Заболевания щитовидной железы. Синдром тиреотоксикоза. ДТЗ. Синдром гипотиреоза. ЙДЗ

1. Лекция 4. Заболевания щитовидной железы. Синдром тиреотоксикоза. ДТЗ. Синдром гипотиреоза. ЙДЗ.

2. Строение ЩЖ glandula thyroidea

3. Гормоны ЩЖ

4. Механизм отрицательной обратной связи

5.

Норма
Транспорт йода в организме
Пища, богатая
йодом
Всасывание йода
из кишечника
в кровь
Захват йода
из крови щитовидной
железой
11

6.

Норма
Прикрепление йода
к незрелым Т3 и Т4
Капля
тиреоглобулина
Захват йода
щитовидной
железой
Клетка, продуцирующая
тиреоидный гормон
Секреция Т3 и Т4
щитовидной железой
в кровь
Капля тиреоглобулина
с незрелыми Т3 и Т4
Йод
Кровеносный сосуд
12

7.

По данным ВОЗ ЙДЗ
наиболее
распространенные
неинфекционные
заболевания человека
Недостаточность
йода - самая
распространенная
причина умственной
отсталости, которую
можно предупредить!

8.

Йод входит в состав гормонов щитовидной железы,
которые регулируют:
Формирование
интеллекта
Развитие и
функционирование
нервной системы
Формирование
всех без
исключения
систем у плода
Развитие
скелета и
костное
ремоделирован
ие
Сердечнососудистую
систему
Поддерживают
необходимый обмен
веществ

9.

На всей территории России
определяется йодный дефицит!
Почему?
В плодородной почве и растительности йод
практически отсутствует
Растительная и животная пища содержит
очень мало йода
Ограниченное потребление морской
рыбы и морепродуктов
Не налажена массовая йодная профилактика
при помощи йодирования соли

10.

Йоддефицитные заболевания
(определение ВОЗ)
Все
состояния,
которые
развиваются в популяции в
результате
дефицита
йода
и
которые могут быть
предотвращены при нормальном
его потреблении

11. Спектр йододефицитных заболеваний

• Период жизни
Потенциальные нарушения
• Плод
Аборты, мертворождения, врожденные
аномалии
Повышенная перинатальная смертность
Эндемический кретинизм
• Новорожденные
Явный или субклинический гипотиреоз
Неонатальный зоб
• Дети и подростки
Эндемический зоб
Гипотиреоз
Нарушения умственного развития,
когнитивной функции
Нарушения физического и полового
развития
Повышение общей заболеваемости
• Взрослые
Зоб, гипотиреоз, умственные нарушения
Снижение репродуктивной функции

12.

Последствия хронического йодного дефицита
Беременность и грудное вскармливание
Заболевания щитовидной железы у женщины,
патология беременности и родов, нарушения
физического развития детей
Детский возраст
снижение обучаемости, нарушения
интеллектуального и физического развития,
эутиреоидный
зоб
Взрослые
Ухудшение памяти, бесплодие, вялость,
заболевания щитовидной железы
Пожилые
многоузловой и токсический зоб

13. Йоддефицитные заболевания

Кретинизм: <1%
Зоб: 20%
У 95% снижение
умственной и
физической
работоспособно
сти
(Эндокринологический научный центр, МЗ, совместно с Академией образования, Вашингтон, США

14. Текущая социальная ситуация с проблемой дефицита йода в России

• В России пока не существует официальной правительственной
программы для устранения йодного дефицита на территории РФ
(производство только йодированной соли)
• Частота умственных расстройств у детей в последние 5 лет
возросла на 20% (Коллегия Министерства Здравоохранения и
Социального Развития РФ 15 мая 2004 г)
• У одного из трех детей с психологическими проблемами имеется
умственная отсталость. Каждый второй подросток, находящийся на
учете у психиатра, имеет снижение интеллекта (ЭНЦ РАМН, ММА
им.Сеченова)
• Снижение показателя IQ (индекс интеллектуального развития) на 1118 % было выявлено при тестировании детей во всех обследованных
районах (Результаты проекта Тиромобиль, 2005)

15.

Фактическое среднее потребление йода в
России составляет 40-80 мкг в день, что
в 3 раза меньше рекомендованной
нормы.
Распространенность эндемического зоба в
РФ составляет:
•10-15% среди городского населения
• 13-35% среди сельского населения
(По данным Центра по йододефицитным
заболеваниям МЗ РФ, 2004г.)

16.

Вся территория России относится к регионам
йодного дефицита!
• Житель России ежедневно потребляет около 50 60 мкг йода в день – в 2-4 раза меньше
необходимого! Суточная потребность взрослого
человека 150 мкг йода.
• Увеличенную щитовидную железу имеет каждый
пятый житель России
• Индекс интеллектуального развития (IQ) у детей и
подростков из ЙД регионов на 15 - 20 пунктов
ниже, чем в регионах с нормальным потреблением
йода

17. Каждый день в России:

865 детей рождаются с
мозговыми
нарушениями,
связанными с
дефицитом йода
Ежегодно в России
Мозговые нарушения,
связанные с
дефицитом йода
вероятны у
315 тысяч
новорожденных
Endocrinology Center, Moscow, 2002
Каждый день в России:

18. Щитовидная железа и беременность. Плод

На 16-17 неделе
щитовидная железа
плода полностью
дифференцирована и
начинает активно
функционировать

19.

НЕДОСТАТОЧНОЕ ПОСТУПЛЕНИЕ
ЙОДА
ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ГИПОТИРОКСИНЕМИЯ
РАЗВИВАЮЩИЙСЯ МОЗГ
Созревания и
дифференциации
нервных клеток
Нейрональной
миграции
НАРУШЕНИЯ:
Синтеза фактора
роста нервов
Миелинизации
Синтеза нейромедиаторов,
нейропептидов
Образования
отростков,
синаптогенеза
ДИЗОНТОГЕНЕЗ
ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ

20. Физиология щитовидной железы

• Гормоны :
– тироксин (Т4) (Т1/2=200 ч)
– трийодтиронин (ТЗ) (Т1/2=12-24 ч)
– нейодированный гормон (тиро)кальцитонин
• Основные компоненты для синтеза Т4 и Т3
– йод
– аминокислота тирозин

21. Физиология щитовидной железы

• 3 этапа биосинтеза тироидных гормонов:
– 1. Захват J- в щитовидную железу
– 2. Органификация J- :
• 2 J- J2
• J- + тирозин - монойодтирозин (МИТ)
/дийодтирозин (ДИТ)
– 3. Конденсация тирозинов- (МИТ+ ДИТ или
ДИТ+ДИТ) = биологически активные ТЗ и Т4

22.

Патогенез
йододефицитного зоба (норма)
Аутокринные
местные тканевые
факторы роста
ИРФ-1, ЭРФ, ФРФ
+
Гиперплазия тироцитов,
увеличение щитовидной
железы
- стимуляция
ЙОД
+
+
Йодированные
Липиды
(йодлактон)
ТТГ
+
Синтез
Тиреоидных
гормонов
- подавление
Фадеев В.В., 2004
13

23.

Этиология эутиреоидного зоба
ЙОДНЫЙ
ДЕФИЦИТ
ВОЗРАСТ
КУРЕНИЕ
ГЕНЕТИЧЕСКАЯ
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ
ПОЛ
ЗОБОГЕННЫЕ
ФАКТОРЫ
14

24.

Патогенез эутиреоидного зоба
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ
ФАКТОРЫ
ФАКТОРЫ
ВНЕШНЕЙ
СРЕДЫ
18%
82%
T. Brix et al., JCEM, 1999
15

25.

Патогенез
йододефицитного зоба
1. Лёгкий и умеренный йодный дефицит
не приводит к развитию гипотиреоза
у взрослых
2. На начальных этапах зоб –
компенсаторная реакция, направленная
на обеспечение организма адекватным
количеством тиреоидных гормонов
в условиях дефицита йода
16

26.

Формирование йододефицитного зоба
Клетка продуцирующая
тиреоидный гормон
Нормальная щитовидная
железа
Гиперплазия
Гипертрофия
Увеличенная
щитовидная железа
17

27.

Патогенез йододефицитного зоба (1)
Аутокринные
Местные тканевые
Факторы роста
ИРФ-1, ЭРФ, ФРФ
Йодированные
Липиды
(йодлактон)
+
Гиперплазия тироцитов
Образование
узлов
ДЕФИЦИТ ЙОДА
Формирование
зоба
Синтез
тиреоидных
гормонов
ТТГ
+
Гипертрофия тироцитов
Фадеев В.В., 2004
18

28.

Патогенез диффузного и многоузлового зоба
ТТГ
Гипертрофия тироцитов
ДИФФУЗНЫЙ ЗОБ
ТКАНЕВЫЕ ФАКТОРЫ РОСТА,
КЛОНАЛЬНАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ
ТИРОЦИТОВ
Гиперплазия тироцитов
УЗЛОВОЙ и МНОГОУЗЛОВОЙ ЗОБ
Фадеев В.В., 2004
19

29.

Заболевания
Основные этапы
Этапы естественного течения
йододефицитного зоба
I
норма
II
диффузный многоузловой
эутиреоидный эутиреоидный
зоб
зоб
III
многоузловой
эутиреоидный
зоб
(«горячие»
узлы)
IV
многоузловой
токсический
зоб
Фадеев В.В., 2004
20

30.

Классификация зоба (ВОЗ, 2001)
Норма
Зоба нет (объем долей не превышают
объема дистальной фаланги большого
пальца обследуемого)
Степень I
Зоб пальпируется, но не виден
при нормальном положении шеи
(отсутствует видимое увеличение ЩЖ)
Степень II Зоб четко виден при нормальном
положении шеи
21

31.

Критерии диагностики
диффузного
эутиреоидного зоба
1. Увеличение объема щитовидной железы
(
> 18 мл,
> 25 мл)
2. Нормальный уровень ТТГ (эутиреоз)
3. Отсутствие признаков аутоиммунного
тиреоидита (относительный критерий)
23

32.

Диагностика зоба при помощи
ультразвукового исследования
B
А
C
Для расчета объема ЩЖ
складываются объемы двух долей;
размером перешейка пренебрегают
Объем
доли =
(мл)
A×B×C
2
Пациенты
Нормальный объем ЩЖ (мл)
Дети 6 – 10 лет
<8
Дети 11 – 14 лет
< 10
15 – 18 лет
< 15
Женщины
< 18
Мужчины
< 25
24

33.

СТАНДАРТНЫЕ НОРМАТИВЫ ТИРЕОИДНОГО
ОБЪЁМА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЛОЩАДИ
ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА (ППТ) (97-перцентиль;
по данным УЗИ)
[Zimmermann M.B., et al. 2001 (WHO/ICCIDD]
ППТ (м2)
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
Девочки
3,4
4,2
5,0
5,9
6,7
7,6
8,4
9,3
10,2
11,1
Мальчики
3,3
3,8
4,2
5,0
5,7
6,6
7,6
8,6
9,9
11,2
45
40
35
30
25
25
20
06
15
0,5
0,4
10
9
8
7
6
0,3
5
0,2
4
0,1
Вес в кг
50
Площадь поверхности тела в кв.м.
95
90
85
80
75
70
65
60
55
3
2
110
105
100
95
90
20
85
1
200
190
180
170
160
150
140
130
120
3,00
2,90
2,80
2,70
2,60
2,50
2,40
2,30
2,20
2,10
2,00
110
100
95
90
85
80
75
70
65
1,95
1,90
1,85
1,80
1,75
1,70
1,65
1,60
1,55
1,50
1,45
1,40
1,35
1,30
1,25
1,20
1,15
1,10
1,05
1,00
0,95
0,90
0,85
0,80
0,75
0,70
80
0,65
75
0,60
0,55
60
55
50
45
Вес в кг
30
0,8
0,7
220
215
210
205
200
195
190
185
180
170
170
165
160
155
150
145
140
135
130
125
120
115
Площадь поверхности тела в кв.м.
где В – вес в кг, Р – рост в см
Высота в см
4
ВЫсота в см
ППТ = В 0,425 × Р 0,725 × 71,84 × 10-
НОРМОГ РАММА ДЛЯ ВЫЧИСЛЕНИЯ ПЛОЩ АДИ
ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА ПО ВЫСОТЕ И ВЕСУ
(по Графорд у, Терри и Рурку 1).
40
35
30
25
20
25
0,50
15

34.

Отдаленные неблагоприятные
последствия эутиреоидного зоба
1. Риск прогрессирования процесса в соответствии
с этапами естественного течения йододефицитного зоба
(косметический дефект, риск компрессионного синдрома)
2. Риск развития автономии ЩЖ и тиреотоксикоза
спустя десятки лет после формирования зоба
3. Риск гипотироксинемии во время беременности
(нарушение развития плода)
4. Лечение ранней стадии зоба и профилактика
послеоперационного рецидива узлового зоба
обходятся существенно дешевле лечения
отдаленных неблагоприятных последствий
26

35.

Нормы суточного потребления
йода (ВОЗ, 2007)
Группы людей
Потребность в йоде, мкг/сутки
Дети дошкольного возраста
(от 0 до 59 месяцев)
90
Дети дошкольного возраста
(от 6 до 12 лет)
120
Взрослые (старше 12 лет)
150
Беременные и в период
грудного вскармливания
250
«Йодокомб» содержит суточную физиологическую дозу
йода, рекомендованную ВОЗ для взрослых
45

36. Базедова болезнь

• Синонимы:
• Болезнь Грейвса
• Диффузный токсический зоб
Органоспецифическое аутоиммунное
заболевание, для которого характерны
лимфоцитарная инфильтрация ЩЖ,
активирование ИС, что сопровождается
наличием в центральном кровообращении
активированных Т-лимфоцитов и специфических
аутоантител.

37. Этиопатогенез

• Генетическая предрасположенность (HLA-DR,
СTLA-4)
• Патологическая экспрессия антигенов II класса
HLA-системы на поверхности тиреоцитов
• Количественная и функциональная
неполноценность Т-супрессоров
• Уровень потребления йода
• Вирусная/бактериальная инфекция
• Стресс

38. Этиопатогенез ДТЗ

Внутренние факторы:
• HLA-DR, CTLA-4
• Патологич.экспрессия HLAII
• Неполноценность Т-супр.
Факторы внешней среды:
• Уровень потребления йода
• Инфекции
• Стресс
Активирование клеток ИС, включая образование
В-лимфоцитами антитител к рецептору ТТГ
Усиление синтеза и секреции
тиреоидных гормонов (синдром
тиреотоксикоза)±офтальмопатия

39. Диагностика ДТЗ

• Гормональный профиль: Т4 своб., Т3
своб., ТТГ
• Антитела к рецепторам ТТГ
• УЗИ щит.железы: увеличение объема 18
мл у женщин, 25 мл у мужчин
• Сцинтиграфия: равномерное увеличение
накопления РФП

40. Синдром тиреотоксикоза

Поражение сердечно-сосудистой системы
Поражение ЦНС, периферической НС
Поражение ЖКТ
Гиперметаболизм
Эктодермальные нарушения
Поражение др.желез внутренней секреции

41. Поражение сердечно-сосудистой системы

Постоянная синусовая тахикардия
Мерцательная аритмия
Высокое пульсовое АД
Тиреотоксическое сердце

42. Поражение нервной системы

• Расстройства сна
• Повышенная возбудимость,
плаксивость
• Тремор пальцев вытянутых рук и всего
тела
• Повышение сухожильных рефлексов
• Тиреотоксический психоз

43. Поражение ЖКТ

• Неустойчивый стул, диарея
• Нарушение функции печени
• Тиреотоксический гепатоз

44. Симптомы гиперметаболизма

Похудание
Повышенный аппетит
Мышечная слабость
Остеопороз
Субфебрильная температура тела

45. Эктодермальные нарушения

• Ломкость ногтей
• Выпадение волос

46. Поражение других эндокринных органов

• Относительная надпочечниковая
недостаточность
• Дисфункция яичников
• Нарушение толерантности к у
• глеводам/СД

47. Лечение ДТЗ

Консервативное
Хирургическое (тотальная
резекция)
Радиойодтерапия

48. Консервативная терапия:

• Тиреостатики – блокируют тиреоидную
пероксидазу (имидазолы: мерказолил,
тирозол; тиоурацил: пропицил, блокирует
дейодиназу)
• Бета-блокаторы (анаприлин) 40-120 мг
• ГКС
• Седативные препараты

49. Алгоритм медикаментозной терапии

1 фаза: достижение эутиреоидного
состояния (3-6 нед).
Мерказолил 30-60 мг в сутки,
Пропицил 400-600 мг в сутки
2 фаза: поддержание эутиреоидного
состояния (2-4 нед).
Мерказолил постепенно до 5-10 мг в
сутки,
Пропицил до 50-100 мг

50. Схема блокируй и замещай

Добавление левотироксина в дозировке
50 мг к тиреостатикам после 5-6 нед.
тиреостатической терапии.

51. Показания к хирургическому лечению ДТЗ

• Неэффективность/невозможность
консервативной терапии
• Осложнения тиреотоксикоза (МА)
• Зоб большого размера
• Беременные
• Аллергия на тиреостатики
• Лейкопения на фоне приема тиреостатиков
• Рецидив тиреотоксикоза на фоне или после
прекращения тиреостатической терапии
• Загрудинный зоб

52. Показания к радиойодтерапии

• Рецидив тиреотокискоза после оперативного
лечения ДТЗ
• Рецидив тиреотоксикоза на фоне или после
прекращения тиреостатической терапии при
небольших размерах ЩЖ
• Впервые выявленный ДТЗ при невозможности
проведения длительной тиреостатической
терапии у пациентов с небольшими размерами
ЩЖ
• Невозможность проведения хирургического
лечения
• Противопоказания: дети, беременность,
лактация

53. Эндокринная офтальмопатия Классификация

• Стадия 1.
Периорбитальная
отечность, «песок в
глазах»,
слезотечение
• Стадия 2.Диплопия,
ограничение/наруше
ние отведения глаз
• Стадия 3. Диплопия,
лагофтальм,
изъязвление
роговицы,
значительное
нарушение
отведения глаз и
остроты зрения

54. Гипотиреоз

Клинический синдром, обусловленный
дефицитом тиреоидных гормонов в организме:
• Первичный (патология ЩЖ)
• Вторичный (патология гипофиза)
• Третичный (патология гипоталамуса)
• Периферический (тканевой, транспортный)
• Врожденный
• Приобретенный

55. Первичный гипотиреоз

1. Уменьшение кол-ва функционально активной
ткани ЩЖ:
Нарушение эмбрионального развития
П/о гипотиреоз
Преходящий гипотиреоз при тиреоидитах
Аутоиммунный тиреоидит
2. Нарушение синтеза тиреоидных гормонов:
Врожденные
Дефицит/избыток йода
Медикаментозный
Токсический

56. Центральный гипотиреоз

Аденома гипофиза
Изолированный дефицит ТТГ
Краниофарингеома
ЧМТ
Кровоизлияния

57. Клиническая картина гипотиреоза

Сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей
Отечность лица, рук, стоп
Накопление жидкости в полостях
Желтушность кожи
Гиперкератоз (локти, стопы, колени)
Зябкость, плохая переносимость холода
Дислипидемия
Нарушения психической деятельности
Нервно-мышечные нарушения
Тоннельные исндромы
Гипотиреоидная миокардиодистрофия
Анемия
Метеоризм, запоры
Галакторея

58.

ГИПОТИРОЗ
Общие проявления
• Гипотермия
• Умеренное ожирение
– замедление скорости окислительновосстановительных процессов (в том числе
в ЦНС)

59. Гипотироз Поражение кожи и ее придатков

Генерализованный отек (в том числе конечностей)
Периорбитальный отек
Одутловатость лица
Большие губы и латеральные отпечатки зубов на
языке
– слизистый отек

60. Гипотироз Поражение кожи и ее придатков

• Желтушность кожи
– гиперкаротинемия
• Восковидность
– нарушение всасывания железа
• Тусклые и ломкие волосы- выпадающие (на голове и
латеральной трети бровей) и медленно растущие
– преобладание процессов катаболизма

61. Гипотироз Нарушение функции органов чувств и фонации

Затруднение носового дыхания
Снижение остроты слуха
Снижение ночного зрения
Охрипший голос
– слизистый отек

62. Гипотироз Поражение центральной нервной системы

• Сонливость
• Заторможенность и снижение памяти
(брадифрения)
• Удлинение фазы расслабления глубоких
сухожильных рефлексов
– торможение передачи нервных сигналов в ЦНС

63. Гипотироз Поражение мышц и периферической нервной системы

• Мышечные боли
– преобладание процессов катаболизма в мышечной
ткани
• Парестезии
• Карпальный синдром
– слизистый отек

64. Гипотироз Поражение сердца и сосудов

• Микседематозное сердце (брадикардия, низкий
вольтаж, отрицательный зубец Т на ЭКГ,
недостаточность кровообращения)
– снижение ЧСС и УОК
• Полисерозит
– слизистый отек
• Артериальная гипо-/, гипер-/ нормотензия
– снижение УОК
– уменьшение перфузии почек
– гиперсекреция АДГ

65. Гипотироз Поражение органов пищеварения

• Гепатомегалия
– замедление анаболических процессов
• Дискинезия желчевыводящих путей и толстого
кишечника
• Запоры
– снижение мышечной активности
• Анорексия
– снижение потребности организмв в питательных веществах
• Атрофия слизистой желудка
– при аутоиммунном генезе гипотироза

66. Гипотироз Нарушение функции дыхания

• Синдром апноэ во сне
– нарушение регуляции тонуса дыхательного
центра
• Уменьшение объемов дыхания и
альвеолярная гиповентиляция (важная
причина развития микседематозной
комы!)
– снижение потребности организма в
энергии

67. Гипотироз Нарушения репродуктивной функции

• Олиго-/или опсоменорея/аменорея,
менометроррагии, галакторея, вторичный
поликистоз яичников
• Бесплодие
– повышение секреции ТРГ и гиперпролактинемия
– нарушение циклической секреции ЛГ-РГ
и ЛГ

68. Первичный гипотироз Клинические формы

• Манифестная
– Имеется клиническая симптоматика гипотироза
– Определяются характерные для первичного
гипотироза изменения в гормональном статусе:
свТ4
ТТГ

69. Первичный гипотироз Клинические формы

• Субклиническая
– Клиническая симптоматика гипотироза
отсутствует
– уровень свТ4
= N
– уровень ТТГ до 10 мЕ/л

70. Первичный гипотироз Дифференциальный диагноз

Терапия
• Полисерозит
• Полиартрит
• Миокардит
• ИБС
• ГБ
• Артериальная
гипертензия
• Пиелонефрит
• Гепатит
• Гипокинезия желчных
путей и кишечника
Хирургия
• ЖКБ
Неврология
• Миопатии
• НЦД
Дерматология
• Алопеция
Психиатрия
• Депрессия
• Делирий
• Гиперсомния
• Агрипния

71. Первичный гипотироз Дифференциальный диагноз

Гематология
• Анемия
–
–
–
–
железодефицитная
нормохромная
пернициозная
фолиеводефицитная
Эндокринология
• Акромегалия
• Ожирение
• Пролактинома
• Преждевременный
псевдопубертат
• Задержка полового развития
Гинекология
Бесплодие
Поликистоз яичников
Миома матки
Менометроррагии
Олиго-/или опсоменорея
Аменорея
Галакторея-аменорея
Гирсутизм