Ведомственная и вневедомственная экспертиза

1. Ведомственная и вневедомственная экспертиза

Ст.преподаватель кафедры организации
здравоохранения и общественного здоровья
к.м.н., Образцова Е.Н.

2.

Ведомственная экспертиза.
Целью - осуществления
ведомственного контроля качества
помощи является обеспечение прав
пациента на получение медицинской
помощи необходимого объема и
надлежащего качества на основе
оптимального использования кадровых и
материально-технических ресурсов
здравоохранения и применение
совершенных медицинских технологий.

3.

Объектом контроля является
медицинская помощь,
представляющая собой комплекс
профилактических, лечебнодиагностических и
реабилитационных мероприятий,
проводимых по определенной
технологии с целью достижения
конкретных результатов.

4.

Система ведомственного контроля качества
медицинской помощи включает в себя следующие
элементы:
- оценка состояния использования кадровых и
материально-технических ресурсов лечебнопрофилактического учреждения;
- экспертиза процесса оказания медицинской помощи
конкретным пациентам;
- изучение удовлетворенности пациентов от их
взаимодействия с системой здравоохранения;

5.

- расчет и анализ показателей характеризующих
качество и эффективность медицинской помощи;
- выявление и обоснование дефектов, врачебных
ошибок и других факторов, оказывающих негативное
действие и повлекших за собой снижение качества и
эффективности медицинской помощи;
- подготовка рекомендаций для руководителей
лечебно-профилактических учреждений и органов
управления здравоохранением, направленных на
предупреждение врачебных ошибок и дефектов в
работе и способствующих повышению качества и
эффективности медицинской помощи;
- выбор наиболее рациональных управленческих
решений и проведение оперативных корригирующих
воздействий;
- контроль над реализацией управленческих решений.

6.

Ведомственный контроль качества
медицинской помощи осуществляется
экспертным путем должностными лицами
лечебно-профилактических учреждений
и органов управления здравоохранением,
клинико-экспертными комиссиями и
главными штатными и внештатными
специалистами всех уровней
здравоохранения.

7.

На уровне лечебно-профилактических
учреждений
- первая ступень – заведующий подразделения;
- вторая ступень – заместители руководителя
учреждения по клинико-экспертной работе,
лечебной работе, амбулаторнополиклинической помощи:
- третья ступень – клинико-экспертные
комиссии учреждения

8.

Врачебная комиссия медицинской организации
создается в медицинской организации независимо
от ее организационно-правовой формы, формы
собственности и ведомственной принадлежности
с
целью
совершенствования
организации
медицинской помощи, принятия решений в
наиболее сложных и конфликтных случаях по
вопросам диагностики, лечения, реабилитации,
определения
трудоспособности
граждан
и
профессиональной
пригодности
некоторых
категорий работников, иным медико-социальным
вопросам, а также осуществления оценки качества
и
эффективности
лечебно-диагностических
мероприятий, в том числе оценки обоснованности
и эффективности назначения лекарственных
средств.

9.

В своей деятельности врачебная комиссия
руководствуется Конституцией Российской
Федерации, федеральными конституционными
законами, федеральными законами, указами и
распоряжениями Президента Российской
Федерации, постановлениями и
распоряжениями Правительства Российской
Федерации, нормативными правовыми актами
Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации,
нормативными правовыми актами органов
исполнительной власти субъекта Российской
Федерации и органов местного
самоуправления.

10.

В зависимости от поставленных
задач, особенностей и объемов
деятельности медицинской
организации по решению
руководителя медицинской
организации в составе врачебной
комиссии могут формироваться
подкомиссии.

11.

Функции врачебной комиссии
(подкомиссий)
В зависимости от поставленных задач,
мощности и специфики деятельности
медицинской организации, особенностей
состава обслуживаемого контингента
населения врачебная комиссия
(подкомиссия) осуществляет следующие
функции:

12.

1) продление листков нетрудоспособности сроком более 30 дней;
2) принятие решения о назначении лекарственных средств,
входящих в раздел "XXX. Лекарственные средства, применяемые
по решению врачебной комиссии, утвержденной главным врачом
лечебно-профилактического учреждения", Перечня
лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача
(фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной
медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим
право на получение государственной социальной помощи,
утвержденного приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 18 сентября 2006
г. N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 27 сентября 2006 г., регистрационный N 8322), с
изменениями, внесенными приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 19 октября 2007 г. N 651 (зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 19 октября 2007 г.,
регистрационный N 10367);

13.

3) принятие решения о назначении психотропных
веществ списков II и III Перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации,
утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681
(Собрание законодательства Российской Федерации,
1998, N 27 ст. 3198; 2004, N 8, ст. 663; N 47, ст. 4666; 2006,
N 29, ст. 3253; 2007, N 28, ст. 3439) (далее - Перечень),
иных лекарственных средств, подлежащих предметноколичественному учету, анаболических стероидов;

14.

4) принятие решения о назначении наркотических
средств Списка II Перечня больным, не страдающим
онкологическим (гематологическим) заболеванием, в
соответствии с Инструкцией о порядке выписывания
лекарственных средств и оформления рецептов и
требований-накладных, утвержденной приказом
Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 12 февраля 2007 г.
N 110 (зарегистрирован Министерством юстиции
Российской Федерации 27 апреля 2007 г.,
регистрационный N 9364), с изменениями, внесенными
приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 27
августа 2007 N 560 (зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 14 сентября 2007 г.,
регистрационный N 10133);

15.

5) принятие решения о назначении одному
больному пяти и более наименований
лекарственных средств одномоментно (в
течение одних суток) или свыше десяти
наименований в течение одного месяца в
соответствии с Инструкцией о порядке
выписывания лекарственных средств и
оформления рецептов и требованийнакладных, утвержденной приказом
Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 12 февраля
2007 г. N 110;

16.

6) принятие решения о назначении
лекарственных средств в случаях нетипичного
течения болезни, при наличии осложнений
основного заболевания и/или сочетанных
заболеваний, при назначении опасных
комбинаций лекарственных средств, а также
при индивидуальной непереносимости в
соответствии с Инструкцией о порядке
выписывания лекарственных средств и
оформления рецептов и требованийнакладных, утвержденной приказом
Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 12 февраля
2007 г. N 110;

17.

7) решение наиболее сложных и конфликтных
вопросов, относящихся к компетенции
подкомиссий врачебной комиссии
медицинской организации;
8) оценка качества и эффективности лечебнодиагностических мероприятий;
9) осуществление медицинского отбора
больных, направляемых на долечивание
(реабилитацию) непосредственно после
стационарного лечения, в том числе в
специализированные санатории (отделения);

18.

10) взаимодействие в работе по вопросам,
относящимся к компетенции врачебной
комиссии, с бюро медико-социальной
экспертизы, со страховыми медицинскими
организациями и территориальными фондами
обязательного медицинского страхования,
региональными отделениями Фонда
социального страхования Российской
Федерации потребителей и благополучия
человека, медицинскими организациями и
учреждениями социальной защиты населения;

19.

11) участие в рассмотрении обращений граждан
по вопросам медико-социальной помощи,
организации и качества лечебнодиагностических (профилактических,
реабилитационных) мероприятий,
лекарственного обеспечения;
12) анализ заболеваемости внутрибольничными
инфекциями;
13) участие в проведении анализа причин
заболеваемости матерей и новорожденных
внутрибольничными инфекциями, разработке
и реализации мероприятий по ее
профилактике;

20.

14) выдача заключения о нуждаемости ветерана
в обеспечении протезами (кроме зубных
протезов), протезно-ортопедическими
изделиями в соответствии с Правилами
обеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации и отдельных
категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов), протезноортопедическими изделиями, утвержденными
постановлением Правительства Российской
Федерации от 7 апреля 2008 г. N 240 (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2008,
N 15, ст. 1550);

21.

15) выдачу направлений на включение в Федеральный
регистр больных гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
злокачественными новообразованиями лимфоидной,
кроветворной и родственных им тканей, рассеянным
склерозом, а также после трансплантации органов и
(или) тканей (или исключения из него), обеспечение
назначения и коррекции лечения в целях учета данных
пациентов при обеспечении лекарственными
средствами;
(подпункт 15 введен Приказом Минздравсоцразвития
РФ от 22.05.2009 N 269н)

22.

16) иные функции, предусмотренные
федеральными конституционными
законами, федеральными законами,
нормативными правовыми актами
Президента Российской Федерации,
Правительства Российской Федерации,
федеральных органов исполнительной
власти.

23.

Экспертиза процесса оказания
медицинской помощи проводится по
отдельным законченным в данном
подразделении случаям.
Экспертиза , как правило, проводится
по медицинской документации
( медицинской карте стационарного
больного, карте амбулаторного больного
и др.)
При необходимости может быть
проведена очная экспертиза.

24.

Экспертному контролю обязательно
подлежат
- случаи летальных исходов;
- случаи внутрибольничного инфицирования и
осложнений;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц
трудоспособного возраста;
- случаи повторной госпитализации по поводу одного
и того же заболевания в течение года;
- случаи заболевания с удлиненными или
укороченными сроками лечения (или временной
нетрудоспособности);
- случаи с расхождением диагнозов;
- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов
или их родственников.

25.

Все случаи оказания медицинской
помощи должны иметь одинаковую
возможность быть подвергнутыми
экспертной оценке, что обеспечивается
статистическим методом случайной
выборки.

26.

В течение месяца лечащий врач проводит
экспертную оценку каждого случая и выставляет
УКЛ, заведующий стационарным подразделением
проводит экспертизу не менее 50% законченных
случаев, заместители руководителя учреждения по
клинико-экспертной работе, лечебной работе,
амбулаторно - поликлинической помощи - не менее 30
- 50 экспертиз в течение квартала.
Объем работы клинико-экспертных комиссий
определяется задачами в области обеспечения качества
и эффективности медицинской помощи,
поставленными как данным лечебно профилактическим учреждением, так и
вышестоящими органами управления
здравоохранения.

27.

Заведующие амбулаторно-поликлиническими
подразделениями проводят ежемесячно
экспертизу не менее 10% законченных случаев
от каждого врача, ведущего амбулаторный
прием.
Экспертиза качества медицинской
помощи конкретному больному
предусматривает сопоставление со
стандартами (с момента их утверждения ДЗ и
ГУЗ), которые, как правило, содержат
унифицированный набор и объем
диагностических и лечебных мероприятий, а
также требования к срокам и результатам
лечения при конкретных нозологических
формах болезней.

28.

Ведущая роль при экспертизе качества
медицинской помощи принадлежит заключению
эксперта, который кроме выполнения стандартов
учитывает все особенности данного индивидуального
случая, возможности ЛПУ.
Медицинские стандарты должны выполняться в
полном объеме при отсутствии ожидаемой
положительной динамики и состоянии здоровья
пациента.
При хорошем результате лечения врач вправе
сокращать объем клинико- диагностических и
лечебных мероприятий.
Досрочная выписка возможна только при УКЛ не
менее 0,8. При переходе пациента в другое отделение
проводиться оценка УКЛ на этапе

29.

Эксперт во время проведения экспертизы
качества лечебно -диагностического процесса
в обязательном порядке оценивает полноту и
своевременность диагностических
мероприятий, адекватность выбора и
соблюдении лечебных мероприятий,
правильность и точность постановки диагноза;
- выявляет дефекты и устанавливает их
причины;
- готовит рекомендации по
устранению и предупреждению выявленных
недостатков.
На каждый случай экспертной оценки
заполняется "Акт оценки качества
медицинской помощи".

30.

Ведомственный контроль качества
и эффективности медицинской помощи
является основным видом контроля,
наиболее приближенным к
исполнителям медицинских услуг.
Его результаты используются и
сопоставляются с данными
вневедомственной экспертизы.

31.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ
ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС
ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

32.

Целью вневедомственного контроля
качества МП является обеспечение прав
пациентов на получение МП надлежащего
качества в объеме и на условиях,
предусмотренных договором на
предоставление лечебнопрофилактической помощи (медицинских
услуг) по ОМС, а также обеспечение
рационального использования средств
ОМС.

33.

Вневедомственный контроль качества МП
включает в себя:
- первичный контроль соответствия оказанной
МП договорным обязательствам;
- экспертизу доступности, своевременности,
качества МП;
- медико-экономический контроль
обоснованности назначения лекарственных
средств, при оказании амбулаторнополиклинической помощи отдельным
категориям граждан, имеющим право на
государственную социальную помощь в виде
набора социальных услуг.

34.

Контроль качества МП в системе ОМС
населения Томской области осуществляют
медицинские эксперты – врачи высшей
категории, включенные в регистр медицинских
экспертов, утверждаемый Департаментом
здравоохранения Томской области и ТТФОМС.
Регистр медицинских экспертов
пересматривается и утверждается не реже
одного раза в год.

35.

Объектом контроля является МП,
оказанная в соответствии с областной
Программой ОМС и представляющая
собой комплекс профилактических,
лечебно-диагностических и
реабилитационных мероприятий,
осуществляемых по определенной
технологии с целью достижения
конкретных результатов для
застрахованного по ОМС пациента и его
удовлетворенности оказанной МП.

36.

В случае отсутствия на территории Томской
области по некоторым медицинским
специальностям врачей высшей категории, в
регистр медицинских экспертов в
индивидуальном порядке могут быть включены
врачи первой квалификационной категории.
Медицинские эксперты в своей работе по
контролю качества МП руководствуются
федеральными стандартами оказания
медицинской помощи, а при отсутствии в них
конкретных нозологических форм,
региональными медицинскими стандартами,
утвержденными Департаментом
здравоохранения Томской области.

37.

Основными задачами субъектов
вневедомственного контроля качества МП,
проверки эффективности использования
ресурсов здравоохранения являются:
- организация и проведение в пределах своей
компетенции медицинской экспертизы с целью
обеспечения права застрахованных граждан на
получение МП надлежащего качества;
- повышение ответственности медицинских
организаций за несоблюдение договорных
обязательств, в отношении объемов, качества и
условий оказания МП, методами
экономического воздействия.

38.

Для ТТФОМС основными задачами являются:
осуществление организационного и методического руководства
деятельностью системы вневедомственного контроля качества
МП;
- разработка нормативно-методических документов областного
уровня, регулирующих деятельность системы вневедомственного
контроля качества МП в Томской области;
- формирование и актуализация совместно с Департаментом
здравоохранения Томской области, медицинскими организациями
и СМО, регистра медицинских экспертов;
- участие в организации, проведении проверок и оценки
деятельности медицинских организаций, работающих в системе
ОМС;

39.

- организация и непосредственное проведение
контроля качества МП;
- проведение реэкспертизы качества МП;
- осуществление мониторинга результатов
вневедомственного контроля качества МП;
- разработка рекомендаций по устранению
причин ненадлежащего качества МП по
результатам вневедомственного контроля
качества МП;
- осуществление контроля за выполнением
мероприятий, направленных на обеспечение
роста уровня качества МП;

40.

осуществление взаимодействия с органами
управления здравоохранением Томской
области по вопросам повышения качества МП;
- организация и проведение контроля
доступности, объема и качества лекарственной
помощи, оказанной гражданам, имеющим
право на получение государственной
социальной помощи в виде дополнительного
лекарственного обеспечения;
- проведение контроля доступности, объема и
качества МП в рамках реализации Пилотных
проектов в здравоохранении Томской области.

41.

Для СМО основными задачами являются:
- защита интересов застрахованных граждан в части обеспечения
гарантий на получение МП надлежащего качества;
- участие в разработке, согласовании, совершенствовании
нормативных документов, регулирующих деятельность субъектов
системы вневедомственного контроля качества МП;
- организация и проведение вневедомственного контроля качества
МП в медицинских организациях на основании заключенных
договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС с последующим оформлением
результатов вневедомственного контроля качества МП в
установленном данным Положением порядке;

42.

- информирование медицинских организаций о
результатах вневедомственного контроля качества МП,
причинах неудовлетворительного качества МП и
рекомендациях по устранению выявленных
нарушений;
- осуществление мониторинга и анализа результатов
вневедомственного контроля качества МП;
- представление в ТТФОМС отчетности по результатам
вневедомственного контроля качества МП;
- формирование, актуализация совместно с
Департаментом здравоохранения Томской области,
ТТФОМС и медицинскими организациями регистра
медицинских экспертов

43.

ОРГАНИЗАЦИЯ И
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ
ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО
КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОМС ТОМСКОЙ
БЛАСТИ

44.

Сотрудникам ТТФОМС и СМО, а
также медицинским экспертам,
пользующимся в силу своих служебных и
профессиональных обязанностей
медицинской документацией,
оформляется соответствующий допуск к
сведениям, составляющим врачебную
тайну. При проведении контроля
качества МП медицинский эксперт
обязан предъявить администрации
медицинской организации
вышеуказанный допуск.

45.

В задачи медицинского эксперта
входит выявление фактов ненадлежащего
качества МП, описание их реальных
последствий, выяснение причин их
возникновения, оформление
обоснованного заключения в виде акта
экспертизы качества МП и составление
рекомендаций по предотвращению
подобных нарушений в процессе
оказания МП в последующем.

46.

Вневедомственный контроль объемов
и качества МП в медицинских
организациях проводится медицинскими
экспертами по первичной медицинской
документации (медицинская карта
амбулаторного больного, история
болезни, история родов и т.д.).

47.

Для проведения контроля качества МП
СМО не позднее 10 рабочих дней до
предполагаемой даты проверки направляет в
медицинскую организацию запрос на выдачу
медицинской документации. При этом СМО
получает запрошенную медицинскую
документацию не позднее трех рабочих дней с
даты, указанной в запросе. По истечении
указанного срока, не востребованная СМО
медицинская документация используется
медицинской организацией в своей работе.

48.

При невозможности предоставления
медицинской документации на плановую
экспертизу по уважительной причине
медицинская организация по
согласованию со СМО предоставляет
медицинскую документацию по другим
случаям лечения. Не предоставленная
медицинская документация
предоставляется медицинской
организацией в следующем
экспертируемом периоде по
дополнительному запросу СМО.

49.

На время проведения контроля качества МП
администрация медицинской организации
обязана предоставить медицинским экспертам
условия для работы. Медицинский эксперт
вправе изучать медицинскую документацию,
необходимую для проведения контроля, вне
медицинской организации, с соблюдением
необходимых мер по сохранению врачебной
тайны. Медицинский эксперт может
использовать архивную медицинскую
документацию для углубленного анализа
деятельности медицинской организации.

50.

СМО возвращает амбулаторные карты
в медицинскую организацию в срок не
позднее 10 календарных дней после их
предоставления. Иная медицинская
документация возвращается СМО в
сроки, согласованные с медицинской
организацией.

51.

Медицинский эксперт имеет право по
согласованию с администрацией
медицинской организации проводить
обход подразделений медицинской
организации с целью проведения очной
экспертизы и контроля условий оказания
МП.

52.

Медицинский эксперт не имеет права
проводить вневедомственную экспертизу
случая оказания МП, если принимал
участие в обследовании, консультации
или лечении данного пациента, если
пациент является его родственником.

53.

ТТФОМС имеет право проверки
любого случая оказания МП в
рамках областной Программы ОМС
и базовой программы ОМС граждан
РФ.

54.

При необходимости СМО вправе привлекать к
проведению экспертизы специалистов,
соответствующих требованиям Положения о
внештатном медицинском эксперте, не входящих в
регистр медицинских экспертов. При этом СМО
обязана не менее чем за 10 рабочих дней до проведения
экспертизы направить в Департамент здравоохранения
Томской области и ТТФОМС представление о
включении данного эксперта в регистр медицинских
экспертов. В случае отсутствия в течение 10 рабочих
дней аргументированных возражений Департамента
здравоохранения Томской области и ТТФОМС,
эксперт считается правомочным по заданию СМО
проводить экспертизу.

55.

Медицинскую экспертизу качества МП,
оказанной застрахованным по ОМС
гражданам, постоянно проживающим на
территории других субъектов РФ,
осуществляет ТТФОМС.

56.

СМО имеют право проводить экспертизу
случаев оказания МП застрахованным
данной СМО гражданам, и случаев МП,
оказанной по всеобщности при ее
обеспечении данной СМО.
В случае смены застрахованным СМО,
контроль качества МП проводится той
СМО, в которой он был застрахован на
момент окончания оказания МП.

57.

По истечении каждого полугодия СМО
проводит анализ причин, вызвавших
снижение качества МП, который
предоставляется в МОМЭК, где
разрабатывается план совместных
мероприятий по устранению причин
оказания МП ненадлежащего качества по
каждой медицинской организации.

58.

Экспертизы качества МП могут быть
плановые (выборочные) и внеплановые
(целевые). Плановые экспертизы
проводят СМО, внеплановые (целевые) –
СМО и ТТФОМС.

59.

Плановой (выборочной) является экспертиза
определенной совокупности случаев МП,
взятых методом статистического отбора на
основании анализа реестров пролеченных
больных, поступающих из медицинских
организаций. Плановые экспертизы
проводятся в каждой медицинской
организации, с которой заключен договор о
предоставлении лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по ОМС, не реже
1 раза в квартал, и в каждом структурном
подразделении медицинской организации не
реже 1 раза в год.

60.

Плановая экспертиза с определением
уровня качества лечения (далее – УКЛ)
проводится во всех медицинских
организациях, но в первую очередь в
медицинских организациях и
структурных подразделениях
медицинских организаций, имеющих
низкий УКЛ за прошедший проверяемый
период.

61.

По результатам проведения плановой
экспертизы качества МП составляется
акт экспертизы качества МП, в котором
отражаются недостатки, выявленные в
медицинской организации при оказании
МП. Копия акта экспертизы качества
МП вкладывается в медицинскую
документацию и возвращается в
медицинскую организацию, оригинал
передается в СМО.

62.

В целом по итогам календарного года
плановой экспертизе подвергается не
менее 10 % случаев оказания
стационарной медицинской помощи.
Плановый контроль в амбулаторнополиклинической сети проводится 1 раз в
квартал методом статистического отбора
в объеме не менее 0,1 % от количества
посещений, представленных
медицинскими организациями.

63.

Объем плановых экспертиз
может быть уменьшен ТТФОМС
для СМО в случаях проведения
СМО целевых экспертиз.

64.

При экспертизе случаев оказания
медицинской помощи в амбулаторнополиклинических учреждениях
экспертом оценивается законченный
случай лечения, выбранный им
произвольно в медицинской карте
амбулаторного больного за проверяемый
период.

65.

Экспертиза с целью определения
УКЛ по всеобщности проводится 1
раз в квартал в объеме не менее 10 %
от всех законченных случаев
оказания МП в медицинской
организации за проверяемый
период.

66.

По результатам плановой экспертизы
медицинским экспертом в разрезе
подразделений медицинской организации
составляются и подписываются сводные акты
экспертизы качества МП. Данные акты
медицинским экспертом предоставляются для
ознакомления руководителю медицинской
организации или уполномоченному им лицу и
подписываются в присутствии медицинского
эксперта. В медицинские организации районов
Томской области, по согласованию с их
администрациями, сводные акты экспертизы
качества МП направляются по почте с
сопроводительным письмом.

67.

Медицинский эксперт обязан
ознакомить администрации
медицинских организаций г. Томска и
ЗАТО Северск с результатами плановой
экспертизы в случаях низкого УКЛ
(менее 0,85) по каждому экспертному
случаю.

68.

Внеплановой (целевой) является экспертиза
качества МП, проводимая по определенному поводу в
объеме 100 %. Поводами для проведения целевой
экспертизы качества МП служат:
- письменная жалоба пациента;
- случаи летальных исходов заболеваний;
- повторная госпитализация пациента по поводу
одного и того же заболевания в течение квартала;
- случаи внутрибольничного инфицирования;
- отказы в направлении на госпитализацию или в
госпитализации;
- экспертиза качества МП в той или иной
медицинской организации по заданию ТТФОМС.

69.

ПОЛОЖЕНИЕ О ВНЕШТАТНОМ
МЕДИЦИНСКОМ ЭКСПЕРТЕ

70.

Внештатным медицинским экспертом может быть специалист с
высшим медицинским образованием, имеющий сертификат специалиста
и стаж работы по своей специальности не менее 10 лет, высшую
квалификационную категорию или ученую степень, прошедший
специальную подготовку по экспертизе качества МП.
Внештатный медицинский эксперт проводит работу по
экспертизе качества МП по специальности согласно сертификату.
Внештатный медицинский эксперт в своей работе
руководствуется действующим законодательством Российской
Федерации, иными нормативными документами, регламентирующими
деятельность по экспертизе качества МП и настоящим Положением.
Действия внештатного медицинского эксперта не должны
противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.
Внештатный медицинский эксперт для подтверждения своих
полномочий должен иметь предписание на проведение экспертизы
качества МП.
В случае несоответствия деятельности внештатного медицинского
эксперта профессиональным требованиям, СМО, ТТФОМС или
медицинская организация вправе направить в МОМЭК представление об
его исключении из регистра медицинских экспертов.

71.

Организация работы эксперта
Внештатный медицинский эксперт работает со СМО (ТТФОМС)
на договорной основе.
При необходимости на время проведения экспертизы
внештатный медицинский эксперт освобождается от основной работы на
основании приказа руководителя медицинской организации по запросу
СМО (ТТФОМС).
Внештатный медицинский эксперт осуществляет экспертизу
качества МП в соответствии с полученным предписанием на проведение
экспертной проверки с соблюдением единых принципов
вневедомственного контроля качества МП, принятых на территории
Томской области.
Внештатный медицинский эксперт не имеет права осуществлять
экспертизу качества МП в медицинских организациях, с которыми
находится в трудовых отношениях, и участвовать в разборе экспертных
случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в
лечении которого он принимал участие.
По окончании проведения экспертизы медицинский эксперт
представляет акт экспертизы качества МП в срок, установленный
договором со СМО (ТТФОМС).
Медицинская организация обязана обеспечить внештатному
медицинскому эксперту свободное ознакомление со своей деятельностью.

72.

Права, обязанности и ответственность внештатного медицинского эксперта
Внештатный медицинский эксперт имеет право:
- проводить экспертизу качества МП в медицинских организациях;
- пользоваться документами, необходимыми для оценки качества МП;
- отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением СМО
(ТТФОМС) о конкретных причинах своего отказа;
- участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов;
- при работе в группе экспертов оформлять особое мнение, Потличающееся от
мнения других экспертов;
- вносить предложения по улучшению организации и повышению качества МП;
- получать сведения о выполнении своих рекомендаций и, в случае, когда их
невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать
соответствующие инстанции;
- регулярно повышать свой профессиональный уровень.
Внештатный медицинский эксперт обязан:
- давать компетентную и объективную оценку качества МП на основе изучения
медицинской документации, а в необходимых случаях - личного осмотра
пациентов;
- при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе качества МП
других экспертов;
- готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания МП;
- готовить по результатам экспертизы качества МП соответствующее
заключение, оформляя

73.

Организация работы эксперта
Внештатный медицинский эксперт работает со СМО (ТТФОМС) на
договорной основе. При необходимости на время проведения экспертизы
внештатный медицинский эксперт освобождается от основной работы на
основании приказа руководителя медицинской организации по запросу СМО
(ТТФОМС).
Внештатный медицинский эксперт осуществляет экспертизу качества МП
в соответствии с полученным предписанием на проведение экспертной проверки с
соблюдением единых принципов вневедомственного контроля качества МП,
принятых на территории Томской области.
Внештатный медицинский эксперт не имеет права осуществлять
экспертизу качества МП в медицинских организациях, с которыми находится в
трудовых отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда
пациентом является его родственник или больной, в лечении которого он принимал
участие.
По окончании проведения экспертизы медицинский эксперт представляет
акт экспертизы качества МП в срок, установленный договором со СМО
(ТТФОМС).
Медицинская организация обязана обеспечить внештатному
медицинскому эксперту свободное ознакомление со своей деятельностью.

74.

Права, обязанности и ответственность внештатного
медицинского эксперта
Внештатный медицинский эксперт имеет право:
- проводить экспертизу качества МП в медицинских организациях;
- пользоваться документами, необходимыми для оценки качества МП;
- отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением СМО
(ТТФОМС) о конкретных причинах своего отказа;
- участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов;
- при работе в группе экспертов оформлять особое мнение, отличающееся
от мнения других экспертов;
- вносить предложения по улучшению организации и повышению
качества МП;
- получать сведения о выполнении своих рекомендаций и, в случае, когда
их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов,
информировать соответствующие инстанции;
- регулярно повышать свой профессиональный уровень.

75.

Внештатный медицинский эксперт обязан:
- давать компетентную и объективную оценку качества МП на
основе изучения медицинской документации, а в необходимых
случаях - личного осмотра пациентов;
- при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе
качества МП других экспертов;
- готовить рекомендации по повышению уровня и качества
оказания МП;
- готовить по результатам экспертизы качества МП
соответствующее заключение, оформлять результаты проверки
актом экспертизы качества МП и сводным актом экспертизы
качества МП;
- отчитываться перед СМО (ТТФОМС) о результатах работы;
- в установленных случаях знакомить с актом экспертизы качества
МП медицинскую организацию;
- не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную
тайну и ставших ему известными при проведении экспертизы
качества МП.

76.

Внештатный медицинский эксперт в
установленном порядке несет
ответственность в пределах своих
полномочий и компетенции за качество и
объективность проводимой экспертизы
качества МП.

77.

ПОЛОЖЕНИЕ О
ШТАТНОМ
ЭКСПЕРТЕ СМО

78. Общие положения

Штатным экспертом СМО может быть специалист с
высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по
врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по
организации здравоохранения и экспертизе качества МП.
Штатный эксперт СМО в своей работе руководствуется
действующим законодательством Российской Федерации, иными
нормативными правовыми документами, регламентирующими
деятельность по экспертизе качества МП и настоящим
Положением.
Штатный эксперт СМО для подтверждения своих
полномочий имеет соответствующий документ.
Действия штатного эксперта СМО не должны
противоречить профессиональной этике и медицинской
деонтологии.
Основной задачей штатного эксперта СМО является
организация контроля качества МП.

79. Организация работы штатного эксперта СМО

Основными функциями штатного эксперта СМО являются:
- организация плановой и внеплановой экспертизы
качества МП;
- формулировка целей и задач предстоящей экспертизы
качества МП;
- подготовка документации, необходимой внештатному
медицинскому эксперту для проведения экспертизы качества МП;
- оценка результатов экспертизы качества МП;
- подготовка по результатам экспертизы качества МП
предложений руководству СМО по устранению причин низкого
УКЛ и применению штрафных санкций к медицинской
организации.

80. Права, обязанности и ответственность штатного эксперта СМО

Штатный эксперт СМО имеет право:
- обосновывать необходимость проведения
дополнительной экспертизы качества МП;
- рассматривать и оценивать результаты экспертизы
качества МП, принимать участие в подготовке заключения по ней;
- вносить предложения компетентным органам по
совершенствованию организации и повышению качества МП
населению;
- пользоваться необходимой медицинской документации
во время проведения экспертизы качества МП;
- регулярно повышать свой профессиональный уровень;
- при соответствии требованиям, предъявляемым к
внештатному медицинскому эксперту, проводить экспертизу
качества МП.

81.

Штатный эксперт СМО обязан:
- организовывать проведение экспертизы качества МП и
осуществлять контроль экспертной работы, проводимой
внештатными медицинскими экспертами на соответствие
требованиям, предъявляемым к экспертизе качества МП;
- проводить отбор случаев оказания МП, подлежащих
экспертизе качества МП;
- вести учет всех предъявляемых претензий, штрафных и
иных санкций по результатам экспертизы качества МП;
- представлять обобщенную информацию о выявленных
нарушениях в оказании МП руководству СМО, в ТТФОМС и
другие компетентные органы;
- не допускать разглашения сведений, составляющих
врачебную тайну и ставших ему известными при проведении
экспертизы качества МП.

82.

ПОЛОЖЕНИЕ
О МЕЖВЕДОМСТВЕННОЙ
ОБЛАСТНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙЭКСПЕРТНОЙ
КОМИССИИ (МОМЭК)

83. Общие положения

Во исполнение закона Российской Федерации от
28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации», приказа
Министерства здравоохранения и медицинской
промышленности Российской Федерации от 13.01.1995
№ 5 «О мерах по совершенствованию экспертизы
временной нетрудоспособности», а также в целях
усиления контроля качества оказания медицинской
помощи в медицинских организациях, на территории
Томской области создается межведомственная
областная медицинская экспертная комиссия
(МОМЭК). МОМЭК является постоянно действующей
экспертной структурой высшего уровня на территории
Томской области.

84. Основными задачами МОМЭК являются:

- координация экспертной работы на территории Томской области;
- решение спорных вопросов по экспертной оценке качества МП при
наличии протоколов разногласий, по которым не достигнута
договоренность;
- разработка и согласование документов, регламентирующих организацию
проведения экспертизы качества МП на территории Томской области;
- оценка работы медицинских экспертов;
- решение других вопросов, имеющих отношение к контролю качества
МП на территории Томской области;
- решение спорных вопросов между пациентом и медицинской
организацией (в том числе по жалобам, касающимся возмещения личных
средств граждан);
- проведение независимой экспертизы по согласованию с ТТФОМС.
МОМЭК создается совместным приказом Департамента здравоохранения
Томской области и ТТФОМС.

85. Члены МОМЭК имеют право:

1. Участвовать в разработке и согласовании
документов, регламентирующих проведение
экспертизы качества МП.
2. Участвовать в принятии решений МОМЭК.
3. Вносить предложения и замечания по
повестке заседания МОМЭК, порядку
рассмотрения обсуждаемых вопросов.

86. Члены МОМЭК обязаны:

Давать заключения по представляемым
материалам.
Присутствовать на заседаниях МОМЭК.
Руководствоваться в своей работе
законами РФ, действующими
нормативными правовыми актами.

87. Председатель МОМЭК имеет право:

Созывать заседания МОМЭК (плановые – не реже 1 раза
в квартал, внеплановые – при необходимости).
Вносить предложения по изменению состава МОМЭК в
зависимости от повестки заседания МОМЭК.
Привлекать к работе МОМЭК главных внештатных
специалистов Департамента здравоохранения Томской
области, медицинских экспертов.
Составлять план работы и представлять на обсуждение
проекты решения МОМЭК.5. Организовывать
проведение независимой экспертизы по согласованию
с ТТФОМС.

88. Председатель МОМЭК обязан:

. При необходимости созывать заседания
МОМЭК.
2. Представлять информацию о работе
МОМЭК по итогам года всем органам и
организациям, представленным в ее
составе.
3. Представлять членам МОМЭК
необходимую для работы информацию,
имеющуюся в его распоряжении.

89. Порядок работы МОМЭК:

При поступлении материалов, подлежащих рассмотрению на МОМЭК в
соответствии с настоящим Положением, председатель МОМЭК назначает
дату и время заседания МОМЭК и заблаговременно (не менее чем за 5
рабочих дней) информирует об этом членов МОМЭК.
Заседание МОМЭК проводится по мере необходимости, но не реже 1 раза
в квартал. Во время заседания МОМЭК ведется протокол, обязательно
указывается дата проведения заседания, число присутствующих членов
МОМЭК, сведения о приглашенных, перечень рассматриваемых
вопросов, указывается полная формулировка принятого решения.
Решение МОМЭК принимается коллегиально при наличии 2/3 голосов от
общего числа присутствующих, при обязательном участии
заинтересованной стороны.
Выписка из протокола с решением МОМЭК, подписанная председателем,
рассылается всем заинтересованным лицам в течение 5 рабочих дней.
Протоколы заседания и решения МОМЭК хранятся в течение 5 лет.

90. Порядок обжалования результатов контроля качества МП в МОМЭК

1. При несогласии с результатами контроля качества МП, проведенной в
медицинской организации медицинским экспертом, администрация медицинской
организации имеет право оспорить их в МОМЭК в соответствии с данным
Порядком.
2. Претензия принимается в течение 30 календарных дней, со времени
ознакомления руководства медицинской организации с результатами контроля
качества МП, при условии подготовленного протокола разногласий.
3. Претензия с мотивировкой несогласия в произвольной форме должна быть
представлена вместе с медицинскими документами.
4. Сроки рассмотрения претензии не должны превышать 3–х месяцев с момента
поступления документов в МОМЭК. О времени ее рассмотрения все
заинтересованные лица должны быть извещены не менее чем за 5 рабочих дней.
5. Претензия рассматривается МОМЭК в присутствии заинтересованных сторон
(представители медицинских организаций, СМО), а также при необходимости
медицинских экспертов.
6. Независимо от решения МОМЭК стороны вправе обратиться в суд в
соответствии с действующим законодательством.
7. При повторных случаях признания в МОМЭК результатов контроля качества
МП конкретным экспертом субъективными, медицинская организация имеет
право выразить недоверие медицинскому эксперту СМО, о чем необходимо
информировать в письменном виде СМО и МОМЭК.

91.

Благодарю
за внимание