оцениваться в зависимости от возраста, пола,
сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни в конкретной стране.

7. 3.1 Оценка пациента

Точная оценка истории болезни и симптоматического статуса, а также надлежащее
физическое обследование, в частности аускультация и поиск признаков сердечной
недостаточности, имеют решающее значение для диагностики и лечения КБС. Кроме
того, особое внимание уделяется оценке внесердечного состояния - сопутствующих
заболеваний и общего состояния. Эхокардиография является ключевым методом
диагностики КБС и оценки его этиологии, тяжести, механизмов,
патофизиологических последствий (размер сердечной камеры, желудочковая
функция, давление в легочной артерии) и прогноз. Другие неинвазивные
исследования, такие как стресс-тестирование, ССМР, КТ, флюороскопия и
биомаркеры, а также инвазивное исследование вне предоперационной коронарной
ангиографии ограничивается ситуацией, когда неинвазивная оценка является
неокончательной.
Эхокардиографические критерии определения тяжелого артериального стеноза
указаны в соответствующих разделах, а количественная оценка нарушений
регургитации суммирована в Таблице 4. Рекомендуется комплексный подход,
включающий различные критерии, вместо ссылки на отдельные измерения.
Показания к коронарной ангиографии суммированы в таблице измерения КОТ у
пациентов с КБС.

8.

Таблица 4: Эхокардиографические критерии для определения строгой клапанной регургитации: интегративный подход (адаптированный
Lancellotti et al.)
Аортальная регургитация
Митральная регургитация
Трикуспидальная регургитация
Аномальный/ прерывистый/большой
дефект сцепления
Разорванная папиллярная мышца /
большой дефект сцепления
Аномальный/ прерывистый/большой
дефект сцепления
Регургитирующая струя
цветного потока
Большой в центральных струях,
переменный в эксцентричных струях
Очень большая центральная струя
или эксцентриковая струйка,
скрученная и достигающая задней
стенки ЛП
Очень большая центральная струя
или эксцентриковая струя
травмирующая стенку
Непрерывный волновой
сигнал регургитирующей
струи
Плотный
Плотный/треугольный
Плотный / треугольный с ранним
пиком (пик 2 м/с в массивной ТР)
Качественный (количественный)
Морфология клапана
Другое
Голодиастолический обход потока в
Зона конвергенции большого потока
нисходящей аорте (КДС> 20 см / с)
-
Полуколичественный
Ширина Vena contracta (мм)
>6
>=7 (>8 для биплана)
>=7
Восходящий венозный
поток
-
Реверсирование потока
систолической легочной вены
Реверсирование потока
систолической печеночной вены
Всасывание
-
E-волновая доминанта >=1.5 m/s
E-волновая доминанта >=1 m/s
Другое
Время перепада давления <200 мс
TVI митральный/TVI аортальный>
1.4
Радиус ПППИ > 9 мм
Качественный (количественный)
ЭЗС (кв.мм)
Объем регургитанта (мл /
удар)
+расширение
кардиологических камер /
сосудов
первичный
вторичный
>=30
>=40
>=20
>=40
>=60
>=60
>=30
>=45
ЛЖ
ЛЖ, ЛП
ПЖ,ПП, нижняя полая вена
CW = непрерывная волна; КДС = конечная диастолическая скорость; ЭЗС= эффективная зона сглаживания; ЛП = левое
предсердие; ЛЖ= левый желудочек / желудочек; ПППИ = площадь проксимальной поверхности изовалюты; ПП = правое
предсердие; ПВ = правый желудочек; ТР = трикуспидальная регургитация; TVI = интеграл по времени.

9.

a На пределе Найквиста 50-60 см / с.
b В среднем между апикальными четырех- и двухкамерными видами.
c Если нет других причин систолического притупления (фибрилляция
предсердий, повышенное давление предсердий).
d При отсутствии других причин повышенного давления ЛП и митрального
стеноза.
e При отсутствии других причин повышенного давления ПП.
f Период полувыведения сокращается с увеличением диастолического
давления ЛЖ, сосудорасширяющей терапии и у пациентов с расширенной
совместимой аортой или удлиненной при хронической аортальной
регургитации.
g Исходный лимитирующий сдвиг Найквиста 28 см / с.
h Различные пороговые значения используются при вторичной митральной
регургитации, где ЭЗС > 20 мм2 и объем регургитации> 30 мл
идентифицируют подгруппу пациентов с повышенным риском сердечных
событий.

10.

Лечение заболевания коронарной артерии у пациентов с КБС (адаптировано от Windecker et al.)
Рекомендации
Диагностика болезни коронарной артерии
Коронарная ангиография рекомендуется перед операцией клапана у пациентов с тяжелым
КБС и любым из следующих:
Наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний
подозреваемая ишемия миокарда
систолическая дисфункция ЛЖ
у мужчин> 40 лет и женщин в постменопаузе
один или несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
Коронарная ангиография рекомендуется при оценке вторичной митральной регургитации
от средней до тяжелой степени
Класс (a)
Класс (b)
I
C
I
C
IIa
C
I
C
АКШ следует рассматривать у пациентов с первичным показанием для операции на аорте
/ митральном клапане и при стенозе коронарной артерии диаметром > = 50-70%
IIa
C
ЧКВ следует рассматривать у пациентов с первичным показанием для прохождения ТИАК
и при стенозе коронарной артерии диаметром > 70% в проксимальных отделах.
IIa
C
IIa
C
КТ-ангиографию следует рассматривать как альтернативу КАГ перед операцией на
клапане у пациентов с тяжелой КБС и низкой вероятностью ИБС или, у которых обычная
КАГ технически невозможна или связана с высоким риском
Показания к реваскуляризации миокарда
АКШ рекомендуется пациентам с первичным показанием для операции на аорте /
митральном клапане и при стенозе коронарной артерии диаметром > = 70%
ЧКВ следует рассматривать у пациентов с первичным показанием, чтобы пройти
транскатетерные вмешательства митрального клапана и при стенозе коронарной артерии
диаметром > 70% в проксимальных сегментах.
АКШ = аорто-коронарное шунтирование; ИБС= ишемическая болезнь сердца; КТ = компьютерная томография; ЛЖ =
левый желудочек; МСКТ = многослойная компьютерная томография; ЧКВ = чрескожное коронарное вмешательство;
ТИАК = транскатетерная имплантация аортального клапана; КБС = клапанная болезнь сердца.

11.

a Класс рекомендации.
b Уровень доказательности.
c МСКТ может использоваться для исключения ИБС у пациентов с низким
риском развития атеросклероза.
d Боль в груди, аномальное неинвазивное обследование.
e ≥50% можно рассматривать при левом главном стенозе.

12. 3.2 Стратификация риска

Стратификация риска применяется к любым вмешательствам и необходима для взвешивания
риска вмешательства в отношении ожидаемой естественной истории КБС в качестве основы
для принятия решений. Большая часть опыта связана с хирургией и ТИАК. В то время как
EuroSCORE I заметно завышает 30-дневную смертность и поэтому должна быть заменена на
более эффективный EuroSCORE II в этом отношении, тем не менее, он представлен в этом
документе для сравнения, поскольку он использовался во многих исследованиях / реестрах
ТИАК и может по-прежнему быть полезным для идентификации подгруппы пациентов для
принятия решения по методам вмешательства и предсказать смертность в течение 1 года. Тем
не менее, оба показателя имеют серьезные ограничения для практического использования,
недостаточно учитывая серьезность заболевания и не включают основные факторы риска,
такие как хрупкость аорты, радиационное излучение грудной клетки т. д. По-прежнему важно
не полагаться на единичный показатель риска при оценке пациентов или безоговорочно
определять показания и тип вмешательства. Следует учитывать ожидаемую
продолжительность жизни пациента, ожидаемое качество жизни и предпочтение пациента, а
также местные ресурсы и результаты. Необходимо учитывать бесполезность вмешательств у
пациентов, которые вряд ли получат пользу от лечения, особенно для ТИАК и лечения
митрального клапана методом «от края до края». Роль кардиологической бригады имеет
важное значение для учета всех этих данных и принятия окончательного решения о лучшей
стратегии лечения.

13. 3.3 Особые соображения относительно пожилых пациентов

Плохая мобильность, оцениваемая по результатам 6-минутной
ходьбы, и зависимость от кислорода являются основными
факторами, связанными с увеличением смертности после ТИАК и
других методов лечения КБС. Сочетание тяжелой болезни легких,
послеоперационной боли от стернотомии или торакотомии и
продолжительное время под наркозом у пациентов, перенесших
традиционную хирургическую замену аортального клапана, может
способствовать легочным осложнениям. Существует постепенная
взаимосвязь между ухудшением функции почек и повышенной
смертностью после хирургических вмешательств и катетерных
вмешательств. Коронарная, цереброваскулярная и периферическая
артериальная болезнь оказывают отрицательное влияние на раннюю
и позднюю выживаемость.

14. 3.4 Профилактика эндокардита

Антибиотико-профилактику следует рассматривать для процедур
высокого риска у пациентов с протезными клапанами, включая
транскатетерные клапаны или восстановление с использованием
протезного материала, а также с предыдущими эпизодами
инфекционного эндокардита. Подробные рекомендации приводятся
в специальных рекомендациях.

15. 3.5 Профилактика ревматической лихорадки

Предотвращение ревматической болезни сердца предпочтительно
должно быть ориентировано на предотвращение первого приступа
острой ревматической лихорадки. Лечение антибиотиками боли в
горле, вызванной стрептококком группы A, является ключевым
фактором первичной профилактики. У пациентов с ревматической
болезнью сердца рекомендуется вторичная долгосрочная
профилактика ревматической лихорадки. Профилактику в течение
всей жизни следует рассматривать у пациентов высокого риска в
зависимости от тяжести КБС и воздействия стрептококка группы A.

16. 3.6 Концепция кардиологической бригады и кардиологических центров.

Основная цель кардиологических центров как центров передового
опыта в лечении КБС заключается в обеспечении лучшего качества
ухода. Это достигается за счет увеличения объемов, связанных со
специализацией обучения, непрерывного образования и
клинического интереса. Специализация также приведет к
своевременному обращению пациентов до возникновения
необратимых побочных эффектов и оценки сложных условий КБС.
Методы с крутой кривой обучения могут быть выполнены с
лучшими результатами в больницах с большими объемами и
большим опытом. Эти основные аспекты представлены в таблице 5.

17.

Таблица 5: Рекомендуемые требования кардиологического центра
(модифицированный Chambers et al.)
Требования
Многодисциплинарные команды с компетенциями в замене клапанов, операции на корне
аорты, митральном, трикуспидальном и аортальном восстановлении клапанов, а также
методы транскатетерной аорты и митрального клапана, включая повторные операции и
повторные вмешательства. Команды Сердца должны встречаться на регулярной основе и
работать со стандартными рабочими процедурами.
Изображения, включая трехмерные и стресс-эхокардиографические методы,
периоперационная ТОЭ, сердечная КТ, МРТ и позитронно-эмиссионную томографиюКТ.
Регулярная консультация с другими больницами, а также между неинвазивными
кардиологами, и хирургами и интервенционными кардиологами.
Резервные услуги, включая других кардиологов, кардиохирургов, интенсивной терапии
и других медицинских специальностей.
3D = трехмерный; КТ= компьютерная томография; МРТ - магнитно-резонансная томография; ТОЭ = трансэзофагеальная
эхокардиография.

18. 3.7 Лечение связанных состояний

Лечение ИБС и фибрилляции предсердий суммируется в
соответствующих таблицах.
Лечение фибрилляций предсердий у пациентов с КПС
Рекомендации
Антикоагуляция
ПАНСВК следует рассматривать как альтернативу АВК у пациентов с аортальным
стенозом, аортальной регургитацией и митральной регургитацией с фибрилляцией
предсердий.
ПАНСВК следует рассматривать как альтернативу АВК после третьего месяца
имплантации у пациентов с фибрилляцией предсердий, связанных с хирургическим или
транскатетерным биопротезированием аортального клапана
Использование ПАНСВК не рекомендуется пациентам с фибрилляцией предсердий и
тяжелым митральным стенозом
ПАНСВК противопоказаны пациентам с механическим клапаном
Хирургические вмешательства
Хирургическая абляция фибрилляции предсердий должна быть рассмотрена у пациентов
с симптоматической фибрилляцией предсердий, которые проходят операцию на клапанах.
Хирургическая абляция фибрилляции предсердий может быть рассмотрена у пациентов с
асимптоматической фибрилляцией предсердий, которые, если это возможно,
подвергаются хирургическому вмешательству с минимальным риском.
Хирургическое иссечение или внешняя обрезка придатка ЛП может рассматриваться у
пациентов, перенесших операцию на клапанах.
Класс (a)
Уровень (b)
IIa
B
IIa
C
III
C
III
B
IIa
A
IIb
C
IIb
B
ЛП = левый предсердие; ПАНСВК= пероральный антикоагулянт, не содержащий витамина К; КБС = клапанная болезнь сердца;
АВК = антагонист витамина К.
a Класс рекомендаций.
b Уровень доказательности.

19. 4. Аортальная регургитация

Аортальная регургитация (АР) может быть вызвана первичной
болезнью аортальных клапанов и / или аномалиями корня аорты и
восходящей геометрии аорты. Дегенеративная трикуспидальная и
двустворчатая
АР
являются
наиболее
распространенными
этиологиями в западных странах. Другие причины включают
инфекционный и ревматический эндокардит. Острая тяжелая АР в
основном вызвана инфекционным эндокардитом и реже при
рассечении аорты, что описано в соответствующих рекомендациях.

20. 4.1 Оценка

Эхокардиография является ключевым исследованием для описания анатомии клапана, количественной оценки АР,
оценки ее механизмов, определения морфологии аорты и определения возможности малоинвазивного хирургического
вмешательства в аортальном клапане или восстановления клапана. Существенные аспекты этого исследования
включают:
Оценка морфологии клапана: трикуспидальный, двустворчатый, одностворчатый или четырехстворчатый клапан.
Определение направления потока регургитации аорты в виде длинной оси (центральный или эксцентричный) и ее
происхождение в виде короткой оси (центральный или комиссуральный).
Идентификация механизма, следуя тому же принципу, что и для митральной регургитации: нормальные створки,
но недостаточная коадаптация из-за дилатации корня аорты центральным потоком (тип 1); пролапс пазухи с
эксцентриковым потоком (тип 2); ретракция с плохим качеством ткани створок и большим центральным или
эксцентриковым потоком (тип 3).
Количественная оценка аортальной регургитации должна следовать комплексному подходу с учетом всех
качественных, полуколичественных и количественных параметров (Таблица 4).
Измерение функции и размеров ЛЖ. Индексирование диаметров ЛЖ для площади поверхности тела (ППТ)
рекомендуется пациентам с небольшим размером тела (ППТ < 1.68 м2). Новые параметры, полученные с
помощью трехмерной (3D) эхокардиографии, тканевой доплеровской и штамповой визуализации, могут быть
полезны, особенно у пациентов с пограничной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ), где они могут
помочь в решении для операции.

21.

• Измерение корня аорты и восходящей аорты в двумерном (2D) режиме на четырех
уровнях: кольцевое пространство, синусы Вальсальвы, синотубулярный переход и
трубчатая восходящая аорта. Измерения производятся в парастернальной позиции
длинной оси от передней кромки к передней кромке на конец диастолы, за
исключением кольца аорты, которая измеряется в середине систолы. Поскольку это
будет иметь хирургические последствия, важно различать три фенотипа восходящей
аорты: 1) аневризмы аортального корня (синусы Вальсальвы > 45 мм); 2) трубчатый
восходящий аневризм (синусы Вальсальвы < 40-45 мм); 3) изолированная АР (все
диаметры < 40 мм). Для расчета размера тела рекомендуется подсчитать
индексированные значения.
• Определение анатомии аортальных клапанов и оценка возможности восстановления
клапана должны быть обеспечены предоперационной трансэзофагеальной
эхокардиографией (ТЭЭ), если рассматривается восстановление аортального клапана
или малоинвазивная хирургическая операция корня аорты.
Сердечно-сосудистую
магнитно-резонансную
томографию
(СМРТ)
следует
использовать
для
количественной
оценки
фракции
регургитанта,
когда
эхокардиографические измерения являются двусмысленными. У пациентов с
дилатацией аорты рекомендуется назначать закрытую многослойную компьютерную
томографию (МСКТ) для оценки максимального диаметра. СМРТ может
использоваться для последующего наблюдения, но указание на операцию
предпочтительно должно основываться на измерениях КТ.

22. 4.2 Показания к вмешательству

Показания к вмешательству при хронической АР кратко изложены в
таблице рекомендаций по показаниям для операции при тяжелой АР и
аортальной болезни сердца и на Рисунке 1 и могут быть связаны с
симптомами, статусом ЛЖ или дилатацией аорты.
Рисунок 1 Алгоритм ведения больных с АР

23.

Показания к операции при (A) тяжелой аортальной регургитации и (Б) патологии корня аорты (независимо от степени
тяжести аортальной регургитации)
Показания к операции
Класса
Степеньб
А. Тяжелая аортальная регургитация
Хирургическое вмешательство рекомендуется для пациентов с симптоматикой.
I
B
Хирургическое вмешательство рекомендуется для бессимптомных пациентов с ФВ ЛЖ в
I
B
состоянии покоя ≤50%.
Хирургическое вмешательство рекомендуется для пациентов с наличием показаний к АКШ,
I
C
операции на восходящей аорте или другом клапане
Рекомендуется провести обсуждение с кардиологической бригадой о возможности
восстановления аортального клапана как альтернативы замене аортального клапана для
I
C
в
отдельных пациентов
Хирургическое вмешательство рекомендуется для бессимптомных пациентов со значительным
увеличением левого желудочка при фракции выброса левого желудочка в состоянии покоя >
50% с тяжелой дилатацией ЛЖ: конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) >
IIa
B
70 мм или конечно-систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ) > 50 мм (или при КСР
ЛЖ > 25 мм/м2 ППТ для пациентов с маленьким объемом тела)
Б. Аневризмаг аортального корня или трубчатой восходящей аорты (независимо от степени тяжести аортальной
регургитации)
Восстановление клапана аорты, используя реплантацию или аортальную аннулопластическую
реконструкцию, рекомендуется для молодых пациентов с дилатацией корня аорты и
I
C
трикусптдальным аортальным клапаном, при выполнении операции опытными хирургами.
Хирургическое вмешательство рекомендуется для пациентов с синдромом Марфана и
патологией корня аорты с максимальным диаметром восходящей аорты ≥ 50 мм.
Хирургическое вмешательство нужно рассматривать для пациентов с патологией корня аорты с
максимальным диаметром восходящей аорты:
≥ 45 мм у пациентов с синдромом Марфана и дополнительными факторами рискад или
пациентов с мутацией ТРФБР1 или ТРФБР2 (трансформирующий ростовой фактор бета
рецептор) (включая синдром Лойса-Дитца).е
≥ 50 мм у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном и дополнительными
факторами рискад или коарктацией.
≥ 55 мм для всех других пациентов.
Когда хирургическое вмешательство показано прежде всего для аортального клапана, нужно
рассмотреть вариант замены корня аорты или трубчатой восходящей аорты при ≥ 45 мм, в
частности при наличии двустворчатого клапана.ж
I
C
IIa
C
IIa
C

24.

• ППТ = площадь поверхности тела; АКШ = аортокорона́рное шунти́рование; КТ
= компьютерная томография; ЭКГ = электрокардиограмма; ЛЖ = левый
желудочек; КДРЛЖ = конечно-диастолический размер левого желудочка; КСР
ЛЖ = конечно-систолический размер левого желудочка.
аКласс
рекомендаций. бСтепень доказательности. вПациенты с гибким
некальцинированным трикуспидальным или двустворчатым клапаном при типе
I (увеличение корня аорты с нормальным движением створок клапана) или типе
II (пролапс створок клапан) механизма аортальной регургитации. гДля принятия
клинических решений, размеры аорты должны быть подтверждены
измерениями ЭКГ и КТ. дСемейная история расслоения аорты (или личная
история спонтанного расслоения сосудов), тяжелая аортальная регургитация
или митральная регургитация, желание беременности, системная гипертензия,
и/или увеличение размера аорты > 3 мм/год (при неоднократном измерении с
использованием одного и того же метода формирования ЭКГ, на одном и том же
уровне аорты с параллельным сравнением и подтверждением с другим
методом). еПорог ниже, до 40 мм, может быть использован для женщин с
маленькой ППТ, для пациентов с мутацией ТРФБР2, или для пациентов с
тяжелыми экстра-аортальными характеристиками. жПри учете возраста, ППТ,
этиологии патологии клапана, наличии двустворчатого аортального клапана и
интраоперационной формы и толщины восходящей аорты.

25. 4.3. Медикаментозная терапия

У пациентов с синдромом Марфана бета-блокаторы и/или лозартан
могут замедлять дилатацию корня аорты и снижать риск осложнений
аорты, и их следует рассматривать до и после операции. По аналогии,
хотя нет исследований, которые предоставляют доказательства,
общепринятой клинической практикой является назначение терапии
бета-блокатора или лозартана у пациентов с двустворчатым
аортальным клапаном, если есть дилатация корня аорты и/или
восходящей аорты.

26. 4.4. Последовательное тестирование

Все бессимптомные пациенты с тяжелой АР и нормальной функцией
ЛЖ должны быть осмотрены по крайней мере раз в год. У пациентов с
первым диагнозом или если диаметр ЛЖ и/или фракция выброса
показывают значительные изменения или приближаются к порогам
для операции, последующее наблюдение следует продолжать с
интервалом
3-6
месяцев.
В
неокончательных
случаях
натрийуретические пептиды B-типа (BNP) могут быть полезными.
Пациенты с умеренной до средней АР могут наблюдаться на
ежегодной основе, а эхокардиография проводиться каждые 2 года.
Если имеется дилатация восходящей аорты (> 40 мм), рекомендуется
провести КТ или СМРТ.

27. 4.5. Специальные группы пациентов

Если АР, требующая хирургического вмешательства, связана с
тяжелой митральной регургитацией, то оба они должны быть
устранены во время одной и той же операции. У пациентов с
умеренной аортальной регургитацией, которые подвергаются
аортокоронарному шунтированию (АКШ) или хирургической
операции митрального клапана, решение о лечении аортального
клапана является спорным, поскольку данные показывают, что
прогрессия умеренной аортальной регургитации очень медленная у
пациентов без дилатации аорты. Кардиологическая бригада должна
принять решение на основании этиологии аортальной регургитации,
других клинических факторов, ожидаемой продолжительности жизни
пациента и оперативного риска пациента.

28. 5. Аортальный стеноз

Аортальный стеноз (АС) является наиболее распространенным
первичным заболеванием клапана, ведущим к хирургическому
вмешательству или катетерному вмешательству в Европе и Северной
Америке, с растущей распространенностью из-за старения населения.

29. 5.1. Оценка

Эхокардиография
является
ключевым
диагностическим
инструментом. Она подтверждает наличие АС; оценивает степень
кальцификации клапана, функцию ЛЖ и толщину стенки;
обнаруживает наличие другой связанной болезни клапана или
патологии аорты и обеспечивает прогнозную информацию.
Допплеровская эхокардиография является предпочтительным методом
оценки тяжести АС. Рисунок 2 и Таблица 6 обеспечивают
практическим поэтапным подходом для оценки тяжести АС.
Подробности можно найти в недавнем позиционном документе
Европейской Ассоциации Сердечно-Сосудистой Визуализации
(ЕАССВ).

30.

31.

Таблица 6. Критерии, которые повышают вероятность тяжелого стеноза аорты у пациентов с ПАК < 1.0
см2 и средним градиентом < 40 мм рт.ст. в присутствии сохранившейся фракции выброса (с изменениями
Баумгартнера и др.)
Критерии
Клинические
Типичные симптомы без другого объяснения
критерии
Пожилые пациенты (>70 лет)
Данные
Гипертрофия ЛЖ (дополнительная история гипертонии, которая должна быть
качественной
учтена)
визуализации
Уменьшенная продольная функция ЛЖ без другого объяснения
Данные
Средний градиент 30-40 мм рт.ст.a
количественной
визуализации
ПАК ≤ 0.8 см2
Низкий поток (SVi < 35 мл/м2) подтверждается методами, отличными от стандартной
допплеровской методики (измерение ТЛЖ с помощью 3D ТЭЭ или ССМР; МКТ,
инвазивные данные)
Количество кальция при МКТб
o
o
o
Тяжелый аортальный стеноз очень вероятен: мужчины ≥ 3000; женщины ≥ 1600
Тяжелый аортальный стеноз вероятен: мужчины ≥ 2000; женщины ≥ 1200
Тяжелый аортальный стеноз маловероятен: мужчины < 1600; женщины < 800
3D = трехмерный; ПАК = площадь аортального клапана; ССМР = сердечно-сосудистый магнитный резонанс; ЛЖ= левый
желудочек; ТЛЖ = тракт левого желудочка; МКТ = многослойная компьютерная томография; SVi = индекс объема инсульта; ТЭЭ =
трансэзофагеальная эхокардиография.
аГемодинамика измеряется, когда пациент является нормотензивным.
бЗначения приведены в произвольных единицах с использованием метода Агатстона для количественной оценки кальцификации
клапана.

32.

Дополнительные
параметров:
диагностические
аспекты,
включая
оценку
прогностических
Для физически активных пациентов рекомендуется проводить физиотерапию для снятия
симптомов и для стратификации риска бессимптомных пациентов с тяжелым аортальным
стенозом.
ТЭЭ обеспечивает дополнительную оценку сопутствующих нарушений митрального клапана.
Он приобрел важное значение в оценке перед ТИАК (транскатетерная имплантация
аортального клапана) и после ТИАК или хирургических процедур.
МКТ и ССМР предоставляют дополнительную информацию о размерах и геометрии корня
аорты и восходящей аорты и степени кальцификации. ССМР стало особенно важным для
количественной оценки кальцификации клапана при оценке тяжести АС при низком
градиентном АС. МКТ может быть полезна для обнаружения и количественного определения
фиброза миокарда, обеспечивая дополнительную прогностическую информацию независимо
от наличия ИБС.
Было показано, что натриуретические пептиды предсказывают отсутствие выживания и
исхода без симптомов при тяжелом аортальном стенозе с нормальным и низким потоком и
могут быть полезны у бессимптомных пациентов для определения оптимального времени
вмешательства.

33.

Ретроградная катетеризация ЛЖ для оценки тяжести стеноза аорты уже не выполняется.
Его использование ограничено пациентами с неубедительными неинвазивными
исследованиями.
Диагностическая обработка перед имплантацией транскатеторного аортального
клапана: ССМР является предпочтительным инструментом для визуализации и оценки
анатомии и размеров корня аорты, размера и формы кольца аорты, ее расстояния до
коронарной остии, распределения кальцификаций и количества сгустков клапана аорты.
Необходимо оценить возможность реализации различных путей доступа, поскольку это дает
информацию о минимальных диаметрах просвета, атеросклеротической бляшковой нагрузке,
наличии аневризм или тромбов, извилистости сосудов и анатомии грудной и локтевой
артерии. МКТ - как альтернативный метод - в этом контексте уступает ССМР в отношении
оценки размеров и кальцификаций внутреннего сосуда. 3D ТЭЭ может использоваться для
определения размеров кольца аорты, но остается более зависимым от оператора и
изображения, чем ССМР. Однако ТЭЭ является важным инструментом для мониторинга
процедуры и оценки результатов, особенно если возникают осложнения.

34. Показания к вмешательству

Показания к вмешательствам аортального клапана приведены в
таблице показаний к вмешательству при стенозе аорты и
рекомендации по выбору режима вмешательства, также в таблице 7 и
рисунке 3.

35.

36.

Показания к вмешательству при стенозе аорты и рекомендации по выбору вида вмешательства
Рекомендации
А) Симптоматический стеноз аорты
Вмешательство предписывается пациентам с симптоматикой с тяжелым, высокоградиентным аортальным стенозом (средний градиент ≥ 40 мм рт.ст. или пиковая
скорость ≥ 4.0 м/с).
Вмешательство предписывается пациентам с симптомами тяжелого низкопоточного, низкоградиентного (< 40 мм рт.ст.) аортального стеноза с уменьшенной фракцией
выброса и свидетельством потока (сократительного) запаса, исключающего псевдотяжелый аортальный стеноз.
Вмешательство следует рассматривать у пациентов с симптоматикой с низким потоком, низким градиентом (<40 мм рт.ст.) с аортальным стенозом с нормальной
фракцией выброса после тщательного подтверждения тяжелого стеноза аортыв (см. Рис. 2 и таблицу 6).
Вмешательство следует рассматривать у пациентов с симптоматикой с низким потоком, с низким градиентом аортального стеноза и с уменьшенной фракцией выброса
без запаса (сократительного) потока, особенно когда КТ измерения кальция подтверждают тяжелый аортальный стеноз.
Вмешательство не должно проводиться у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда вмешательство вряд ли улучшит качество жизни или
выживание.
Б) Выбор вмешательства при симптоматическом аортальном стенозе
Вмешательства аортального клапана должны проводиться только в центрах с отделениями кардиологии и кардиохирургии на месте и со структурированным
взаимодействием между ними, включая кардиологическую бригаду (центры сердечных клапанов).
Выбор для вмешательства должен основываться на тщательной индивидуальной оценке технической пригодности и взвешивании рисков и преимуществ каждой
модальности (аспекты, которые следует учитывать, перечислены в таблице 7). Кроме того, необходимо учитывать данные местных специалистов и результаты для
данного вмешательства.
ЗАКХП рекомендуется пациентам с низким хирургическим риском (STS или EuroSCORE II < 4% или логистическим EuroSCORE I < 10%г, и никакие другие факторы
риска, не включенные в эти оценки, такие как хрупкость, хрупкая аорта, последствия радиации грудной клетки)
ТИАК рекомендуется пациентам, которые не подходят для ЗАКХП по оценке кардиологической бригады.
У пациентов с повышенным риском хирургического вмешательства (STS или EuroSCORE II ≥ 4% или логистическим EuroSCORE I ≥ 10%г или другими факторами
риска, не включенными в эти оценки, такими как хрупкость, хрупкая аорта, последствия радиации грудной клетки), решение между ЗАКХП и ТИАК следует принимать
кардиологической бригадой в соответствии с индивидуальными характеристиками пациента (см. таблицу 7), при этом ТИАК предпочтительнее у пожилых пациентов,
пригодных для трансфеморного доступа.
Баллонная вальвулотомия аорты может рассматриваться как мост к ЗАКХП или ТИАК у пациентов с гемодинамически нестабильной ситуацией или у пациентов с
симптоматическим тяжелым аортальным стенозом, которые требуют неотложной крупной не кардиологической операции.
Баллонная вальвулотомия аорты может рассматриваться как диагностическое средство у пациентов с тяжелым аортальным стенозом или другими потенциальными
причинами симптомов (например, заболевания легких) и у пациентов с тяжелой дисфункцией миокарда, пред-почечная недостаточность или с другой дисфункцией
органа, которая может быть обратимой с помощью баллонной вальвулотомией аорты, когда они выполняются в центрах, которые могут перерасти в ТИАК.
В) Бессимптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом (относится только к пациентам, имеющим право на хирургическую замену клапана)
ЗАКХП предписывается бессимптомным пациентам с тяжелым аортальным стенозом и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ <50%) в отсутствии другой причины
ЗАКХП предписывается бессимптомным пациентам с тяжелым аортальным стенозом и аномальным тестом на упражнение, демонстрирующим симптомы при
упражнении, явно связанные с аортальным стенозом.
ЗАКХП следует рассматривать у бессимптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом и аномальным физическим тестом, показывающим снижение
артериального давления ниже исходного уровня.
ЗАКХП следует рассматривать у бессимптомных пациентов с нормальной фракцией выброса и ни одна из вышеупомянутых аномалий теста не выполняется, если
хирургический риск низкий, и имеется один из следующих результатов:
Очень тяжелый стеноз аорты, определяемый Vмакс > 5.5 м/с
Тяжелая кальцификация клапана и скорость прогрессирования Vмакс ≥ 0.3 м/с/год
Значительно повышенные уровни BNP (> трехкратный нормальный диапазон с учетом возраста и пола), подтвержденный повторными измерениями без других
объяснений
Тяжелая легочная гипертензия (систолическое давление легочной артерии в состоянии покоя > 60 мм рт.ст., подтвержденное инвазивным измерением) без
других объяснений.
Г) Сопутствующая операция на аортальном клапане во время другой операции по сердечной / восходящей аорте
ЗАКХП рекомендуется пациентам с тяжелым стенозом аорты, проходящим АКШ или хирургическим вмешательством восходящей аорты или другого клапана.
ЗАКХП следует рассматривать у пациентов с умеренным аортальным стенозомд, проходящим АКШ или хирургическим вмешательством восходящей аорты или другого
клапана после решения кардиологической бригады.
Класса
Уровеньб
I
B
I
C
IIa
C
IIa
C
III
C
I
C
I
C
I
B
I
B
I
B
IIb
C
IIb
C
I
C
I
C
IIa
C
IIa
C
I
C
IIa
C

37.

BNP = натрийуретические пептиды B-типа; АКШ = аортокоронарное шунтирование; КТ =
компьютерная томография; EuroSCORE = Европейская система оценки риска сердечных
операций; ЛЖ = левый желудочек; ФВЛЖ = фракция выброса левого желудочка; ЗАКХП =
замена аортального клапана хирургическим путем; STS = Общество торакальных хирургов;
ТИАК = транскатетерная имплантация аортального клапана; Vмакс = пиковая
трансвальвулярная скорость.
аКласс
рекомендаций. бУровень доказательности. вУ пациентов с небольшой областью
клапана, но с низким градиентом, несмотря на сохраненный ФВЛЖ, объяснения этого
открытия, кроме наличия серьезного аортального стеноза, часты и должны быть тщательно
гОценка
исключены.
См.
Рис.
2
и
таблицу
6.
STS
(калькулятор:
http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/#/calculate);
EuroSCORE
II
(калькулятор:
http://www.euroscore.org/calc.html);
логистический
EuroSCORE
I
(калькулятор:
http://www.euroscore.org/calcge.html); баллы имеют серьезные ограничения для практического
использования в этой ситуации, недостаточно учитывая серьезность заболевания и не включая
основные факторы риска, такие как хрупкость, фарфоровая аорта, грудная радиация и т. д.
EuroSCORE I заметно завышает 30-дневную смертность и поэтому следует заменить на более
соответствующую EuroSCORE II в этом отношении; тем не менее он представлен здесь для
сравнения, поскольку он использовался во многих исследованиях/реестрах ТИАК и может попрежнему быть полезен для определения подгрупп пациентов для принятия решения между
методами вмешательства и прогнозирования смертности в течение 1 года. дУмеренный
аортальный стеноз определяется как площадь клапана 1.0-1.5 см2 или средний градиент аорты
25-40 мм рт. ст. при наличии нормальных условий потока. Однако требуется клиническое
суждение.

38.

Таблица 7 Аспекты, которые должны быть рассмотрены кардиологической бригадой для решения между ЗАКХП и ТИАК у пациентов с повышенным риском
хирургического вмешательства (см. Таблицу рекомендаций в разделе 5.2).
ТИАК
Клинические характеристики
STS / EuroSCORE II < 4% (логистический EuroSCORE I < 10%)а
STS / EuroSCORE II ≥ 4% (логистический EuroSCORE I ≥ 10%)а
Наличие серьезной сопутствующей патологии (неадекватно отражаемой по показателям)
Возраст < 75 лет
Возраст ≥ 75 лет
Предыдущая кардиохирургическая операция
Хрупкостьб
Ограниченная мобильность и условия, которые могут повлиять на процесс реабилитации после процедуры
Подозрение на эндокардит
Анатомические и технические аспекты
Благоприятный доступ для трансфеморального ТИАК
Неблагоприятный доступ (любой) для ТИАК
Последствия радиации грудной клетки
Хрупкая аорта
Наличие нетронутых коронарных шунтирующих трансплантатов, находящихся под угрозой при выполнении
стернотомии
Ожидаемое несоответствие пациента и протеза
Тяжелая деформация грудной клетки или сколиоз
Короткое расстояние между коронарной остией и кольцевым зазором аортального клапана
ЗАКХП
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Размер кольцевого зазора аортального клапана вне диапазона для ТИАК
+
+
Морфология корня аорты неблагоприятна для ТИАК
Морфология клапана (двустворчатая, степень кальцификации, схема кальцификации) неблагоприятна для ТИАК
+
Наличие тромбов в аорте или ЛЖ
Сердечные состояния в дополнение к аортальному стенозу, которые требуют рассмотрения для сопутствующего вмешательства
+
Тяжелая ИБС, требующая реваскуляризации с помощью АКШ
Тяжелое первичное заболевание митрального клапана, которое можно лечить хирургическим путем
+
Тяжелая болезнь трикуспидального клапана
Аневризма восходящей аорты
Септическая гипертрофия, требующая миектомии
+
+
+
+
+

39.

АКШ = аортокоронарное шунтирование; ИБС = ишемическая болезнь сердца; EuroSCORE =
Европейская система оценки риска сердечных операций; ЛЖ = левый желудочек; ЗАКХП =
замена аортального клапана хирургическим путем; STS = Общество торакальных хирургов;
ТИАК = транскатетерная имплантация аортального клапана.
аОценка STS (калькулятор: http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/#/calculate); EuroSCORE II
(калькулятор: http://www.euroscore.org/calc.html); логистический EuroSCORE I (калькулятор:
http://www.euroscore.org/calcge.html); баллы имеют серьезные ограничения для практического
использования в этой ситуации, недостаточно учитывая серьезность заболевания и не
включают в себя такие основные факторы риска, как хрупкость, фарфоровая аорта, радиация
грудной клетки и т. д. EuroSCORE I заметно завышает 30-дневную смертность и поэтому
следует заменить на более эффективный EuroSCORE II в этом отношении; тем не менее он
представлен здесь для сравнения, поскольку он использовался во многих
исследованиях/реестрах ТИАК и может по-прежнему быть полезен для определения подгрупп
пациентов для принятия решения между методами вмешательства и прогнозирования
смертности в течение 1 года. бСм. раздел 3.3, общие замечания, для оценки уязвимости.

40. Медикаментозная терапия

Никакая медикаментозная терапия для аортального стеноза не может
улучшить исход по сравнению с естественной историей.
Рандомизированные исследования последовательно показали, что
статины не влияют на прогрессирование стеноза аорты. Пациенты с
симптомами сердечной недостаточности, которые являются
неприемлемыми кандидатами на хирургическое вмешательство или
ТИАК или которые в настоящее время ждут хирургического или
катетерного вмешательства, должны лечиться в соответствии с
рекомендациями по сердечной недостаточности. Сосуществующую
гипертензию следует лечить. Лечение следует тщательно титровать,
чтобы избежать гипотонии, и пациенты должны подвергаться
повторной оценке. Важное значение имеет поддержание синусового
ритма.

41. 5.4 Последовательное тестирование

У бессимптомного пациента широкий диапазон изменчивости в скорости
прогрессирования
стеноза
аорты
подчеркивает
необходимость
тщательного обучения пациентов важности наблюдения за симптомами и
оповещения как только они развиваются. Бессимптоматический тяжелый
аортальный стеноз следует переоценивать по крайней мере каждые 6
месяцев для появления симптомов (изменение толерантности к
физической нагрузке, в идеале с использованием упражнений, если
симптомы сомнительны) и если есть изменение эхокардиографических
параметров. Следует учитывать измерение натрийуретических пептидов.
При наличии значимой кальцификации, мягкий и умеренный аортальный
стеноз следует пересматривать ежегодно. У более молодых пациентов с
умеренным аортальным стенозом и без значительного кальцинирования
интервалы могут быть увеличены до 2-3 лет.

42. 5.5 Специальные категории пациентов

Пациенты, у которых есть показания к АКШ и у которых умеренный аортальный стеноз, в
целом получат пользу от сопутствующего ЗАКХП. Также было высказано предположение, что
если возраст пациента составляет менее 70 лет и, что более важно, зарегистрирована средняя
скорость развития аортального стеноза 5 мм рт.ст./год, пациент может воспользоваться
заменой клапана во время коронарной операции после того, как базовый пиковый градиент
превысит 30 мм рт. ст. Рекомендуется индивидуальная оценка с учетом ППТ,
гемодинамических данных, кальцификации створок, скорости прогрессирования стеноза
аорты, продолжительности жизни пациента и связанных сопутствующих заболеваний, а также
индивидуального риска либо сопутствующей замены клапана, либо поздней повторной
операции.
Пациентам с тяжелым симптоматическим аортальным стенозом и диффузной ИБС, которые
нельзя реваскулировать, не следует отказывать в ЗАКХП или ТИАК.
Было показано, что комбинированные ЧКВ и ТИАК являются выполнимыми, но для
получения твердой рекомендации требуется больше данных. Хронология вмешательств
должна быть предметом индивидуализированного обсуждения на основе клинического
состояния пациента, степени риска развития ИБС и миокарда.

43.

Когда митральная регургитация связана с тяжелым стенозом аорты, ее
тяжесть может быть переоценена в присутствии высокого давления
желудочков и требуется тщательная количественная оценка. До тех
пор, пока нет морфологических аномалий створок (трещин или
пролапсов,
постреватических
изменений
или
признаков
инфекционного эндокардита), дилатации митрального кольца или
выраженных аномалий геометрии ЛЖ, хирургическое вмешательство
на митральный клапан не является необходимым.
Сопутствующая аневризма/дилатация восходящей аорты требует
такого же лечения, как и при аортальной регургитации (см. Раздел 4).
Для врожденного стеноза аорты см. Рекомендации ESC по взрослым
врожденным порокам сердца.

44. 6. Митральная регургитация

Митральная регургитация (МР) является вторым по частоте
показанием к операции на клапанах в Европе. Очень важно различать
первичную от вторичной митральной регургитации, особенно в
отношении хирургического и транскатетерного вмешательства.

45. 6.1 Первичная митральная регургитация

При первичной митральной регургитации прямо или косвенно влияют
один или несколько компонентов аппарата митрального клапана.
Наиболее частая этиология - дегенеративная (пролапс, прострел).
Эндокардит как одна из причин первичной митральной регургитации
обсуждается в конкретных Рекомендациях ESC.

46. Оценка:

Эхокардиография является основным исследованием, используемым для оценки тяжести и
механизма МР, ее последствий для ЛЖ (функция и ремоделирование), левого предсердия (ЛП)
и легочного кровообращения, а также вероятности восстановления. Для количественной
оценки см. Таблицу 4. Для оценки целесообразности восстановления следует выполнить
точное анатомическое описание повреждений с использованием сегментарной и
функциональной анатомии в соответствии с классификацией Карпентьера. ТТЭ также
оценивает размеры митрального кольца и наличие кальцификации. В большинстве случаев
это диагностика, но ТЭЭ рекомендуется , особенно при наличии субоптимального качества
изображения. Определение функциональной способности и симптомов, оцениваемых с
помощью сердечно-легочных физических нагрузок, может быть полезно для пациентов с
бессимптомной болезнью. Упражнение эхокардиографии полезно для количественной оценки
физических изменений, вызванных физическими упражнениями при МР, при систолическом
давлении легочной артерии и в функции ЛЖ. Это может быть особенно полезно у пациентов с
симптомами и неопределенностью относительно тяжести митральной регургитации,
основанной на измерениях в состоянии покоя.

47.

Использование глобальной продольной деформации может представлять
потенциальный интерес для обнаружения субклинической дисфункции ЛЖ,
но ограничено непоследовательными алгоритмами, используемыми
различными эхокардиографическими системами.
Нейрогормональная активация наблюдается при МР с потенциальной
величиной повышенных уровней BNP Б-типа и изменением BNP Б-типа в
качестве предикторов исхода (в частности, появления симптомов). В
частности, низкий уровень BNP Б-типа плазмы имеет высокую
отрицательную прогностическую ценность и может быть полезен при
наблюдении за бессимптомными пациентами.
Поскольку эхокардиографические показатели легочного давления могут
проявлять несогласие с инвазивными мерами, измерение должно быть
инвазивно подтверждено катетеризацией правого предсердия, если это
единственный признак для операции.

48. Показания к вмешательствам:

Показания к вмешательствам при тяжелой хронической первичной
МР показаны в таблице рекомендаций для показаний к вмешательству
в тяжелые первичные МР и на рисунке 4.

49.

50.

Показания к вмешательству при тяжелой первичной митральной регургитации
Рекомендации
Класса
Восстановление митрального клапана должно быть предпочтительным методом, когда
ожидается, что результаты будут долговечными.
Операция показана пациентам с симптомами ФВЛЖ > 30%
Операция показана бессимптомным пациентам, у которых дисфункция ЛЖ (КСДЛЖ > = 45 ммв
и/или ФВЛЖ ≤ 60%)
Операцию следует рассматривать у бессимптомных пациентов, у которых сохраняется функция
ЛЖ (КСДЛЖ < 45 мм и ФВЛЖ > 60%) и фибрилляция предсердий вторичная к митральной
регургитации или легочной гипертензииг (систолическое легочное давление в состоянии покоя >
50 мм рт.ст. ).
Операция показана для бессимптомных пациентов с фиксированными ФВЛЖ (> 60%) и КСДЛЖ
40-44 ммв когда возможно долговременное восстановление, хирургический риск низкий,
восстановление проводится в кардиологических центрах и, по меньшей мере, имеется один из
следующих параметров:
молотящая створка или
наличие значительной дилатации ЛП (индекс объема ≥ 60 мл/м2 ППТ) в синусовом ритме.
Восстановление митрального клапана следует рассматривать у пациентов с симптомами, у
которых тяжелая дисфункция ЛЖ (ФВЛЖ <30% и / или КСДЛЖ > 55 мм), невосприимчивым к
медикаментозной терапии, когда вероятность успешного восстановления высока и низкая
коморбидность.
Замена митрального клапана может быть рассмотрена у пациентов с симптоматикой тяжелой
дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ <30% и/или КСДЛЖ > 55 мм), резистентным к медикаментозной
терапии, когда вероятность успешного восстановления низкая и низкая коморбидность.
Чрескожная процедура “от края до края” может быть рассмотрена у пациентов с
симптоматической тяжелой первичной митральной регургитацией, которые соответствуют
эхокардиографическим критериям приемлемости и признаны кардиологической бригадой
неоперабельными, или при высоком хирургическом риске, избегая нецелесообразности.
Уровеньб
I
C
I
B
I
B
IIa
B
IIa
C
IIa
C
IIb
C
IIb
C

51.

ППТ = площадь поверхности тела; ЛП = левое предсердие; ЛЖ
= левый желудочек; ФВЛЖ = фракция выброса левого
желудочка; КСДЛЖ = конечный систолический диаметр левого
желудочка; СЛАД = систолическое давление легочной артерии.
рекомендаций. бУровень доказательности. вОтсеки
относятся к взрослым среднего размера и могут потребовать
адаптации у пациентов с необычно маленьким или большим
ростом. гЕсли повышенный СЛАД является единственным
показанием для операции, значение должно подтверждаться
инвазивным измерением.
aКласс

52. Медикаментозная терапия:

При хронической МР с хорошей функцией желудочков нет
доказательств для поддержки профилактического использования
вазодилататоров, включая ингибиторы АПФ. Тем не менее,
ингибиторы
АПФ
следует
учитывать,
когда
сердечная
недостаточность развивается у пациентов, которые не подходят для
операции или когда симптомы сохраняются после операции. Бетаблокаторы и спиронолактон (или эплеренон) также следует
рассматривать как подходящие в данном случае.

53. Последовательное обследование:

Бессимптомные пациенты с тяжелой МР и ФВЛЖ > 60% должны
наблюдаться клинически и эхокардиографически каждые 6 месяцев, в
идеале - в кардиологическом центре. Более тщательное обследование
назначается, если предыдущая оценка недоступна, и когда
измеряемые переменные показывают значительные динамические
изменения или близки к пороговым значениям. Когда намечены
ориентировочные показания к операции, ранняя операция - в течение
2 месяцев - связана с лучшими результатами. Бессимптомные
пациенты с умеренной митральной регургитацией и сохраненной
функцией ЛЖ могут осматриваться ежегодно, а эхокардиографию
следует проводить каждые 1-2 года.

54. 6.2 Вторичная митральная регургитация

При вторичной МР (ранее называемой также
«функциональной МР») клапанные створки и хорды
структурно нормальны, а МР возникает из-за
дисбаланса между силами закрытия и привязки на
клапане, вторичным по отношению к изменениям в
геометрии ЛЖ. Это чаще всего наблюдается при
расширенных или ишемических кардиомиопатиях.
Кроме того, основным механизмом может быть
кольцевая дилатация у пациентов с хронической
фибрилляцией предсердий и расширением ЛП.

55. Оценка:

Эхокардиография необходима для установления диагноза при вторичной митральной
регургитации. При вторичной митральной регургитации были предложены более низкие
пороговые значения для определения тяжелой митральной регургитации по сравнению с
первичной митральной регургитацией (20 мм2 для эффективной области сглаживания
дыхательных путей (ОСДП) и 30 мл для объема регуширования) из-за их связи с прогнозом.
Тем не менее, неясно, влияет ли прогноз на митральную регургитацию по сравнению с
дисфункцией ЛЖ. До сих пор не было подтверждено никакого преимущества выживания от
снижения вторичной МР.
Для изолированного лечения митрального клапана (хирургическое вмешательство или
чрескожное восстановление «от края до края») при вторичной МР пороговые значения
тяжести митральной регургитации для вмешательства по-прежнему должны быть
подтверждены клиническими испытаниями. Тяжесть вторичной МР следует переоценить
после оптимизации лечения. Следует также оценить тяжесть трикуспидальной регургитации и
размер и функцию ПЖ.
Вторичная МР - динамическое состояние; эхокардиографическая количественная оценка МР
во время тренировки может обеспечивать прогностическую информацию о динамических
характеристиках. Тест на жизнеспособность миокарда может быть полезен у пациентов с
ишемической вторичной МР, которые являются кандидатами на реваскуляризацию.

56. Показания к вмешательству: Показания для вмешательства при тяжелой вторичной МР приведены в таблице ниже.

Показания к вмешательству в митральный клапан при хронической вторичной митральной регургитации (a)
Рекомендации
Класса
Операция показана пациентам с тяжелой вторичной митральной регургитацией, проходящих
I
АКШ и ФВЛЖ > 30%.
Операцию следует рассматривать пациентам с симптоматикой тяжелой вторичной
митральной регургитации, ФВЛЖ < 30%, но с возможностью реваскуляризации и
IIa
доказательством жизнеспособности миокарда.
Когда реваскуляризация не указана, операцию можно рассмотреть у пациентов с тяжелой
вторичной митральной регургитацией и ФВЛЖ >30%, симптомы которых сохраняются,
IIb
несмотря на медикаментозное лечение (включая СРТ, если указано), и имеют низкий
хирургический риск.
Когда реваскуляризация не указана, а хирургический риск невелик, можно провести
чрескожную процедуру «от края до края» у пациентов с тяжелой вторичной митральной
регургитацией и ФВЛЖ > 30%, симптомы которых сохраняются, несмотря на
IIb
медикаментозное лечение (включая СРТ, если указано), и которые имеют подходящую
морфологию клапана путем эхокардиографии, избегая нецелесообразности.
У пациентов с тяжелой вторичной митральной регургитацией и ФВЛЖ < 30%, симптомы
которых сохраняются, несмотря на оптимальное медицинское управление (включая СРТ,
если указано) и у которых нет возможности для реваскуляризации, Кардиологическая
IIb
бригада может рассматривать чрескожную процедуру «от края до края» или операцию на
клапане после тщательной оценки желудочкового вспомогательного устройства или
трансплантации сердца в соответствии с индивидуальными характеристиками пациента.
Уровеньб
C
C
C
C
C
АКШ= аортокоронарное шунтирование; СРТ = сердечная ресинхронизирующая терапия; ФВЛЖ = фракция выброса левого желудочка.
аСм. Раздел 6.2.1 для количественной оценки вторичной митральной регургитации, которая всегда должна выполняться при оптимальном
лечении. бКласс рекомендации. вУровень доказательности.

57. Медикаментозная терапия:

Оптимальная медикаментозная терапия в соответствии с
руководящими
принципами
для
лечения
сердечной
недостаточности должна быть первым шагом в лечении всех
пациентов с вторичной МР. Показания к СРТ следует оценивать
в соответствии с соответствующими рекомендациями. Если
симптомы сохраняются после оптимизации традиционной
терапии сердечной недостаточности, следует оценить варианты
вмешательства в митральный клапан.

58. 7. Митральный стеноз

Частота ревматического митрального стеноза значительно снизилась в
промышленно
развитых
странах.
Дегенеративная
кальцифицированная
болезнь
митрального
клапана
теперь
встречается главным образом у пожилых пациентов. Чрескожная
митральная комиссуротомия (ЧМК) оказала значительное влияние на
лечение ревматического митрального стеноза.

59. 7.1 Оценка

Эхокардиография является предпочтительным методом диагностики МС и для
оценки его тяжести и гемодинамических последствий. Область клапана с
использованием планаметрии является эталонным измерением тяжести МС,
тогда как средний трансвальвулярный градиент и легочное давление отражают
его последствия и имеют прогностическую ценность. ТТЭ обычно
предоставляет достаточную информацию для рутинного лечения. Были
разработаны системы оценки, чтобы помочь оценить пригодность для ЧМК.
ТЭЭ должна быть выполнена, чтобы исключить тромбоз ЛП до ЧМК или
после эмболического эпизода. Эхокардиография также играет важную роль в
мониторинге результатов ЧМК во время процедуры. Стресс-тестирование
обозначает у пациентов без признаков или симптомов двусмысленных или
диссонирующих с тяжестью МС. Эхокардиография при упражнении может
предоставить дополнительную объективную информацию, оценивая
изменения в митральном градиенте и давлении в легочной артерии.

60. 7.2 Показания к вмешательству

Показания к вмешательству
приведены на рисунке 5,
соответствующей таблице показаний
и в Таблицах 8 и 9.

61.

Показания к ЧМК и операции на митральном клапане при клинически значимом (умеренном или тяжелом) митральном
стенозе (площадь клапана ≤ 1.5 см2).
Рекомендации
Класса
Уровеньб
ЧМК назначается пациентам с симптомами без неблагоприятных характеристикв для
I
B
ЧМК.
ЧМК назначается любым пациентам с симптомами и с противопоказанием или с высоким
I
C
риском для операции.
Операция на митральном клапане показана пациентам с симптомами, которые не
I
C
подходят для ЧМК.
ЧМК следует рассматривать как начальное лечение у пациентов с симптомами
субоптимальной анатомии, но не имеющих неблагоприятных клинических характеристик
IIa
C
в
для ЧМК.
ЧМК следует рассматривать у бессимптомных пациентов без неблагоприятных
клинических и анатомических характеристик для ЧМК и
высокий тромбоэмболический риск (история системной эмболии, плотный
спонтанный контраст в ЛП, новоиспеченная или пароксизмальная фибрилляция
предсердий);
и / или
высокий риск гемодинамической декомпенсации (систолическое, легочное давление
> 50 мм рт.ст. в состоянии покоя, потребность в основной не кардиологической
операции, желание беременности).
IIa
C
ЛП = левое предсердие; ЧМК = чрескожная митральная комиссуротомия; NYHA = Нью-Йоркская Кардиологическая Ассоциация;
аКласс рекомендаций. бУровень доказательности. вНеблагоприятные характеристики для ЧМК могут определяться наличием нескольких из
следующих характеристик. Клинические характеристики: старость, история комиссуротомии, класс NYHA IV, перманентная фибрилляция
предсердий, тяжелая легочная гипертензия. Анатомические характеристики: эхокардиографический показатель > 8, оценка Кормье 3
(кальцификация митрального клапана в любой степени по оценке с помощью флюороскопии), очень небольшая область митрального
клапана, тяжелая трикуспидальная регургитация. Для определения баллов см. Таблицу 9.

62.

Таблица 8 Противопоказания для чрескожной митральной комиссуротомии (ЧМК)(a)
Противопоказания
Область митрального клапана > 1.5 см2 а
Тромб левого предсердия
Более чем легкая митральная регургитация
Тяжелая или бикомиссуральная кальцификация
Отсутствие комиссурального слияния
Тяжелое сопутствующее заболевание аортального клапана или тяжелый комбинированный
трикуспидальный стеноз и регургитация, требующие хирургического вмешательства.
Сопутствующая БКА требует операции шунтирования.
БКА = болезнь коронарных артерий. аЧМК можно рассматривать у пациентов с зоной клапана > 1.5 см² с симптомами, которые
нельзя объяснить другой причиной, и если анатомия благоприятна.

63.

Таблица 9 Оценки эхогенности: оценка Уилкинса, оценка Кормье и показатель эхогенности
«Повторный» для непосредственного прогноза результатов
Оценка анатомии митрального клапан по шкале Уилкинса
Степень Мобильность
Утолщение
Кальцификация
Подклапанное
утолщение
1
2
3
4
Высокомобильный
клапан с ограниченным
концом створки
Створки средней и
базовой части имеют
нормальную
подвижность
Клапан
продолжает
двигаться вперед в
диастоле,
главным
образом из базы
Отсутствие
или
минимальное движение
створок
вперед
в
диастоле
Створки
около
нормальной
толщины (4-5 мм)
Средние створки
нормальные,
значительное
утолщение полей
(5-8 мм)
Утолщение
проходит
через
всю створку (5-8
мм)
Значительное
утолщение всей
ткани створок (>
8-10 мм)
Единственная
область
повышенной эхогенной
яркости
Рассеянные
области
яркости ограничиваются
границами створок
Минимальное
утолщение чуть ниже
митральных створок
Утолщение хордовых
структур простирается
до одной трети длины
хорды
Яркость
распространяется
середину створок
Утолщение
распространяется
на
дистальную
треть
аккордов
Обширное утолщение и
укорочение
всех
хордовых
структур,
простирающихся
до
папиллярных мышц
на
Обширная яркость на
протяжении
большей
части ткани створок
Общий балл - это сумма четырех компонентов и колеблется от 4 до 16.
Оценка анатомии митрального клапана в соответствии с оценкой Кормье
Эхокардиографическая группа
Анатомия митрального клапана
Группа 1
Гибкая не кальцинированная передняя митральная
створка и легкое клапанное заболевание (т. е. тонкие
хорды ≥ 10 мм длины)
Группа 2
Гибкая не кальцинированная передняя митральная
створка и тяжелая клапанная болезнь (т. е. тонкие хорды
≥10 мм длины)
Группа 3
Кальцификация митрального клапана в любой степени,
по оценке флюороскопии, независимо от состояния
клапанного аппарата.
Эхо-оценка «Повторение» для немедленного прогнозирования результатов
Эхокардиографические
Баллы за оценку (от 0 до 11)
переменные
Митральная область клапана ≤ 1 2
см2
Максимальное
перемещение 3
листочка ≤ 12 мм
Коэффициент спаечной площади ≥ 3
1.25
Клапанное вовлечение
3

64. 7.3 Медикаментозная терапия

Диуретики, бета-блокаторы, дигоксин или блокаторы кальциевых каналов,
регулирующие сердечный ритм, могут временно улучшать симптомы.
Антикоагуляция с целевым международным нормированным отношением (МНО)
между 2 и 3 наблюдается у пациентов с либо новой, либо пароксизмальной
фибрилляцией предсердий. У пациентов с синусовым ритмом пероральная
антикоагуляция указывается при наличии истории системной эмболии или
наличия тромба в ЛП (рекомендация I класса, уровень доказательности C), а также
следует
учитывать,
когда
ТЭЭ
показывает
плотный
спонтанный
эхокардиографический контраст или увеличенное ЛП (диаметр M-типа > 50 мм
или объем ЛП > 60 мл/м2) (класс рекомендации IIa, уровень доказательности C).
Пациенты с умеренным и тяжелым МС и персистирующей фибрилляцией
предсердий должны находиться на лечении антагонистом витамина К (АВК) и не
получать АОФНК.
Кардиоверсия не показана перед вмешательством у пациентов с тяжелым МС, так
как она не вызывает долговременного восстановления синусового ритма. Если
фибрилляция предсердий имеет недавнее начало и ЛП только умеренно увеличено,
кардиоверсия должна быть выполнена вскоре после успешного вмешательства.

65. 7.4 Последовательное тестирование

Бессимптомные пациенты с клинически значимым МС, которые не
проходили интервенцию, следует ежегодно обследовать с помощью
клинических и эхокардиографических исследований и с более
длительными интервалами (2-3 года) в случае умеренного стеноза.
Лечение пациентов после успешного ЧМК аналогично лечению
бессимптомных пациентов. Послеоперационное наблюдение должен
быть более частым, если возникает бессимптомный рестеноз. Когда
ЧМК не успешна, операция должна быть назначена раннее, если нет
определенных противопоказаний.

66. 7.5. Специальные группы пациентов

Когда рестеноз с симптомами возникает после хирургической комиссуротомии или ЧМК, при
повторном вмешательстве в большинстве случаев требуется замена клапана, но ЧМК может
быть предложено в отдельных кандидатах с благоприятными характеристиками, если
преобладающим механизмом является комиссуральный рефлекс.
У пожилых людей с ревматическим МС с высоким риском при хирургическом вмешательстве,
ЧМК - хороший вариант, даже если он только паллиативный. У других пожилых пациентов
операция предпочтительна. Однако у пожилых пациентов с дегенеративным МС с сильно
кальцинированным митральным кольцом хирургическое вмешательство сопряжено с очень
высоким риском. Поскольку в этих случаях нет комиссурального слияния, дегенеративный
МС не поддается ЧМК. Если дегенеративный МС является тяжелым, по предварительному
опыту, транскатетерная имплантация клапана биопротеза ТИАК в митральном положении
возможна у пожилых пациентов с симптоматикой, если они неоперабельны и с
соответствующей анатомией.
У пациентов с тяжелой трикуспидальной регургитацией ЧМК может рассматриваться у
отдельных пациентов с синусовым ритмом, умеренным увеличением предсердий и
функциональной трикуспидальной регургитацией, вторичной по отношению к легочной
гипертензии. В других случаях предпочтительной является операция на обоих клапанах.

67. 8. Трикуспидральная регургитация

Патологическая трикуспидальная регургитация (ТР) чаще бывает
вторичной, из-за дисфункции ПЖ после давления и/или объемной
перегрузки при наличии структурно нормальных створок.
Возможными причинами первичной ТР являются инфекционный
эндокардит (особенно у внутривенных наркоманов), ревматическая
болезнь сердца, карциноидный синдром, миксоматозная болезнь,
фиброз эндомиокарда, аномалия Эбштейна и врожденные
диспластические клапаны, заболевания, вызванные лекарственными
средствами, торакальная травма и повреждение ятрогенного клапана.

68. 8.1. Оценка

Эхокардиография - идеальный метод для оценки ТР. При первичной ТР этиологию
можно обычно идентифицировать по специфическим отклонениям структуры клапана.
При вторичной ТР следует измерять степень дилатации кольца, размер и функцию ПЖ
и степень трикуспидальной деформации клапана. Оценка тяжести ТР (интеграция
множественных качественных и количественных параметров) и систолического
давления в легочной артерии должна проводиться в соответствии с рекомендациями
(таблица 4). Следует отметить, что проблема повышенного легочного сосудистого
сопротивления может быть замаскирована при наличии тяжелой ТР, поскольку ее
скорость может быть ниже ожидаемой в случае легочной гипертензии.
Оценки размеров и функции ПЖ должны проводиться, несмотря на существующие
ограничения текущих индексов функции ПЖ. Необходимо оценить наличие связанных
повреждений (тщательно изучив связанные с ними повреждения клапана, особенно с
левой стороны) и функцию ЛЖ. Когда доступно, КМРТ является предпочтительным
методом оценки размера и функции ПЖ и представляет собой золотой стандарт для
оценки объемов и функции ПЖ.
Катетеризация сердца не нужна для диагностики ТР или оценки ее тяжести, но ее
необходимо получить у пациентов, у которых изолированная трехстворчатая хирургия
клапана предназначена для вторичной ТР для оценки гемодинамики, в частности,
сопротивления сосудов легких.

69. 8.2. Показания к вмешательству Показания к вмешательству приведены в нижеследующей таблице и на рисунке 6.

Показания к хирургическому вмешательству на трикуспидальном клапане
Рекомендации по трикуспидальному стенозу
Хирургическое вмешательство показано пациентам с симптоматикой и с тяжелым трикуспидальным
стенозом.в
Хирургическое вмешательство показано пациентам с тяжелым трикуспидальным стенозом и намеченной
левосторонней операцией клапана.г
Рекомендации по первичной трикуспидальной регургитации
Хирургическое вмешательство показано пациентам с тяжелой первичной трикуспидальной регургитацией и
намеченной левосторонней операцией клапана.в
Хирургическое вмешательство показано пациентам с симптоматикой и с тяжелой изолированной
трикуспидальной регургитацией без тяжелой дисфункцией правого желудочка.
Хирургическое вмешательство показано пациентам со средней первичной трикуспидальной регургитацией и
намеченной левосторонней операцией клапана.
Хирургическое вмешательство показано пациентам без сиптомов или симптоматикой средней тяжести с
тяжелой изолированной трикуспидальной регургитацией и прогрессирующей дилатацией правого желудочка
или ухудшающейся функцией правого желудочка.
Рекомендации по вторичной трикуспидальной регургитации
Хирургическое вмешательство показано пациентам с тяжелой вторичной трикуспидальной регургитацией и
намеченной левосторонней операцией клапана.
Хирургическое вмешательство показано пациентам с умеренной или средней вторичной трикуспидальной
регургитацией с дилатацией кольца (≥ 40 мм или >21 мм/м2 по 2D эхокардиографии) и намеченной
левосторонней операцией клапана.
Хирургическое вмешательство может быть показано пациентам с намеченной левосторонней операцией
клапана и умеренной или средней вторичной трикуспидальной регургитацией даже в отсутствии дилатации
кольца при наличии недавнего задокументированного случая правосторонней сердечной недостаточности.
Класса
Уровеньб
I
C
I
C
I
C
I
C
IIa
C
IIa
C
I
C
IIa
C
IIa
C
После предыдущей левосторонней операции клапана и в отсутствии повторяющихся дисфункций
левостороннего клапана, хирургическое вмешательство показано пациентам с тяжелой трикуспидальной
регургитацией у которых отмечена симптоматика или имеется прогрессирующая дилатация/дисфункция
IIa
C
правого желудочка, в отсутствии тяжелой дисфункции правого или левого желудочка и тяжелого легочнососудистого заболевания/гипертензии.
2D = двухмерная; ЛЖ = левый желудочек; ЧМК = чрескожная митральная комиссуротомия.
аКласс рекомендаций. бУровень доказательности. вЧрескожная баллонная вальвулотомия может быть испробована как первый подход если
трикуспидальный стеноз изолирован. гЧрескожная баллонная вальвулотомия может быть испробована если ЧМК может быть проведена на митральном
клапане.

70.

71. 9. Трикуспидальный стеноз

Трикуспидальный стеноз (ТС) часто сочетается с ТР, чаще всего
ревматической. Поэтому он почти всегда связан с
левосторонними поражениями клапанов, особенно МС, которые
обычно доминируют в клиническом представлении. Другие
причины встречаются редко, включая врожденные заболевания,
вызванные лекарственными средствами, болезнь Уиппла,
эндокардит и крупную правую предсердную опухоль.

72. 9.1 Оценка

Эхокардиография обеспечивает наиболее полезную информацию. ТС
часто упускается из виду и требует тщательной оценки.
Эхокардиографическая оценка анатомии клапана и его подклапанного
аппарата важна для оценки возможности повторного использования
клапана.
Нет
общепринятой
классификации
тяжести
трикуспидального стеноза, но средний градиент ≥ 5 мм рт.ст. при
нормальной частоте сердечных сокращений считается показателем
клинически значимого ТС. Катетеризация больше не используется для
оценки тяжести ТС.

73. 9.2 Показания к вмешательству

Отсутствие гибкой ткани створок является основным ограничением
для восстановления клапана. Несмотря на то, что это все еще вопрос
споров, биологические протезы для замены клапана обычно
предпочтительнее механических из-за высокого риска тромбоза,
переносимого последним, и удовлетворительной долговременной
прочности первого в трехстворчатом положении. Чрескожная
балонная трикуспидальная дилатация была выполнена в
ограниченном числе случаев, как в одиночку, так и в сочетании с
ЧМК, но часто вызывает значительную регургитацию. Отсутствуют
данные о долгосрочных результатах. См. таблицу показаний к
операции с трикуспидальным клапаном (см. Раздел 8.2).

74. 9.3 Медикаментозная терапия

Диуретики полезны при наличии сердечной недостаточности, но
имеют ограниченную долгосрочную эффективность.

75. 10. Комбинированные болезни и болезни множественных клапанов

Значительный стеноз и регургитацию можно обнаружить на одном и
том же клапане. Заболевание нескольких клапанов может возникать в
нескольких условиях, особенно при ревматических и врожденных
болезнях сердца, но также реже при дегенеративных заболеваниях
клапанов. Существует недостаток данных о комбинированных
болезнях или болезнях множественных клапанах. Это не позволяет
давать обоснованные рекомендации.

76.

Общие принципы для лечения болезни комбинированных или множественных клапанов
следующие:
Когда преобладают стеноз или регургитация, лечение следует рекомендациям
относительно преобладающего КПС. Когда тяжести стеноза и регургитации
сбалансированы, показания к вмешательствам должны основываться на симптомах
и объективных последствиях, а не на показателях тяжести стеноза или
регургитации. В этой ситуации рассмотрение градиента давления, отражающего
гемодинамическую нагрузку на поражение клапана, становится более важным, чем
область клапана, и меры регургитации для оценки тяжести заболевания.
Необходимо учитывать взаимодействие между различными поражениями клапанов.
Показания к вмешательству основаны на глобальной оценке последствий
различных поражений клапана (например, симптомов или наличия дилатации или
дисфункции ЛЖ). Вмешательство может быть рассмотрено для нежестких
множественных повреждений, связанных с симптомами или ведущих к ухудшению
ЛЖ.
В решении о вмешательстве в несколько клапанов следует
дополнительный хирургический риск комбинированных процедур.
Выбор хирургической техники должен учитывать наличие другого КПС;
восстановление остается идеальным вариантом.
учитывать
• Лечение конкретных ассоциаций КПС подробно описано в отдельных разделах этого
документа.

77. 11. Протезные клапаны 11.1 Выбор протезного клапана

Выбор между механическим и биологическим клапаном у взрослых
определяется в основном путем оценки риска кровотечения и
тромбоэмболии, связанного с антикоагулянтом, при механическом
клапане по сравнению с риском ухудшения структурного клапана при
биопротезе и с учетом образа жизни и предпочтений пациента.
Вместо того, чтобы устанавливать произвольные возрастные
ограничения, выбор протеза должен обсуждаться подробно с
информированным пациентом, кардиологами и хирургами с учетом
подробных факторов.

78.

Выбор аортального / митрального протеза в пользу механического протеза; решение основано
на интеграции нескольких из следующих факторов
Класса
Уровеньб
Механический протез рекомендуется в соответствии с желанием
информированного пациента и если нет противопоказаний к
I
C
в
долгосрочной антикоагуляции.
Рекомендуется механический протез при риске ухудшения
I
C
структурного клапана.г
Механический протез следует рассматривать для пациентов, уже
находящихся на антикоагуляции, из-за механического протеза в другом
IIa
C
положении клапана.
Механический протез следует рассматривать для пациентов < 60 лет
для протеза в положении аорты и < 65 лет для протезирования в
IIa
C
митральном положении.д
Механический протез следует рассматривать для пациентов с
разумной продолжительностью жизние, для которых будущая
IIa
C
повторная операция на клапане будет подвержена высокому риску.
Механический протез может быть рассмотрен для пациентов, уже
имеющих долгосрочную антикоагуляцию, из-за высокого риска
IIb
C
тромбоэмболии.ж
ЛЖ = левый желудочек.
аКласс рекомендаций. бУровень доказательности. вПовышенный риск кровотечения из-за сопутствующих заболеваний, проблем с
соблюдением или географического положения, образа жизни или профессиональных условий. гМолодой возраст (< 40 лет),
гиперпаратиреоз. дУ пациентов в возрасте 60-65 лет, которые должны получить протез аорты, а также в возрасте от 65 до 70 лет в случае
митрального протеза, оба клапана приемлемы и выбор требует тщательного анализа факторов, кроме возрастного. еОжидаемая
продолжительность жизни должна оцениваться в > 10 лет в зависимости от возраста, пола, сопутствующих заболеваний и ожидаемой
продолжительности жизни в конкретной стране. жФакторами риска тромбоэмболии являются фибрилляция предсердий, предыдущая
тромбоэмболия, гиперкоагуляционное состояние и сильная систолическая дисфункция ЛЖ.

79.

Выбор аортального / митрального протеза в пользу биопротеза; решение основано на
интеграции нескольких из следующих факторов.
Класса
Уровеньб
Биопротез рекомендуется по желанию информированного пациента.
I
C
Биопротез рекомендуется, когда антикоагуляция хорошего качества
маловероятна (проблемы с соблюдением, не доступны) или
противопоказана из-за высокого риска кровотечения (предыдущее
крупное кровотечение, сопутствующие заболевания, нежелание,
проблемы с соблюдением, образ жизни, профессия).
Биопротез рекомендуется для повторной операции при тромбозе
механического клапана, несмотря на хороший долгосрочный контроль
антикоагулянтов.
Биопротез следует рассматривать у пациентов, для которых
существует низкая вероятность и/или низкий оперативный риск
будущей повторной операции на клапане.
Биопротез следует рассматривать для молодых женщин, планирующих
беременность.
Биопротез следует рассматривать для пациентов старше 65 лет для
протеза в положении аорты или в митральном положении для
пациентов старше 70 лет, или у пациентов с ожидаемой
продолжительностью жизнив ниже предполагаемой прочности
г
биопротеза.
а
б
в
I
C
I
C
IIa
C
IIa
C
IIa
C
Класс рекомендаций. Уровень доказательности. Ожидаемая продолжительность жизни должна оцениваться в зависимости от
возраста, пола, сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни в конкретной стране. гУ пациентов в возрасте
60-65 лет, которые должны получить протез аорты, а также в возрасте от 65 до 70 лет в случае митрального протеза, оба клапана
приемлемы и выбор требует тщательного анализа факторов, кроме возрастного.

80. 11.2 Лечение после вмешательства в клапан

Тромбоэмболизм и кровотечение, связанное с антикоагулянтом, представляют
собой большинство осложнений, получаемых реципиентами протезного клапана.
Профилактика эндокардита и лечение эндокардита протезного клапана подробно
описаны в отдельной рекомендации ЕКО.
Все пациенты нуждаются в пожизненном наблюдении кардиолога после операции
на клапане, чтобы обнаружить раннее ухудшение функции протеза или функции
желудочков или прогрессирующую болезнь другого сердечного клапана.
Клиническая оценка должна проводиться ежегодно или как можно скорее, если
возникают новые сердечные симптомы. ТТЭ следует выполнять, если появляются
какие-либо новые симптомы после замены клапана или если подозреваются
осложнения. После транскатетерной, а также хирургической имплантации
биопротезного клапана, эхокардиография, включая измерение транспротезных
градиентов, должна выполняться в течение 30 дней (предпочтительно 30 дней для
операции) после имплантации клапана (то есть базового изображения), через 1 год
после имплантации и ежегодно после этого. ТЭЭ следует учитывать, если ТТЭ
имеет низкое качество и во всех случаях предполагаемой протезной дисфункции
или эндокардита. Кинофлюорография для механических клапанов и сканирования
МСКТ дает полезную дополнительную информацию, если предполагается, что
клапанный тромб или паннус нарушают работу клапана.

81.

Показания к антитромботической терапии у пациентов с протезом сердечного клапана или восстановлением клапана
Механический протез
Пероральная антикоагуляция с использованием АВК рекомендуется пожизненно для всех пациентов.
Класса
Уровеньб
I
B
I
C
IIa
C
IIb
C
I
B
IIa
B
IIa
B
IIa
A
IIa
B
IIa
B
III
Класса
B
Уровеньб
I
C
IIa
C
IIa
C
IIa
C
Двойную антитромбоцитарную терапию следует рассматривать в течение первых 3-6 месяцев после ТИАК, а затем
пожизненную однократную антитромбоцитарную терапию у пациентов, у которых нет необходимости в пероральном
антикоагулянте по другим причинам.
IIa
C
Единая антитромбоцитарная терапия может быть рассмотрена после ТИАК в случае высокого риска кровотечения.
IIb
C
Пероральную антикоагуляцию можно рассматривать в течение первых 3 месяцев после хирургической имплантации
биопротеза аорты.
IIb
C
Модификация с использованием терапевтических доз НФГ или НМГ рекомендуется при прерывании лечения АВК.
Добавление низкодозного аспирина (75-100 мг/сут) к АВК следует учитывать после тромбоэмболии, несмотря на
адекватный МНО.
Добавление низкодозного аспирина (75-100 мг/сут) к АВК можно рассматривать в случае сопутствующего
атеросклеротического заболевания.
Рекомендуется самостоятельное измерение МНО, если проводятся соответствующая подготовка и контроль качества.
У пациентов, получавших имплантацию коронарного стента, тройная терапия аспирином (75-100 мг/сут), клопидогрелем
(75 мг/сут) и АВК показана течение 1 месяца, независимо от типа используемого стента и клинического проявления (т.е.
ОКС или стабильная ИБС).
Тройная терапия, включающая аспирин (75-100 мг/сут), клопидогрель (75 мг / сут) и АВК в течение от 1 месяца и до 6
месяцев, следует рассматривать у пациентов с высоким ишемическим риском из-за ОКС или других анатомических/
процедурных характеристик, которые перевешивают риск кровотечения.
Двойная терапия, включающая АВК и клопидогрель (75 мг/день), следует рассматривать как альтернативу одномесячной
тройной антитромботической терапии у пациентов, у которых риск кровотечения перевешивает ишемический риск.
У пациентов, перенесших ЧКВ, прекращение антитромбоцитарного лечения следует рассматривать через 12 месяцев.
У пациентов, нуждающихся в аспирине и/или клопидогреле в дополнение к АВК, интенсивность дозы АВК следует
тщательно регулировать с помощью целевого МНО в нижней части рекомендуемого целевого диапазона и времени в
терапевтическом диапазоне > 65 - 70%.
Использование ПАНСВК противопоказано.
Биопротезы
Пероральная антикоагулянтная терапия рекомендуется пожизненно для пациентов с хирургическими
транскатетерными имплантированными биопротезами, которые имеют другие показания к антикоагуляции.в
или
Пероральную антикоагуляцию с использованием АВК следует рассматривать в течение первых 3 месяцев после
хирургической имплантации митрального или трикуспидального биопротеза.
Пероральную антикоагуляцию с использованием АВК следует рассматривать в течение первых 3 месяцев после
хирургического восстановления митрального или трикуспидального клапана.
Низкую дозу аспирина (75-100 мг/сут) следует рассматривать в течение первых 3 месяцев после хирургической
имплантации биопротеза аорты или щадящей операции на аортальном клапане.

82.

ОКС = острый коронарный синдром; ИБС= ишемическая
болезнь сердца; МНО = международное нормализованное
отношение; НМГ = низкомолекулярный гепарин; ЛЖ= левый
желудочек; ЧКВ = чрескожное коронарное вмешательство;
ПАНСВК= пероральный антикоагулянт, не содержащий
витамина К; ТИАК = транскатетерная имплантация аортального
клапана; НФГ = нефракционированный гепарин; АВК =
антагонист витамина К.
аКласс
рекомендаций. бУровень доказательности. вФибрилляция
предсердий, венозная тромбоэмболия, гиперкоагуляционное
состояние или, при меньшей степени доказательств, сильно
нарушенная дисфункция ЛЖ (фракция выброса < 35%).

83.

Таблица 10 Целевое МНО для механических протезов
Протезное тромбообразование Факторы риска, связанные с пациентома
Отсутствует
≥ 1 фактор риска
Низкоеб
2.5
3.0
Среднеев
3.0
3.5
Высокоег
3.5
4.0
МНО = международное нормализованное отношение; ФВЛЖ = фракция выброса левого желудочка.
аЗамена митрального или трехстворчатого клапана; предыдущая тромбоэмболия; фибрилляция предсердий;
митральный стеноз любой степени; ФВЛЖ < 35%.
b Carbomedics, Medtronic Hall, ATS, Medtronic Open-Pivot, St Jude Medical, OnX, Sorin Bicarbon.
c Другие клапаны с двумя створками, с недостаточными данными.
d Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards (ball-cage), Bjork-Shiley и другие поворотно-дисковые клапаны.

84.

85.

Прерывание антикоагулянтной терапии для планируемой инвазивной процедуры
Антикоагуляция во время не кардиологической операции требует тщательного лечения
на основе оценки риска. Рекомендуется не прерывать пероральную антикоагуляцию для
большинства незначительных хирургических процедур (включая удаление зубов,
удаление катаракты) и тех процедур, при которых кровотечение легко контролируется.
Основные хирургические процедуры требуют МНО < 1.5. У пациентов с механическим
протезом пероральная антикоагулянтная терапия должна быть прекращена до операции,
и рекомендуется связка с использованием гепарина. НФГ остается единственным
одобренным лечением у пациентов с механическими протезами; внутривенное
введение должно быть предпочтительнее подкожного пути. Использование подкожного
НМГ, несмотря на отсутствие метки, является альтернативой НФГ для связки. При
использовании НМГ-ов, их следует вводить два раза в день с использованием
терапевтических доз, адаптированных к массе тела и почечной функции, и, по
возможности, контролировать активность анти-Ха с целью 0.5-1.0 U/мл. Фондапаринукс
не следует использовать для связки у пациентов с механическим протезом.
Практические особенности моста антикоагуляции подробно описаны на рисунке 8.

86.

Рисунок 8 Основные шаги для вмешательства, требующего прерывания пероральной антикоагуляции у
пациента с механическим протезом. Сроки должны быть индивидуализированы в зависимости от
характеристик пациента, фактического МНО и типа вмешательства (воспроизведенного с разрешения Юнга и
Родес-Кабау).
МНО = международное нормализованное отношение; ВВ= внутривенное введение; НМГ =
низкомолекулярный гепарин; НФГ = нефракционированный гепарин; АВК= антагонист витамина К. aВВ
НФГ может благоприятствовать у пациентов с высоким тромботическим риском.

87. Лечение тромбозов клапанов, гемолиза и паравалюлярной утечки и отказа биопротеза суммируются в таблицах и рисунках. ВВ =

внутривенное введение; ТЭЭ=
трансэзофагеальная эхокардиография;
ТТЭ= трансторакальная
эхокардиография; НФГ=
нефракционированный гепарин.
a Риск и преимущества обоих методов
лечения должны быть
индивидуализированы. Наличие протеза
первого поколения является стимулом
для операции.

88.

Лечение дисфункции протезного клапана
Рекомендации
Класс (a)
Тромбоз механического протеза
Срочная или чрезвычайная замена клапана рекомендуется для обструктивного тромбоза у
I
критически больных пациентов без серьезной сопутствующей патологии.
Фибринолиз (с использованием рекомбинантного активатора тканевого плазминогена 10 мг болюса
þ 90 мг через 90 мин с НФГ или стрептокиназой 1 500 000 U в течение 60 мин без НФГ) следует
IIa
учитывать, когда операция не доступна или сопряжена с очень высоким риском, или для тромбоза
правой стороны протеза.
Операцию следует рассматривать для большого (> 10 мм) без обструктивного протезного тромба,
IIa
осложненного эмболией.
Тромбоз биопротеза
Антикоагуляция с использованием АВК и / или НФГ рекомендуется в тромбозе биопротезного
I
клапана перед рассмотрением повторного вмешательства.
Гемолиз и паравальвулярная утечка
Повторная операция рекомендуется, если паравальвулярная утечка связана с эндокардитом или
вызывает гемолиз, требующий повторных переливаний крови или приводящий к тяжелым
симптомам.
Закрытие транскатетера можно рассматривать для паравальвулярных утечек с клинически
значимой регургитацией у хирургических пациентов высокого риска (решение кардиологической
бригады).
Отказ биопротеза
Повторная операция рекомендуется пациентам с симптомами значительного увеличения
транспротезированного градиента (после исключения тромбоза клапана) или сильной
регургитации.
Повторная операция должна быть рассмотрена для пациентов с асимптоматикой со значительной
протезной дисфункцией, если риск повторной операции низкий.
Уровень (b)
С
С
С
С
I
С
IIb
С
I
С
IIa
С
Транскатетерная имплантация клапан-в-клапане в положении аорты должна рассматриваться
IIa
кардиологической бригадой в зависимости от риска повторной операции и типа и размера протеза.
С
НФГ = нефракционированный гепарин; АВК = антагонист витамина К.
a Класс рекомендаций.
b Уровень доказательности

89. Рисунок 10. Лечение левостороннего необструктивного тромбоза механического протез

ТЭ = тромбоэмболия; ТОЭ =
трансэзофагеальная
эхокардиография;
ТТЭ
=
трансторакальная
эхокардиография.

90. 12. Лечение при не кардиологических операциях

Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность повышаются у
пациентов с КПС, которые проходят не кардиологические операции.
Симптоматический тяжелый аортальный стеноз или митральный
стеноз может потребовать замены клапана или чрескожного
вмешательства перед не кардиологической операцией. Подробное
описание этих рекомендаций доступно в специальных руководящих
принципах (www.escardio.org/guidelines).

91. 12.1 Предоперационная оценка

Эхокардиография должна выполняться у любого пациента с
КПС. Определение функциональной работоспособности
является ключевым шагом в предоперационной оценке риска,
измеряемой либо физическим испытанием, либо способностью
выполнять действия в повседневной жизни. Решение о лечении
должно
быть
принято
после
многодисциплинарного
обсуждения
с
участием
кардиологов,
хирургов
и
анестезиологов.

92. 12.2. Удельные поражения клапана

У пациентов с тяжелым аортальным стенозом неотложная не
кардиологическая операция должна проводиться при тщательном
наблюдении за гемодинамикой. Рекомендации по лечению пациентов
с тяжелом АС, которые нуждаются в выборочной не кардиологической
операции, приведены на рисунке 11.

93.

Рисунок 11: Лечение тяжелого аортального стеноза и плановая не кардиологичская операция в зависимости
от характеристик пациента и типа операции
С = аортальный стеноз; ЗАК = замена аортального клапана; БАВ = баллонная аортальная вальвулопластика; ТИАК = транскатетерная имплантация
аортального клапана.
a Классификация по трем группам в зависимости от риска сердечных осложнений (30-дневная смерть и инфаркт миокарда) для не кардиологических
операций (высокий риск> 5%, средний риск 1-5%, низкий риск <1%). b Не кардиологическая операция проводится только в случае крайней необходимости.
Выбор между чрескожной аортальной валлулопластикой и ТИАК должен учитывать ожидаемую продолжительность жизни пациентов.

94.

Не кардиологическая операция может безопасно выполняться у пациентов с
несущественным митральным стенозом (область клапана> 1,5 см2) и у
бессимптомных пациентов со значительным митральным стенозом и
систолическим давлением в легочной артерии <50 мм рт.ст. У пациентов с
симптомами или у пациентов с систолическим давлением в легочной
артерии> 50 мм рт. ст., по возможности, коррекция митрального стеноза с
помощью ЧМК должна быть предпринята перед не кардиологической
операцией, если это является высоким риском.
Не кардиологическая операция может быть безопасно проведена у
бессимптомных пациентов с тяжелой митральной регургитацией или
аортальной регургитацией и сохраненной функцией ЛЖ. Присутствие
симптомов или дисфункция ЛЖ должно приводить к рассмотрению операции
на клапане, но это редко необходимо перед не кардиологической операцией.
Если дисфункция ЛЖ тяжелая (фракция выброса <30%), не кардиологическая
терапия должна проводиться только в случае крайней необходимости после
оптимизации медицкаментозной терапии сердечной недостаточности.

95. 12.3. Предоперационное наблюдение

Требуется контроль сердечного ритма (особенно при митральном
стенозе) и тщательный контроль над жидкостью (особенно при
аортальном стенозе). Мониторинг ТЭЭ может быть рассмотрен.

96. 13. Лечение во время беременности

Подробные рекомендации по лечению сердечно-сосудистых
заболеваний во время беременности доступны в конкретном
документе (www.escardio.org/guidelines).
Решение о лечении во время беременности должно приниматься после
многодисциплинарного обсуждения с участием кардиологов,
акушеров и анестезиологов. Болезнь клапана следует оценивать до
беременности и лечить при необходимости. Беременность
нежелательна при тяжелом митральном стенозе, тяжелом
симптоматическом аортальном стенозе и диаметре аорты> 45 мм при
синдроме Марфана или> 27,5 мм / м2 при синдроме Тернера.
Кесарево сечение рекомендуется пациентам с тяжелым митральным
или аортальным стенозом, восходящим диаметром аорты> 45 мм или
тяжелой легочной гипертензией, а также женщинами на пероральных
антикоагулянтах при преждевременных родах.

97. 13.1 Болезнь сердечного клапана

Умеренный или тяжелый митральный стеноз с площадью клапана <1,5 см2 у
беременных женщин обычно плохо переносится. ЧМК следует рассматривать у
пациентов с тяжелыми симптомами (III-IV и III-й по NYHA) и / или с
систолическим давлением в артериях> 50 мм рт. ст., несмотря на оптимальную
терапию. ЧМК следует проводить после 20-й недели беременности в опытных
центрах.
Осложнения тяжелого стеноза аорты происходят главным образом у пациентов,
которые были симптоматичны до беременности, а также у лиц с нарушенной
функцией ЛЖ. Перед беременностью рекомендуется провести оценку с помощью
нагрузочного теста.
Хроническая митральная регургитация и аортальная регургитация хорошо
переносятся, даже когда они в тяжелей степени, при условии, что систолическая
функция ЛЖ сохраняется.
Операция при сердечно-легочном обходе связана с плодовой смертностью 15-30%
и должна быть ограничена редкими условиями, которые угрожают жизни матери.

98. 13.2 Протезные клапаны

Материнская смертность оценивается в 1-4%, а серьезные осложнения
происходят у 40% женщин с механическими клапанами.
Терапевтическая антикоагуляция чрезвычайно важна, чтобы избежать
осложнений. У пациентов, которым требуется ≤5 мг варфарина,
предпочтение отдается пероральным антикоагулянтам на протяжении
всей беременности и изменению на НФГ (нефракционированный
гепарин). У пациентов, нуждающихся в более высоких дозах, переход
на НМГ (низкомолекулярный гепарин) в течение первого триместра
со строгим контролем анти-Xa (терапевтический диапазон 0,8-1,2 МЕ
/ мл) и использование пероральных антикоагулянтов впоследствии
желателен.