Хронические гепатиты

1. Хронические гепатиты

воспалительное заболевание печени
любой этиологии, длящееся более 6 месяцев и
сопровождающееся
умеренным фиброзом, дистрофией печеночных
клеток при сохранении
дольковой структуры печени.

2. Этиология

• Вирусные поражения: А - 1%; В - 5-40%, Д, С - 65-75%
• Лекарственные поражения: цитостатитки,
туберкулостатические, анаболические стероиды,
парацетамол, большие дозы тетрациклина, аминазин,
хлорпропамид, фторотан, транквилизаторы,
противосудорожные, противодиабетические средства,
амиодарон и др.
• Гепатотоксические промышленные яды:
четыреххлористый углерод
• Алкогольные поражения (24% всех поражений печени)
• Заболевания ЖКТ: ЯБ, панкреатит, заболевания ЖВП
• Метаболические нарушения: Часто сочетаются с
ожирением, метаболическим синдромом, СД

3. Клиническая картина

- Астеновегетативный
синдром:
слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудание,
раздражительность, потливость, плохой сон.
- Диспептический синдром:
снижение аппетита, горечь во рту, металический привкус, тошнота,
рвота, нарушение стула, метеоризм.
- Холестатический синдром:
желтуха кожи и склер, зуд, расчесы, пигментация кожи, печеночные
ладони, сосудистые звездочки, потемнение цвета мочи,
обесцвечивание кала.
- Цитолитический синдром:
лихорадка периодически или длительно, снижение массы тела,
биохимические изменения.
- Болевой синдром:
тяжесть, тупые боли в правом подреберье после погрешностей в
диете, гепатомегалия.
- Суставной синдром:
артралгии (часто сочетаются с лихорадкой).
- Геморрагический синдром:
кровотечения из носа, подкожные кровоизлияния, аутоиммунная
гемолитическая анемия, спленомегалия.

4.

Активный вирусный гепатит
При хроническом гепатите В и Д - выраженные клинические и
лабораторные изменения.
При хроническом гепатите С - малосимптомное или бессимптомное
течение, умерено выраженные лабораторные изменения.
При исследовании выявляются маркеры вирусного гепатита.
Основные факторы риска заражения :
– оперативные вмешательства - в 53(41,4%) случаях,
– гемотрансфузии – в 17(13,7%),
– донорство – в 4(3,1%),
– острый вирусный гепатит в анамнезе не исключался у 15(11,7%) больных.
Длительность заболевания (от момента предполагаемого инфицирования до
выявления первых признаков ХЗП) при ХГ составила 18,5 5,7 года
Аутоиммунный гепатит
Заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется
выраженным воспалительным процессом в печени и наличием в крови
ауто- АТ к ткани печени.
Болеют преимущественно женщины в возрасте 30 лет.
Ярко выраженные клинические проявления гепатита с лихорадкой.
При исследовании выраженные биохимические сдвиги, но нет
маркеров вирусного гепатита, употребления алкоголя, контакта с
препаратами крови;

5.

• Персистирующий вирусный гепатит
• Сравнительно мягкое течение с длительными ремиссиями, без
грубых расстройств функций печени. Желтуха часто
отсутствует. Увеличение печени незначительное.
Биохимические показатели - умеренные отклонения от нормы.
• Холестатический гепатит
• Характеризуется наличием внутрипеченочного холестаза с
мучительным кожным зудом.
• В анамнезе - хронический холецистит, ЖКБ.
• Стеатогепатит
• Самостоятельная нозологическая форма поражения печени,
характерно замещение печеночной ткани жировой;
морфологически выявляется жировая дистрофия (мелко-,
крупнокапельная, смешанная), центролобулярные некрозы,
склерозирование портальных трактов, воспалительная
инфильтрация.
• По этиологии:
• - алкогольные
• - неалкогольные

6.

Алкогольный стеатоз (жировой гепатоз)
В РФ - 7% страдает алкоголизмом (>10 млн.чел.)
Смертность 35чел. на 1 млн.
Критическая доза потребления алкоголя - 40-80 г/сут этанола >
5 лет вне зависимости от типа спиртных напитков
Способствующие факторы:
- пол (женщины более чувствительны)
- генетический
- питание (после приема алкоголя - закусывать)
Доза для мужчин
Доза для женщин
Безопасная
100-150 мл
40-60 мл
Опасная
200-400 мл
80-160 мл
Очень опасная
> 400 мл
> 160 мл
• * 80 мл этанола = 200 мл водки
• = 800-1000 мл вина = 2000 мл пива

7. Клиническая картина

Симптомы хронического алкоголизма:
- расширение сосудов носа и склер,
- увеличение околоушных желез,
- атрофия плечевого пояса,
- сосудистые звездочки,
- периферическая полинейропатия,
- энцефалопатия
- хронический панкреатит,
- миокардиопатия,
- гинекомастия

8. Неалкогольный стеатогепатит

• В Европе - 7 - 9%
• В США-10%
Этиология:
§ ожирение любого типа
§ СД 2 типа
§ гиперлипидемия (↑ХС, ↑ТГ или их сочетание)
§ лекарственные препараты (амиодарон, НПВП, эстрагены,
тетрациклин, парацетамол)
§ хронические заболевания ЖКТ, сопровождающиеся нарушением
всасывания (НЯК и др.)
Клиническая картина:
• В 2 раза чаще у женщин среднего и пожилого возраста.
• Клинические проявления и лабораторные изменения умеренно
выражены, функция печени не нарушена.

9.

Лабораторные методы
• Выявление маркеров вируса гепатита (А, В, С, Д, Е,
G, F)
• Синдром цитолиза: повышение трансаминаз (АлаТ,
АсаТ), ЛДГ, гамма- глутаминтранспептидазы,
сывороточного ферритина
• Синдром холестаза: повышение билирубина (за
счет прямого), ЩФ, ХС
• ХС ЛПНП
• Синдром печеночно-клеточной недостаточности:
снижение альбуминов, ХСЛНВП, ПТИ, фибриногена
• Синдром иммунного воспаления:
гипергаммаглобулинемия,
• диспротеинемия, повышение фибриногена, СОЭ,
ЦИК, АТ к стуктурам печени
Инструментальные методы
• УЗИ (размеры печени, диффузные изменения,
желчный проток, размеры селезенки)
• Сцинтиграфия печени
• Билиарная сцинтиграфия
• РХПГ
• Спиральная КТ
• Пункционная биопсия

10. Лечение гепатитов

Лечебный режим:
• исключение алкоголя, гепатотоксических желчегонных
средств, контакта с гепатотоксическими веществами на
производстве, кратковременный отдых в течение дня,
исключение работы с физической и психоэмоциональной
нагрузкой, постельный режим, исключение
Диета:
• в ремиссию - исключить жирные сорта мяса и рыбы,
изделия из утки, гуся, баранины, жареные, острые, копченые
продукты, бобовые, шпинат, щавель, фрукты, крепкий кофе,
какао. Питание 4-5р/д небольшими порциями.
• При обострении - механически и химически щадящая диета:
протертые блюда, приготовленные на пару. Исключить:
ржаной хлеб, капусту. Ограничить жиры до 70г/сут.
• Этиотропное - зависит от клинического варианта

11. При активном вирусном гепатите

противовирусные:
•препараты интерферона: роферон, интрон -А, реаферон,
•комбинированные: пегинферон (пегасис) 1 р/нед,
•рибавирин 1000-1200мг/д,
•ламивудин 150-300мг/д,
•адефовир,
•энтекавир
Комбинированный интерферон + рибавирин - золотой
стандарт лечения при хроническом гепатите.

12.

При персистирующем вирусном гепатите:
• Витамины С, гр.В, липоевая кислота
• Гепатопротекторы
При аутоиммунном гепатите:
• ГКС: преднизолон
• Цитостатики: азатиоприн
• Витамины С, гр.В, липоевая кислота
• Гепатопротекторы
При холестатическом гепатите:
• Лечение холецистита и ЖКБ
• По показаниям – гепатопротекторы
При алкогольном стеатогепатите:
• Лечение алкоголизма
• Гептрал, УДХК
При неалкогольном стеатогепатите:
• Лечение основного заболевания
• УДХК
• Гепатопротекторы

13. Профилактика

Первичная
- профилактика острого вирусного гепатита, эффективное его
лечение,
- рациональное питание и использование лекарственных
средств,
- борьба с алкоголизмом, наркоманией,
- вакцинация 3-хкратно:
О - 1 мес.- 6 мес или 0 - 1 мес.- 2 мес.
«энджерикс В» 1 доза (20 мкг), детям - 10 мкг. Повторная через 7 лет
Вторичная
- ДН:
- ограничение физических нагрузок, трудоустройство, лечебное
питание, лечение сопутствующих заболеваний ЖКТ.
- Контрольные осмотры 1 раз в 2—4 месяца в течение первых
двух лет, затем 1—2 р/год.
- Функциональные пробы - 2 р/год,
- УЗИ печени — 1 р/год,
- Кровь на маркеры вируса гепатита В — 1-2 р/год.
При тяжелом течении решается вопрос о группе
инвалидности. Продолжаются курсы поддерживающей
терапии ГКС и цитостатиками. Контрольные осмотры и
лабораторные обследования - каждые 3-4 месяца, а при
продолжении иммунодепрессантной терапии - 1 -2 р/месяц.