Диффдиагноз синдрома гиперкортицизма

1. Диффдиагноз синдрома гиперкортицизма

Иванова Л.А., 2010

2. КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА

А. Эндогенный:
1. АКТГ-зависимая форма (85%)
1.1. БИК в результате опухоли гипофиза - 85%;
или гиперплазии кортикотрофов (диффузной
или узловой ) - 15% ;
1.2. АКТГ- эктопический синдром, вызванный
опухолями эндокринной и неэндокринной
системы, которые секретируют КРГ и/или
АКТГ.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА

А. Эндогенный:
2. АКТГ- независимая форма (15%)
2.1. СИК в результате опухоли коры
надпочечников (доброкачественной или
злокачественной);
2.2. СИК - микроузелковая дисплазия коры
надпочечников юношеского возраста;
2.3. СИК - макроузелковая форма первичнонадпочечникового генеза у взрослых;
2.4. Субклинический СИК. Неполный синдром
гиперкортицизма при неактивных опухолях
надпочечников.

4. КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА

Б. Экзогенный:
Ятрогенный.
В. Функциональный:
При ожирении, пубертатно - юношеском
диспитуитаризме, сахарном диабете, алкоголизме,
заболеваниях печени, беременности, депрессии.

5. АКТГ-эктопированный синдром

Развивается при опухолях грудной
клетки(рак легких, карциноид и рак
бронхов, тимуса), поджелудочной(рак
клеток островков Лангерганса) и
щитовидной(медуллярный рак) желез,
ФЕО, нефробластоме, реже – при
опухолях желудка, пищевода, печени,
желчного пузыря, толстого кишечника,
слюнных желез, шейки матки, яичек,
предстательной железы, яичников,
меланоме, лимфосаркоме.

6. АКТГ-независимый синдром И-К

Среди больных неактивной аденомой
надпочечников более , чем в 10%
случаев можно выявить кортикостерому.
Слабая секреция кортизола опухолью не
всегда приводит к формированию
клинических проявлений
гиперкортицизма. Могут проявляться
отдельные его черты: ожирение, АГ, СД,
нарушение репродуктивной системы – так
называемый пре-Кушинг-синдром, или
субклинический синдром Кушинга.

7.

Есть понятие и о « периодической»
болезни И-К, когда инциденталомы
гипофиза могут циклически
повышать продукцию АКТГ в
минимальных количествах.

8. АКТГ-независимый синдром И-Кушинга(продолжение)

У 60% больных без развернутой картины
гиперкортицизма при селективной
флебографии можно обнаружить
повышение уровня альдостерона,
кортизола, кортикостерона, 11дезоксикортизола и 17-оксипрогестерона
в крови, оттекающей из пораженного
надпочечника.

9. Микроузелковая дисплазия надпочечников

Другой АКТГ-независимый синдром И-К.
Спорадически встречается у детей и лиц
молодого возраста. Имеет автономную
гиперсекрецию кортизола
надпочечниками. Масса надпочечников
не отличается от размеров таковых у
здоровых лиц. Основная масса
надпочечников – узелковые образования,
содержащие бурый пигмент и
отличающиеся значительной
функциональной активностью

10. Микроузелковая дисплазия надпочечников

Может сопровождаться миксомой сердца,
мультицентрическими опухолями в
различных органах, пигментными
опухолями кожи, миксоидными
фиброаденомами молочных желез,
опухолями яичек, гипофизарными
аденомами, секретирующими СТГ и
имеющими поражения периферических
нервов(комплекс Карни,1985)

11. Микроузелковая дисплазия надпочечников (продолжение)

Клиника проявляется, как правило, в
пубертате. Главной чертой является
замедление возрастной скорости
роста от 3 до 22см(в 80% случаев),
дифференциации скелета. Часто
дети наблюдаются по поводу ЗПР,
ЗФР, ожирения, АГ.

12. Макроузелковая дисплазия надпочечников

Еще одна редко встречающаяся АКТГнезависимая форма гиперкортицизма. В
обоих надпочечниках обнаруживаются
узлы размером от 0,5 до 7см. Масса
удаленных надпочечников составляет от
30 до 100г и более. Двухсторонняя
тотальная адреналэктомия у всех
больных не приводит к активации
секреции АКТГ гипофизом и синдрому
Нельсона.

13. Экзогенный гиперкортицизм

Развивается у лиц, принимающих
большие и средние дозы
глюкокортикоидов(ГК) для лечения
различных неэндокринных
заболеваний, а также при приеме
неадекватно высоких доз ГК при
лечении ПХНН и ВХНН. При этом
метод введения ГК не имеет
значения.

14. Функциональный гиперкортицизм

Встречается при ожирении, ПЮД, сахарном
диабете, алкоголизме, заболеваниях
печени, беременности, депрессивном
синдроме(H.Fehm,K.Voigt,1979). Но при
БИК депрессия основное клиническое
проявление психических нарушений, в то
время как при экзогенном
гиперкортицизме преобладает
возбуждение.

15. Функциональный гиперкортицизм (продолжение)

Снижение массы тела, разрешение
беременности, отказ от алкоголя
приводят к нормализации продукции
кортизола корой надпочечников. При
хроническом алкоголизме, заболеваниях
печени происходит повышение
свободного, биологически активного
кортизола вследствие снижения
продукции кортизол-связывающего
глобулина-транскортина.

16. Функциональный гиперкортицизм при беременности

Во время беременности в связи с резким
увеличением эстрогенов увеличивается и
концентрация транскортина плазмы,
ведущая к повышению концентрации
общего кортизола плазмы(удвоенному в
первом и утроенному в третьем
триместре).

17. Функциональный гиперкортицизм при беременности

Нарастает и уровень свободного
кортизола с сохранением циркадианного
ритма, хотя разница показателей во
время беременности меньше. Но скорость
продукции кортизола снижается, а время
полужизни его увеличивается –
замедляется метаболизм кортизола в
печени.

18. Функциональный гиперкортицизм при беременности(продолжение)

Отношение кортизола к кортизону
повышено(следствие повышения
транскортина и более высокого к нему
сродства кортизола). Снижена также
конверсия кортизола в кортизон в
организме матери и усилена конверсия
кортизона в кортизол, так что константа
конверсии во время беременности не
изменяется по сравнению с
небеременными.

19. Состояние Г-Г-Н системы при различных формах гиперкортицизма

АКТГ
Кортизол
БИК
повышен
повышен
Эктопическая секреция АКТГ
повышен
повышен
Опухоли надпочечников включая
микро- и макроузелковую дисплазию
снижен
повышен
Экзогенный или функциональный
гиперкортицизм
снижен
снижен

20. Основные клинические проявления гиперкортицизма

-диспластическое ожирение(висцеральное)
-трофические изменения кожи
-АГ
-миопатия(в т.ч. и гипокалиемическая)
-нарушение углеводного обмена
-системный остеопороз
-вторичный иммунодефицит
-вторичный гипогонадизм
-энцефалопатия(депрессия, склонность к
суицидальным поступкам)

21. Основные клинические проявления

-гиперпигментация кожи(при АКТГзависимом варианте)
-геморрагический
синдром(спонтанные экхимозы)
-ретинопатия
-калькулезный пиелонефрит
-язвенная болезнь желудка, ДПК

22. Степени тяжести гиперкортицизма (по Маровой Е.И.)

Легкая – умеренная выраженность
симптомов, некоторые симптомы могут
отсутствовать
Средней тяжести – выраженность всех
симптомов, но отсутствие осложнений

23. Степени тяжести гиперкортицизма (по Маровой Е.И.)

Тяжелая форма -выраженность всех
симптомов и наличие осложнений:ЛСН,
гипертонической почки, патологических
переломов костей, стероидного диабета,
прогрессирующей миопатии(связанной с
атрофией мышц и гипокалиемией),
тяжелых психических расстройств

24. Обязательные методы обследования

1-й этап – выявление повышенной
продукции кортизола: сбор
анамнеза, клинический осмотр,
определение суточного ритма
кортизола в крови, ночной
дексаметазоновый тест

25. Обязательные методы обследования

2-й этап – дифференциальная диагностика
форм гиперкортицизма: определение
ритма секреции АКТГ в плазме крови,
проведение малой и большой
дексаметазоновой проб.
Нельзя нарушать алгоритм обследования,
пренебрегать функциональными тестами!
Помнить, что ночной ДМЗ тест м.б.
отрицательный при неалкогольном
стеатогепатозе, и малая ДМЗ проба
поможет разобраться в сути проблемы.

26. Обязательные методы обследования

3-й этап – топическая диагностика
патологического процесса: боковой
снимок черепа, МРТ головного мозга
и гипофиза с усилением, УЗИ
надпочечников, КТ или МРТ
надпочечников

27. Дополнительные методы исследования

-Общий анализ крови и мочи
-Калий, натрий, кальций, магний, альбумин
в г/л, фосфор, щелочная фосфатаза,
креатинин, АСТ, АЛТ, липиды крови
-СТГ, пролактин, альдостерон, ДГЭАс
-Р-графия грудного и поясничного отделов
позвоночника, проксимального отдела
бедра

28. Дополнительные методы исследования

-глюкоза крови, ОГТТ
-ЭКГ, ЭХО-КГ
-офтальмоскопия с периметрией
-при необходимости – консультация
нейрохирурга

29. Лечение БИК

Факторы, определяющие выбор метода
лечения:
-размер и характер роста аденомы
гипофиза по данным МРТ с усилением
-тяжесть заболевания
-возраст больного
-наличие тяжелых осложнений
-желание больного

30. Основные методы лечения

1.
Хирургический
2. Лучевой

31. Хирургическое лечение

Транссфеноидальная аденомэктомия
является самостоятельным методом
патогенетической терапии при
наличии аденомы гипофиза.
Адреналэктомия – одно- или
двусторонняя применяется только в
комбинации с лучевой терапией

32. Показания к аденомэктомии

Четко локализованная по МРТ или КТ
опухоль гипофиза
Рецидив заболевания и подтвержденный на
МРТ или КТ продолженный рост аденомы
гипофиза в любые сроки после
проведенного ранее нейрохирургического
вмешательства

33. Противопоказания к аденомэктомии

Тяжелые сопутствующие
соматические заболевания,
имеющие плохой прогноз
Крайне тяжелые соматические
проявления основного заболевания
Специфические и неспецифические
инфекционные заболевания

34. Аденомэктомия

Ремиссия наступает в 83% случаев
уже через 6 месяцев
Рецидивы в 17%
Осложнения у 15%
Смертность 0%
Блокаторы стероидогенеза до и после
операции

35. Аденомэктомия

После операции:
АКТГ, кортизол, ТТГ, сТ4, ФСГ, ЛГ на
5-7-й день, через 3-4 месяца, через
6 месяцев, а затем ежегодно 1 раз в
год.
Агонисты дофаминовых рецепторовбромокриптин, достинекс-6-12
месяцев

36. Адреналэктомия

Односторонняя адреналэктомия в
сочетании с облучением гипофиза
при средних и среднетяжелых
формах болезни, если больному по
каким-либо причинам не проводится
аденомэктомия

37. Адреналэктомия

Двусторонняя тотальная адреналэктомия
проводится при крайне тяжелой форме
заболевания и прогрессировании
гиперкортицизма. Она является
операцией, направленной на спасение
жизни больного, но не на устранение
причины заболевания, поэтому ее надо
сочетать с лучевой терапией на гипофиз
для профилактики развития синдрома
Нельсона

38. Лучевая терапия

Протонное облучение применяют как
самостоятельный метод лечения у
больных с легкой и средней формой
БИК или в сочетании с одно- или
двусторонней адреналэктомией при
любой форме заболевания

39. Протонное облучение

Показания: аденома гипофиза менее
15 мм в диаметре или увеличение
гипофиза по данным МРТ или КТ;
Рецидив аденомы гипофиза

40. Протонное облучение

Противопоказания:
абсолютные – опухоль гипофиза более
15 мм в диаметре и супраселлярное
распространение аденомы с дефектами
полей зрения
относительные –тяжелая форма БИК,
возраст менее 12 и более 60 лет, картина
ПТС или кистозной аденомы гипофиза по
данным МРТ или КТ

41. Протонное облучение

Срок наступления ремиссии – через 1,5 – 2
года. Ремиссия в 88%
Рецидивы в 3,7%
Отсутствие эффекта в 7% случаев.
До облучения и 3-4 месяца после –
блокаторы стероидогенеза в сочетании с
агонистами дофаминовых рецепторов в
течение 6-12 месяцев

42. Протонное облучение

Оценка эффективности должна
оцениваться не ранее, чем через 6-8
месяцев после облучения.
Эффективность протонотерапии как
самостоятельного метода лечения у
пациентов молодого возраста и легким
течением может достигать 96%, при
средней и тяжелой форме – 82%

43. Гамма-терапия

Как самостоятельный метод лечения
БИК применяется при легкой форме
и в некоторых случаях средней
формы заболевания только при
невозможности проведения
аденомэктомии или протонотерапии

44. Гамма-терапия

Используется как дополнение к
аденомэктомии при ее
неэффективности(неполное
удаление опухоли, продолженный
рост, атипия клеток удаленной
аденомы, наличие митозов в
удаленной аденоме), в комбинации
с адреналэктомией(одно- или
двусторонней)

45. Гамма-терапия

Пртивопоказания: картина ПТС
Оценка эффективности: оценивается не
ранее, чем через 8 и более месяцев после
окончания курса лечения. Достигает
максимума через 15 месяцев, а иногда и
через 2 года.
Ремиссия наступает у 66%.
Эффективность этого вида лечения выше у
пациентов до 35 лет

46. Медикаментозная терапия БИК

Применяется при подготовке к
проведению основных методов
лечения или как дополнение к ним с
целью сокращения срока
наступления ремиссии заболевания
и улучшения течения
послеоперационного периода.

47. Медикаментозная терапия БИК

NOTA BENE!
Не рекомендуется применять
медикаментозную терапию как
основной и единственный метод
лечения!

48. Медикаментозная терапия БИК

Препараты, блокирующие биосинтез
стероидов в надпочечниках и
вызывающие деструкцию
кортикальных клеток(хлодитан,
лизодрен, митотан). Средняя
суточная доза 500 мг/с,
максимальная суточная доза – 3-5г/с

49. Медикаментозная терапия БИК

Препараты,только блокирующие
биосинтез стероидов в
надпочечниках(мамомит, оримитен,
элиптен – средняя суточная доза
750 мг/с, максимальная суточная
доза – 2000 мг/c), кетоконазол –
средняя суточная доза 400 мг/с,
максимальная суточная доза – 2000
мг/с

50. Медикаментозная терапия БИК

Принципы лечения:
-после определения переносимости препарата
лечение надо начинать с максимальных доз
-на фоне приема препарата необходимо
осуществлять контроль за содержанием
кортизола в крови не реже, чем 1 раз в 10-14
дней
-в зависимости от уровня снижения кортизола в
каждом конкретном случае подбирают
поддерживающую дозу препарата

51. Медикаментозная терапия БИК

Считается, что комбинированная
терапия кетоконазолом и
аминоглютетемидом приводит к
более быстрому и значительному
снижению функции надпочечников у
больных БИК

52. Критерии эффективности лечения БИК

Нормализация массы тела с правильным
распределением подкожно-жировой
клетчатки
Нормализация АД
Восстановление репродуктивной функции
Стойкая нормализация уровня АКТГ и
кортизола в плазме крови с
восстановлением их суточного ритма и
нормальной реакции на малый тест с ДМЗ

53. Лечение опухолей надпочечников, в том числе микро- и макроузелковой форм

Одно- или двусторонняя
адреналэктомия без облучения
гипофиза

54. Симптоматическое лечение

-коррекция фосфорно-кальциевого,
углеводного, липидного обменов
-коррекция АД
-препараты калия
-иммуностимуляторы
-лечение остеопороза
-восстановление репродуктивной и
сексуальной функции

55. СОСТОЯНИЕ ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА

СОСТОЯНИЕ ГИПОФИЗАРНОНАДПОЧЕЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ ПРИ
РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА
Функция
Гипофиз
Болезнь
ИценгоКушинга
Синдром
ИценгоКушинга:
Опухоль
надпочечников
АКТГ
повышен
Надпочечники
Кортизол
повышен
АКТГ снижен Кортизол
повышен

56.

Эктопическая
АКТГ
повышен
Кортизол
повышен
Экзогенное
введение
кортикостероидов
АКТГ
снижен
Кортизол
снижен
секреция АКТГ