Малоинвазивные технологии в абдоминальной хирургии

1. Малоинвазивные технологии в абдоминальной хирургии

2. Малоинвазивные операции

Чрескожные диагностические
пункции
Дренирование полостных
образований стилет – катетером с
проведением фистулографии
Дренирование полостных
образований по методике
Сельдингера

3. Показания к проведению

Очаговые
поражения органов
грудной полости, брюшной
полости и забрюшинного
пространства
Диффузные поражения
паренхиматозных органов

4. Противопоказания

Абсолютным
противопоказанием к
проведению малоинвазивных
вмешательств является
некоррегируемое нарушение
свертывающей системы крови

5. Осложнения пункционных биопсий

Имплантационные
метастазы
опухоли
Инфицирование брюшины и
пункционного канала при пункции
жидкостных образований
Осложнения можно избежать
используя тонкие пункционные
иглы (0,7-0,9мм)

6. Инструменты

7. Условия проведения

Все
малоинвазивные
вмешательства проводятся в
условиях процедурного кабинета
или чистой перевязочной с
соблюдением всех правил
асептики и антисептики
В поликлиниках или
диагностических центрах

8. Методика выполнения лечебно-диагностической пункции

Обработка
операционного поля 70 %
спиртовым раствором
Обезбаливание места пункции местными
анестетиками (0,5% новокаин или 1%
лидокаин)
Проводят разрез кожи длиной 0,5 см
колющим скальпелем
Под УЗИ-контролем проводят
проводниковую иглу до апоневроза
(вертикально или в несколько косом
направлении)

9. Методика выполнения лечебно-диагностической пункции

Линейный
датчик используется для
пункции поверхностно
расположенных образований
Конвексный или секторный
датчики используют при заборе
материала из глубоко
расположенных образований
(печени, желчного пузыря,
поджелудочной железы, почек и
т.д.)

10. Методика выполнения лечебно-диагностической пункции

Через
просвет проводниковой иглы
(на фоне задержки дыхания)
проводят пункционную иглу до
образования штыкообразными
движениями
Далее разрешается поверхностное
дыхание, удаляется мандрен и
проводят аспирацию содержимого

11. Методика выполнения лечебно-диагностической пункции

12. Методика выполнения лечебно-диагностической пункции

Полученный
материал
направляют на срочное
цитологическое,
биохимическое и
бактериологическое
исследование

13. Критерии методов биопсии

Не
должны представлять для больного
чрезмерного риска
Должны быть высокоточными и
воспроизводимыми
Должны обеспечить достаточное
количество материала для проведения
цитологического, гистологического и
бактериального исследования, чтобы
поставить точный диагноз

14. Малоинвазивные вмешательства при заболеваниях печени

15. Непаразитарные кисты печени

16. Показания

Солитарные
и множественные кисты d <
50мм – чрескожная чреспеченочная
пункция (ЧЧП)
Поликистозная болезнь с
преимущественным поражением печени
кисты d> 50мм – ЧЧП
Солитарные и множественные кисты
d>50мм - чрескожное чреспеченочное
дренирование (ЧЧД)

17. Противопоказания

Разрыв
кисты
Продолжающееся
кровотечение в просвет кисты
Кистозные опухоли

18. Методика выполнения манипуляций

Кратчайшее
расстояние до
образования
Проведение комплекса «игла –
катетер» через паренхиму
печени
Прохождение траектории
минуя трубчатые структуры
печени и плевральный синус

19. Методика выполнения манипуляций

20. Методика выполнения манипуляций

При
пункционном лечении кист печени
после пункции кисты, полной аспирации
содержимого, получения лабораторных и
цитологических данных, подтверждающих
непаразитарный характер кисты
выполняется рентгеноконтрастное
исследование для выявления формы,
размеров полости, связи ее с сосудистыми
структурами печени и окружающими
органами

21. Методика выполнения манипуляций

22. Методика выполнения манипуляций

Затем
контрастное вещество
аспирируют
Далее диэпителизируют кисту 96 %
этиловым спиртом до момента
исчезновения эффекта ополисценции
Введенный склерозант аспирируют,
иглу извлекают
Накладывают асептическую повязку и
лед на место пункции

23. Осложнения

Кровотечение
в месте пункции
Нагноение полости
Кровотечение в полость кисты

24. Паразитарные кисты печени

25. Показания к пункции

Солитарные
или
множественные эхинококковые
кисты d<3,5см – ЧЧП
Солитарные эхинококковые
кисты d>3,5см без кальциноза
стенок - ЧЧД

26. Противопоказания

Кальциноз
стенок эхинококковой
кисты
Эхинококковая киста с дочерними
кистами
Погибшая материнская киста
Кисты, прорвавшиеся в желчные
пути, брюшную или плевральную
полость

27. Противопоказания

28. Методика проведения

Методика
пункции как при
непаразитарных кистах
Производят удаление содержимого
кисты и замещение его 20% раствором
натрия хлорида с экспозицией 15-20
мин через закрытую дренажную систему
Через специальную иглу обрабатывают
кисту противопаразитарными
препаратами

29. Осложнения

Токсический
шок
Кровотечения в полость кисты
Нагноение полости кисты
Обсеменение по ходу
пункционного канала
Связь с желчными протоками
Кровотечение в месте пункции

30. Гематомы печени

31. Показания

Гематомы
в d<30мм - ЧЧП
лечебно-диагностическая
Гематомы d>30мм - ЧЧД

32. Противопоказания

Продолжающееся
кровотечение из паренхимы
печени
Организовавшаяся гематома

33. Методика выполнения

Пункционное
лечение проводится по
стандартной методике
Санация полости осуществляется
растворами антисептиков с последующей
обработкой норадреналина в разведении
1:10000
По окончанию процедуры в полость и по
ходу пункционного канала вводят
антибиотик широкого спектра действия

34. Осложнения

Повторное
кровотечение
Инфицирование гематомы
Формирование желчного
свища
Кровотечение в месте пункции

35. Абсцессы

36. Показания

Микробные абсцессы
Абсцесс d<40 мм – лечебнодиагностическая ЧЧП
Абсцесс d>40 мм – ЧЧД
Множественные абсцессы –
ЧЧП и ЧЧД

37. Методика выполнения

Проводят
на фоне антибактериальной
терапии, которая начинается перед
манипуляцией, что снижает
возможность бактериемии и
септического шока
Пункция абсцесса с последующей
санацией и введением подобранных по
чувствительности антибиотиков, при
больших размерах с последующим
дренированием

38. Метастазы печени

39. Показания

Единичные
и множественные
метастазы – ЧЧП и
склерозирование 96% этиловым
спиртом
Противопоказание – тотальное
поражение печени

40. Методика выполнения

При
множественных метастазах
выполняется отдельное
склерозирование каждого
метастаза
Всего проводят 2-3 сеанса с
промежутками 5 – 7 дней
Через 3 месяца сеанс
склерозирования повторяют

41. Осложнение

Кровотечение
в месте
пункции

42. Малоинвазивные вмешательства при заболеваниях поджелудочной железы

43. Псевдокисты поджелудочной железы

Бывают:
Формирующиеся (не имеют четких стенок и
не отделены от паренхимы железы
соединительнотканной капсулой)
Сформированные
Итрапанкреатические (локализуются в
паренхиме поджелудочной железы)
Экстрапанкреатические (локализуются в
парапанкреатической клетчатке)

44. Показания

Псевдокисты
d<30 мм – чрескожная
лечебная пункция
Псевдокисты d>30 мм – чрескожная
цистогастро- или цистодуаденостомия
Противопоказания:
Неопластические кисты поджелудочной
железы
Тератомы поджелудочной железы

45. Методика выполнения

Проводится
на фоне комплексной
противопанкреатической терапии с
использованием общего обезболивания
Выбор траектории проведения иглы или
дренажа осуществляется с помощью УЗИ и
определяется по кратчайшему расстоянию
от кожи до псевдокисты
Дренирующий инструмент проходит через
желудок или 12-ти перстную кишку

46. Методика выполнения

После
пункции производят декомпрессию
псевдокисты с введением и замещением
содержимого антиметаболитами –
цитостатиками (5-фторурацил, фторафур)
на фоне высоких доз регуляторных
пептидов (сандостатин 600-800мг)
Полученный материал срочно отправляют
на определение амилазы, биохимическое,
цитологическое и бактериологическое
исследование.

47. Методика выполнения

Если
псевдокиста больше 30 мм
стремятся всегда к ее внутреннему
дренированию, которое проводится с
применением комплекса
цистогастростомии GUPS или (если это
невозможно) делают чрескожное
чрезжелудочное либо
чрездуоденальное наружное
дренирование иглой катетером

48. Осложнения

Кровотечение
в месте пункции
Инфицирование полости
псевдокисты
Обострение панкреатита

49. Абсцессы поджелудочной железы

Развиваются
на фоне
формирующихся или
сформированных псевдокист с
последующим их
инфицированием

50. Методика выполнения

На
фоне противопанкреатической и
антибактериальной терапии, которая
начинается перед манипуляцией, что
снижает возможность бактериемии и
септического шока
Траектория проведения инструмента
проходит чрезперитониально, возможно
забрюшинно
При малых размерах абсцесс пунктируют,
санируют и вводят подобранные по
чувствительности антибиотики

51. Методика выполнения

Абсцессы
размером меньше 30 мм лечат
повторными пункциями
При больших размерах – иглой – катетером
выполняется полная аспирация
содержимого с санацией полости абсцесса
Рентген-контрастное исследование
уточняет распространенность абсцесса,
выявляет его связи с протоками
поджелудочной железы, соседними
органами и свободной брюшной полостью

52. осложнения

Кровотечения
в месте пункции
Инфицирования по ходу
пункционного канала
Обострения панкреатита

53. Малоинвазивные вмешательства при заболеваниях желчевыводящей системы

54. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия

55. Показания

Острый
холецистит
Водянка желчного пузыря
Эмпиема желчного пузыря
Желчная гипертензия при
остром панкреатите

56. противопоказания

Гангрена
желчного пузыря
Камни, заполняющие 2/3
просвета желчного пузыря

57. Методика выполнения

Малоинвазивные
дренирования проводят
на фоне антибиотикотерапии
Дренирование осуществляется
чреспеченочным доступом по аксилярной
линии в области верхнего третьего тела
пузыря иглой-катетером Huisman
Через иглу или дренаж проводится
металлический проводник
По проводнику вводят в желчный пузырь
дренаж и металлический проводник
удаляют

58.

59. Методика выполнения

Всю
желчь аспирируют и вводят
водорастворимый контраст для определения
объема пузыря, контрастирование
желчевыводящих протоков до 12-ти
перстной кишки с целью выявления камней
Дренаж фиксируется к коже и
присоединяется к закрытой дренажной
системе
Полость пузыря ежедневно промывается
раствором антисептика с последующим
введением антибиотика

60. осложнения

Кровотечение
в месте пункции
Перфорация стенки желчного
пузыря
Кровотечение в просвет
желчного пузыря
Желчеистечение

61. Малоинвазивные вмешательства при заболеваниях селезенки

62. Непаразитарные кисты селезенки

Солитарные
Множественные

63. показания

Солитарные
и множественные
кисты d<50мм – чрескожная
пункция
Солитарные и множественные
кисты d>50мм – чрескожное
наружное дренирование

64. противопоказания

Разрыв
кисты
Продолжающееся
кровотечение в просвет кисты
Кистозная опухоль

65. Методика выполнения

Траектория
проведения иглы и
дренажа определяется при УЗИ
и проходит чресперитониально
по кратчайшему расстоянию,
минуя плевральный синус

66. осложнения

Кровотечения
в месте пункции
Нагноения полости

67. Паразитарные кисты селезенки

68. Паразитарные кисты селезенки

Чаще
эхинококковые:
солитарные или
множественные

69. показания

Солитарная
эхинококковая киста
d<30мм – чрескожная лечебная
пункция с обработкой полости 20-%
раствором поваренной соли
Солитарная интрапаренхиматозная
эхинококковая киста d>30мм без
кальциноза стенок – чрескожное
наружное дренирование

70. противопоказания

Кальциноз
стенок эхинококковой
кисты
Эхинококковая киста с дочерними
кистами
Погибшая материнская киста
Кисты, прорвавшиеся в брюшную
или плевральную полость

71. Методика выполнения

По
общеописанной методике
Противопоказано проведение
дренирования методом
Сельдингера
Чрескожное дренирование
должно проводится только
иглой-катетером

72. Методика выполнения

73. осложнения

Токсико-аллергическая
реакция
Кровотечение в месте пункции
Нагноение полости
Обсеменение по ходу пункционного канала

74. Абсцессы селезенки

75. Показания и противопоказания

Показания:
Абсцесс – чрескожное наружное
дренирование
Противопоказания:
Некоррегируемые нарушения
свертываемости крови

76. Методика выполнения

Чрескожная
диагностическая пункция и
чрескожное наружное дренирование
абсцесса селезенки выполняется по общим
правилам
Дренирование выполняют иглой-катетером
Траектория проведения иглы и дренажа
выбирается с помощью УЗИ
Траектория проходит миную плевральный
синус

77. осложнения

Кровотечения
Инфицирование
по ходу
пункционного канала
сепсис

78. Малоинвазивные вмешательства при заболеваниях щитовидной железы

79. показания

Непальпируемое
узловое образование
более 10мм в диаметре
Сомнительные пальпаторные данные
Неинформативный результат,
предшествующий пункции без контроля
УЗИ
Необходимость получения результата из
интересующего участка узла
(подозрительно по результатам УЗИ)

80. Методика выполнения

Проводится
при помощи пункционной
насадки на УЗИ датчик с минимальной
частотой 7,5Мгц
Под контролем УЗИ игла подводится к
узловому образованию по направляющей,
соответствующей углу наклона фиксатора
иглы на датчике
После прохождения иглы в узловое
образование проводят аспирационный
забор материала для цитологического
исследования

81. Методика выполнения

82. Малоинвазивные вмешательства при заболеваниях молочных желез

83. показания

Непальпируемые
образования
Сомнительные пальпоторные данные
При первичной пункции получен
неинформативный материал
Необходимость получения результата из
интересующего участка узла

84. противопоказания

Поликистоз
(в одной железе больше 3-х
кист d>30мм каждая)
Рецидив кистообразования после
склерозирующей процедуры в течение
одного месяца
При цитологическом исследовании
выявлена клеточная атипия
Наличие пристеночных образований в
полости кисты
В анамнезе операция по поводу рака
молочной железы

85. Методика проведения

Пункция
кисты
Асперация содержимого кисты
Промываение полости кисты 96-% этиловым
спиртом
Введенный этанол аспирируют до полного
спадения стенок кисты
УЗИ контроль через 3,6,12 месяцев