ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
Общие принципы ведения пациентов с КБС
Оценка клинического состояния пациентов
Эхокардиография
Стресс-тест
Низкодозовая добутаминовая стресс-эхокардиография
МРТ сердца
МСКТ сердца
Биомаркеры
Коронарная ангиография
Показания к реваскуляризации миокарда
Пороки сердца, осложненные фибрилляцией предсердий
Пороки сердца, осложненные фибрилляцией предсердий
Стадии прогрессирования пороков сердца
Вторичная профилактика ревматической лихорадки
Длительность вторичной профилактики ревматической лихорадки
Профилактика инфекционного эндокардита
Аортальная регургитация
Этиология
Аортальная регургитация
Оценка аортальной регургитации
Оценка тяжести аортальной регургитации
Аортальная регургитация умеренная
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Клиника
Хроническая аортальная регургитация длительное время протекает бессимптомно.
Хроническая аортальная регургитация. Гемодинамика
Показания к операции при аортальной регургитации
Медикаментозная терапия
Динамическое наблюдение
Стеноз аортального отверстия
Этиология
Стеноз аортального отверстия. Клиника
Синдром стенокардии
Синкопальные состояния
Синкопальные состояния
Асимметричная гипертрофия МЖП
Артериальная гипертензия
Синдром Хейда
Синдром Хейда
Стеноз аортального отверстия. Осложнения
Стеноз аортального отверстия. Фатальные осложнения.
Гемодинамика при стенозе аортального отверстия
Степени тяжести стеноза аортального отверстия
Показания к хирургическому вмешательству
Протезирование аортального клапана
Баллонная вальвулопластика
Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI)
Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI)
Медикаментозная терапия
Динамическое наблюдение
Митральная регургитация
Этиология
Митральная регургитация. Клиника
Диагностика. Эхокардиография
Степени тяжести митральной регургитации
Хирургическое лечение
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия
Вторичная митральная регургитация
Показания к оперативному вмешательству
Динамическое наблюдение
Эхокардиография – частота проведения у бессимптомных пациентов
Митральный стеноз
Митральный стеноз. Этиология
Степени тяжести митрального стеноза
Чрескожная комиссуротомия. Показания.
Медикаментозная терапия
Митральный стеноз. Клиника
Митральный стеноз. Клиника
Митральный стеноз. Клиника
Динамическое наблюдение
Эхокардиография – частота проведения у бессимптомных пациентов
Протезированные клапаны
Протезы
Эхокардиография
Профилактика тромбоэмболий
Целевые значения МНО
Показания к антитромботической терапии у пациентов с протезированием или пластикой клапана
Беременность не рекомендуется
Ведение беременности при пороках сердца
Беременность и протезированные клапаны
6.24M
Категория: МедицинаМедицина

Приобретенные пороки сердца

1. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Турна Э.Ю.
Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии
и общей врачебной практики (семейной медицины)
Симферополь
2017

2.

• Приобретённые пороки сердца, называемые также
клапанными пороками — нарушение деятельности сердца,
обусловленное морфологическими и/или
функциональными изменениями одного или нескольких
его клапанов. Изменения клапанов могут быть в виде
стеноза, недостаточности или их сочетания.
• Приводят к структурным и органическим поражениям
внутрисердечной гемодинамики и развитию сердечной
недостаточности

3. Общие принципы ведения пациентов с КБС

• Оценка клинического состояния пациента
• Современные методы диагностики и оценки
тяжести КБС
• Стадии прогрессирования пороков
• Показания к хирургическому лечению
• Профилактика ревматизма и инфекционного
эндокардита

4. Оценка клинического состояния пациентов

• Оценка истории болезни и симптоматического
статуса, а также надлежащее физическое
обследование, в частности аускультация и поиск
признаков сердечной недостаточности, имеют
решающее значение для диагностики и лечения
клапанных пороков сердца.
• Кроме того, особое внимание уделяется оценке
внесердечного состояния - сопутствующих
заболеваний и общего состояния.

5. Эхокардиография

• Является ключевым методом, используемым для
подтверждения диагноза КБС, а также для оценки
его тяжести и прогноза.
• Показатели увеличения левого желудочка (КДР,
КСР, КДО и КСО) и функции являются сильными
прогностическими факторами
• Оценка давления в легочной артерии, а также
функции правого желудочка – определяют тяжесть
порока и показание к хирургическому лечению
• Трансэзофагеальная эхокардиография: в случае
если трансторакальная эхокардиография
неоптимального качества, тромбоз, дисфункция
протезированных клапанов, эндокардит

6. Стресс-тест

• Основная цель - выявление объективных симптомов
у бессимптомных пациентов или у пациентов,
которые имеют неспецифические симптомы, и
особенно полезно ДЛЯ СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА
ПРИ АОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ
• Тест с физической нагрузкой - определит уровень
рекомендуемой физической активности, включая
участие в спортивных соревнованиях
• Нагрузочная эхокардиография может
идентифицировать кардиальную причину одышки.
Прогностическая важность при аортальном стенозе
и митральной регургитации.

7. Низкодозовая добутаминовая стресс-эхокардиография

Низкодозовая добутаминовая стрессэхокардиография
• Оценка «сократительного резерва»
• Оценка тяжести стеноза аортального отверстия и
оперативного риска при стенозе с низким
трансклапанным градиентом с нарушенной
функцией ЛЖ,
• Оценка потенциала обратного ремоделирования у
пациентов с сердечной недостаточностью и
функциональной митральной регургитацией
после пластики митрального клапана.

8. МРТ сердца

• для оценки тяжести поражений клапанов, в
частности регургитации, а также для оценки
объема желудочков, систолической функции,
аномалий восходящей аорты и фиброза миокарда.
• МРТ является эталонным методом для оценки
объемов и функции ПЖ и поэтому особенно
полезен для оценки последствий
трикуспидальной регургитации

9. МСКТ сердца

• Оценка тяжести заболевания клапана, особенно
при аортальном стенозе и поражение грудного
отдела аорты.
• У пациентов, которым планируется
транскатетерное вмешательство, в частности при
транскатетерной имплантации аортального
клапана (TAVI), и предоставляет ценную
информацию для предпроцедурного
планирования.
• Для исключения коронарной болезни сердца у
пациентов с низким риском развития
атеросклероза.

10. Биомаркеры

• Уровень сывороточного натрийуретического
пептида B-типа (BNP) ассоциируются с
функциональным классом СН по NYHA и
прогнозом, особенно при аортальном стенозе и
митральной регургитации.
• Натрийуретические пептиды могут иметь
значение для стратификации риска и сроков
вмешательства, особенно у бессимптомных
пациентов

11. Коронарная ангиография

• Рекомендована перед хирургическим лечением порока у
пациентов с тяжелой ИБС или следующими признаками
(IC):
• Анамнез ССЗ
• Предшествующая ишемия миокарда
• Систолическая дисфункция
• У мужчин >40 лет, у женщин в постменопаузальном
возрасте
• Один или более кардиоваскулярных факторов сердечнососудистого риска
• При оценке средней и тяжелой степени вторичной
митральной регургитации

12. Показания к реваскуляризации миокарда

• АКШ рекомендуется пациентам с первичным показанием
для хирургии аортального/ митрального клапана и стеноза
диаметра коронарной артерии ≥70% (IC)
• АКШ следует рассматривать у пациентов с первичным
показанием для хирургии аортального/ митрального
клапана и стеноза диаметра коронарной артерии ≥50-70%
(IIaC)
• ЧКВ следует рассматривать у пациентов с первичным
показанием для прохождения TAVI и транскатетерном
вмешательстве на митральном клапане и стеноза диаметра
коронарной артерии> 70% в проксимальных сегментах.

13. Пороки сердца, осложненные фибрилляцией предсердий

• Оральные антикоагулянты не витамин К антагонисты
одобрены только при неклапанной фибрилляции
предсердий
• Использование ривароксабана, апиксабана,
дабигатрана и эдоксабана у пациентов с аортальным
стенозом, аортальной регургитацией или митральной
регургитацией и фибрилляцией предсердий
• Использование НОАК не рекомендуется пациентам с
фибрилляцией предсердий, связанная с умеренным и
тяжелым стенозом митрального клапана, учитывая
отсутствие данных и особенно высокий риск
тромбоэмболии.

14. Пороки сердца, осложненные фибрилляцией предсердий

• Несмотря на отсутствие данных, НОАК могут
использоваться у пациентов с фибрилляцией предсердий,
связанных с биопротезом аорты через 3 месяца после
имплантации
• НОАК противопоказаны при механических протезах!!!!

15. Стадии прогрессирования пороков сердца

Стадия
Определение
Описание
A
Риск
Пациенты с факторами риска развития
порока сердца
B
Прогрессирование
Пациенты с прогрессированием порока
сердца (легкая-умеренная степень порока
и асимптомные)
C
Тяжелая
бессимптомная
Бессимптомные пациенты, которые имеют
критерии тяжелой КБС:
С1 бессимптомные пациенты с тяжелой
КБС с компенсированными правым и
левым желудочком
С2 бессимптомные пациенты с тяжелой
КБС с декомпенсированными правым и
левым желудочком
D
Тяжелая симптомная
Пациенты, у которых развились симптомы
тяжелой КБС

16. Вторичная профилактика ревматической лихорадки

Пенициллин G бензатин
Пенициллин V
Сульфадиазин
1,2 млн МЕ в/м каждые 4 нед
200 мг per os дважды в день
1 гр per os один раз в день
Макролид или азалид (при
аллергии на пенициллин и
сульфадиазин)
Различная

17. Длительность вторичной профилактики ревматической лихорадки

Длительность после последней атаки
Ревматическая лихорадка с кардитом 10 лет или пока пациенту не
и остаточным поражением сердца
исполнится 40 лет (большая
(персистирующая КБС)
длительность)
Ревматическая лихорадка с
кардитом, но без клапанной
дисфункции
10 лет или пока пациенту не
исполнится 21 год (большая
длительность)
Ревматическая лихорадка без
кардита
5 лет или пока пациенту не
исполнится 21 год (большая
длительность)

18. Профилактика инфекционного эндокардита

• Пациентам высокого риска
– Ранее перенесенный инфекционный
эндокардит
– Приобретенные пороки сердца
– Протезированные клапаны
• Стоматологические процедуры высокого
риска

19. Аортальная регургитация

20. Этиология

• Первичное поражение створок клапанов аорты и/или
поражение корня аорты и геометрии восходящего отдела
аорты
• Дегенеративное поражение трехстворчатого и
двустворчатого аортального клапана самая частая причина
в западных странах
• Инфекционный эндокардит
• Ревматическая болезнь сердца
• Острая тяжелая аортальная регургитация часто является
следствием инфекционного эндокардита и реже –
расслоение аорты.

21. Аортальная регургитация

Расслоение аорты
Двустворчатый аортальный клапан
Синдром Марфана

22. Оценка аортальной регургитации

• Эхокардиография – основной и ключевой метод
исследования для оценки анатомии клапана,
количественной оценки аортальной регургитации,
оценки ее механизмов, определения морфологии
аорты и определения возможности
хирургического вмешательства на аортальном
клапане.

23. Оценка тяжести аортальной регургитации

легкая
v.contracta, см
<0,3
Ширина струи
<25
регургитации, %
ВПД, мс
>500
умеренная
тяжелая
0,3-0,6
25-60
>0,6
>60
200-500
<200

24. Аортальная регургитация умеренная

25.

26. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

• показана пациентам с умеренной или тяжелой АР (стадии
B, C и D) для оценки систолической функции ЛЖ,
систолического и диастолического объемов ЛЖ,
определения тяжести АР при неудовлетворительном
качестве ТТЭ (ІВ).

27. Клиника

• Острая аортальная регургитация - острая
сердечная недостаточность и кардиогенный шок.
• При острой тяжелой АР, даже при интенсивной
медикаментозной терапии, нередко наступает
смерть из-за:
– отека легких,
– желудочковых аритмий,
– электромеханической диссоциации
– кардиогенного шока.

28. Хроническая аортальная регургитация длительное время протекает бессимптомно.


Симптомы
Легкая и умеренная АР
Часто асимптомная *Сердцебиение
Тяжелая АР
Одышка, ортопноэ
Боль в грудной клетке
Ночная стенокардия, стенокардия напряжения
(снижение диастолического давления в аорте и
увеличение КДД ЛЖ, таким образом снижение
диастолического коронарного кровотока)
При выраженном снижении диастолического давления (<40
мм рт. ст.) может наблюдаться стенокардия

29. Хроническая аортальная регургитация. Гемодинамика


Повышение конечно-диастолического давления ЛЖ
и объема ЛЖ
Дилатация и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ
Увеличенный ударный объем
Левый желудочек ФВ - нормальная
Постепенное увеличение пред- и постнагрузки ЛЖ
В конечном счете, адаптивные меры терпят неудачу.
Функция ЛЖ ухудшается
дальнейшее увеличение конечно-диастолического
объема (крупное сердце) - Ишемия миокарда
Снижение ударного объема и ФВ

30.

Ведение пациентов с аортальной регургитацией
Значительное расширение восходящего отдела аорты
нет
Тяжелая аортальная
регургитация
да
симптомы
нет
да
нет
ФВ ЛЖ≤50%
КДР ЛЖ>70 мм или КСР ЛЖ>50
мм (или 25 мм/м2 ППТ)
нет
Наблюдение
да
да
Хирургическое лечение

31. Показания к операции при аортальной регургитации

• Тяжелая аортальная регургитация
Оперативное вмешательство показано симптомным
пациентам
I
B
Оперативное вмешательство показано у асимптомных
пациентов с фракцией выброса ЛЖ в покое ≤50%
I
B
Оперативное вмешательство показано пациентам, которым
планируется проведение АКШ или вмешательство на
восходящий отдел аорты или другой клапан
I
C
«Команда сердца» рекомендуется у избранных пациентов, у
которых пластика аортального клапана может быть
альтернативой протезированию клапана
I
C
IIa
B
Оперативное вмешательство должно быть рассмотрено у
бессимптомных пациентов с ФВ ЛЖ в покое >50% с
выраженной дилатацией ЛЖ: КДР ЛЖ>70 мм или КСР
ЛЖ>50 мм (или 25 мм/м2 ППТ)

32.

• Патология корня аорты и аневризма восходящего отдела
аорты (независимо от тяжести аортальной регургитации)
Имплантация аортального клапана или аннулопластика
рекомендуется у молодых людей с дилатацией корня аорты
и трестворчатым аортальным клапаном, при условии
проведения оперативного вмешательства опытными
хирургами
I
C
Оперативное вмешательство рекомендуется у пациентов с
синдромом Марфана и заболеванием корня аорты с
максимальным диаметром восходящего отдела аорты ≥50
мм
I
C
IIa
C
IIa
C
IIa
C
IIa
C
Оперативное вмешательство рекомендуется пациентам с
заболеванием корня аорты с максимальным диаметром
восходящего отдела аорты:
• ≥45 мм при синдроме Марфана и дополнительными
факторами риска
• ≥50 мм и двустворчатым аортальном клапане с
дополнительными факторами риска или коарктацией
• ≥55 мм для всех других пациентов

33. Медикаментозная терапия

• Симптоматическое улучшение у пациентов с тяжелой
аортальной регургитацией, у которых хирургическое
лечение не представляется возможным
• При СН или АГ: иАПФ, БРА и бета-адреноблокаторы
• Синдром Марфана: бета-адреноблокаторы и/или лозартан
могут снизить темп дилатации корня аорты и уменьшить
риск осложнений

34. Динамическое наблюдение

• Асимптомные пациенты с тяжелой аортальной
регургитацией и нормальной функцией ЛЖ – ежегодно
• Первичный диагноз или если диаметр ЛЖ и/или ФВ
значительно изменены или показатели приближены к
хирургическим – каждые 3-6 месяцев
• Легкая и умеренная аортальная регургитация –
эхокардиография каждые 2 года

35. Стеноз аортального отверстия

36. Этиология

• Дегнеративный – у пожилых пациентов
• Ревматизм – у молодых пациентов, в
развивающихся странах сохраняется высокая
вероятность

37. Стеноз аортального отверстия. Клиника

• Бессимптомный латентный период в 10-20 лет. За это
время обструкция выносящего тракта ЛЖ и давление на
миокард постепенно увеличиваются.
• Симптомы развиваются постепенно.
• Нагрузочная одышка является наиболее распространенной
первоначальной жалобой, даже у пациентов с нормальной
систолической функцией ЛЖ, и она часто связана с
нарушением диастолической функции ЛЖ.
• КЛАССИЧЕСКАЯ ТРИАДА: боли в груди, сердечной
недостаточности и обмороки

38. Синдром стенокардии

• Боли за грудиной у пациентов с аортальным
стенозом обычно усиливаются при нагрузке и
купируются в покое.

39. Синкопальные состояния

• При физической нагрузке, когда системная вазодилатация
при наличии фиксированного ударного объема приводит к
снижению артериального систолического артериального
давления.
• Обморок в состоянии покоя может быть вызван
пароксизмальной желудочковой тахикардией,
фибрилляцией предсердий или (если кальцификация
клапана проходит в систему проводимости)
атриовентрикулярного блока.
• Аномальные вазодепрессорные рефлексы из-за
повышенного внутриполостного давления
(вазодепрессорный обморок).

40. Синкопальные состояния

• Обморок может сопровождаться судорогами.
• Синкопальные состояния, вызванные приемом
нитроглицерина.
• ВСЕГДА РАССМАТРИВАЙТЕ АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
КАК ВОЗМОЖНУЮ ЭТИОЛОГИЮ ДЛЯ ПАЦИЕНТА,
КОТОРЫЙ ДЕМОНСТРИРУЕТ СПЕЦИФИЧЕСКУЮ
ГЕМОДИНАМИЧЕСКУЮ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К
НИТРАТАМ.

41. Асимметричная гипертрофия МЖП

• РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ SIMVASTATIN
EZETIMIBE ПРИ АОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ (SEAS)
• у пациентов с аортальным стенозом без диабета или с
известными почечными или сердечно-сосудистыми
заболеваниями асимметричная гипертрофия
межжелудочковой перегородки была связана с более
высокой частотой ишемических сердечно-сосудистых
событий, чем без асимметричной гипертрофии
межжелудочковой перегородки.

42. Артериальная гипертензия

• Систолическая гипертония может сосуществовать
с аортальным стенозом. Однако систолическое
артериальное давление выше 200 мм рт. ст. редко
встречается у пациентов с критическим
аортальным стенозом.
• При тяжелом аортальном стенозе пульс на общих
сонных артериях обычно имеет задержанный и
платовидный пик, уменьшенную амплитуду и
постепенный спад (pulsus parvus et tardus).

43. Синдром Хейда

• Сочетание желудочно-кишечных кровотечений из-за
ангиодисплазии или других сосудистых мальформаций с
кальциническим аортальным стенозом. Эти пороки
развития обычно разрешаются после операции
аортального клапана.
• Доказано, что серьезные AS могут вызвать появление 2-го
типа болезни Виллебранда, также называемого синдромом
Виллебранда. Это связано с потерей больших
мультимеров, которые необходимы для поддержания
гемостаза в условиях высокоскоростного потока,
например, в ангиопластических артериовенозных
мальформациях.

44. Синдром Хейда

• Кровотечения из ранее скрытой кишечной
ангиодисплазии
• Гематологический дефект
• Замена аортального клапана улучшает
гематологические аномалии, и это сопровождается
клиническими улучшениями.
• Замена клапана, по-видимому, дает наилучшую
надежду на долгосрочное разрешение кровотечения, и
ее следует рассматривать в большинстве случаев,
особенно у тех, у кого АС симптомный.
• У тех пациентов, которым не показано оперативное
вмешательство, повторные переливания крови могут
оказывать некоторое симптоматическое облегчение.

45. Стеноз аортального отверстия. Осложнения

• Риск инфекционного эндокардита выше у более молодых
пациентов с легкой деформацией клапанов, чем у
пожилых пациентов с дегенеративными
кальцинированными аортальными клапанами, но это
может произойти в любой популяции.
• Пациенты с двустворчатым клапаном имеют повышенную
распространенность дилатации корня аорты (25-40%
пациентов) и расслоение аорты.
• Кальцифицирующий стеноз аорты редко может вызывать
эмболию кальция в различные органы, включая сердце,
почки и мозг.

46. Стеноз аортального отверстия. Фатальные осложнения.

• Симптомные пациенты с умеренным стенозом
аортального отверстия: смертность от начала
симптомов составляет приблизительно 25% в
течение 1 года и 50% через 2 года.

47. Гемодинамика при стенозе аортального отверстия

• Давление левого желудочка значительно превышает
давление аорты во время выброса левого желудочка
(LV)
• Обычно градиент давления через аортальный клапан
во время выброса очень мал (несколько мм рт. ст.);
однако при тяжелом стенозе (> 100 мм рт. ст.)
градиент давления может стать довольно высоким.
• Градиент высокого давления по стенотическому
клапану обусловлен как повышенным
сопротивлением (связанным с сужением отверстия
клапана), так и турбулентностью, дистальной к
клапану. Величина градиента давления определяется
по степени тяжести стеноза и скорости потока на
клапане.

48.

• Нагрузка сопротивлением приводит к гипертрофии
миокарда желудочков и диастолической дисфункции.
• Повышенное конечно-диастолическое давление в
левом желудочке приводит к тому, что кровь
возвращается в левое предсердие и легочные вены,
что увеличивает давление левого предсердия (и
давление заклинивания легочных капилляров).
• Дилатация левого предсердия и гипертрофия стенки
предсердия.

49. Степени тяжести стеноза аортального отверстия

Параметры
ΔРмакс, мм
рт. ст.
ΔРср, мм рт.
ст.
Площадь
открытия
аортального
отверстия
(см2)
Количественная оценка стеноза
незначительн умеренный
тяжелый
ый
<40
40-80
>80
<25
25-40
>40
>1,5
1,0-1,5
<1,0
<0,6 (см2/м2
ППТ)

50. Показания к хирургическому вмешательству

• Пиковая скорость >5,5 м/с
• Тяжелая степень кальциноза+ прогрессирование
пиковой скорости ≥0,3 м/с в год
• Тяжелая легочная гипертензия (систолическое
давление в ЛА >60 мм рт. ст.)

51. Протезирование аортального клапана

• Пациентам с симптомами АС и низким хирургическим
риском (STS или EuroSCORE <4%)
• Асимптомным пациентам с тяжелым АС и систолической
дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ<50%)
• Асимптомным пациентам с тяжелым АС и
положительным тестом на ФН
• Увеличение уровня мозгового натрийуретического
пептида при повторных измерениях без других причин
• Тяжелый (IC) или умеренный АС (IIaC) у пациентов,
которым проводится АКШ или хирургия восходящего
отдела аорты или других клапанах

52. Баллонная вальвулопластика

• Гемодинамически
нестабильным пациентам
или пациентам с
симптомным тяжелым АС,
которым требуется
неотложное хирургическое
вмешательство

53. Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI)

54. Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI)

• Показана пациентам, которые не подходят для открытого
протезирования АК по оценке команды сердца
• Возраст ≥ 75 лет
• Предшествующее оперативное вмешательство на сердце
• Наличие тяжелой коморбидной патологии
• Высокий хирургический риск (STS/EuroSCORE II≥4%)

55. Медикаментозная терапия

• Не улучшает прогноз!
• Статины не влияют на прогрессирование стеноза аорты
• Пациенты с симптомами СН должны лечиться в
соответствии с рекомендациями по лечению СН
• Сопутствующая АГ должна быть контролируема
• Антигипертензивные препараты должны титроваться,
рекомендовано динамическое наблюдение
• Поддержание синусового ритма

56. Динамическое наблюдение

• Асимптомный тяжелый АС – каждые 6 месяцев
• Значительная кальцификация клапана и легкий
или умеренный АС – ежегодно
• У молодых пациентов с легким АС и
незначительным кальцинозом клапана – каждые
2-3 года

57. Митральная регургитация

58. Этиология

• Пролапс
• Разрыв, дисфункция сухожильных хорд
• Инфекционный эндокардит

59. Митральная регургитация. Клиника

• Зависит от степени регургитации, скорости и причины её
развития, а также от функционального состояния левого
желудочка и левого предсердия
• При умеренной недостаточности и незначительном повышении
давления в малом круге кровообращения: быстрая
утомляемость при физической нагрузке (низкий сердечный
выброс не обеспечивает скелетные мышцы достаточным
количеством кислорода) и одышка, быстро проходящие в
покое.
• При выраженной недостаточности митрального клапана и
более выраженной лёгочной гипертензии характерны
возникновение одышки при незначительной физической
нагрузке, приступы ночной пароксизмальной одышки, застой в
лёгких, кровохарканье.
• Остро возникшая недостаточность митрального клапана (при
инфаркте миокарда) проявляется отёком лёгких или
кардиогенным шоком.

60.

Легочная гипертензия
Несмыкание створок
митрального клапана во
время систолы левого
желудочка
Дилатация ЛЖ и
расширение
фиброзного кольца
Увеличение левого
предсердия
Перегрузка
объемом ЛЖ в
диастолу
Натяжение задней
створки МК
Гипертрофия
миокарда ЛЖ
Сердечная недостаточность по
правожелудочковому типу
"митральная
регургитация порождает
митральную
регургитацию".

61. Диагностика. Эхокардиография

62. Степени тяжести митральной регургитации

* Vena contracta > 5 мм

63. Хирургическое лечение

• Асимптомные пациенты и КСР ЛЖ≥40 мм и ИОЛП ≥60
мл/м2 при синусовом ритме
• Асимптомные пациенты и ФВ ЛЖ≤60% или КСР ЛЖ ≥ 45
мм
• Асимптомные пациенты и впервые выявленная ФП или
систолическое давление в ЛА >50 мм рт. ст.
• Симптомные пациенты с рефрактерностью к
медикаментозной терапии и возможность хирургической
коррекции и отсутствие коморбидной патологии
• Симптомные пациенты и ФВ ЛЖ <30% и КСР ЛЖ >55 мм

64. Медикаментозная терапия

• при острой митральной регургитации, нитраты и
диуретики используются для уменьшения давления
наполнения.
• Натрий нитропруссид уменьшает постнагрузку и
фракцию регургитации.
• Инотропные агенты и внутриаортальная баллонная
контрпульсация - при гипотонии и гемодинамической
нестабильности.

65. Медикаментозная терапия

• При хронической митральной регургитации с сохраненной
ФВ ЛЖ нет доказательств, подтверждающих
профилактическое использование вазодилататоров,
включая ингибиторы АПФ.
• ингибиторы АПФ при сердечной недостаточности у
пациентов, которые не подходят для оперативного
вмешательства или когда симптомы сохраняются после
операции.
• Бета-блокаторы и спиронолактон (или эплеренон) при СН

66. Вторичная митральная регургитация

• Функциональная или относительная митральная
недостаточность
• Клапан и хордальный аппарат структурно не
изменены
• Ишемическая или дилатационная кардиомиопатия

67. Показания к оперативному вмешательству

• Тяжелая вторичная митральная регургитация у
пациентов, которые подвергаются АКШ и ФВ
ЛЖ>30%
Пластика митрального
клапана опорным кольцом
Протезирование митрального
клапана механическим протезом

68. Динамическое наблюдение

• Бессимптомные пациенты с тяжелой митральной
регургитацией и LVEF> 60% должны наблюдаться
клинически и эхокардиографически каждые 6 месяцев
• Бессимптомные пациенты с умеренной митральной
регургитацией и сохраненной функцией ЛЖ могут
наблюдаться ежегодно, и эхокардиографию следует
проводить каждые 1-2 года
• При определении показаний к хирургическому
вмешательству – ранняя операция – в течение 2 месяцев –
улучшает прогноз!

69. Эхокардиография – частота проведения у бессимптомных пациентов

Стадия
Митральная регургитация
Прогрессирование (стадия В)
Каждые 3-5 лет (легкая степень)
Каждые 1-2 года (умеренная
степень)
Тяжелая (стадия С)
Каждые 6-12 месяцев
Дилатация левого предсердия:
чаще

70. Митральный стеноз

71. Митральный стеноз. Этиология

• Ревматизм – в развитых странах частота
уменьшилась
• Дегенеративное поражение – у пожилых
пациентов

72. Степени тяжести митрального стеноза

>15 мм рт. ст. – очень тяжелая форма митрального стеноза

73. Чрескожная комиссуротомия. Показания.

• Симптомные пациенты без факторов риска





Пожилой возраст
Комиссуротомия в анамнезе
СН 4 ФК
Постоянная ФП
Тяжелая легочная гипертензия
• Противопоказания или высокий
хирургический риск
• Начальная терапия у пациентов с сохранной
анатомией клапана

74.

• У бессимптомных пациентов без
неблагоприятных клинических и анатомических
характеристик и:
– Высокий тромбоэмболический риск (анамнез
тромбоэмболий, ФП)
– Высокий риск декомпенсации (систолическое
давление в ЛА >50 мм рт. ст. в покое)

75. Медикаментозная терапия

• Диуретики, бета-блокаторы, дигоксин или блокаторы
кальциевых каналов, регулирующие сердечный ритм, могут
временно улучшать симптомы.
• Антикоагулянты с целевым международным
нормированным отношением (INR) между 2 и 3 указывается
у пациентов с впервые выявленной и пароксизмальной ФП
• у пациентов с синусовым ритмом пероральные
антикоагулянты показаны при анамнезе системной эмболии
или наличии тромба в полости ЛП (класс рекомендации I,
уровень доказательности C) и увеличение ЛП (переднезадний диаметр > 50 мм или объем ЛП> 60 мл / м2)
• ПАЦИЕНТАМ С УМЕРЕННЫМ И ТЯЖЕЛЫМ
МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ И ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ
ФП ПОКАЗАНЫ АНТАГОНИСТЫ ВИТАМИНА К, НО НЕ
НОАК!!!

76. Митральный стеноз. Клиника

• Симптомы митрального стеноза обычно проявляются в
течение третьего или четвертого десятилетия жизни, и
почти половина пациентов не вспоминает историю острой
ревматической лихорадки.
• Пациенты, как правило, бессимптомны в состоянии покоя
на ранней стадии заболевания.
• Факторы, которые увеличивают частоту сердечных
сокращений, таких как лихорадка, тяжелая анемия,
тиреотоксикоз, физические упражнения, возбуждение,
беременность и фибрилляция предсердий, могут привести
к одышке.

77. Митральный стеноз. Клиника

• Почти у 15% пациентов развиваются эмболические
эпизоды, которые обычно связаны с фибрилляцией
предсердий. Редко, эмболические эпизоды могут
возникать даже у пациента с синусовым ритмом.
Системная эмболия может привести к инсульту, почечной
недостаточности или инфаркту миокарда.
• Гемоптизис (кровохарканье) может возникать и обычно не
смертелен.

78. Митральный стеноз. Клиника

• Охриплость может развиваться от сжатия левого
рецидивирующего гортанного нерва против легочной
артерии увеличенным левым предсердием. Кроме того,
сжатие бронхов в увеличенном левом предсердии может
вызвать постоянный кашель.
• Беременные женщины с мягким митральным стенозом
могут стать симптоматическими во время второго
триместра из-за увеличения объема крови и сердечного
выброса.

79. Динамическое наблюдение

• Бессимптомные пациенты с клинически
значимым митральным стенозом, которые не
подвергались вмешательству, должны ежегодно
проводиться с помощью клинических и
эхокардиографических исследований и при более
длительном интервалы (2-3 года) при умеренном
стенозе

80. Эхокардиография – частота проведения у бессимптомных пациентов

Стадия
Митральный стеноз
Прогрессирование (стадия В)
Каждые 3-5 лет (площадь
митрального отверстия >1,5 см2)
Тяжелая (стадия С)
Каждые 1-2 года (площадь
митрального отверстия 1-1,5 см2)
Ежегодно (площадь митрального
отверстия <1,0 см2)

81. Протезированные клапаны

82. Протезы

• Механические – высокий риск
тромбоэмболических осложнений
• Биологические – более высокий риск повторного
вмешательства

83. Эхокардиография

• 1я – в течение 30 дней после имплантации
клапана
• 2 я – через 1 год
• Далее - ежегодно
• Чреспищеводная ЭхоКГ: низкое качество ТТЭ,
протезная дисфункция, инфекционный
эндокардит

84. Профилактика тромбоэмболий

• Первый послеоперационный месяц – наиболее
высокий риск тромбоэмболических осложнений
• Антагонисты витамина К преимущественны для
долгосрочной профилактики тромбоэмболий
• НОАК – у пациентов с фибрилляцией предсердий
и биопротезом через 3 месяца после имплантации
клапана

85. Целевые значения МНО

Пациент-связанные факторы риска
нет
≥1 фактора риска
низкая
2,5
3,0
средняя
3,0
3,5
высокая
3,5
4,0
Пациент-связанные факторы риска
Carbomedics, Medtronic Hall, ATS, Medtronic
Open-Pivot, St Jude Medical, OnX, Sorin
Bicarbon.
Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards
(ball-cage), Bjork-Shiley and other tilting-disc
valves.
имплантация митрального
или трехстворчатого клапана;
предыдущая тромбоэмболия;
фибрилляция предсердий;
митральный стеноз любой
степени; LVEF <35%.

86. Показания к антитромботической терапии у пациентов с протезированием или пластикой клапана

МЕХАНИЧЕСКИЙ ПРОТЕЗ:
Пероральная антикоагуляция с использованием VKA
рекомендуется пожизненно для всех пациентов
IB
Модификация с использованием терапевтических доз
НФГ или НМГ рекомендуется при прерывании лечения
АВК
IC
Добавление аспирина с низкой дозой (75-100 мг / день) к
АВК следует учитывать после тромбоэмболии несмотря
на адекватный МНО
IIaC

87.

Добавление низких доз аспирина (75-100 мг / сут) к АВК
можно рассматривать в случае сопутствующего
атеросклеротическая болезнь
Рекомендуется самоконтроль МНО, если проводится
соответствующее обучение и контроль качества
IIbC
IB
у пациентов, после имплантации коронарного стента,
тройная терапия аспирином (75-100 мг / сут), клопидогрель
(75 мг / сут) и АВК следует рассматривать в течение 1
месяца, независимо от типа используемого стента и
клинических проявлений (т. е. ОКС или стабильная ИБС)
IIaB
Тройная терапия, включающая аспирин (75-100 мг / сут),
клопидогрель (75 мг / день) и АВК в течение> 1 месяца и до
6 месяцев следует рассматривать у пациентов с высоким
ишемическим риском при ОКС или других состояний,
которые перевешивают риск кровотечения
IIaB

88.

Двойная терапия, включающая АВК и клопидогрель (75
мг / день), следует рассматривать как альтернативу
одномесячной тройной антитромботической терапии у
пациентов, у которых риск кровотечения перевешивает
ишемический риск
IIaA
Использование НОАК противопоказано.
IIIB

89.

Биологические протезы:
Пероральная антикоагуляция рекомендуется пожизненно для IC
пациентов с хирургическими или транскатетерными
имплантированными биопротезами, у которых есть другие
показания для антикоагуляции
Пероральные антикоагулянты с использованием АВК
следует рассматривать в течение первых 3 месяцев после
имплантации митрального или трикуспидального
биопротеза
IIaC

90.

Двойную антиагрегантную терапию следует рассматривать
в течение первых 3-6 месяцев после TAVI, за которой
следует пожизненная антитромбоцитарная терапия у
пациентов, не нуждающихся в пероральной
антикоагулянтой по другим причинам
IIAC
Пероральную антикоагуляцию можно рассматривать в
течение первых 3 месяцев после хирургической
имплантации аортального биопротеза
IIBC

91. Беременность не рекомендуется

• при тяжелом митральном стенозе,
• тяжелом симптоматическом аортальном стенозе и
• диаметре аорты> 45 мм при синдроме Марфана
или
• более 27,5 мм / м2 при синдроме Тернера.
• Кесарево сечение рекомендуется пациентам с
тяжелым митральным или аортальным стенозом,
восходящим диаметром аорты> 45 мм или тяжелой
легочной гипертензией, а также женщинами на
пероральных антикоагулянтах при преждевременных
родах.

92. Ведение беременности при пороках сердца

• Митральную комиссуротомию следует рассматривать у
пациентов с тяжелой симптоматикой (класс III-IV NYHA)
и / или с систолическим давлением в артериях> 50 мм рт.
ст.
• Хроническая митральная регургитация и аортальная
регургитация хорошо переносятся, даже когда они тяжелы,
при условии сохранения систолической функции ЛЖ.

93. Беременность и протезированные клапаны

• Материнская смертность оценивается в 1-4%, а серьезные
случаи происходят у 40% женщин с механическими
клапанами.
• Терапевтическая антикоагуляция чрезвычайно важна,
чтобы избежать осложнений. У пациентов, которым
требуется <_5 мг варфарина, рекомендуются пероральные
антикоагулянты на протяжении всей беременности и
замена на НФГ перед родами.
• Пациентам, нуждающимся в более высоких дозах,
рекомендуется переход на низкомолекулярные гепарины в
течение первого триместра и использование пероральных
антикоагулянтов впоследствии
English     Русский Правила