Синдром Гудпасчера

1.

2.

Определение
Синдром Гудпасчера (СГ) — редкое заболевание, в
основе которого лежит аутоиммунная реакция с
выработкой организмом аутоантител главным образом к
базальным мембранам клубочковых капилляров почек и
альвеол легких. Клинически проявляется симптомами
быстропрогрессирующего гломерулонефрита и
геморрагического пульмонита в сочетании с легочным
кровотечением (кровохарканьем).

3.

4. Исторические данные:

Впервые синдром описан в 1919 г.
Гарвардским патологом
Э. Гудпасчером, который
наблюдал у 18-летнего юноши,
перенесшего инфлюэнцу,
появление анемии
на фоне рецидивирующего
кровохарканья и двусторонних
легочных инфильтратов.

5. ЭТИОЛОГИЯ

Этиология СГ до настоящего времени не известна. Сам
Гудпасчер связывал развитие заболевания с
небактериальным воспалением. Большинство авторов
считают, что возникновение его связано с вирусными и
бактериальными инфекциями. СГ может развиваться на
фоне различных заболеваний, под воздействием
физических и химических факторов внешней среды
(действие органических растворителей, паров бензина,
лаков, введение D-пеницилламина). Предполагается
генетическая предрасположенность к синдрому
Гудпасчера, ее маркером считают наличие HLA-DRW2.

6. ПАТОГЕНЕЗ

В настоящее время основной теорией патогенеза СГ
является аутоиммунная.
Под воздействием этиологических факторов базальные
мембраны легочных альвеол и почечных клубочков либо
подвергаются антигенной трансформации, либо в
результате срыва толерантности иммунной системы
стимулируют выработку антител к неизмененным
структурным элементам (антигены) базальных
мембран легочных альвеол и почек (Е.J. Lewis и соавт.,
1971).

7.

• Основой патогенеза синдрома Гудпасчера является
образование аутоантител к базальным мембранам капилляров
клубочков почек и альвеол. Существует определенная
общность аутоантигенов базальной мембраны капилляров
клубочков почек и альвеол.

8.

9. ПАТОМОРФОЛОГИЯ

• В легких наблюдается картина венулитов, артериолитов,
капилляритов с выраженными явлениями деструкции и
пролиферации; поражение капилляров наблюдается
преимущественно в межальвеолярных перегородках,
развивается альвеолит с геморрагическим экссудатом в
альвеолах.
• Поражение почек характеризуется развитием
экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита
с последующим формированием гиалиноза и фиброза, что
приводит к развитию почечной недостаточности;
• выраженные внутриальвеолярные кровоизлияния;
• развитие гемосидероза легких и пневмосклероза различной
степени выраженности, как итог эволюции альвеолита.

10. Клиническая картина

Симптомы поражения легких:
- Кровохаркание
- Легочное кровотечение
- Одышка
- Кашель
- Боль в груди
Эти признаки возникают на фоне общей
слабости, повышенной температуры, похудения.

11.

Как правило, поражение почек проявляется позже, спустя
определенное время после развития легочной
симптоматики. Характерные клинические признаки
почечной патологии:
• гематурия (иногда макрогематурия),
• быстро прогрессирующая почечная недостаточность,
• олигоанурия,
• артериальная гипертензия.
В 10-15% случаев синдром Гудпасчера начинается с
клинических признаков почечной патологии - появляется
клиника гломерулонефрита (олигурия, отеки, артериальная
гипертензия, выраженная бледность), а затем
присоединяются симптомы поражения легких. У многих
больных могут иметь место миалгии, артралгии.

12. План обследования

• ОАК,ОАМ.
• БХ крови: общий белок и белковые фракции, креатинин и
мочевин, трансаминаза, серомукоид, гаптоглобин, фибрин,
железо.
• Анализ мокроты: цитология, определение сидерофагов.
• Иммунологические исследования: В- и Т-лимфоциты,
субпопуляции Т-лимфоцитов, иммуноглобулины,
циркулирующие иммунные комплексы, антитела к
базальным мембранам клубочков почек и альвеол.
• Рентген легких.
• ЭКГ.
• Спирография.
• Исследование биоптатов легких и почек.

13. Объективное исследование

* При осмотре больного - резкая бледность кожных покровов без
признаков цианоза.
* При аускультации в легких выслушиваются сухие и влажные (особенно
в период легочного кровотечения) хрипы на фоне жесткого дыхания,
преимущественно в прикорневой зоне.
* При перкуссии - легочный звук не изменен.
* При исследовании сердечно-сосудистой системы возможно увеличение
границы относительной тупости сердца влево, приглушенность
сердечных тонов, негромкий систолический шум, при развитии тяжелой
почечной недостаточности появляется шум трения перикарда.

14.

15. Лабораторные исследования

* ОАК. Характерны железодефицитная гипохромная анемия, гипохромия,
анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов. Наблюдается также лейкоцитоз,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
* ОАМ. В моче обнаруживаются белок, цилиндры,эритроциты. По мере
прогрессирования ХПН снижается относительная плотность мочи, в пробе
по Зимницкому развивается изогипостенурия.
* БХ крови. Наблюдается повышение содержания в крови мочевины,
креатинина, гаптоглобина, серомукоида, а2 и гамма-глобулинов, снижение
содержания железа.
* Иммунологические исследования. Может обнаруживаться снижение
количества Т-лимфоцитов-супрессоров, выявляются циркулирующие
иммунные комплексы. Антитела к базальной мембране капилляров
клубочков и альвеол выявляются методом непрямой
иммунофлюоресценции или радиоиммунологическим методом.
* Анализ мокроты. Много эритроцитов, обнаруживается гемосидерин,
сидерофаги.

16.

Гемосидерофаги при кровохарканье у больного
синдромом Гудпасчера. Материалы получены при
проведении бронхоальвеолярного лаважа.

17. Инструментальное исследование

При рентгенографии легких чаще всего отмечаются
диффузные двусторонние облаковидные затемнения,
преимущественно в нижних долях или прикорневой и
срединной локализации, которые имеют преходящий
характер и могут исчезать спонтанно. В редких случаях
они могут сливаться или развиваются с одной стороны.
Диффузное «пылеобразное» затемнение в легких
отмечается во время легочного кровотечения и связано с
интраальвеолярной геморрагией.

18.

19.

20.

Спирография выявляет рестриктивный тип дыхательной
недостаточности (снижение ЖЕЛ), по мере прогрессирования
заболевания присоединяется обструктивный тип дыхательной
недостаточности (снижение ОФВ1, индекса Тиффно).
• ЭКГ. Выявляются признаки выраженной миокардиодистрофии
анемического и гипоксического генеза. При выраженной артериальной
гипертензии появляются признаки гипертрофии миокарда левого
желудочка.
• Исследование газового состава крови. Выявляется артериальная
гипоксемия.
• Исследование биоптатов легких и почек. Биопсия легочной ткани
(открытая биопсия) и почек производится для окончательной
верификации диагноза, если невозможно точно диагностировать
заболевание неинвазивными методами. Выполняется гистологическое
и иммунологическое исследование биоптатов.

21. Характерными для синдрома Гудпасчера являются следующие признаки:

• наличие морфологических признаков гломерулонефрита
(чаще всего экстракапиллярного), геморрагического
альвеолита, гемосидероза и интерстициального фиброза;
• выявление иммунофлюоресцентным методом линейных
отложений IgG и С3-компонента комплемента на
базальных мембранах легочных альвеол и почечных
клубочков.

22. Дифференциальная диагностика синдрома Гудпасчера

• заболевания, проявляющихся кровохарканьем или легочным
кровотечением
• онкологические заболевания бронхов и легких
• туберкулез
• абсцессы легких
• бронхоэктазы
• болезни сердца и сосудов (приводящие к застою и
гипертензии в малом круге)
• системные васкулиты
• геморрагические диатезы

23. ЛЕЧЕНИЕ

Протокол лечения СГ предложен еще в 1976 г. и
является основой терапии, применяемой при этом
заболевании во всем мире (Н.А. Мухин и соавт., 2002).
• Метилпреднизолон 1 г в течение не менее 20 мин
через день 3 раза + преднизолон по 1 мг/кг ежедневно
в теч. 6-12 месяцев.
• Циклофосфамид — мг/кг 1 раз в сутки.
• Плазмаферез — ежедневно в течение 14 дней (обмен 4
л плазмы крови на 5% раствор альбумина или
свежезамороженной одногруппной плазмы крови).
• При легочном кровотечении — трансфузия 300-400 мл
свежезамороженной плазмы крови.

24.

Идиопатический
гемосидероз легких
- заболевание легких, характеризующееся повторными
кровоизлияниями в альвеолы и волнообразным
рецидивирующим течением, гипохромной анемией и
волнообразным рецидивирующим течением.

25.

*Причина неизвестна. Предполагается врожденная неполноценность
эластических волокон сосудов малого круга кровообращения, прежде всего
микроциркуляторного русла, что приводит к дилатации легочных
капилляров, выраженному замедлению кровотока, диапедезу эритроцитов в
альвеолы, легочную паренхиму с последующим отложением в ней
гемосидерина. Существует точка зрения о возможной роли врожденной
аномалии сосудистых анастомозов между бронхиальными артериями и
легочными венами.
* Однако в последнее время наибольшее распространение получила теория
иммунокомплексного происхождения заболевания. Возможно образование
антител к компонентам стенки сосудов легких с последующим
формированием комплексов антиген-антитело прежде всего в
микроциркуляторном русле легких, что приводит к некрозу сосудистой
стенки с кровоизлияниями в альвеолы, паренхиму легких. Не исключается
также большая роль цитотоксического воздействия иммунных лимфоцитов
на сосудистую стенку.

26.

Патоморфологические изменения
*заполнение альвеол эритроцитами;
*обнаружение в альвеолах, альвеолярных ходах и респираторных
бронхиолах, а также в интерстициальной ткани большого
количества альвеолярных макрофагов, заполненных частицами
гемосидерина;
*утолщение альвеол и межальвеолярных перегородок;
*развитие по мере прогрессирования болезни диффузного
пневмосклероза, дегенеративных изменений эластической
ткани легкого;
*нарушение структуры базальной мембраны капилляров
межальвеолярных перегородок (по данным электронномикроскопических исследований)

27.

КЛИНИКА ИГЛ
*Больных беспокоит кашель с отделением кровянистой
мокроты. Кровохарканье является одним из главных
симптомов заболевания и может быть выражено
значительно (легочное кровотечение). Случаи без
кровохарканья бывают очень редко.
*Больные жалуются на одышку (особенно при нагрузке),
головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед
глазами. Указанные жалобы обусловлены, в основном,
развитием анемии вследствие длительного кровохарканья.
В происхождении одышки имеет значение также развитие
диффузного пневмосклероза при прогрессирующем
течении заболевания.
*У многих больных бывают боли в грудной клетке, суставах,
животе, повышается температура тела, возможно
значительное похудание.

28.

* Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, иктеричность склер, цианоз.
* При перкуссии легких определяется притупление перкуторного звука
(преимущественно в нижних отделах легких). При обширных
кровоизлияниях в легочную ткань притупление перкуторного звука
значительно более выражено и над зоной тупого звука может выслушиваться
бронхиальное дыхание.
* При аускультации легких определяется важный признак идиопатического
гемосидероза легких - распространенная крепитация могут выслушиваться
влажные мелкопузырчатые, а также сухие хрипы. При развитии
бронхоспастического синдрома количество сухих хрипов (свистящих и
жужжащих) резко увеличивается.
* При аускультации сердца обращает на себя внимание приглушенность тонов
при развитии хронического легочного сердца определяется акцент II тона на
легочной артерии, при декомпенсации легочного сердца происходит
увеличение печени.
* Увеличение печени у 1/3 больных наблюдается и при отсутствии
декомпенсированного легочного сердца. Возможно увеличение селезенки.

29.

* Общий анализ крови - гипохромная анемия (снижение уровня гемоглобина,
количества эритроцитов, цветного показателя, анизоцитоз, пойкилоцитоз,
ретикулоцитоз.
* Общий анализ мочи - без существенных изменений, но иногда определяется
белок, эритроциты.
* Биохимический анализ крови - повышается содержание билирубина,
аланиновой аминотрансферазы, альфа2- и гамма-глобулинов, уменьшается
содержание железа, увеличивается общая железосвязывающая способность
сыворотки крови.
* Иммунологические исследования - существенных изменений не выявляется.
У некоторых больных возможно снижение количества Т-лимфоцитов,
увеличение иммуноглобулинов, появление циркулирующих иммунных
комплексов.
* Анализ мокроты. Обнаруживаются эритроциты и сидерофаги альвеолярные макрофаги, нагруженные гемосидерином. Анализ мокроты
необходимо производить часто, так как однократное исследование может
оказаться неинформативным.
* Исследование бронхиальной лаважной жидкости - в промывных водах
бронхов обнаруживаются сидерофаги.
* Анализ пунктата костного мозга - миелограмма характеризуется
уменьшением количества сидеробластов - клеток красного костного мозга,
содержащих глыбки железа. Может обнаруживаться признак усиленного
эритропоэза - увеличение количества нормобластов (вероятно, как
проявление компенсаторной реакции на развитие анемии).

30.

* Рентгенологическое исследование легких. Рентгенологически можно
выделить следующие стадии заболевания:
* I стадия - снижение прозрачности легочной ткани (вуалеподобное затемнение
обоих легких), что обусловлено диффузными мелкими кровоизлияниями в
легочную ткань;
* II стадия - проявляется наличием множественных мелких очагов округлой
формы от 1-2 мм до 1-2 см в диаметре рассеянных диффузно по всем
легочным полям. Эти очаги постепенно рассасываются в течение 1-3 недель.
Возникновение новых очагов совпадает с фазой обострения заболевания;
* III стадия - характеризуется появлением обширных интенсивных затемнений,
которые очень напоминают инфильтративные затемнения при пневмонии.
Появление таких интенсивных затемнений обусловлено развитием отека и
воспаления вокруг очагов кровоизлияний. Характерной особенностью этой
стадии, как и второй, является достаточно быстрое исчезновение и повторное
появление инфильтратов в других участках легких, в которых произошло
кровоизлияние;
* IV стадия - выявляется интенсивный интерстициальный фиброз, который
развивается вследствие повторных кровоизлияний и организации фибрина в
альвеолах.
* Указанные рентгенологические изменения, как правило, двусторонние,

31.

* Перфузионная сцинтиграфия легких. Для идиопатического гемосидероза
характерны выраженные двусторонние нарушения легочного кровотока.
* Исследование вентиляционной способности легких. По мере
прогрессирования заболевания развивается рестриетивная дыхательная
недостаточность, характеризующаяся снижением ЖЕЛ. Достаточно часто
определяется нарушение бронхиальной проходимости, о чем свидетельствует
снижение ОФВ1 индекса Тиффно, показателей пикфлоуметрии.
* ЭКГ. При значительно выраженной миокардиодистрофии возможно снижение
интервала ST книзу от изолинии, появление различных видов аритмий (чаще
всего желудочковой экстрасистолии). При развитии хронической легочной
гипертензии появляются признаки гипертрофии миокарда правого предсердия и
правого желудочка.
* Исследование газового состава крови. С развитием выраженной дыхательной
недостаточности появляется выраженная артериальная гипоксемия.
* При гистологическом исследовании биоптатов легочной ткани в альвеолах
обнаруживается большое количество гемосидерофагов, а также выраженные
явления фиброза интерстициальной ткани.
* Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При длительном
существовании болезни часто выявляется увеличение печени и селезенки.

32.

Диагностические критерии идиопатического
гемосидероза легких
* неоднократно повторяющееся и длительно кровохарканье,
существующее;
* одышка, неуклонно прогрессирующая по мере увеличения длительности
заболевания;
* мелкопузырчатые диффузные аускультативные проявления, хрипы;
* характерная рентгенологическая картина - внезапное появление
множественных очаговых теней по всем легочным полям и довольно
быстрое их спонтанное исчезновение (в течение 1-3 недель), развитие
интерстициального фиброза;
* обнаружение в мокроте сидерофагов - альвеолярных макрофагов,
нагруженных гемосидерином;
* гипохромная анемия, снижение содержания железа в крови;
* выявление в биоптатах легочной ткани сидерофагов и интерстициального
фиброза;
* отрицательные туберкулиновые пробы.

33.

ЛЕЧЕНИЕ
* Назначаются глюкокортикоидные препараты. Они подавляют аутоиммунные
реакции, уменьшают сосудистую проницаемость. Обычно применяют
преднизалон в суточной дозе 30-50 мг. После улучшения состояния дозу
преднизолона постепенно снижают (в течение 3-4 месяцев) до
поддерживающей (5-7.5 мг в сутки), которую принимают в течение нескольких
месяцев.
* Существует методика комбинированного лечения массивным плазмаферезом в
сочетании с цитостатикамн. При помощи плазмафереза из плазмы выводятся
наработанные антитела, а цитостатики уменьшают продукцию новых антител.
Обычно применяют азатиоприн и щклофосфан. Последний назначают по 400
мг через день, курс лечения - 8-10 г.
* Эффективно комбинированное лечение преднизолоном, препаратами железа в
сочетании с антикоагулянтными и антиагрегантными средствами (гепарин,
курантил, трентал).
* В связи с развитием железодефицитной анемии больные должны регулярно
принимать железосодержащие препараты - ферроплекс, тардиферон, конферон
и др.
* При развитии хронического легочного сердца проводится лечение,
направленное на уменьшение легочной гипертензии.