Иммунодефициты. Клинические проявления

1. Иммунодефициты

Дуданова О.П. – зав.каф.
пропедевтики внутренних болезней
и гигиены д.м.н. профессор

2. Иммунодефицит

2
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Иммунодефицит
• - снижение количественных показателей и/или
функциональной активности компонентов
иммунной системы, приводящее к нарушению
защиты организма от патогенных
микроорганизмов и к повышенной
инфекционной заболеваемости

3. Иммунодефициты

3
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Иммунодефициты
• Первичные – обусловлены генетическими
нарушениями
• Вторичные – приобретаются в результате
различных заболеваний и/или воздействия
неблагоприятных факторов внешней среды

4. Первичные иммунодефициты (ПИД)

4
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Первичные иммунодефициты (ПИД)
• наследственные заболевания, обусловленные
дефектами генов, контролирующих иммунный
ответ
• типичны
повторные
и
хронические,
инфекционные
процессы,
чаще
всего
бронхолёгочной системы, ЛОР-органов, кожи,
слизистых

5. Клинические проявления

5
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Клинические проявления
• Частые рецидивирующие тяжело протекающие
бактериальные, вирусные, паразитарные,
грибковые инфекции
• Аутоиммунными заболеваниями
• Злокачественными опухолями

6. Группы ПИД

6
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Группы ПИД
• 1- преимущественно гуморальные ( В-клеточные)
• 2 – комбинированные (при всех Т-клеточных
иммунодефицитах есть нарушение функции Вклеток)
• 3 - обусловленные дефектами фагоцитоза
• 4 - обусловленные дефектами в системе
комплемента

7. Эпидемиология ПИД

7
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Эпидемиология ПИД
дефекты антителообразования - 50-60%
комбинированные ПИД - 10-30%
дефекты фагоцитоза - 10-20%
дефекты комплемента - 1-6%

8. Алгоритм диагностики ПИД

8
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Алгоритм диагностики ПИД

9. Диагностика ПИД

9
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Диагностика ПИД
Изучение истории болезни
Физикальный осмотр
Определение развёрнутой формулы крови
Измерение концентраций IgG, IgM и IgA
Определение
специфического
ответа
на
контрольные антигены (столбняк, дифтерию)
• Определение ответа на пневмококковую вакцину
• Анализ субклассов IgG

10. Диагностика ПИД

10
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Диагностика ПИД
• Постановка кожных проб на возбудителей
кандидоза и столбняка
• Выявление лимфоцитарных маркёров: CD3, CD4,
CD8, CD19, CD16, CD56
• Определение пролиферации лимфоцитов (с
использованием
стимуляции
митогеном
и
антигеном)
• Постановка реакции дыхательного взрыва в
нейтрофилах (по показаниям)

11. Диагностика ПИД

11
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Диагностика ПИД
• Определение системы комплемента
• Активность
фагоцитов
(экспрессия
поверхностных гликопротеинов, подвижность,
фагоцитоз)
• Цитотоксичность NK-клеток
• Выработка антител в ответ на неоантиген
• Поверхностные и внутрицитоплазматические
молекулы клеток
• Экспрессия рецепторов цитокинов
• Семейные/генетические исследования

12. Клинические проявления ПИД

12
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Клинические проявления ПИД
• повышенная восприимчивость к возбудителям
инфекционных заболеваний
• тяжёлое рецидивирующее их течение
• атипичные возбудители (часто оппортунистические)
• при дефектах антителообразования - устойчивая к
антибиотикам флора (стафилококки, стрептококки,
гемофильная палочка)

13. Клинические проявления ПИД

13
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Клинические проявления ПИД
• при дефектах Т-клеток – бактериальные,
вирусные (герпесвирусы…), грибковые
инфекции (Candida spp., Aspergillus и др.),
• при фагоцитарных дефектах – инфекции,
вызываемые стафилококками,
грамотрицательными бактериями, грибками

14. Лабораторные исследования при ПИД

14
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Лабораторные исследования
при ПИД
• развёрнутая формула крови (% и число лимфоцитов – в
норме - 20-45% или 0,8-3,4х109/л)
• уровни IgG ( ̴ 12,5г/л), IgA (2,5 г/л) и IgM (1,2 г/л) в
крови
• субпопуляции T- и B-лимфоцитов (проточная
цитометрия)
• по специальным показаниям:
▫
▫
▫
▫
функциональное состояние фагоцитов
основные компоненты комплемента (C3,C4)
ВИЧ-инфекция (если есть возможные факторы риска)
молекулярно-генетические исследования

15. Лечение ПИД

15
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Лечение ПИД
• лечение осложнений заболевания и их
профилактика
• заместительной терапия
• трансплантация гемопоэтических стволовых
клеток (в зависимости от типа ПИД)
• генная терапия иммунодефицитов - в будущем

16. Дефекты иммуноглобулинов

16
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Дефекты иммуноглобулинов
Транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей
Селективный дефицит IgA
Агаммаглобулинемия с дефицитом В-клеток
Общая вариабельная иммунная недостаточность
Гипер-IgМ-синдромы

17. Транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей

17
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Транзиторная гипогаммаглобулинемия у
детей
• «запаздывает» созревание IgM и IgA
• рецидивирующие бактериальные инфекции

18. Селективный дефицит Ig A

18
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Селективный дефицит Ig A
• Снижение сывороточного IgA до <0,05 г/л у детей
старше 4 лет
• IgG и IgM в норме
• количество
и
соотношение
субпопуляций
лимфоцитов и их функциональная активность в
норме

19. Клиника

19
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Клиника
• Инфекции верхних дыхательных путей и
желудочно-кишечного тракта
• Аутоиммунные
з-я
(ревматоидный
артрит,
анкилозирующий спондилит, синдром Шегрена, васкулит
с поражением сосудов мозга, аутоиммунный тиреоидит,
СКВ, гломерулонефрит, гемолитическая анемия, сахарный
диабет I типа, витилиго, целиакия и др.)
• Аллергические з-я (непереносимость белка коровьего
молока, атопический дерматит, бронхиальная астма)

20. Лечение

20
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Лечение
• Лечение сопутствующих заболеваний
• Терапия донорскими Ig не показана, поскольку
образуются антиизотипические антитела к IgA и
развиваются трансфузионные осложнения

21. Агаммаглобулинемия с дефицитом В-клеток

21
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Агаммаглобулинемия с дефицитом
В-клеток
• болезнь Брутона - 90% всех случаев
агаммаглобулинемии
• болеют мальчики, сыновья носительниц
дефектного гена
• происходит нарушение дифференцировки пре Bклеток в B-лимфоциты

22. Клиника

22
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Клиника
• Тяжело протекающие бактериальные инфекции,
вызванные Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, кишечными
бактериями,
лямблиями,
микоплазмами
и
уреаплазмами (синусит, отит, бронхит, пневмония,
гастроэнтерит,
пиодермия,
менингит,
остеомиелит, сепсис)

23. Клиника

23
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Клиника
• Вирусные инфекции, обусловленные
нейротропными вирусами ECHO-19 и коксаки
(энцефалит и энцефаломиелит)
• Аутоиммунные з-я (ревматоидный артрит,
склеродермия, язвенный колит, сахарный диабет I
типа…)

24. Физикальные данные

24
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Физикальные данные
• Отставание в физическом развитии
• Гипоплазия лимфатических узлов и миндалин
• Признаки хронических заболеваний органов
дыхания (бочкообразная грудная клетка,
барабанные палочки…) и других систем

25. Лабораторные данные

25
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Лабораторные данные
Отсутствуют периферические B-лимфоциты
IgM и IgA в крови нет
IgG - в малых количествах (0,4-1,0 г/л)
Нет антител к антигенам групп крови и к
вакцинным антигенам (столбнячному,
дифтерийному токсинам и др.)
• Может развиваться нейтропения
• В лимфоузлах в лимфоидных фолликулах нет
герминативных (зародышевых) центров и
плазматических клеток

26. Лечение

26
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Лечение
• Антибактериальная терапия
• Заместительная терапия – иммуноглобулин в/в
ежемесячно пожизненно
• При нейтропении – ростовые факторы
• Лечение аутоиммунных з-ий

27. Общая вариабельная иммунная недостаточность

27
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Общая вариабельная иммунная
недостаточность
• Дефект синтеза антител и клеточного иммунитета
• Нарушена дифференцировка В-лимфоцитов в
плазматические клетки
• В сыворотке - низкий уровень иммуноглобулинов
двух или трёх изотипов
• Лимфопения может быть
• В-лимфоциты снижены или в норме
• Т-лимфоциты – в норме

28. Клиника

28
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
Клиника
• Бактериальные, вирусные инфекции
• Аутоиммунные заболевания
• Злокачественные опухоли
29.12.2017

29. Лечение

29
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Лечение
• Антибактериальная терапия
• Заместительная терапия – в/в иммуноглобулин
каждые 3-4 нед пожизненно
• При аутоиммунных заболеваниях иммуносупрессивная терапия, моноклональные
антитела (инфликсимаб и др.)

30. Гипер-IgM-синдромы

30
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Гипер-IgM-синдромы
• IgM повышен
• IgG, IgA снижены или отсутствуют
• Нарушен процесс переключения синтеза классов
Ig

31. Клиника

31
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Клиника
• Первые проявления – в младенчестве, раннем
детстве
• Бактериальные инфекции, в т.ч.
оппортунистические, микоплазменные,
• Вирусные инфекции – цитомегаловирусные,
аденовирусные
• Аутоиммунные з-я
• Злокачественные опухоли

32. Лечение

32
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Лечение
Заместительная терапия иммуноглобулином
Антибактериальная терапия
Противовирусная
Трансплантация костного мозга

33. Комбинированные иммунодефициты с дефектом Т-лимфоцитов

33
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Комбинированные иммунодефициты
с дефектом Т-лимфоцитов
• Лимфопения
• Снижены или отсутствуют Т-лимфоциты
• Неспособность лимфоцитов пролиферировать на
антиген
• Снижены Ig

34. Клиника

34
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Клиника
• Проявляется в первые 6 месяцев жизни
• Тяжелые бактериальные, вирусные, грибковые
инфекции
• Гипоплазия лимфоидной ткани
• Отсутствует тень тимуса на рентгенограмме
• Отставание в физическом развитии

35. Лечение

35
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Лечение
Заместительная терапия иммуноглобулином
Антибактериальная терапия
Противовирусная
Противогрибковая
Трансплантация костного мозга
Нельзя иммунизировать живыми вакцинами

36. Синдром Ди-Джоржи

36
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Синдром Ди-Джоржи
• Дефект развития третьего и четвёртого
глоточных карманов
• Гипоплазия или аплазия тимуса
• Гипоплазия паращитовидных желез
• Пороки сердца
• Дефицит T-лимфоцитов
• Число B-лимфоцитов вариабельно

37. Клиника

37
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Клиника
Инфекционные з-я
Гипопаратиреоз (гипокальцемия, тетания)
Пороки сердца
Аномалии лицевого скелета, гортани, трахеи и др
органов
• Задержка речевого и психомоторного развития
• Аутоиммунные з-я
• Злокачественные опухоли

38. Лечение

38
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Лечение
Антибактериальная и противовирусная терапия
Заместительная терапия иммуноглобулином
Хирургическое лечение пороков развития
Коррекция эндокринной патологии
Трансплантация эпителиальной ткани тимуса

39. X-сцепленный лимфопролиферативный синдром

39
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
X-сцепленный
лимфопролиферативный синдром
• Нарушен иммунный ответ на вирус ЭпштейнаБарр
• Неконтролируемая пролиферация В-лимфоцитов,
трансформированных вирусом Эпштейна-Барр, и
заражение вирусом новых клеток-мишеней

40. Вирус Эпштейн-Барр

40
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Вирус Эпштейн-Барр
• ВЭБ - вирус герпеса человека 4-го типа
• Вирус способен реплицироваться в Влимфоцитах, не вызывая их гибели, а стимулируя
пролиферацию клеток
• ВЭБ является одним из самых распространённых
вирусов человека, у 90-95 % взрослых
выявляются в крови антитела к ВЭБ,
свидетельствуя о перенесененой инфекции

41. Формы

41
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Формы
• тяжёлый инфекционный мононуклеоз (лихорадка,
поражение зева, лимфатических узлов, печени,
селезенки, в крови – мононуклеары)
• злокачественные лимфопролиферативные з-я
(лимфомы, лейкозы, преимущественно Вклеточные)
• анемия или панцитопения
• дисгаммаглобулинемия

42. Лечение

42
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Лечение
• Противовирусная терапия (ацикловир,
валацикловир)
• Иммуноглобулин (содержащие высокий титр
антител к вирусу Э-Б)
• Химиотерапия опухолей
• Трансплантация костного мозга

43. Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром

43
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Аутоиммунный
лимфопролиферативный синдром
доброкачественная лимфопролиферация
гипериммуноглобулинемия
аутоиммунные нарушения
повышенное содержанием CD3+CD4-CD8- Тлимфоцитов (двойных негативных) в
периферической крови
• дефект апоптоза

44. Клиника

44
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Клиника
• Увеличение печени, селезенки, лимфоузлов
• Аутоиммунные заболевания
• Злокачественные лимфопролиферативные
заболевания

45. Лабораторные данные

45
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Лабораторные данные
• Лимфоцитоз
• Содержание CD3+CD4-CD8- Т-лимфоцитов
повышено
• Гипергаммаглобулинемия сначала, затем –
агаммаглобулинемия
• Аутоантитела к различным тканям и клеткам

46. СИНДРОМЫ ПОЛОМОК ХРОМОСОМ

46
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
СИНДРОМЫ ПОЛОМОК ХРОМОСОМ
• Атаксия телеангиэктазия
• Синдром Ниймеген[
• Синдром Вискотта-Олдрича

47. Атаксия-телеангиэктазия

47
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Атаксия-телеангиэктазия
• Дефект репарации ДНК приводят к нарушению
синтеза Ig, функции половых органов и нервной
системы
• Атаксия – из-за дегенерации клеток Пуркинье в
мозжечке
• Телеангиэктазии на коже носа, ушных раковин, на
конъюнктиве

48. Атаксия-телеангиэктазия

48
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Атаксия-телеангиэктазия
• Гипоплазия тимуса, лимфатических узлов,
селезёнки, миндалин
• Снижение IgA, IgE, IgG
• Снижение Т-лимфоцитов
• Инфекции
• Часто развиваются лимфомы и карциномы

49. Синдром Вискотта-Олдрича

49
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Синдром Вискотта-Олдрича
• Нарушена экспрессия в нейтрофилах и Тлимфоцитах молекулы CD34

50. Клиника

50
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Клиника
• Тромбоцитопения (геморрагический синдром у
новорожденных – кровотечения из пупочной
раны, кишечные, гематомы..)
• Экзема
• Рецидивирующие инфекции
• Аутоиммунные з-я
• Злокачественные опухоли ( чаще лимфоидной
ткани)

51. Диагностика

51
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
29.12.2017
Диагностика
Тромбоцитопения (менее 10% от нормы)
Снижен IgM
Нормальный IgG
Повышены IgA и IgE
Снижены титры изогемагглютининов, антител к
бактериям и вирусам
• Лимфопения (менее 1х109/л), низкие CD3+ и CD4+ Тклетки
• Нормальные В- и NK-клеток
• Нет герминативных центров в л/у, селезенке

52. Лечение

52
Copyright Дуданова О.П.
ПетргУ
Лечение
Химиотерапия
ГК
Спленэктомия
Трансплантация костного мозга
29.12.2017