Бронхообструктивный синдром

1. Бронхообструктивный синдром

Кафедра госпитальной
терапии №2 л/ф
Доцент Байкова Ирина
Евгеньевна

2. БОС, или синдром бронхиальной обструкции – это патологическое состояние, связанное с нарушением бронхиальной проходимости и

последующим
увеличением сопротивления
потоку воздуха при вентиляции

3. Клинические проявления БОС

Одышка, как правило экспираторного
характера
Приступы удушья
Сухой приступообразный или
малопродуктивный кашель
Участие вспомогательной мускулатуры в
дыхании
Тимпанический оттенок перкуторного звука
Удлинение фазы выдоха
Появление экспираторных шумов в виде
свистящего, шумного дыхания при
аускультации или слышного на
расстоянии, рассеянных сухих хрипов

4. Спирометрические характеристики БОС

ОФВ1<80%
ОФВ1/ФЖЕЛ<70

5. Причины развития БОС

Инфекционный (ОРВИ, бронхит,
бронхиолит, ХОБЛ, пневмония, туберкулез)
Аллергический (бронхиальная астма,
экзогенный аллергический альвеолит,
бронхолегочный аспергиллез)
Обтурационный (инородные тела
дыхательных путей)
Гемодинамический (заболевания сердечнососудистой системы с развитием
сердечной недостаточности)

6. Классификация БОС

Острый (до 10
дней)
Затяжной (более 10
дней)
Рецидивирующий
Непрерывно
рецидивирующий
Легкая степень
Среднетяжелая
Тяжелая
Скрытая
бронхообструкция

7. Диагностический алгоритм при БОС

Установление наличия бронхиальной
обструкции (сочетание клинических и
функциональных нарушений, характерных
для этого синдрома
Установление этиологии заболевания,
вызвавшего развитие БОС
Исключение причин синдрома «шумного
дыхания», не связанных с БОС

8. Хроническая обструктивная болезнь легких

9. Определение

ХОБЛ – это собирательное понятие,
объединяющее хронические
воспалительные заболевания
респираторной системы с
преимущественным поражением
дистальных отделов дыхательных
путей с необратимой или частично
обратимой бронхиальной
обструкцией, которые
характеризуются постоянным
прогрессированием и нарастающей
хронической ДН

10. ХОБЛ

В США и
Великобритании в
понятие ХОБЛ входят
муковисцидоз,
облитерирующий
бронхиолит, БЭ
Хронический обструктивный
бронхит – 90%
Бронхиальная астма (тяжелого
течения) – 9%
Эмфизема легких – 1%

11. Диагностические характеристики

Прогрессирование симптомов
болезни в анамнезе
- кашель, мокрота, одышка,
- отсутствие ремиссии
симптомов
Курение в анамнезе

12. Спирометрические характеристики

Обструкция
Перерастяжение альвеол
ОФВ1<80% от должного
ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) < 70%
от должного
Отсутствие обратимости (нет
изменений на протяжении нескольких
месяцев)
Отсутствие эффекта или частичный
эффект в тестах с
бронходилататорами

13.

14.

15. Факторы риска ХОБЛ

Вероятность
Внешние факторы
Внутренние факторы
Установленная
Курение,
профессиональные
вредности (кадмий,
кремний)
Дефицит альфа1антитрипсина
Высокая
Загрязнение воздуха,
бедность, низкое
социально-экономическое
положение, пассивное
курение в детском возрасте,
другие профессиональные
вредности
Недоношенность, высокий
уровень IgE,
бронхиальная
гиперреактивность,
семейный характер
заболевания
Аденовирусная инфекция,
дефицит витамина С
Генетическая
предрасположенность, (II
группа крови, отсутствие
IgA)
Возможная

16. Патогенез ХОБЛ (1)

Нарушения мукоцилиарного транспорта
Дефекты слизеобразования
Инфильтрация клетками эффекторами
Местный иммунодефицит
Колонизация микроорганизмов
Спазм, отек, мукостаз

17. Патогенез ХОБЛ (2)

Вентиляционные нарушения по обструктивному типу
с формированием центролобулярной эмфиземы
Нарушения вентиляционноперфузионных отношений
Гипоксия, гиперкапния
Активация инфекции
Легочная гипертензия, легочное сердце
Эритроцитоз, гипервискозный синдром
Утомление дыхательной мускулатуры
Снижение качества жизни

18.

Хронический
бронхит
Гиперсекреция
слизи

19.

Эмфизема

20. ХОБ и эмфизема

Клинический
признак
Эмфизема
Хронический
бронхит
Возраст
Сложение
Пожилой
Высокий, худой
Легочное сердце
Гипоксемия
Гиперкапния
Растяжимость
Обструкция ВП
Гематокрит
Поздняя стадия
Умеренная
Поздняя стадия
Увеличенная
Значительная
Нормальный
Молодой
Коренастый,
тучный
Ранняя стадия
Выраженная
Ранняя стадия
Нормальная
Умеренная
Повышенный

21.

Тип В
“blue bloater”
Синие
отечники
Тип А
“pink puffer”
Розовый
пыхтельщик

22. Классификация ХОБЛ

Стадия 0
факторы риска (+)
нормальная спирометрия
непостоянный кашель с
мокротой

23.

Стадия 1/легкая степень тяжести
непостоянный кашель
одышка при интенсивной
физической нагрузке
нет аускультативных признаков
ОФВ1/ФЖЕ < 70%
ОФВ1 ≥ 80%

24.

Стадия 2/средняя степень тяжести
постоянный кашель (по утрам)
скудная мокрота
одышка при умеренной
физической нагрузке
рассеянные хрипы
ОФВ1/ФЖЕ < 70%
30% ≤ ОФВ1 ≥ 80%
- IIA 50% ≤ ОФВ1 ≥ 80%
- IIB 30% ≤ ОФВ1 ≥ 50%

25.

Стадия 3/тяжелая степень тяжести
постоянный кашель
одышка в покое
цианоз
участие вспомогательной мускулатуры
ОФВ1/ФЖЕ < 70%
ОФВ1 ≤ 30% или
ОФВ1 ≤ 50% + ДН или симптомы
правожелудочковой сердечной
недостаточности

26. Рентгенологическое исследование

Увеличение общей площади
легочных полей
Стойкое понижение
прозрачности легких
Обеднение легочного рисунка
Уплощение купола диафрагмы
Тяжистость легочного рисунка
Сетчатый пневмосклероз
Дилатация правого желудочка

27. Исследование мокроты

Повышенное содержание
нейтрофилов
Альвеолярные макрофаги
Гемофильная палочка
Моракселла
Пневмококки
Стрептококки
Стафилококки, синегнойная
палочка, клебсиелла (у пожилых,
ослабленных больных)
Хламидии, легионеллы,
микоплазмы (у 20-30%)

28. Бронхоскопия (показания)

Подозрение на опухоль легкого
Гнойный характер мокроты
Трахеобронхиальная дискинезия
Легочное кровотечение
Идентификация возбудителя
Для локального введения
лекарственных препаратов
Лечебный лаваж бронхов

29. Бронхоскопия

Гиперемия слизистой оболочки трахеи и
бронхов
Отечность слизистой
Кровоточивость слизистой при
инструментальной пальпации
Изменение сосудистого рисунка
слизистой оболочки
Отдельные скопления слизистого или
слизисто-гнойного секрета или обильное
гнойное содержимое в просвете бронхов

30. ХОБЛ и БА

Начало в среднем возрасте
Медленное
прогрессирование
заболевания
Длительное курение в
анамнеза
Одышка при физической
нагрузке
Необратимость
бронхиальной обструкции
Начало в детском и
молодом возрасте
Изменчивость симптомов
заболевания
Возникновение симптомов
заболевания ночью или
ранним утром
Аллергические риниты,
экзема и др.
Семейный анамнез
Обратимость бронхиальной
обструкции

31. Терапия ХОБЛ

Немедикаментозное лечение
Бронходилататоры
Мукорегуляторная терапия
Коррекция дыхательной
недостаточности
Противоинфекционная
терапия
Противовоспалительная
терапия

32. Показания к госпитализации

Обострение ХОБЛ, не контролируемое в
амбулаторных условиях
Острая дыхательная недостаточность
Нарастание гипоксемии и гиперкапнии
Развитие пневмонии на фоне ХОБЛ
Появление или прогрессирование
сердечной недостаточности у больных с
хроническим легочным сердцем
Необходимость проведения бронхоскопии

33. Немедикаментозное лечение

Прекращение курения
Гипокалорийная диета
Обучение

34. Бронхолитики

М-холинолитики
препараты первого выбора
снижение тонуса гладкой
мускулатуры бронхов
уменьшение секреции
бронхиальной слизи
уменьшение процесса
дегрануляции тучных клеток
ипратропиум бромид (атровент) по
2 вдоха (40 мкг) 3-4 раза в день

35. Бронхолитики

β2-адреномиметики
Расслабление гладкой мускулатуры бронхов
Снижение высвобождение гистамина тучными
клетками
Активация мукоцилиарного транспорта
Стимуляция выработки эпителиальными
клетками факторов релаксации бронхов
Сальбутамол (вентолин) 200мкг, не более 4 раз в
день
Фенотерол (беротек) 200-400 мкг 2-3 раза в день
Формотерол 12-24 мкг 2 раза в сутки
Сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки

36. Методы введения бронхолитиков

Ингаляционный метод – избирательное действие и
снижение риска развития побочных эффектов
Порошковые ингаляторы
Спейсеры
Небулайзеры
- компрессионные
- ультразвуковые

37. Мукорегуляторная терапия

Обильное теплое питье
Вибрационный массаж
Позиционный дренаж
Отхаркивающие (термопсис, корень
ипекакуаны и др.)
Бронходилататоры
Ацетилцистеин
Амброксол (лазолван)
Карбоцистеин
Бромгексин

38. ХОБЛ легкой степени тяжести: лечение вне обострения

Бронходилататоры
М-холинолитики
Противоинфекционные
средства
Не требуются
Кортикостероиды
Не требуются
Мукорегуляторы
При явлениях мукостаза
Оксигенотерапия
Не требуется

39. ХОБЛ средней степени тяжести: лечение вне обострения

Бронходилататоры
Противоинфекционные
средства
М-холинолитики
β-агонисты
Вакцинация при
инфекционных рецидивах
более 2 раз в год
Кортикостероиды
По показаниям
Мукорегуляторы
При явлениях мукостаза
Оксигенотерапия
Не требуется

40. ХОБЛ тяжелой степени тяжести: лечение вне обострения

Бронходилататоры
Противоинфекционные
средства
М-холинолитики
β-агонисты
метилксантины
Не требуется
Кортикостероиды
По показаниям
Мукорегуляторы
+
Оксигенотерапия
Длительная малопоточная

41. ХОБЛ легкой степени тяжести: лечение обострения

Антибактериальная
терапия
По показаниям
Бронходилататоры
М-холинолитики
β-агонисты
Кортикостероиды
Гемодилюция
По показаниям: per os или
внутривенно
Не требуется
Мукорегуляторы
+
Оксигенотерапия
Не требуется

42. ХОБЛ средней степени тяжести: лечение обострения

Антибактериальная
терапия
+
Бронходилататоры
М-холинолитики
β-агонисты (небулайзер)
Метилксантины
Кортикостероиды
Гемодилюция
По показаниям: per os или
внутривенно
Нв>150 г/л – эритроцитаферез,
дезагреганты
Мукорегуляторы
+
Оксигенотерапия
рО2<65 мм.рт.ст. – малопоточная,
через маску или носовой катетер

43. ХОБЛ тяжелой степени тяжести: лечение обострения

Антибактериальная
терапия
+
Бронходилататоры
М-холинолитики
β-агонисты (небулайзер)
Метилксантины в/в
Кортикостероиды
Гемодилюция
Внутривенно
Нв>150 г/л – эритроцитаферез,
дезагреганты, реополиглюкин
Мукорегуляторы
+
Оксигенотерапия
малопоточная, через маску или
носовой катетер