Современные аспекты интенсивного лечения пострадавших с политравмой

1. Современные аспекты интенсивного лечения пострадавших с политравмой

Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи
им И.И. Джанелидзе
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Санкт-Петербургского Государственного Университета
Современные аспекты интенсивного
лечения пострадавших с политравмой
член-корр. РАМН проф. Ю.С.ПОЛУШИН
2012

2. Политравма

Дефиниции
Multiple injuries - major trauma victims
Множественная – несколько
повреждений в пределах одной
анатомической области
Сочетанная – несколько повреждений в
нескольких анатомических областях
30.10.2017
2

3. Этиология

Актуальность
Этиология
Автотравма - 70%
Прочие - 30%
30.10.2017
Кататравма 7-8%
Минно-взрывные 3%
Огнестрельные 2%
Ножевые 15%
3

4. Структура повреждений

Актуальность
Структура повреждений
Голова
Грудь
Живот
Таз
Позво- Конечноночник сти
79,2% 43,1% 21,9% 21,3% 8,5% 58,5%
30.10.2017
В общей структуре травм мирного
времени доля сочетанных и
множественных повреждений
колеблется от 5 до 12%.
4

5. Общее число ДТП

Актуальность
Основные целевые показатели по обеспечению
безопасности дорожного движения
Общее число ДТП
Общее количество
пострадавших в ДТП
Общее количество
погибших в ДТП
Смертность в странах Европы: от 2 до 8 случаев в год на 100
тыс. населения, в РФ – 18,6 на 100 тыс. населения в год
5
30.10.2017

6. Количество погибших на 100 травмированных в ДТП в 2011 г.

30.10.2017
РФ
ин С П
гр Б
.о
М бл.
Р е М о ск
сп ос ва
.Т к.о
Кр
ат б
ар л.
ас
но
с
да Ка тан
р
Ка Ре рск ел
ба сп. ий ия
рд Се к
и н в . р ай
о
Ре о-Б се
сп ал тия
.И ка
Ре нгу ри
ш я
Че сп.
ет
Д
че а ия
нс гес
ка т а
н
я
ре
сп
.
Ле
н
Актуальность
Количество погибших на
100 травмированных в ДТП в 2011 г.
27
20,3 19,9
11,5
4,3
12,1
10
12,4
21,8
14
8,5
9,9
5,3
6

7. Эпидемиология

Количество сочетанных 450 - 500 на 1
и множественных травм, миллион
жителей
сопровождающихся
шоком
Из них с тяжелой травмой
(ISS>17)
34,5 %
Возраст пострадавших в ДТП
≤2 21- 31- 41- 51- 61- 71- 0
0
30
40
50
60
70
80
8,2 19,8 26,0 21,0 12,2 9,0 3,0 0,8
30.10.2017
75 % лица активного
трудового возраста!!!
7

8. Актуальность

Летальность при тяжелой шокогенной травме
составляет 25-45%.
Две трети летальных исходов у пострадавших
с шокогенной травмой происходит в остром
периоде после травмы и более половины на
догоспитальном этапе.
30.10.2017
8

9. Госпитальная летальность

Актуальность
Госпитальная летальность
В среднем по России
Специализированные
травмоцентры
Не травмоцентры
30.10.2017
26 %
12-16 %
до 40 % и
выше
9

10. Частота летальных исходов в зависимости от времени

400
350
300
Немедленная
смерть
250
200
Поздняя
смерть
Ранняя
смерть
150
100
50
0
30.10.2017
0
1
2
Часы
3
4
2 3 4 5
Недели
10

11. Пути улучшения результатов

Организация
Пути улучшения результатов
Оказание медицинской
помощи при тяжелой травме
– специализированный вид
помощи
Использование правила
«золотого часа» на
догоспитальном этапе
Совершенствование оказания
госпитальной помощи,
основанное на современных
представлениях о
закономерностях травматической
болезни
30.10.2017
11

12.

Организация
ПРИКАЗ МЗ и СР № 991н от 15 декабря 2009 г.
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННЫМИ,
МНОЖЕСТВЕННЫМИ И ИЗОЛИРОВАННЫМИ ТРАВМАМИ,
СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ ШОКОМ
• Оказание помощи на догоспитальном этапе бригадами
СМП на автомобилях класса «В» или «С»;
• Оказание помощи в «травмоцентрах» 1 и 2 уровней
• Перечень требований к «травмоцентрам»
• Стандарт дополнительного оснащения операционного
отделения для противошоковых мероприятий
• Рекомендуемые штатные нормативы медицинского
персонала операционного отделения для противошоковых
мероприятий и отделения сочетанной травмы
30.10.2017
12

13. Преимущества специализированных бригад СМП

Организация
Уд. вес
ошибок
линейных
бригад (%)
Уд. вес
ошибок (%)
РХБ
Временная
остановка
кровотечения
6,8
4,0
Транспортная
иммобилизация
19,3
8,8
Инфузионная
терапия
8,1
2,2
Устранение
асфиксии
36,1
Устранение
напряженного
пневмоторакса
30.10.2017
Преимущества
специализированных
бригад СМП
48,8
50
40
17,9
30
30,3
20
5,9
1,2
10
5,1
0,8
0
2,1
Линейные бригады
0
Шок I
степени
Реанимационные бригады
Шок II
степени
Шок III
степени
13

14. Основные преимущества травмоцентров

Лечение пострадавших в остром периоде
травматической болезни в специализированной
противошоковой операционной
Использование современных лучевых методов для
ранней исчерпывающей диагностики (СКТ, УЗИ,
ангиография)
Использование малоинвазивных
высокотехнологичных методик лечения повреждений
груди, живота и скелета
Возможность применения тактики «damage control»,
базирующейся на объективной оценке тяжести
повреждения и состояния
30.10.2017
14

15. Критерии травмоцентра первого уровня

Противошоковая операционная
Специализированное реанимационное
отделение или пост для сочетанной травмы
Хирургическое отделение сочетанной травмы
Наличие всех специализированных
отделений и технологий в этом учреждении
1 центр - на 1 миллион населения
(но не менее одного на субъект Федерации)
30.10.2017
15

16. Критерии травмоцентра второго уровня

Противошоковая операционная
Реанимационное отделение
Наличие хирургического и
травматологического отделений
Возможность привлечения в течение 1-2
часов нейрохирурга, сосудистого хирурга,
узких специалистов (ЦРБ, межрайонные
многопрофильные центры)
30.10.2017
16

17. Травмоцентры третьего уровня

Стационары коечной емкостью до 200
коек (большинство из них – ЦРБ)
Расположение на базе этих ЦРБ
автомобилей СМП класса «С», наличие
врача в отделении СМП или врача
анестезиолога-реаниматолога
Оказание помощи в остром периоде ТБ
Транспортировка пострадавших в
травмоцентры 1 и 2 уровня
30.10.2017
17

18.

•
•• Санкт-Петербург
Тосно
Великий
Новгород
Валдай
•
Вышний
Волочёк
Схема расположения
травмацентров 1-го и 2-го уровней
на трассе М 10 (СПб-М)
Травмоцентры
1-го уровня
•
Тверь
Солнечногорск
Травмоцентры
2-го уровня
Москва

19. Перевод в травмоцентр 1 уровня

Показания:
необходимостьспециализированной помощи
нуждаемость в технологиях, отсутствующих в
травмоцентре 2 уровня
Условия:
Стабилизация гемодинамики (а не окончательное
выведение из шока);
Транспортировка автомобилем СМП класса «С»
врачом анетезиологом-реаниматологом или
вертолетом.
Наиболее эффективное «терапевтическое окно» для
транспортировки – до 48 часов после травмы.
30.10.2017
19

20. Эвакуация вертолетом

30.10.2017
Важный элемент в
системе оказания
помощи при ДТП;
Может обеспечить
не более 5% ДТП;
Наиболее
целесообразно
использовать для
перегоспитализации
в ТЦ-1
20

21. Летальность среди пострадавших травмоцентров I и II уровней

Результат
Летальность среди пострадавших
травмоцентров I и II уровней
ТЦ-2
ТЦ-1
30.10.2017
21

22.

Патогенетические представления
Концепция
травматической
болезни
Теория
функциональных
систем П.К. Анохина
Стадийность течения
посттравматического
периода
Неизбежность включения
в процессы адаптации
всех систем организма
• Связывают в единую цепь шок, адаптивные и патологические процессы, развертывающиеся в постшоковом периоде.
• Акцентируют внимание на функциональном компоненте
травмы.
30.10.2017
22

23. Что такое травматическая болезнь?

Самостоятельная
нозологическая
единица - «болезнь
поврежденного
организма»
Селезнев С.А. и др. (1984)
Дерябин И.И. и др. (1986)
30.10.2017
«Научнопрактическая
концепция,
применимая только
для тяжелых травм»
Ерюхин И.А. (1994)
Гуманенко Е.К. (1995)
23

24.

«ТБ» – нарушение жизнедеятельности организма,
возникающее в результате повреждений, вызванными
чрезмерными механическими воздействиями,
проявляющееся сложным комплексом расстройств
его функций, неодинаковым в разные ее периоды, и
совокупностью приспособительных (адаптивных)
реакций, направленных на сохранение жизни
организма и восстановление нарушенных функций и
структур. (С.А. Селезнев, Г.С. Худайберенов, 1984)
«ТБ» – жизнь поврежденного организма от
момента травмы до выздоровления или
гибели. Она характеризуется наличием раны,
совокупностью вызванных ею местных и
общих патологических и адаптационных
процессов, снижением трудоспособности
пострадавшего
(И.И.Дерябин, О.С.Насонкин, 1986)
30.10.2017
24

25.

Травматическая болезнь - патологический процесс,
вызванный тяжелой шокогенной травмой (чаще
сочетанной) и проявляющийся в виде характерных
синдромов и осложнений, закономерно сменяющих друг
друга в соответствии с клиническими периодами
1.Острый период (4 – 12 ч)
(Тр. шок, ОДН, ОССН,
тр. кома)
2. Период относительной
стабилизации жизненно
важных функций (12-48 ч)
4. Период полной стабилизации функций (> 10 сут)
- апаллич., астенич синдром,
- дисбактериоз, ОНКК и др.
3. Период максимального
риска развития
осложнений (3-10 сутки)
30.10.2017
(Ерюхин И.А., 1994; Гуманенко Е.К., 1995)
25

26.

Типовой
патологический
процесс –
«БОЛЕЗНЬ»
«MODS»
-
кровопотеря
ноцицепция
нарушение дыхания
эндотоксикоз
нарушение функции
поврежденного органа
30.10.2017
ТРАВМА
26

27. Определение СМОД (Merriam-Webster's Medical Dictionary, © 2007, Merriam-Webster, Inc.)

Синдром множественной органной
дисфункции - multiple organ
dysfunction syndrome – «MODS»
«Прогрессирующая дисфункция двух
или более систем у пациентов в
критическом
состоянии,
которая
делает невозможным поддержание
гомеостаза
без
медицинского
вмешательства и имеющая большую
вероятность летального исхода»
30.10.2017
27

28. Этиология первичной и вторичной МОД

Повреждение
Инфекция
(травма, операция)
Гипоперфузия, гиперметаболизм
Первичная
МОД
(MODS)
Улучшение
Смерть
30.10.2017
ССВО
(SIRS)
Вторичная
МОД (MODS)
• Разрушение ткани
• Гипоксическиреперфузионные
повреждения,
• Перв. медиаторы и цитокины
(гистамин и пр.),
• Активация эндотелиальных
клеток, плазменной
гемокоагуляционной
системы, комплемента и пр.
• Инфекция (эндотоксин, др.
микробные токсины или
микроорганизмы),
28

29.

Клинико-патогенетические представления о течении
посттравматического периода –
основа для разработки стратегии и тактики лечения
Кровообращение
Выделение
Дыхание
Травма
ЗКМ
Имунная
Гемостаз
30.10.2017
Система
регуляции
• реактивность
• исходная патология
• синдром ЭПП
29

30. Активность реакций адаптации

Срочные адаптационные
механизмы
30.10.2017
Механизмы
долговременной
адаптации
30

31. Клинические формы острого периода травматической болезни:

1.
Травматический шок – 63%
2.
Травматическая кома – 18%
3.
4.
Острая дыхательная
недостаточность – 13%
Острая сердечная
недостаточность – 6%
(кафедра ВПХ ВМА, СПб)

32. Общие принципы ИТ:

Общее направление
совершенствования интенсивного
лечения пострадавших с политравмой
– насыщение программ ведения каждого
периода ТБ новыми технологиями
Общие принципы ИТ:
преемственность (догоспитальный –
госпитальный этапы; шоковая – операционная
– ОРИТ)
индивидуальная направленность
комплексность
опережающий характер
30.10.2017
32

33. Ключевые положения первоначальных тактических действий в остром периоде ТБ

30.10.2017
33

34. Первичная мед.-сан. помощь

Обследование и помощь осуществляются
параллельно!!!
Поддержание проходимости ДП с защитой шейного отдела
позвоночника
• Оценка и обеспечение проходимости
• Интубация обычно требуется при ШКГ ≤8
• Оценка сознания может привести к изменению тактики по
поддержанию проходимости ДП
• Шейный отдел должен быть иммобилизирован при любой
тяжелой политравме пока не будет доказательств
отсутствия его повреждения
Дыхание и вентиляция
• Оценка функции легких, работы дифрагмы и грудной
клетки
• Исследование груди для поиска причин острых нарушений
вентиляции
(напряженный и открытый пневмоторакс, нестабильная
гр. клетка с ушибом легких, массивный гемоторакс)
• После интубации и ИВЛ может проявиться пневмоторакс 34
контроль
после
интубации!
30.10.2017

35. Первичная мед.-сан. помощь

Неврологические расстройства
• Экспресс-оценка сознания по ШКГ
• Сохранение нарушения сознания после коррекции
гипоксии и гиповолемии обычно обусловлено травмой
ЦНС
• Наркотики могут спутать результаты экспертизы
• Требуется частая переоценка неврологического статуса
Общие требования
• Экспозиция по времени, необходимая для экспертизы и
диагностики смерти мозга
• Предупреждение гипотермии, использование теплого
одеяла, согревание
30.10.2017
35

36. Первичная мед.-сан. помощь

Кровообращение и контроль
кровопотери
• Кровопотеря – наиболее общая причина смерти в
госпитале в посттравматическом периоде
• АД – не идеальный индикатор кровопотери, но
гипотензия обусловлена гиповолемией, пока не
доказано обратное
• Темп кровотечения зависит от локального
давления
• Большая кровопотеря сопровождает травмы груди
или живота, переломы таза или длинных
трубчатых костей
• Шок гиповолемический – хирургическая операция
для остановки кровотечения, лечится инфузией, а
не вазопрессорами, стероидами или бикарбонатом
30.10.2017
36

37. Ответ на первичную помощь

Быстрый ответ
• Стабилизация гемодинамики в ответ на болюсное
введение жидкости
Временный ответ
• Ухудшение после первоначального улучшения в ответ на
болюсную инфузию указывает на неадекватную терапию или
на продолжающееся кровотечение
• Потребность в трансфузии или операции
Минимальный ответ или его отсутствие
• Скорее всего продолжающееся кровотечение или
• Негеморрагическая причина снижения давления
Дифференциальная диагностика – ЦВД, эхокардиография, ЭКГ
30.10.2017
37

38. 2. Период относительной стабилизации жизненно важных функций (12- 48 ч)

Тактические задачи:
• удлинение периода поддержанием реакций
срочной адаптации
• выполнение отсроченных оперативных
вмешательств для оптимизации течения
посттравматического периода
30.10.2017
38

39. 3-й период - максимальной вероятности развития осложнений

3 – 5 сутки – риск СОПЛ, ОРДС
5 – 10 сутки – риск тяжелого сепсиса,
септического шока
6, 14 сутки – риск желудочно-
кишечного кровотечения
30.10.2017
39

40. Частота развития инфекционных осложнений

Частота развития
тяжелого сепсиса
30.10.2017
Шок 1 - 8,4%;
Шок 2 – 53,5%
Шок 3 – 96,5%
• Шок 2 – 13%
• Шок 3 – 65%
• Поздний перевод –
84%
40

41. Маркеры инфекции

30.10.2017
41

42. Содержание HLA- DR+, СD14 + моноцитов в крови пострадавших с термической травмой (р<0,05)

Содержание HLA- DR+, СD14 + моноцитов в крови пострадавших с термической травмой
(р<0,05)
HLA-DR+ моноциты (109/л)
0,7
Без сепсиса
0,6
Сепсис
0,5
Тяжелый сепсис
Норма
0,4
0,3
0,2
0,1
0
1
3
сутки
10
0,6
CD-14+ моноциты (109/л)
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
1
3
сутки
10

43. Частота кровотечений

23,4%
19,2%
6,4%
«Роковые» сутки – седьмые и пятнадцатые
30.10.2017
(ВПХ ВМА имени С.М.Кирова)
43

44. Другие обсуждаемые вопросы:

Замещение «открытых» вмешательств
видеоскопическими технологиями
Вред традиционных методов длительного
поддержания газообмена
Как избежать нозокомиальной пневмонии
Ренессанс мембранной оксигенации при
тяжелом ОРДС
Особенности интенсивного лечения у лиц
пожилого и старческого возраста
44
30.10.20

45. Спасибо за внимание !

СПбГУ, мед. факультет
НИИ СП
30.10.2017
45

46. Интестинальная микрофлора

CAVE: PPI, ileus,
malignancy

47. Уровень СРБ и ИЛ-1β в крови пострадавших с термической травмой (*- р < 0,05)

Уровень СРБ и ИЛ-1β в крови пострадавших с
термической травмой (*- р < 0,05)
160
140
120
100
80
60
40
20
0
*
Без сепсиса
Сепсис
Тяжелый сепсис
Норма
1
3
10 сутки
СРБ мг/л
700
*
600
500
400
300
*
200
100
0
1
3
10 сутки
ИЛ-1β (пг/мл)