Болезнь Рандю-Ослера-Вебера (Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия)

1. Болезнь Рандю-Ослера-Вебера (Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия)

*
Болезнь Рандю-Ослера-Вебера
(Наследственная геморрагическая
телеангиоэктазия)

2. Определение

*Определение
*Болезнь
Рандю-Ослера-Вебера – наследственное заболевание,
характеризующееся трансформацией мелких сосудов в множественные
телеангиоэктазии (локальные расширения сосудов) вследствие их
структурной неполноценности и проявляющееся кровоточивостью
(геморрагиями)
* Коагуляционный и тромбоцитарный гемостаз не нарушены

3. Этиология и патогенез

* Этиология и патогенез
* Недостаточно изучены
* Заболевание относится к нейрокожным синдромам (факоматозам)
* Наследуется по аутосомно-доминантному типу
* За развитие болезни отвечают 2 гена:
• ген, ответственный за эндоглин (ENG), располагается на хромосоме
контролирует выработку встроенного мембранного
экспрессируется на эндотелиальных клетках сосудов
9q33-q34 и
гликопротеина, который
ген, ответственный за активиноподобный рецептор для фермента киназы-1 (ALK1),
расположен на хромосоме 12q13 и относится к группе трансформирующих факторов
роста b

4. Этиология и патогенез

* Этиология и патогенез
* Мутация
этих генов, участвующих в восстановлении тканей и ангиогенезе,
приводит к следующим патологическим процессам:
• развитию
дефектов соединений, дегенерации эндотелиальных клеток,
слабости периваскулярной соединительной ткани → дилатации капилляров и
посткапиллярных венул, патологической васкуляризации, проявляющейся
телеангиоэктазиями и артериовенозными шунтами
• потеря мышечного слоя и нарушение эластического слоя сосудов может
приводить к образованию аневризм

5. Гистологическая картина

* Гистологическая картина
* Неправильной
формы синусообразные расширения сосудов, истончённые
стенки которых образованы эндотелиальными клетками и рыхлой
соединительной тканью
* Как
проявление мезенхимальной дисплазии сочетается с другими
наследственными аномалиями коллагеновых структур, с болезнью Виллебранда
и другими тромбоцитопатиями
Болезнь Рондю-Ослера в сочетании с системной
склеродермией

6. Кровоточивость

*Кровоточивость
* Кровоточивость связана с малой резистентностью и легкой ранимостью
сосудистой стенки в местах ангиоэктазии, а также с слабой стимуляцией
агрегации тромбоцитов и свертывания крови в этих участках (хотя
показатели гемостаза в целом не изменены)

7. Клиническая картина

* Клиническая картина
* Преобладают
рецидивирующие
расположенных в полости носа
кровотечения
из
телеангиоэктазий,
* Реже кровоточат телеангиоэктазии на кайме губ, слизистых оболочках ротовой
полости, глотки, желудка, мочевыводящих путей
* Число
телеангиоэктазий и кровотечений нарастает в период полового
созревания и к 20-30 годам
* При
наличии артериовенозных шунтов – одышка, цианоз, гипоксический
эритроцитоз (вторичная полицитемия)

8. Клиническая картина

* Клиническая картина
* Рентгенологически – в легких единичные округлые или неправильной формы тени,
нередко ошибочно принимаемые за опухоли (!!!)
* Возможно
сочетание с пролабированием створок клапанов сердца,
гипермобильностью суставов, вывихами и другими мезенхимальными нарушениями
и с дефицитом фактора Виллебранда – синдром Квика
* Возможно развитие портальной гипертензии и цирроза печени
* Преходящие ишемические атаки, тромботические (эмболические) инсульты

9. Телеангиоэктазии

* Телеангиоэктазии
* Красные или пурпурные образования, слегка поднимающиеся над уровнем кожи,
появляются чаще на слизистой оболочке носа и рта, губах, коже лица, груди,
живота и конечностей
* Величина колеблется от булавочной головки до 2-3 см
* Бледнеют при надавливании

10. Типы телеангиоэктазий

* Типы телеангиоэктазий
* Ранний – в виде пятнышек неправильной формы
* Промежуточный – в виде сосудистых паучков
* Поздний (узловатый) – в виде ярко-красных
круглых или овальных узелков диаметром 5-7
мм, выступающих над поверхностью кожи или
слизистой оболочки

11. Диагностические критерии

* Диагностические критерии
* Семейный характер заболевания
* Телеангиоэктазии (раньше появляются на губах,
крыльях носа, щеках, над бровями, на внутренней
поверхности щек, языке, деснах, слизистой оболочке
носа)
* Чаще манифестирует носовыми кровотечениями
(склонными к рецидивированию)
* Упорные, иногда смертельные кровотечения,
наблюдаются из телеангиоэктазий дыхательной,
мочеполовой систем, ЖКТ
* Сопутствующий дефицит фактора Виллебранда
* Развивающийся с течением времени цирроз
печени
* Интегральные тесты коагулограммы в норме
(необходимо определение фактора Виллебранда)
* Отсутствие нарушений тромбоцитарного и
коагуляционного гемостаза

12. Профилактика

* Профилактика
* Избежание травматичности слизистых оболочек в местах расположения ангиом
* Смазывание слизистой полости носа ланолином
* Предупреждение и лечение ринитов и других воспалительных процессов
слизистых оболочек
* Противопоказан прием аспирина!!! – нарушает функцию тромбоцитов
* Ограничить употребление острой пищи, прием алкоголя – усиливают
кровоточивость
* Полноценный сон, отсутствие эмоционального перенапряжения, оптимальные
физические нагрузки

13. Лечение

*Лечение
* Для
остановки кровотечения – орошение
раствором
тромбина,
аминокапроновой
кислоты, адроксон внутримышечно
* Тампонада носа – по показаниям (щадящая!!!)
* Прижигания слизистой – не предупреждают
повторных кровотечений, могут способствовать
их учащению
* Локальное
воздействие
лазером
на
кровоточащие сосуды, криотерапия жидким
азотом
* При
частых, обильных кровотечениях –
хирургическое лечение (иссечение участков
слизистой
с
расположенными
в
них
телеангиоэктазиями, перевязка приводящей
артерии)

14. Случай клинической диагности атипичной формы болезни Рандю-Ослера-Вебера

* Случай клинической диагности атипичной
формы болезни Рандю-Ослера-Вебера
* Больная В., 45 лет
* Госпитализирована в Волоколамскую ЦРБ с диагнозом: «Спонтанное
субарахноидальное кровоизлияние»
* Диагноз подтвержден данными спинномозговой пункции
* На 10 сутки заболевания, на фоне адекватного лечения, развилось
кишечное кровотечение – остановлено консервативными
методами
* На 12 сутки заболевания – слабость в правых конечностях,
нарушение речи, при КТ-головного мозга выявлен гиподенсивный
очаг паравентрикулярно в левой гемисфере
* В клиническом анализе крови: эритроциты – 2,99х1012/л,
гемоглобин – 90 г/л

15. Случай клинической диагности атипичной формы болезни Рандю-Ослера-Вебера

* Случай клинической диагности атипичной
формы болезни Рандю-Ослера-Вебера
* Установлен
диагноз: «Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, осложненное
ангиоспазмом и инфарктом головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии
в виде умеренного правостороннего гемипареза фациобрахиального типа. Состоявшееся
кишечное кровотечение. Постгеморрагическая анемия легкой степени», продолжено
дифференцированное лечение субарахноидального кровоизлияния с учетом ангиоспазма
и инфаркта головного мозга
* На 13 сутки заболевания при УЗДГ, дуплексном сканировании МАГ в бассейне ЛСМА
лоцированы выраженные турбулентные потоки со значительным снижением пульсового
индекса (признаки артерио-венозной мальформации)
* На 17 сутки заболевания кишечное кровотечение повторилось, остановлено
консервативными методами
* В клиническом анализе крови: эритроциты – 2,49х1012/л, гемоглобин – 74 г/л.
* На следующий день выполнена колоноскопия, выявлен дивертикулез левых отделов
толстой кишки, признаки состоявшегося кровотечения из неустановленного источника,
расположенного в нисходящей ободочной кишке

16. Случай клинической диагности атипичной формы болезни Рандю-Ослера-Вебера

* Случай клинической диагности атипичной
формы болезни Рандю-Ослера-Вебера
* На фоне гемостатической терапии на 19 сутки во время дефекации вновь развилось
кишечное кровотечение
* На 20 сутки выполнена операция: лапаротомия, устранение кровотечения из
дивертикула селезеночного угла толстой кишки (прошит и лигирован сосуд с тромбом
на дне дивертикула)
* После гемотрансфузии, на следующий день после операции, в клиническом анализе
крови: эритроциты – 2,62х1012/л, гемоглобин – 76 г/л
* На 22 сутки заболевания возник рецидив кишечного кровотечения, выполнена
операция: релапаротомия, иссечение опухоли тощей кишки
* При гистологическом исследовании оказался очаг эктопии поджелудочной железы

17. Случай клинической диагности атипичной формы болезни Рандю-Ослера-Вебера

* Случай клинической диагности атипичной
формы болезни Рандю-Ослера-Вебера
* На 26 сутки заболевания больная пожаловалась на внезапно возникшую резкую головную
боль, затем – утрата сознания
* АД достигало 210/100 мм рт. ст.
* В экстренном порядке выполнена КТ-головного мозга, выявлена внутримозговая
гематома в левой лобной доле объемом 23,5 куб. см, пангемовентрикулез
* Состояние больной стремительно ухудшалось
* Учитывая 4 эпизода кишечного кровотечения и 2 эпизода внутримозгового
кровоизлияния высказано предположение о наличии у больной болезни Ослера-РандюВебера (при отсутствии классических кожных проявлений и сведений о наличия
заболевания у близких родственников)
* На 30 сутки заболевания наступил летальный исход

18. Случай клинической диагности атипичной формы болезни Рандю-Ослера-Вебера

* Случай клинической диагности атипичной
формы болезни Рандю-Ослера-Вебера
* При
патолого-анатомическом исследовании умершей болезнь ОслераРандю-Вебера была подтверждена
* Особенностью случая явилась преимущественная локализация
аномальных сосудов в желудочно-кишечном тракте (тощей и ободочной
кишке) и головном мозге
* Заболевание
осложнилось
спонтанным
субарахноидальным
кровоизлиянием, инфарктом левого полушария головного мозга,
паренхиматозно-вентрикулярным кровоизлиянием в левом полушарии
головного мозга вследствие разрыва артериовенозной мальформации
* Из сопутствующией патологии выявлены дивертикулез толстой кишки,
эктопия ткани поджелудочной железы в стенке тощей кишки,
хронический гепатит неустановленной этиологии, жировой гепатоз
* Непосредственной причиной смерти больной послужил отёк головного
мозга с вклинением ствола в большое затылочное отверстие

19. Материалы патологоанатомического вскрытия Телеангиоэктазии в стенке кишки

* Материалы патологоанатомического вскрытия
Телеангиоэктазии в стенке кишки

20. Материалы патологоанатомического вскрытия Пангемовентрикулез

* Материалы патологоанатомического вскрытия
Пангемовентрикулез

21. Спасибо за внимание!

*Спасибо за внимание!
«Цель медицины – действие, а не ожидание. Опасность
ошибиться в диагнозе всегда велика, но ещё опаснее
рисковать жизнью больного, оставив его без лечения».
Клод Бернар