Неотложные хирургические заболевания у детей

1. Неотложные хирургические заболевания у детей

Овечкин Денис Вячеславович
Medical Institute of SSU, Ukraine
2015

2. АППЕНДИЦИТ

• Чаще встречается у детей, реже у
взрослых
• Частая патология - возникает у 1% всех
детей до 15 лет
• Пик заболеваемости 10-12 лет

3. Негативная аппендэктомия ≈ 10-20%

Rate of negative appendectomy by age group. (Adapted from Flum et al.13,14)

4. Зависимость частоты перфорации аппендикса от возраста пациента

5. Перфоративный аппендицит

Fig. 30-6.
Rate of appendiceal rupture by age group.

6. АППЕНДИЦИТ

Классификация
Клинико-анатомические формы аппендицита:
• Острый
• Хронический (RLQ боль, по крайней мере 3 недели)
• Рецидивирующий (гистопатология выявляет хронические и острые
воспалительные изменения в отростке - инфильтраты и фиброз)
• Спонтанное разрешение аппендицита
По наличию перфорации червеобразного отростка:
• - перфоративный
• - неперфоративный
Морфологическая классификация аппендицита:
• Простой (катаральный)
• Флегмонозный
• Гангренозный

7. Острый флегмонозный неперфоративный аппендицит

8. Перфоративный аппендицит

9. Острый гангренозный перфоративный аппендицит

10. Appendicular Duplication with gangrenous appendicitis in a 10 year old child: A Case Report. J Pak Med Stud. 2012; 2(3):

98-100.

11. Осложнения острого аппендицита:

a) Дооперационные осложнения:
- Перитонит (местный, разлитой, диффузный, общий)
- Аппендикулярный инфильтрат
- Периаппендикулярный абсцесс
- Флегмона забрюшинной клетчатки
- Сепсис, генерализованная воспалительная реакция
- Пилефлебит
b) Послеоперационные осложнения (ранние и поздние) [И.М. Матяшин и соавт. 1974 г.]:
Осложнения со стороны операционной раны:
- Инфильтрат
- Нагноение
- Гематома
- Лигатурный свищ
Осложнения со стороны брюшной полости:
- Инфильтрат
- Абсцесс брюшной полости (илеоцекальный, дугласова пространства,
межпетлевой, поддиафрагмальный)
- Непроходимость кишечника
- Перитонит
- Кишечный свищ
- Желудочно-кишечные и внутрибрюшинные кровотечения
Осложнения, не связанные с операционной областью:
- Со стороны органов дыхания (ОРВИ, бронхит, пневмония)
- Прочие осложнения (миокардит, перикардит, пиелонефрит,
психофункциональные нарушения)

12. Особенности физикального обследования у детей

• Установить контакт с ребёнком
(комфортная обстановка, тёплые руки,
родители рядом, разговор на знакомые
темы)

13. Особенности физикального обследования у детей

• Осмотр, пальпация ребёнка на руках мамы

14. Особенности физикального обследования у детей

• Мимика ребёнка – индикатор боли

15. Особенности физикального обследования у детей

• Осмотр и пальпация ребёнка во сне
(симптом «отбрасывания» руки)

16. Особенности физикального обследования у детей

• Активное наблюдение в динамике
(госпитализация или повторный осмотр)

17. Назначение спазмолитиков -анальгин 50% -димедрол 1% -папаверин2%

“з метою виключення нозологій, в основі яких лежить спастичний
компонент (синдром подразненого кишечника, гастродуоденіт, коліт,
доліхосігма), досвідчений лікар може призначити спазмолітики: но-шпа,
платифілін, атропін, папаверін у вікових дозах на тлі обов’язкового
подальшого спостереження”

18. Ректальное исследование - сравнить болезненность и напряжение мышц брюшного пресса справа и слева

19. Тест отношения правдоподобия — (LR, англ. Likelihood ratio test)

Тест отношения правдоподобия —
(LR, англ. Likelihood ratio test)
• Очень важны данные анамнеза
отношение правдоподобия положительного результата
- симптом боли в RLQ = 7.31-8.46
- миграция боли = 3.18
- боль до начала тошноты = 2.76
• Физикальное обследование
отношение правдоподобия положительного результата
- напряжение мышц брюшного пресса в RLQ = 3.76
- Симптом Щеткина-Блюмберга, боль при перкуссии в RLQ
Charmaine Gregory (University of Michigan & St.Joseph Mercy Hospital, Ann Arbor, Michigan)
http://www.cdemcurriculum.org/ssm/gi/appy/appy.php

20. Локальные симптомы важны! точка Мак-Бурнея и RLQ

21. Известные симптомы

В порядке значимости:
• Симптом МакБурнея
• Симптом Образцова (psoas sign)
• Симптом Коупа (obturator sign)
• Симптом Ровзинга
- прогностическая ценность не высокая
Charmaine Gregory (University of Michigan & St.Joseph Mercy Hospital, Ann Arbor,
Michigan) http://www.cdemcurriculum.org/ssm/gi/appy/appy.php

22. Основная ошибка

Чаще всего путают с кишечной инфекцией!!!
Диарея у детей при о.аппендиците – 20-40%

23. Сложности диагностики

только в 50-60 % случаев классическая картина
коммуникация с детьми до 3 лет не возможна
возможна агравация или скрытие симптомов
локализация боли может быть разная
напряжение мышц может быть не выраженным
на ранних сроках обращения за мед.помощью симптомы
неспецифичны
• лабораторные показатели могут быть в норме
• инструментальные методы исследования информативны в
более поздние сроки заболевания

24. Лабораторные методы исследования

Ассоциация 3-х изменений:
• ↑ С-реактивный белок (> 0,8 мг/дл или 8 мг/л)
• лейкоцитоз (>10,000/mm3)
• нейтрофилез (сдвиг л/ф влево)
наиболее чувствительное лабораторное
исследование для аппендицита
(чувствительность 97-100%)

25. Лабораторные методы исследования

Может быть лейкоцит- или эритроцитурия!
Путают с инфекцией мочевыводящих путей!!!

26. Инструментальные методы исследования

• American College of Emergency Physicians (ACEP) рекомендует УЗИ для
подтверждения, но не исключения о.аппендицита
(чувствительность теста 75-94%; специфичность - 90%, а общая
точность - 90%)
• чтобы окончательно исключить острый аппендицит, то АСЕР
рекомендует КT
• КТ - у детей редко нужна, только в спорных случаях (хотя у взрослых
это метод выбора!)
• МРТ – у детей редко нужна, только в спорных случаях (позволяет
избежать облучения!)
• Рентгенологическое исследование – не нужно, используют только при
необходимости исключить пневмонию

27. Перфорация аппендикса Боль уменьшается, симптомы интоксикации увеличиваются

• до 24 часов вероятность
менее 30%.
• более 48 часов вероятность
больше 70%

28. Периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс

• 2-6% всех случаев
• может быть до и после аппендэктомии
• Подходы к лечению остаются спорными
Основное в лечении:
• Инфильтрат – консервативно
• Абсцесс – дренирование или консервативно

29. Аппендицит у новорожденных и грудных детей (до 1 года)

Очень редко
Диагностика крайне сложна
Перфорация более чем в 70% случаев
Смертность – разные данные: 10%, 50-80%

30. Аппендицит у девушек пубертатного и постпубертатного возраста

Частота
негативной
аппендэктомии
до 30%
Необходимо:
• Использовать
всегда УЗИ
• Консультацию
гинеколога

31. Некротический энтероколит или Язвенно-некротический энтероколит у новорожденных НЕ ПУТАТЬ с неспецифическим энтероколитом!!!

Самая частая причина ургентных операций у
новорождённых
– Заболеваемость трудно установить. Как правило,
заболеваемость 1-3 случая на 1000 родившихся
живыми.
– Чем меньше масса тела, тем выше риск.
Заболеваемость у детей с массой тела менее 1500г
- 10%.
– Возникает обычно на 2-ой – 3-й неделе жизни

32. Некротический энтероколит

Конкретной этиологии не выявлено
Это мультифакторное заболевание,
однако основная комбинация
факторов: недоношенность и
искусственное вскармливание

33. Некротический энтероколит

Факторы, способствующие развитию:
Пренатальные и интранатальные осложнения,
приводящие к гипоксии плода.
2.
Инфекция матери.
3.
Фетальный дистресс.
4.
Реанимационные мероприятия в неонатальном
периоде.
5.
Повторные апное.
6.
Гипотензия.
7.
Катетер, длительно стоящий в пупочных сосудах.
8.
Заменные трансфузии при гемолитической болезни
новорожденных.
9.
Кормление гиперосмолярными смесями.
10. Некоторые фармакологические препараты.
11. Врожденные пороки сердца.
12. Патологическая контаминация.
1.

34. КЛАССИФИКАЦИЯ

Стадии ЯНЭК по Беллу
(Modified Bell´s Staging Criteria ):
• Стадия 1 A-B: подозрение на НЭК.
• Стадия 2 A-B: выраженный ЯНЭК.
• Стадия 3 A-B: прогрессирующий ЯНЭК.

35. Диагностика и лечение по стадиям

36. Диагностика и лечение по стадиям

37. Диагностика и лечение согласно стадиям Hanyang Med Rev. 2009 Nov;29(4):346-353. Korean.

(http://synapse.koreamed.org/DOIx.php?id=10.7599/hmr.2009.29.4.346)

38. Necrotizing enterocolitis

39. Вздутие живота – дилятированные петли

40. Пневматоз кишечника

41. Пневматоз кишечника

42. Extensive pneumatosis intestinalis consistent with severe necrotizing enterocolitis

43.

Radiograph depicts
NEC in a preterm
infant. Note the
extensive
pneumatosis
intestinalis and
the portal venous
air. This situation
often requires
long-term
administration of
total parenteral
nutrition.

44. Premature neonate (800 grams) with massive free air from necrotizing enterocolitis. Arrows outline hepatic edge on decubitus

radiograph.

45.

46. NEC totalis. Pneumatosis intestinalis and multiple areas of perforation were seen.

47. ЯНЭК, без перфорации, петли кишечника раздуты

48. ЯНЭК

Лимфангиома печени,
кишечник не изменён

49. Диагностика и лечение согласно стадиям Hanyang Med Rev. 2009 Nov;29(4):346-353. Korean.

(http://synapse.koreamed.org/DOIx.php?id=10.7599/hmr.2009.29.4.346)

50. Показания к операции (by Peter Mattei, 2011)

Абсолютные
• Пневмоперитониум
• Гиперемия передней брюшной стенки
• Изменение цвета кожных покровов передней брюшной
стенки
• Визуализация мекония в паховых областях (in processus
vaginalis)
Относительные
• Персистенция или ухудшение ацидоза или
тромбоцитопении
• «Фиксированные» петли на рентгенограммах

51. Основные хирургические манипуляции при ЯНЭК:

• Лапароцентез (перитонеальный дренаж)
• Резекция кишечника и стома (стомы)
• Резекция и первичный анастомоз
• Ушивание перфорации
• комбинация 1-4.

52. Первичный перитонит (идиопатический, спонтанный)

• возникает в отсутствие интраабдоминальных источников инфекции
• Редко, менее 1% всех латаротомий у детей
• Часто ассоциирован с нефротическим
синдромом (поражения клубочкового
аппарата почек) или хр.гепатитом

53. Первичный перитонит (идиопатический, спонтанный)

Причины
Часто ассоциирован:
• с нефротическим синдромом (поражения
клубочкового аппарата почек)
• хр.гепатитом (с асцитом и/или циррозом печени)

54. Первичный перитонит (идиопатический, спонтанный)

Вероятные механизмы проникновения
инфекции в брюшную полость:
• через кровь (гематогенный) – наиболее
вероятный
• непосредственно через кишечную стенку
• через женские гениталии (но встречается и у
мальчиков)
вопрос до конца не изучен!

55. Этиология Микроорганизмы, связанные с ПП

Диплококк - Streptococcus pneumoniae

56. Классификация

• Классификации не предложено!

57. Диагностика

• Представляет сложность, в большинстве случаев
диагностируют интраоперационно:
отутствие очага инфекции и наличие пенистого мутного
липкого выпота
• По всей поверхности передней брюшной стенки
определяются сим-мы перитонита
• Нет локальной боли в животе
• Нужны УЗИ и КТ для исключения других патологий

58. Первичный перитонит у здоровых детей

• Средний возраст –
2-3 года
• Мальчики =
Девочки
• Часто в анамнезе
присутствует
недавно
перенесённая ОРВИ
• Чаще высевают
грам+ —
Streptococcus
pneumoniae
Диплококк - Streptococcus pneumoniae

59. Первичный перитонит у детей с нефротическим синдромом

• ПП встречается у больных НС достаточно часто - 317%
• В 15-26% ПП имеет рецедивирующий ха-р
• УЗИ и КТ не всегда могут точно определить
первичный или вторичный перитонит, поэтому
рекомендуется шире использовать лапароскопию
или лапароцентез
• Рекомендовано - вакцинация против
пневмококковой инфекции (Pneumovax 23 и др.)

60. Первичный перитонит у детей на перитонеальном диализе

• Чаще высевают Гр+ (Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis), но может быть
и Гр- и грибковая флора
• В случае выявления Pseudomonas
aeruginosa, Candida или атипичной
микобактериальной инфекции
перитонеальный катетер должен быть
удалён.

61. Лечение

• Антибиотикотерапия
• Широкое использование лапароскопии
• При ревизии большинство исследователей
рекомендуют выполнять аппендэктомию!

62. Гнойные заболевания легких

Включают в себя:
• Осложнение
пневмонии – в
пределах легких и
плевры
У детей пневмония
часто возникает на
фоне пороков
развития бронхо–
легочной системы

63. Общие осложнения пневмонии

• Плевральной выпот (pleural effusion)
• Эмпиема (гнойный плеврит, пиоторакс)
Осложнения чаще
связаны с
бактериальной
пневмонией, чем с
вирусной!
• Пневматоцеле
• Абсцесс легкого
• Синдром утечки воздуха (Air leak syndrome) - пневмоторакс,
пневмомедиастинум, pneumopericardium, интерстициальная
эмфиземы легких
• Сепсис

64. Бактериальные деструкции легких (БДЛ)

БДЛ осложнение
пневмонии
любой
этиологии,
которое
протекает с
образованием
внутрилегочных
полостей,
склонное к
плевральным
осложнениям.

65. Этиология и патогенез

• В большинстве случаев возбудителем
БДЛ является Стафилококк
золотистый (лат. Staphylococcus aureus)
.
• Патогенез стафилококковых
заболеваний связан с действием
токсинов и ферментов, которые имеют
цитолитическое, повреждающее
действие на клетки.
• Очень уязвимы и склонны к развитию
стафилококковой инфекции дети
раннего возраста.

66. Классификация бактериальных деструкций лёгких у детей (по М.Р. Рокицкому, 1988):

• По этиологии: Стафилококковые, стрептококковые,
синегнойные, протейные, смешанные.
• По типу поражения:
- Первичное поражение (аэрогенный путь инфицирования)
истинно первичное (осложнение бактериальной
пневмонии);
условно-первичное (наслоение на муковисцидоз,
респираторно-вирусную инфекцию, врожденные пороки
развития легких).
- Вторичное поражение (гематогенный путь
инфицирования)

67. Формы поражения БДЛ:

Преддеструкции (острые массивные стафилококковые, стрептококковые, синегнойные,
протейные и другие пневмонии, острые лобиты).
Легочные формы БДЛ: (представляют собой разные по форме острые абсцессы легкого):
а) мелкоочаговая множественная деструкция;
б) внутридолевая деструкция;
в) гигантский кортикальный («провисающий») абсцесс;
г) буллёзная форма деструкции.
Легочно-плевральные формы БДЛ:
- пиоторакс (ограниченный, тотальный, плащевидный; «прободающая эмпиема»);
- пиопневмоторакс (простой, напряженный, ограниченный, тотальный);
- пневмоторакс (простой, напряженный, ограниченный, тотальный).
Хронические формы и исходы БДЛ:
- вторичные кисты легких (неосложненные, осложненные нагноением, острым
прорывом в плевральную полость);
- хронический абсцесс легкого;
- фиброторакс;
- хроническая эмпиема плевры (ограниченная, тотальная; без бронхоплеврального
свища, с бронхоплевральным свищом; без плеврокожного свища, с
плеврокожным свищом);
- бронхоэктазии (ателектатические, без ателектаза).

68. БДЛ

Фаза течения деструкции:
• Фаза преддеструкции (острые массивные
бактериальные пневмонии)
• Фаза острого течения.
• Фаза подострого течения.
• Фаза хронического течения.
Осложнения:
– Сепсис.
– Перикардит (гнойный, гнойно-фибринозный,
фибринозный).
– Медиастинальная эмфизема (простая,
прогрессирующая).
– Кровотечение (легочное, легочно-плевральное,
внутриплевральное; I, II, III степени).

69. Плевральной выпот (pleural effusion)

Серозный (hydrothorax)
Кровь (hemothorax)
Лимфа (chylothorax)
Гнойный (pyothorax or empyema)
Транссудат vs Экссудат

70.

Транссудат vs Экссудат
Согласно мет-анализу, в экссудативном плевральном выпоте должно
быть, по крайней мере, одино из следующих критериев:
• плевральной жидкости белок > 2,9 г / дл (29 г / л)
• плевральной жидкости холестерина> 45 мг / дл (1,16 ммоль / л)
• плевральной жидкости ЛДГ > 60% от верхнего предела для сыворотки
Согласно критериям Light (Light, et al. 1972), плевральный выпот скорее
всего экссудативный, если по крайней мере один из следующих
критериев существует:
• Отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки больше,
чем 0,5
• Отношение ЛДГ плевральной жидкости к сывороточному больше 0,6
• ЛДГ плевральной жидкости более чем на две трети больше верхнего
предела ЛДГ сыворотки

71. Диагностика плеврального выпота

• Рентгенограмма ОГК
(прямая и латеральная
проекция, пациент в
вертикальном положении)
• КТ, МРТ – обычно не требуются
• Пункция плевральной
полости (синонимы плевроцентез, торакоцентез)

72. Парапневмонический плевральный выпот

как следствие:
• бактериальной пневмонии
• абсцесс легкого
• бронхоэктатической болезни

73. Парапневмонический плевральный выпот

• в 20 - 40% случаев пневмонии развивается
плевральный выпот
• Около 60% эмпием является осложнением
парапневмонических выпотов

74. Стадии парапневмонического плеврального выпота

1. Простой (неосложненный) ПВ
2. Осложненный ПВ
3. Эмпиема плевры (синонимы - пиоторакс,
гнойный плеврит)

75. Стадии парапневмонического плеврального выпота

Стадии
Макроскопически
Характеристика
Comments
Простой
(неосложненны
й)
Прозрачная
жидкость
pH >7.2
LDH <1000 IU/1
Glucose >2.2 mmol/l
No organisms on
culture or Gram stain
Обычно
необходимы
только
антибиотики.
Превральный
дренаж не нужен.
Осложненный
Прозрачная
жидкость или
мутная
pH <7.2
LDH >1000 IU/l
Glucose >2.2 mmol/l
May be positive Gram
stain/culture
Нужен
плевральный
дренаж
Эмпиема
Гной
May be positive Gram
stain/culture
Нужен
плевральный
дренаж

76. Эмпиема плевры (синонимы - пиоторакс, гнойный плеврит)

• Результат развития инфекции в
парапневмоническом выпоте
Другие менее распространенные причины:
• Травмы (гемоторакс)
• Внутригрудная перфорация пищевода
• Заглоточная флегмона или флегмона средостения

77. ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (гнойный плеврит, пиоторакс)

По этиологии:
• Неспецифические : гнойные, гнилостные, анаэробные.
• Специфические: туберкулезные, сифилитические, грибковые
• Смешанные
По патогенезу:
• Первичные: травматичекие, послеоперационные
• Вторичные: пара- и метапневмонические, контактные,
метастатические
По клиническому течению:
• Острые (до 3 месяцев)
• Хронические (свыше 3 месяцев)

78. ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (гнойный плеврит, пиоторакс)

По наличию деструкции легкого:
• Эмпиема плевры без деструкции
легкого (простая)
• Эмпиема плевры с деструкцией
легкого
• Пиопневмоторакс
Сообщение с внешней средой:
• Закрытые
• Открытые:
с бронхоплевральным свищом;
с плеврокожным свищом;
с бронхоплеврокожным свищом;
По распостранённости:
свободный (распостранённый)
-тотальный,
-субтотальный
осумкованный (отграниченный)
-однокамерный,
-многокамерный,
-междолевой
-верхушечный
-парамедиастинальный
-наддиафрагмальный
-пристеночный

79. Этиология

Наиболее распространенные организмы,
выявленные у детей с эмпиемой:
• Staphylococcus aureus,
• Hemophilis influenzae
• and Streptococcus pneumoniae
Другие микроогранизмы: стрептококки,
смешанная микрофлора полости рта, и анаэробы.

80. Стадии развития эмпиемы

• На ранней стадии или экссудативной стадии (от
24 до 72 часов) характеризуется накоплением
жидкости с низким содержанием клеток.
• Фибринозно-гнойная стадия (от 7 до 10 дней) –
консолидация жидкости, фибринозный
материала накапливается и может вызвать
разделение на камеры, все приводит к снижению
подвижности легких.
• Стадия организации (от 2 до 4 недель) – экскурсия
легких затруднена фибрином.

81. Эмпиема

может быть:
• диффузной
• локализованной (инкапсулированной) междолевой, диафрагмальный или
парамедиастинальный абсцесс.

82. Диагностика

Рентгенограмма грудной клетки\
УЗИ
КТ
Пункция плевральной полости (синонимы плевроцентез, торакоцентез)

83. Эмпиема

84. Лечение эмпиемы плевры

Основное - антибиотики и дренирование
плевральной полости

85. Дренаж не эффективен

В случае:
Осумкованного (син. локализированного, инкапсулированного)
гнойника
Образования фибриновых наложений в плевральной полости,
затрудняющих экскурсию легких – фибринозный плеврит
ПОКАЗАНО:
• либо видео-асисстированная торакоскопическая
хирургия (VATS)
• или катетер направленная фибринолитическая
терапия (catheter-directed fibrinolytic therapy) урокиназа или стрептокиназа, либо тканевой
активатор плазминогена.

86. Pleural effusion Chest x-ray of a pleural effusion. The arrow A shows fluid layering in the right pleural cavity. The B arrow

shows
the normal width of the lung in the cavity

87. CT scan of chest showing loculated pleural effusion in left side.

88. CT chest: Arrow A- air, B- Fluid. Large hydro-pneumothorax, unilocular, some pleural thickening. Appearance suggestive of

empyema. Associated collapse
of right lung. Air in this patient is iatrogenic, from introduction of previous
chest drain

89. CT shows the size and extent of an empyema with multiple air and fluid filled spaces

90. Плевральная пункция Синоним: плевроцентез, торакоцентез

Плевральная пункция
Синоним: плевроцентез, торакоцентез
Диагностические задачи
часто сочетаются с
лечебными.
С помощью ПП
отсасывают
патологическое
содержимое
плевральной полости,
осуществляют
промывание и вводят в
нее
различные лекарственны
е средства (антисептики,
антибиотики,
протеолитические ферме
нты,
фибринолитические,
гормональные
и противоопухолевые
средства).

91. Cope & Lyra модель плевральной иглы

Cope & Lyra
модель
плевральной иглы

92.

Дренирование плевральной полости

93.

Схема дренирования
плевральной полости по
Бюлау
Схема дозированного
вакуумного дренирования
плевральной полости с
помощью водоструйного насоса

94.

95. Pleuravac

Одноразовые
дренажные
системы из
пластика - Pleurovac
и Aquaseal.

96. АБСЦЕСС ЛЁГКОГО

97. могут способствовать развитию легких абсцессов у детей:

• Неадекватный клиренс трахеобронхиального
дерева – структурные аномалии и др. любые
причины бронхиальной обструкции
• Снижение иммунитета
Абсцесс легких: первичный / вторичный

98. Этиология Абсцесс легкого

• Как правило, полимикробны (анаэробы + аэробы).
• Наиболее распространенными возбудителями
являются анаэробы, затем золотистый стафилококк,
стрептококк, Pseudomonas, пневмококки, а иногда и
H.influenzae.
• Другие бактерии - кишечная палочка,
Peptostreptococcus и Peptococcus.
• Атипичные абсцессы - паразиты (Paragonimus и
Entamoeba видов), грибы (Aspergillus, Cryptococcus,
Histoplasma, Blastomyces и Coccidioides) и
Mycobacterium видов.

99. Диагностика Абсцесс легкого

КТ
Рентгеногра́фия
+ УЗИ

100. Лечение Абсцесс легкого

• Определение чувствительности
микрофлоры
• Длительная антибиотикотерапия (до 2 мес)
• Адекватное дренирование абсцесса
• Санационная бронхоскопия
• Постуральный дренаж

101. Лечение Абсцесс легкого

102.

103. Пневматоцеле

104. Пневматоцеле

• Кол-во: разное – единичные
или множественные
• Размер: разный
• Форма: разная
• Иногда путают с булёзной
эмфиземой – а это отдельное
заболевание, возникающее
вследствии врожденной
патологии или ХОЗЛ!

105. Этиология Пневматоцеле

• Чаще (до 80% больных) возникает как
осложнение пневмонии, обычно вызванной
Staphylococcus aureus!
• Так же ассоциарованы с: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia
coli, group A streptococci, Serratia marcescens,
Klebsiella pneumoniae, adenovirus, and tuberculosis.
• Так же возникают при травме и вентиляции с +Р.

106. Диагностика Пневматоцеле

Заподозрить при клиническом осмотре
невозможно!
Необходимы:
• Рентгеногра́фия
• КТ

107. Лечение Пневматоцеле

• Хирургические манипуляции не показаны!
(искл. напряженное пневматоцеле – показано
чрезкожное дренирование)
• Необходимо лечить пневмонию
Прогноз:
Благоприятный: Со временем уменьшаются в
размерах и исчезают

108. Пневмоторакс

Классифицируется по:
• А. Этиологии.
• В. Распространенности.
• С. Механизму.
• Д. Продолжительности.

109. Классификация пневмоторакса по этиологии:

• Первичный
• Вторичный
Расширенная классификация:
Спонтанный пневмоторакс
o Первичный
o Вторичный
Травматический
Ятрогенный

110. Классификация пневмоторакса по распространенности:

• Простой
• Напряженный – неотложное состояние!
• Асимптоматический (менее 20%)
• Симптоматический
• Малый (коллапс менее 20% легкого)
• Большой (коллапс более 20% легкого)

111. Классификация пневмоторакса по механизму:

• Открытый
• Закрытый
• Клапанный
Классификация пневмоторакса
по течению:
• Острый
• Хронический
• Рецидивирующий

112. Этиология пневмоторакс

Наиболее распространенные причины:
• Спонтанный пневмоторакс
• Как осложнение пневмонии
• Открытая травма грудной клетки
Менее распространенный причины:
• Хроническая патология легких (эмфизема, астма,
туберкулёз)
• Баротравма легких
• Деструкция легкого вследствии муковисцидоза (cystic
fibrosis)
• Опухоль

113. Диагностика пневмоторакс

• Клинический
осмотр
• Рентгеногра́фия
ОГК
• КТ, МТР

114. Дифференциальный диагноз пневмоторакс

1. Внезапная боль в грудной клетке и диспное возможны
при:
• Инфаркт миокарда
• Эмболии легочной артерии
• Инфаркте легкого
• Перфоративной язве желудка
2. Обширная бузёзная эмфизема (“vanishing lung”).
3. Пневмомедиастинум
4. Пневмоперикардиум

115. Light index – оценка размера пневмоторакса

(в %) = [1 – (DL/DH)³] x 100
Малый (коллапс менее
20% легкого)
Большой (коллапс более
20% легкого)

116. Лечение пневмоторакс

• Малый (парциальный) – ограничение
физической активности спонтанная
абсорбция воздуха в течении дней-месяца
• Большой – требует дренирования
• Продолжающийся – требует дренирования
• Напряженный – требует немедленного
дренирования

117. Спонтанный пневмоторакс

Первичный
Вторичный (вследствие ХЗЛ)

118. Лечение пневмоторакс

• Большой – требует дренирования
• Рецедивный – требует :
• Плевродез (химический или механический)
• video-assisted thoracic surgery (VATS) – удаление булл
• Рецедивы – 20%
• Длительное персистирование пневмоторкса (в теч 3 мес.)
← возникает вследствие формирования бронхоплевральной фистулы.

119. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ