Синдром гипотиреоза

1. Синдром гипотиреоза

Выполнила студентка
Первого МГМУ им. Сеченова
5 курса лечебного факультета
39 группы
Цаплина Елена Валериевна
Научный руководитель: Подзолков Андрей Валерьевич

2. Первое описание гипотиреоза

3. Классификация

Синдром гипотиреоза
Центральный
Первичный
Врожденный
Периферический
Вторичный
Приобретенный
Третичный
Клиническая эндокринология: Руководство для врачей/под редакцией Е.А. Холодовой.-М. ООО
«Медицинское информационное агенство»,2011 .- 736 с.: ил.

4. Синтез йодтиронинов

5.

Синтез йодтиронинов

6.

Голодание и нервная анорексия
Хирургические вмешательства
Период новорожденности
ГКС
амиодарон
пропранолол
Рентгенконтрастные вещества
Т4
Т3
Е.А.Трошина, Г.Ф.Александрова, Ф.М.Абдулхабирова, Н.В.Мазурина (под редакцией директора Института Клинической Эндокринологии ЭНЦ РАМН проф.
Г.А. Мельниченко) Синдром гипотиреоза в практике интерниста Методическое пособие для врачей

7. Клиника гипотиреоза

8.

анемия
Заболевания
почек
ССЗ
радикулит
Заболевания
ЖКТ
депрессия

9.

Отечный
синдром
Гипотиреоз
Обменногипотермический
синдром
Эпидермальный
синдром
«Маски»

10. Отечный синдром

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Одутловатость и амимичность лица
Укрупнение мягких тканей лица
Сужение глазных щелей
Низкий хриплый голос
Отечность языка с отпечатками зубов
Снижение слуха (отёк евстахиевой трубы)
Клиническая эндокринология: Руководство для врачей/под редакцией
Е.А. Холодовой.-М. ООО «Медицинское информационное агенство»,2011
.- 736 с.: ил.

11. Патогенез

Дефицит тиреоидных
гормонов
Нарушение обмена белка,
преобладание распада над
синтезом
Накопление
гликозаминогликанов
Микседема
Клиническая эндокринология:
Руководство для врачей/под
редакцией Е.А. Холодовой.-М. ООО
«Медицинское информационное
агенство»,2011 .- 736 с.: ил.

12. Эпидермальный синдром

Выпадение волос на
голове, сухость,
ломкость
2. Симптом королевы
Анны
3. Поредение бороды и
усов у мужчин
4. Симптом Бэра –
гиперкератоз кожи
локтей
1.
Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.
: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 752 с.

13. Обменно-гипотермический синдром

1. Зябкость
2.
3.
4.
5.
6.
ЛПНП
триглицеридов
массы тела
(умеренное)
кишечной абсорбции
глюкозы
Атерогенез
Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М. : ГЭОТАР-Медиа,
2013. — 752 с.

14.

Гастроэнтерологическая
маска
Кардиологическая
Кардиологическая
маска
маска
1. Обстипация
1. Диастолическая
2. Дискинезия желчных
гипертензия
2. Дислипидемия
3. Гидроперикард
4. Брадикардия
5. Сердечная
недостаточность (редко)
6. Кардиомегалия
7. Кардиалгии
путей
3. ЖКБ
4. Хронический гепатит
5. Гипоацидный гастрит
Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А.
Мельниченко. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 752 с.

15.

Неврологическая
маска
1. Туннельные
синдромы
2. Депрессия,
деменция
3. Снижение памяти
4. Замкнутость,
рассеянность
Ревматологическая
маска
1. Полиартрит
2. Полисиновит
3. Миалгии
4. Снижение
мышечной силы
5. Прогрессирующий
остеоартроз
Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М. : ГЭОТАР-Медиа,
2013. — 752 с.

16.

Гинекологическая маска
Гематологическая маска
1. Нарушение
1. Нормохромная
менструального цикла
(аменорея,
меноррагии,
полименоррагии,
ДМК)
2. Бесплодие
нормоцитарная
анемия
2. Гипохромная
железодефицитная
анемия
3. Макроцитарная В12дефицитная анемия
Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М. : ГЭОТАР-Медиа,
2013. — 752 с.

17. Патогенез гинекологических изменений

Т4 и Т3
СССГ
Тестостерона и эстрадиола
ТТГ и пролактина
дофамина
ЛГ
Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М. : ГЭОТАРМедиа, 2013. — 752 с.

18. Синдром Ван-Вика-Росса-Хеннеса

Синдром Ван-Вика-РоссаХеннеса
аменорея
вторичный
поликистоз
яичников
галакторея
аденома
гипофиза
Е.А.Трошина, Г.Ф.Александрова, Ф.М.Абдулхабирова, Н.В.Мазурина (под редакцией директора Института
Клинической Эндокринологии ЭНЦ РАМН проф. Г.А. Мельниченко) Синдром гипотиреоза в практике интерниста
Методическое пособие для врачей

19. Синдром Шмидта

Надпочечниковая
недостаточность
Важно!
Начало терапии с
коррекции
надпочечниковой
недостаточности
Е.А.Трошина, Г.Ф.Александрова, Ф.М.Абдулхабирова, Н.В.Мазурина
(под редакцией директора Института Клинической Эндокринологии ЭНЦ
РАМН проф. ГА. Мельниченко)
Синдром гипотиреоза в практике интерниста
Методическое пособие для врачей
Гипотиреоз
Тромбоцитопеническая
пурпура
СД 1 типа
Несахарный
диабет

20. Ошибки диагностики

1.
Данные клинической картины ВТОРОСТЕПЕННЫ
Отдельные симптомы имеют очень низкую
чувствительность, но высокую специфичность
3. Для диагностики гипотиреоза шкала симптомов НЕ
ИСПОЛЬЗУЕТСЯ
4. Определение содержания холестерина, мышечных
ферментов, скорости рефлексов НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ
5. Определение Т3 (свободного или общего) НЕ
ПОКАЗАНО
2.
ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ
ЭНДОКРИНОЛОГОВ И АМЕРИКАНСКОЙ ТИРЕОИДНОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГИПОТИРЕОЗА У
ВЗРОСЛЫХ В.В. Фадеев

21. Все гениальное – просто

ТТГ
Св. Т4

22.

Исследование уровня ТТГ
ТТГ – 4,12-10
мМЕ/л
ТТГ в норме
ТТГ >10 мМЕ/л
ТТГ снижен
Св. Т4?
Св Т4
снижен
Св. Т4?
Центральный
гипотиреоз
Св. Т4 в
норме
Гипотиреоза
нет
Субклинический
гипотиреоз
Св. Т4
снижен
Манифестный
первичный
гипотиреоз
Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред.
И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 752 с.
Проба с ТРГ
Увеличение
ТТГ
Нет
реакции
Третичный
Вторичный

23. Современная интерпретация уровня ТТГ

Низко
нормальный
Субклинический
гипотиреоз
Высоко
нормальный
Манифестный
гипотиреоз
ТТГ,
мМЕ/л
0,45
2,5
4,12
10,0
Лечение гипотиреоза во время беременности
Индивидуальный
подход
Лечение
гипотиреоза
ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ ЭНДОКРИНОЛОГОВ И
АМЕРИКАНСКОЙ ТИРЕОИДНОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГИПОТИРЕОЗА У ВЗРОСЛЫХ В.В. Фадеев

24. Индивидуальный подход при субклиническом гипотиреозе

1. Наличие симптомов, предположительно,
связанных с гипотиреозом
2. Наличие АТ-ТПО
3. Наличие ИБС, СН
4. Наличие факторов сердечно-сосудистого риска
ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ
ЭНДОКРИНОЛОГОВ И АМЕРИКАНСКОЙ ТИРЕОИДНОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
ГИПОТИРЕОЗА У ВЗРОСЛЫХ. В.В. Фадеев

25. Факторы, влияющие на уровень ТТГ

Литий
2. Метоклопрамид
3. Фенобарбитал
1.
1.
2.
3.
4.
5.
Ацетилсалициловая
кислота
ГКС
Гепарин
Дофамин
Сульфаниламиды
Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А.
Мельниченко. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 752 с.

26. Субклинический гипотиреоз - фактор риска инфаркта у пожилых женщин

Фактор риска
Относительный Добавочный
риск с учетом
риск (%)
возраста
Популяционный
добавочный
риск (%)
Субклинический
гипотиреоз
2,5
60
14
Гиперхолестеринемия
2,4
58
18
Гипертензия
1,6
38
14
Курение
2,0
50
15
Сахарный диабет
2,4
58
14
По данным Ротердамского исследования [Hak A.E., et al (2000)]

27. Тактика при субклиническом гипотиреозе

Субклинический гипотиреоз (ТТГ 4.12-10.0мЕд/л, св.Т4 в норме)
Убедиться в стойком
характере повышения ТТГ
(ТТГ+ св.Т4 через 3-6 мес)
Беременность
Планирование беременности
Лечение бесплодия
АТ-ТПО +++
Зоб + признаки АИТ по УЗИ
Дислипидемия
Диастолическая гипертензия
Симптомы гипотиреоза (?)
Относительно молодой возраст (?)
ДА
Лечение LT4
Лечение возможно,
решение принимается
индивидуально
НЕТ
Нет данных о
целесообразности
лечения
ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ ЭНДОКРИНОЛОГОВ И
АМЕРИКАНСКОЙ ТИРЕОИДНОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГИПОТИРЕОЗА У ВЗРОСЛЫХ В.В. Фадеев

28. Категории пациентов, которые должны наблюдаться только у эндокринолога

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Дети и подростки
Пациенты, у которых сложно достигается
эутиреоидное состояние
Беременные
Планирующие беременность
Пациенты с сопутствующей сердечной патологией
Больные с наличием зоба и узлов или других
структурных изменений ЩЖ
Лица с сопутствующими заболеваниями, такими как
надпочечниковая недостаточность и гипофизарная
патология
Пациенты с нетипичными изменениями показателей
функции ЩЖ
ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ
ЭНДОКРИНОЛОГОВ И АМЕРИКАНСКОЙ ТИРЕОИДНОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГИПОТИРЕОЗА У
ВЗРОСЛЫХ В.В. Фадеев

29. Дополнительные методы обследования

Определение АТ-ТПО – при субклиническом
гипотиреозе, при привычном невынашивании
беременности с бесплодием или без него
2. Определение АТ-рТТГ – в 1 триместре
беременности или на 20-26 неделе у пациенток с
гипотиреозом и болезнью Грейвса в анамнезе
1.
ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ
ЭНДОКРИНОЛОГОВ И АМЕРИКАНСКОЙ ТИРЕОИДНОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГИПОТИРЕОЗА У
ВЗРОСЛЫХ В.В. Фадеев

30. Проблемы скрининга

American Thyroid
Скрининг показан у всех лиц старше
Association Ladenson P. W., et al, 2000 35 лет с интервалом каждые 5 лет
American Association of Clinical
Endocrinologist AACE, Endocrine
Practice – 1995
Скрининг показан у пожилых людей,
особенно у пожилых женщин
Royal college of physicians
(UK)Vanderpump M., et al, 1996
Скрининг всей популяции
необоснован, показан при наличии
факторов высокого риска
гипотиреоза; является предметом
дискуссий для беременных
American college of physicians ACP,
Ann. Interm. Med. – 1998
Скрининг у всех женщин старше 50
лет независимо от наличия или
отсутствия симптомов

31. Проблемы скрининга (продолжение)

Скрининг всех пациентов старше 60 лет
2. «Агрессивный поиск новых случаев »
гипотиреоза проводится у пациентов с наличием
высокого риска развития гипотиреоза
1.
ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ
ЭНДОКРИНОЛОГОВ И АМЕРИКАНСКОЙ ТИРЕОИДНОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
ГИПОТИРЕОЗА У ВЗРОСЛЫХ В.В. Фадеев

32. Лечение Цели терапии

Первичный
гипотиреоз
ТТГ 0,45-4,12 мМЕ/л
(данных о
преимуществе
низкого ТТГ нет)
Вторичный
гипотиреоз
Т4 в пределах
15-20 пмоль/л
ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ АМЕРИКАНСКОЙ
АССОЦИАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ
ЭНДОКРИНОЛОГОВ И АМЕРИКАНСКОЙ ТИРЕОИДНОЙ АССОЦИАЦИИ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГИПОТИРЕОЗА У ВЗРОСЛЫХ В.В. Фадеев

33. Лечение гипотиреоза

3,5,3`трийодтироуксус
ная кислота
Высушенная
ЩЖ
LT4+LT3
Препараты
йода
БАДы
Препараты
селена

34. Лечение

35.

Лечение
Пациенты без
кардиальной
патологии
моложе 55 лет
Из расчета 1,6-1,8
мкг/кг в сут.
Ориентировочная
начальная доза
50-100 мкг/сут.
Повышается
каждые 2 нед на
25-50 мкг до 150-200
Пациенты с
кардиальной
патологией или
старше 55 лет
Начальная доза
25 (12,5) мкг/сут
Увеличивать на
25 мкг с
интервалом 2 мес
до нормы ТТГ
Новорожденные
10-15
мкг/кг/сут
Дети
>2
мкг/кг/сут
Рекомендации по проведению заместительной
терапии при гипотиреозе. Фадеев В.В,
Мельниченко Г.А.

36. Ситуации, меняющие потребность в тироксине

ПОТРЕБНОСТИ
Снижение абсорбции в кишечнике
Заболевания кишечника,
резекции
Холестирамин
Сукралфат
Сульфат железа
Окись алюминия
Цирроз печени
Беременность
Увеличение выведения
неметаболизированного Т4
Рифампицин
Карбамазепин
Препараты, блокирующие
конверсию Т4 в Т3
Амиодарон
Дефицит селена
ПОТРЕБНОСТИ
Ожирение
Пожилой возраст
Оценка уровня ТТГ через 4-8
недель
Клиническая эндокринология. Холодова Е.А.
Издательство: Медицинское информационное агентство . Год: 2011
Страниц: 732

37. Мониторинг пациентов, получающих LT4

Определение ТТГ через 4-8 недель от начала
терапии или после изменения дозы LT 4
2. После адекватно подобранной дозы – контроль
через 6 месяцев, затем через 12 месяцев
3. Определение уровня св.Т4 наряду с уровнем ТТГ
1.
ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ
ЭНДОКРИНОЛОГОВ И АМЕРИКАНСКОЙ ТИРЕОИДНОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГИПОТИРЕОЗА
У ВЗРОСЛЫХ В.В. Фадеев

38. Беременность и гипотиреоз Особенности

1.
2.
3.
4.
5.
Уровень ТТГ > 2,5 мЕД/л
Наличие у беременных ИГГГ
Сложности определения св.Т4 за счет повышения
тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ)
Уровень ТТГ в первой половине беременности в
норме понижен у 20-30% женщин
Уровни общих Т4 и Т3 в норме всегда повышены
(примерно в 1,5 раза)

39.

Скрининга для
беременных нет
Агрессивный поиск
новых случаев
гипотиреоза

40. Осложнения некомпенсированного гипотиреоза при беременности

Осложнение
Манифестный
гипотиреоз
Субклинический
гипотиреоз
Гипертензия,
преэклампсия
22
15
Отслойка плаценты
5
0
СЗРП
16,6
8,7
Внутриутробная гибель
6,6
1,7
Пороки развития
3,3
0
Послеродовое
кровотечение
6,6
3,5
Акушерство. Клинические лекции. Учебное пособие под редакцией проф. О.В. Макарова, М. ГЭОТАР-Медиа.2007

41.

Референсные значения ТТГ при
беременности
2 триместр
1 триместр
3 триместр
ТТГ, мЕд/л
2,5 3,0
3,5
ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ
ЭНДОКРИНОЛОГОВ И АМЕРИКАНСКОЙ ТИРЕОИДНОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГИПОТИРЕОЗА У ВЗРОСЛЫХ
В.В. Фадеев

42. Целевой уровень ТТГ

1 триместр – < 2,5 мЕд/л
2 триместр - < 3 мЕд/л
3 триместр - < 3,5 мЕд/л
ТТГ и общий Т4 оценивается каждые 4 недели до
20 недели и минимум единожды в срок 26-32
недели
ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ
ЭНДОКРИНОЛОГОВ И АМЕРИКАНСКОЙ ТИРЕОИДНОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГИПОТИРЕОЗА У
ВЗРОСЛЫХ В.В. Фадеев

43. Лечение

Увеличение LT4 на 50 мкг у женщин с
компенсированным гипотиреозом сразу при
наступлении беременности
2. При выявленном во время беременности
гипотиреозе назначается сразу заместительная
доза (2,3 мкг/кг/сут) без постоянного увеличения
3. Манифестный и субклинический гипотиреоз во
время беременности лечится одинаково
4. После родов доза снижается до обычной
заместительной
1.
Международный эндокринологический журнал 1 (3), Беременность и заболевания щитовидной железы,
2006

44. Итог

45. Спасибо за внимание!