Описание клинического случая

1. Описание клинического случая

Больной Н., 30 лет, считавший себя практически здоровым
человеком, был направлен на консультацию гематолога в
мае 2007 после того, как на профосмотре у него были
выявлены изменения в ОАК: лейкоциты 207х10 9/л, с26
п20 ю18 мц16 пром5 бласт4 лф3 э5 б3 Эритр 3,14х10 12/л
НВ 110 г/л тромб 275х10 9/л СОЭ 15 мм/час
При пальпации живота- значительное увеличение
селезенки, печень +7 см
При сборе анамнеза- выявлена слабость, периодический
субфебрилитет в течение 3 мес. Предыдущий профосмотргод назад, ОАК был без патологии
УЗИ: S селезенки 150 см2 (при норме 30 см2)
Какое заболевание крови выявлено у больного?

2. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Клональное опухолевое заболевание кроветворной
системы, основным субстратом опухоли при котором
являются зрелые и созревающие гранулоциты (в
основном, нейтрофилы)
Морфологические варианты:
1) гранулоцитарный
2)гранулоцитарно-мегакариоцитарный (субстрат опухоли
составляют также тромбоциты)
Занимает пятое место в структуре гемобластозов (8,9%).
Первичная заболеваемость составляет 1,0-1,7 случаев на
100 тыс. населения в год.
Пик заболеваемости отмечается в возрасте 40-50 лет

3. Образование опухолевого клона

4. П.Хангерфорд и Д.Ноуэлл,открывшие в 1960 г. «филадельфийскую хромосому»

5. МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ОСНОВЫ ХМЛ

Соматическая мутация в стволовой
кроветворной клетке
транслокация (9;22)
22-я хромосома с укороченным длинным плечом
вследствие транслокации между 9 и 22
хромосомами (большая часть длинного плеча 22
хромосомы переходит на 9-ю)- это и есть
«филадельфийская хромосома»
новый химерный ген ВCR-ABL
патологический цитоплазматический белок
Р210 в ядре стволовой клетки
повышение активности мутантной ABLтирозинкиназы с нарушением проведения
сигналов со стороны стромального
микроокружения

6. Образование «филадельфийской хромосомы»

7. Нарушение нормального функционирования стволовой клетки

Увеличение пролиферативной активности
мутантной стволовой клетки расширение
плацдарма патологического кроветворения и
вытеснение нормального гемопоэза
► Снижение адгезии к белкам стромы костного
мозга циркуляция незрелых элементов
гемопоэза
► Ингибирование апоптоза постепенное
увеличение массы опухоли и выживание клеток
с добавочными мутациями эволюция болезни
в более злокачественную стадию (бластный
криз)

8. ФАЗЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

-
Хроническая фаза- от начала заболевания,
включающая все развернутые клинические
проявления (3- 4 года)
Фаза акселерации – прогрессирование
заболевания с нарастанием бластных клеток в
КМ и ПК (6-12 мес.)
Бластный криз- терминальная стадия, при
которой появляется новый опухолевый клон,
состоящий из бластных клеток (3-6 мес)
Варианты бластного криза:
Миелобластный
Лимфобластный
Недифференцируемый

9. Картина костного мозга при ХМЛ в хроническую фазу

► Высокая
клеточность КМ- более 350х10 9/л
(при норме 50-250х10 9/л)
- Расширение гранулоцитарного ростка более
90% (при норме 60-75%) в основном за счет
нейтрофилов- более 85% (при норме 50-70%)
- Повышение суммы миелобластов и
промиелоцитов более 8%(при норме до 6%)
- Угнетение эритроидного ростка менее 5% (при
норме 20-25%)

10. 1- промиелоцит ,2- миелоцит, 3-метамиелоцит в мазке крови

11. Общий анализ крови при ХМЛ в хроническую фазу

► Гиперлейкоцитоз
более 80х10 9/л и до 400х10
9/л
► Нейтрофилез со сдвигом влево и появлением
созревающих нейтрофилов
(метамиелоцитов,миелоцитов,
промиелоцитов)и бластов (но менее 10%)
► Базофильно-эозинофильная ассоциацияодновременное повышение выше нормы
эозинофилов и базофилов
► Анемия
► Тромбоцитопения или тромбоцитоз

12. Мазок крови при ХМЛ

13. Клинико-гематологические синдромы при ХМЛ

Миелопролиферативный синдром- разрастание
опухолевых клеток в селезенке/печени
Анемический- степень выраженности обусловлена
анемией различной степени тяжести
Геморрагический- кожные геморрагии и кровотечения из
слизистых, обусловленные тромбоцитопенией
Инфекционно-воспалительный- обусловлен снижением
активности щелочной фосфатазы нейтрофилов
Интоксикационный- вследствие распада опухолевых
клеток проявляется слабостью, потливостью, потерей
массы тела

14. Кожные геморрагии при ХМЛ

15. Миелопролиферативный синдром

Объективно проявляется спленомегалией
► Селезенка может достигать очень больших
размеров, занимая всю левую половину
брюшной полости и иногда спускаясь до малого
таза. S селезенки достигает 150 см2 (N= 30
см2), а масса 3-10 кг (N= 250 г)
► Размеры селезенки обычно коррелируют с
уровнем лейкоцитов в крови
► У 1/3 больных находят перенесенные инфаркты
селезенки, иногда протекающие бессимптомно

16.

17. Какие клинико-гематологические признаки ХМЛ выявлялись у больного?

Типичные изменения в ОАК:
► гиперлейкоцитоз 207х10 9/л
► сдвиг лейкоцитарной формулы влево до созревающих
нейтрофилов и бластов- с26 п20 ю18 мц16 пром5
бласт4;
► базофильно-эозинофильная ассоциация-э5 (норма до
4%) б3(норма до 0,5%)
► Анемия легкой степени тяжести
► Поскольку бластные клетки менее 10% хрон.фаза
Объективные проявления миелопролиферативного
синдрома- спленомегалия
Больному проведено цитогенетическое исследование –
выявлена Рh-хромосома

18. Критерии фазы акселерации

► Содержание
бластов в крови или КМ 10-19%
► Базофилия в крови более 20% (норма- до
0,5%)
► Персистирующая тромбоцитопения <100х10 9/л
или тромбоцитоз более 1000х10 9/л
► Нарастающая спленомегалия и рост
лейкоцитов, не отвечающие на лечение
► Обнаружение дополнительных хромосомных
аномалий при цитогенетическом исследовании

19. КРИТЕРИИ БЛАСТНОГО КРИЗА

► Увеличение
бластных клеток в крови или
КМ более 20%
► Выявление экстрамедуллярных бластных
пролифератов (опухолевый рост в
тканях)
► Появление или нарастание цитопении
► Другие цитогенетические нарушения в
клетках КМ
► Рефрактерность к проводимой терапии

20. КРИТЕРИИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ

► Стабилизация
числа лейкоцитов крови – менее
10х10 9/л и нормализация лейкоцитарной
формулы с отсутствием незрелых форм
(бластов и промиелоцитов, менее 5% мц+ю,
менее 20% базофилов)
► Нормализация количества тромбоцитов менее
450х10 9/л
► Исчезновение всех клинических симптомов,
включая спленомегалию

21. КРИТЕРИИ БОЛЬШОГО ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКОГО и большого молекулярного ОТВЕТА

► Полный
ответ (ремиссия)полная элиминация клеток с Ph- хромосомой (0%
Ph-позитивных клеток)
► Частичный ответсохранение от 1 до 34% Ph-позитивных клеток
Большой цитогенетический эффект (БЦО)- сумма
полного и частичного ответа (0-35%)
► Большой молекулярный ответ- снижение числа
транскриптов BCR-ABL до 0,1 и менее от
международного стандартизованного
соотношения BCR-ABL: ABL

22. ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ ХМЛ

Гливек (иматиниб)- первый препарат патогенетического
действия, ингибитор мутантной тирозинкиназы.
Блокирует фосфорилирование тирозина, встраиваясь в
АТФ-карман в молекуле мутантной тирозинкиназы, что
приводит к нормализации передачи сигналов со
стороны стромального микроокружения и обеспечивает
нормальную жизнедеятельность стволовой клетки
Рекомендуемая доза: 400 мг/сут в хронической фазе и
600 мг/сут. в фазе акселерации внутрь в капсулах
длительно (1 год и более)

23.

24. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЛИВЕКА при ХМЛ

Через 3 месяца от начала лечения:
► В хронической фазе –полная
гематологическая ремиссия у 98%
больных и полная цитогенетическая
ремиссия у 50% больных
► В фазе акселерации- полная
гематологическая ремиссия у 30%
больных и цитогенетическая ремиссия у
17% больных

25. Какое лечение было назначено пациенту?

► Назначен
гливек 400 мг/сут. Переносимость
препарата хорошая, побочных эффектов не
было
► ОАК через 3 месяца после начала приема
гливека: лейк 4,8х10 9/л с63 п4 лф23 м7 э3 НВ
130 г/л тр 220х10 9/л СОЭ 10 мм/час (клиникогематологическая ремиссия)
► При цитогенетическом исследовании Phхромосома не обнаружена (цитогенетическая
ремиссия)
► Клинико-гематологическая ремиссия
сохранялась до сентября 2010 г.

26. Какова дальнейшая судьба больного?

► ОАК
(сент 2010): лейк 54х10 9/л Бласт 45% с16
п14 ю10 мц12 лф3 НВ 78 г/л тромб 34х10 9/л
СОЭ 56 мм/час
► Миелограмма: бластные клетки 67%
Миелопероксидазная р-я в бластных клетках
(+), PAS р-я (-)
► Диагноз: ХМЛ, бластный криз (миелобластный
вариант)
► Лечение по программе 7+3 без эффекта.
Исход- неблагоприятный

27. Почему так произошло?

Несмотря на то, что многие больные ХМЛ хорошо
отвечают на терапию иматинибом, в последующем
значительная часть пациентов теряет первоначальный
ответ на лечение. Утрата чувствительности к гливеку
часто связана с мутациями BCR-ABL
Клональная эволюция- возникновение дополнительных
хромосомных аномалий в Ph-положительных клетках,
что может привести к независимости от BCR-ABL
Нилотиниб и дазатиниб ингибируют BCR-ABL в 325 раз
сильнее иматиниба и дают высокую частоту стойких
ответов в хронической фазе ХМЛ после неудачи
лечения иматинибом

28. Препараты 2-й линии в таргетной терапии ХМЛ

► Тасигна (нилотиниб)
► Спрайсел (дазатиниб)
Применяются при первичной или вторичной
резистентности к гливеку и его
непереносимости
► Оказывают более выраженный эффект в фазе
акселерации по сравнению с гливеком
► Улучшение выживаемости выше в том случае,
если пациенты начали получать препараты 2
линии как можно раньше (с момента утраты
БЦО)

29. Тасигна

30. Спрайсел

31. Стандартная химиотерапия ХМЛ

► Проводится
препаратом гидроксимочевины
ГИДРЕА длительно (годами) под контролем ОАК
► Назначается в суточной дозе, зависящей от
уровня лейкоцитов в ПК: при лейкоцитозе
более 100х10 9/л- 50 мг/сут, при лейкоцитозе
менее 5х10 9/л- временная отмена препарата
► Стойкая клинико-гематологическая ремиссия и
цитогенетическая ремиссия при этом никогда
не достигается, а также не предотвращается
развитие бластного криза

32. Гидреа

33. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

► ТГСКК
является методом, способным полностью
или на длительное время уничтожить Phпозитивный клон клеток (5-10 летнее
безрецидивное течение у 70% больных)
► Показана аллогенная ТГСК от родственного или
неродственного НLА-совместимого донора
► Оптимальным сроком проведения является
ранняя хроническая фаза (первые 12 месяцев
от начала заболевания)
► На хороший эффект следует рассчитывать у
пациентов моложе 50 лет

34. 21

Больной K .
34 лет
Aнамнез: в течение 3 месяцев была слабость и утомляемость.
После ОРЗ назначен анализ крови
Жалобы на общую слабость, потерю веса, потливость в ночное
время, легкие боли в левом подреберье
Объективно: вес = 64 кг . Бледность кожи.Периферические
лимфоузлы не увеличены. ЧСС 74/мин AД 125/80. Печень и
селезенка увеличены. Нижний край селезенки на уровне пупка. T
ОАК: HB 108 г/л, RBC 3,5*10 12/л, WBC 91,4*10 9/л, PLT 876*10
9/л, бласты 2% промиелоциты 4 миелоциты 6 юные 8 пал12 сегм
38 лимф 8% мон2% эоз 5 баз 5 СОЭ 20 мм/час
Миелограмма: бласты 4%, гранулоцитарный росток 92%,
эритроидный росток 8%, мегакариоциты 0,8*10 9/l

35.

► 1)
Оценить ОАК
► 2)Оценить миелограмму
► 3)Выделить клинико-гематологические
синдромы
► 4) Обосновать диагноз
► 5)Дополнительные методы обследования
► 6)Стадия заболевания
► 7)Лечение
► 8)Показана ли ТГСК?

36. 22

Пациент Н .
21 года
Aнамнез: В течение 1 месяца чувствует боли в левом подреберье
Жалобы на слабость, потерю веса, потливость в ночное время,
боли в левом подреберье
Объективно: вес = 49 кг . Периферические лимфоузлы не
увеличены. ЧСС 74/мин АД 140/90. Селезенка увеличена ,
нижний край-на 5 см ниже пупка
ОАК: HB 128 g/l, RBC 4,5*10 12/l, WBC 231,4*10 9/l, PLT 176*10
9/l, бласты15%, промиелоциты 14 миелоциты16 юные 18 пал 12
сегм18 лимф 7% мон2% эозинофилы 5 базофилы 15 СОЭ 40
мм/час
Миелограмма: бласты14%, гранулоцитарный росток 82%,
эритроидный росток 6%, мегакариоциты 0,02*10 9/l
УЗИ: S селезенки=123 см2

37. 23

Пациентка П .
35 лет
Анамнез: 3 года назад установлен диагноз ХМЛ . Получала лечение
ГИДРЕА. Клинико-гематологическая ремиссия длится 1 год.
Жалобы на слабость и утомляемость, потерю веса, кровоизлияния на
нижних конечностях
Объективно: вес = 47 кг . Бледность кожных покровов. Петехии и
экхимозы на голенях и стопах.Периферические лимфатические узлы
увеличены до 3 см. ЧСС 94/мин AД 100/70. Селезенка увеличена и
занимает всю левую половину живота
ОАК: HB 85 g/l, RBC 2,5*10 12/l, WBC 239,4*10 9/l, PLT 25*10 9/l, бласты
55%, промиелоциты 1 миелоциты 2 юные 3 пал 4 сегм5 лимф 16%
мон12% эоз 5 баз4 СОЭ 48 мм/час
Миелограмма: бласты 68%, гранулоцитарный росток 22%, эритроидный
росток 10%, мегакариоциты 0,003*10 9/l MП-реакция(+), PAS (-)

38. 24

Пациентка Ф .
► 38 лет
► Aнамнез: 3 года назад установлен диагноз ХМЛ, назначен гливек
400 mg/сут. Клинико-гематологический и полный
цитогенетический ответ продолжается 2 года
► Жалобы на слабость, утомляемость, потерю веса , тяжесть в
левом подреберье
► Объективно: вес = 67 кг . Кожа обычной окраски.
Периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧСС 78/мин
AД 150/90. Селезенка увеличена незначительно.
► ОАК: HB 135 g/l, RBC 4,5*10 12/l, WBC 39,4*10 9/l, PLT 765*10 9/l,
бласты 5%, промиелоциты 6 миел7 юные8 пал 9 сегм10 лимф17%
мон2% эозин 5 баз 4 СОЭ 45 мм/час
► Миелограмма: бласты 8%, гранулоцитарный росток 92%,
эритротдный росток 10%, мегакариоциты 0,02*10 9/l
► Цитогенетическое исследование КМ: t (9,22)

39. Клинический случай

► Больная
К.,67 лет, поступила в АОКБ для
обследования и решения вопроса о характере
изменений в ОАК, выявленном при случайном
исследовании
► Эритроциты 9,9х 10 12/л, НВ 230 г/л, НТ 90%
лейкоциты 12,1х10 9/л тромбоциты 430х10 9/л
СОЭ 0 мм/час
► При этом жалоб активно не предъявляла. Из
анамнеза известно, что пациентка страдает АГ
в течение 5 лет, получает гипотензивную
терапию индапамидом (диуретик) с
недостаточным эффектом (АД=180/110 )

40.

Больной было проведено 5 кровопусканий через день
по 400 мл с восполнением ОЦК реополиглюкином.
Процедуры перенесла хорошо.
ОАК после курса: Эр 6,0х10 12/л НВ 150 г/л, тромб
600х10 9/л лейк.12,2х10 9/л СОЭ 3 мм/час
Внезапно у больной появились и стали нарастать боли
в животе. Несколько дней наблюдалась хирургами, в
связи с появлением симптомов раздражения брюшины
взята на операцию по срочным показаниям.
На операции: тромбоз мезентериальных сосудов с
тотальным некрозом тонкого кишечника. Случай
признан неоперабельным.

41. Какие изменения в ОАК имели место у больной?

Эритроцитоз -9,9х10 12/л, значительное
повышение НВ до 230 г/л и НТ до 90%,
► Тромбоцитоз 430х10 9/л,
► лейкоцитоз 12,1х10 9/л,
► низкая СОЭ 0 мм/час

42. Показана ли была у данной больной терапия АГ диуретиками?

► Терапия
диуретиками не показана, т.к.
диуретики вызывают гемоконцентрацию
(сгущение крови)

43. Чем объяснить нарастание тромбоцитоза (с 430 до 600х10 9/л) в крови?

► Нарастание
тромбоцитоза можно
объяснить кровопусканиями
(кровопотерей), при которых развивается
реактивный тромбоцитоз, что могло
спровоцировать тромбоз в данном случае

44. Как можно было предотвратить тяжелое тромботическое осложнение в данном случае?

► Проведение
изолированного удаления
эритроцитов путем эритроцитофереза,
назначение дезагрегантов и
антикоагулянтов

45. Какое заболевание изначально имело место у пациентки?

► Истинная
полицитемия (эритремия,
болезнь Вакеза)

46. Истинная полицитемия

Хронический лейкоз, субстрат опухоли при котором
представлен зрелыми клетками трех ростковэритроидного, гранулоцитарного и тромбоцитарного,
что проявляется развитием панцитоза
Частота ИП составляет примерно 1,0-2,8 на 100
тыс.населения в год.
Средний возраст в дебюте заболевания- 60 лет,
пациенты моложе 40 лет составляют лишь 5%, что
позволяет считать ИП «болезнью пожилого возраста»
Течение относительно доброкачественное по
сравнению с другими лейкозами со средней
продолжительностью жизни 10-15 лет. Наиболее
частые осложнения – тромбозы и эмболии

47. Исследование крови и костного мозга при ИП

Преимущественный рост эритроидного ростка:
эритроциты > 6,0х10 12/л у мужчин и > 5,7х10 12/л у
женщин, НВ > 177(м)-172(ж) г/л, НТ > 52%(м)-48%(ж)
► Тромбоциты > 400х10 9/л 1000х 10 9/л
► Лейкоциты > 12х10 9/л 15-18х10 9/л
► Стернальная пункция- панмиелоз с преобладанием
эритроидного ростка
► Трепанобиопсия подвздошной кости- гиперплазия
гемопоэтической ткани > 45% и уменьшение жировой
ткани < 30% вплоть до ее полного отсутствия
(в
норме- гемопоэтическая ткань- 45%, жировая- 30%,
костная- 25%)

48. Трепанобиопсия подвздошной кости

49. Гиперплазия гемопоэтической ткани при трепанобиопсии подвздошной кости

50. Клинические синдромы ИП

► Плеторический
синдром (обусловлен
увеличением массы циркулирующих
эритроцитов)
-эритроцианоз – вишнево-красный цвет кожи
лица, ладоней, подошв; гиперемия
конъюнктивы (кроличьи глаза)
- головные боли, боли в области сердца
- Артериальная гипертензия (симптоматическая)
- Спленомегалия (усиление депонирующей и
секвестрационной функции)

51. Эритроцианоз

52. «Кроличьи глаза»- гиперемия конъюнктивы

53. Симптомы, обусловленные пролиферацией тромбоцитов

Эритромелалгия – приступы жгучих болей в кончиках
пальцев кистей и стоп с их гиперемией и отеком,
обусловленных нарушением микроциркуляции
► Тромботические осложнения
- микрососудистые тромбофилические осложнения –
преходящие нарушения зрения, стенокардия
- тромбозы артериальных и венозных сосудов - инфаркт
миокарда, ОНМК, тромбоз мезентериальных вен, ТЭЛА,
тромбофлебит
* Геморрагический синдром (кровоточивость, связанная с
нарушением функции тромбоцитов)

54. Эритромелалгия

55. Симптомы, обусловленные пролиферацией гранулоцитов

► Кожный
зуд, связанный с приемом
горячих водных процедур (баня, сауна)
► Аллергические проявления (эпизоды
крапивницы)
► Нарушение уратового обмена
(мочекаменная болезнь, вторичная
подагра) вследствие повышения уровня
мочевой кислоты в крови

56. Стадии истинной полицитемии

►1
стадия – начальная
-умеренная плетора
-отсутствие спленомегалии
-отсутствие сосудистых осложнений
- ОАК- эритроцитоз
- Миелограмма- гиперплазия только
эритроидного ростка

57.

► 2 стадия- развернутая
- Выраженная плетора
- Умеренная спленомегалия
- Сосудистые осложнения, АГ
- ОАК- панцитоз
- Миелограмма- панмиелоз
► 3 стадия- терминальная (анемическая)
- анемия, тромбоцитопения, нейтропения с
инфекционными осложнениями вследствие
миелофиброза с недостаточностью гемопоэза

58. Классификация вторичных абсолютных эритроцитозов

1)
-
На основе генерализованной тканевой гипоксии:
С артериальной гипоксемией
Высотная болезнь
Хронические обструктивные заболевания легких
Врожденные пороки сердца
Гипертрофическая кардиомиопатия
Первичная легочная гипертензия
Артериовенозные шунты в легких
Синдром Пиквика
карбоксигемоглобинемия

59. Эритроцитозы с артериальной гипоксемией

► Высотная
болезнь
Эритроцитоз развивается в результате падения
парциального давления кислорода в
атмосферном воздухе и снижения насыщения
крови кислородом
У всех лиц, живущих в условиях высокогорья
(более 2500 м над уровнем моря), это
закономерное явление
Преходящий- у летчиков и при кессонных работах

60. Хронические обструктивные заболевания легких

► Хронический
обструктивный бронхит
► Бронхиальная астма
► Эмфизема легких
Эти заболевания обусловливают
гиповентиляцию легких и затруднение
диффузии кислорода и углекислого газа с
развитием генерализованной гипоксии
Гипоксия стимулирует выработку
эритропоэтина

61. Врожденные пороки сердца с шунтом справа налево

► Это
пороки т.н. «синего типа»
-триада, тетрада и пентада Фалло
-синдром Эйзенгеймера
-стеноз легочной артерии с дефектом
межжелудочковой перегородки
Смешивание венозной и артериальной
крови приводит к развитию
генерализованной гипоксии

62. Артериовенозные шунты в легких

► Венозная
кровь частично сбрасывается в
легочные вены, минуя капилляры легких,
вызывая гипоксемию и гиперкапнию в
артериальной крови
► ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ-связана с
воспалительными и склеротическими
изменениями легочной артерии, что приводит к
уменьшению легочного кровотока и нарушению
диффузии газов с генерализованной гипоксией

63. Синдром Пиквика

► Гипоталамическое
ожирение
► Гиповентиляция легких вследствие
высокого стояния диафрагмы
► Патологическая сонливость вследствие
гипоксии

64. Карбоксигемоглобинемия

У курильщиков и лиц, пассивно обкуриваемых
►В
сигаретном дыме содержится
карбонмоноксид, он замещает кислород в
молекуле НВ, образуется карбоксигемоглобин,
что приводит к гипоксии тканей. В норме
уровень НВСО2 не более 1%, у курильщиков- 510%. После прекращения курения количество
эритроцитов быстро нормализуется (через
неделю)

65. Эритроцитозы без артериальной гипоксемии

► Гемоглобинопатии
с повышенным
сродством к кислороду, при которых
затрудняется отдача кислорода тканям
Аномальный НВ освобождает в тканях
меньший процент О2 и для достижения
адекватной доставки О2 необходимо
большее количество эритроцитов
► Диагностика: электрофорез НВ

66.

*Паранеопластические эритроцитозы
(гипернефроидный рак, гемангиобластома
мозжечка, опухоли желез внутренней
секреции)
* Эритроцитозы на основе локальной
гипоксии почек (гидронефроз, стенозы
почечных артерий, поликистоз почек)

67. Опухолевые эритроцитозы

► Некоторые
опухоли приобретают
способность продуцировать эритропоэтин
► Опухоль вызывает локальную ишемию
почки и ишемизированные участки
гиперпродуцируют эритропоэтин
► Нарушение инактивации эритропоэтина
► Стимуляция эритропоэза гормональноактивными опухолями желез внутренней
секреции

68. Относительные эритроцитозы

► Снижен
объем циркулирующей плазмы, масса
циркулирующих эритроцитов (МЦЭ) в норме
- Гемоконцентрационный эритроцитоз:
Возникает при обезвоживании ( прием
диуретиков, длительная рвота, диарея)
Плеторический синдром не характерен
* Синдром Гайсбека- сочетание эритроцитоза,
ожирения и АГ у мужчин среднего возраста при
повышении активности САС

69. Наследственные эритроцитозы

► Первичный
эритроцитоз, обусловленный
эндогенной гиперпродукцией
эритропоэтина (рецессивно наследуемое
заболевание)
► Семейный эритроцитоз неясного генеза
(в Чувашии, Якутии)

70. Критерии диагностики ИП

► Категория
А
А1- увеличение массы циркулирующих
эритроцитов более 36 мл/кг для мужчин и
более 32 мл/кг для женщин
А2- нормальное насыщение артериальной крови
кислородом (более 92%)
А3-пальпируемая спленомегалия
А4- наличие мутации в тирозинкиназе JAK 2 (ген
на 9 хромосоме) или другие цитогенетические
аномалии

71.

► Категория
В
В1- тромбоцитоз более 400х10 9/л (при
отсутствии кровотечений)
В2- нейтрофилез более 10х10 9/л и более 12х10
9/л у курильщиков
В3- спленомегалия по УЗИ
В4- низкий сывороточный эритропоэтин
Диагноз устанавливается при сочетании любых 3
критериев категории А или А1+ А2+2 В

72. Лечение истинной полицитемии

► Варианты
лечебной тактики
Начальная стадия:
-выжидательная тактика – воздержание от всех
видов активной терапии
-терапия кровопусканиями (гемоэксфузиями) или
эритроцитоферез
Развернутая стадия:
- Терапия гемоэксфузиями/эритроцитоферез
- Цитостатическая терапия (гидреа)

73. Показания к терапии кровопусканиями

► Небольшая
давность и доброкачественное течение заболевания с НТ> 54%
► Эритроцитемический вариант ИП с
пролиферацией только эритроидного
ростка
► Рецидивы ИП после цитостатической
терапии (эритроцитоз в сочетании с
лейкопенией и тромбоцитопенией)

74. Методика гемоэксфузий

► Цель
терапии кровопусканиями-нормализация
уровня НВ до 140-150 г/л и НТ до 45%
► Эксфузии крови по 500 мл (у пожилых- по 350
мл)
► Частота процедур- через 1-2 дня
► Количество процедур на курс- 3-5
► Частота курсов- 1-2 раза в год
► Осложнения: тромбоз сосудов, дефицит железа

75. Эритроцитоферез

► Метод
основан на изъятии у больного 10001400 мл эритроконцентрата с возвращением
собственной плазмы больного и возмещением
удаленного объема эритроцитов
► Проводится в отделении гравитационной
хирургии крови
► Преимущества метода:
- Хорошая переносимость
- Быстрое развитие эффекта (через 1-2
процедуры)

76. Показания к цитостатической терапии при ИП

► Недостаточный
эффект кровопусканий
► Клинически значимый гипосидероз (дефицит
железа неизбежно развивается на фоне
кровопусканий)
► Прогрессирование миелопролиферативного
синдрома – панцитоз с лейкоцитозом более
30х10 9/л и тромбоцитозом более 600х10 9/л,
прогрессирующая спленомегалия
► Проводится препаратом гидроксимочевины
ГИДРЕА длительно (годами) под контролем ОАК

77. Таргетная терапия ИП

Ингибиторы JAK-киназ (Janus Associated Kinases)первые препараты таргетного действия, направленные
на ключевое звено патогенеза- сигнальный путь JAKSТАТ, дисрегуляция которого происходит при ИП
Руксолитиниб («Джакави»)-показан при недостаточном
эффекте гидреа
10-25 мг 2 раза в день длительно
Превосходит гидреа по эффективности и
переносимости. У 86% б-х- нормализация НТ через 48
нед, уменьшение селезенки. Предотвращает развитие
миелофиброза (3 стадии ИП).

78. Симптоматическая терапия при ИП

Дезагрегантная терапия: препараты аспирина 100-150
мг в сут. (Тромбо-асс 100 мг/таб, Кардиомагнил 75
мг/таб), курантил 150 мг/сут
► При гиперкоагуляции в системе гемостаза- гепарин 1020 тыс ЕД/сут
► Гемостатическая терапия- при кровотечениях (АКК,
СЗП)
► Антигистаминные препараты- при аллергических
проявлениях и кожном зуде
► Гипотензивная терапия при АГ –ИАПФ, БАБ, АК
(противопоказаны диуретики)
► Урикостатики- аллопуринол 200 мг/сут

79. 41

Пациент У.
67 лет
Aнамнез: Пациент был госпитализирован в связи с изменениями в
ОАК, которые были выявлены случайно
Жалобы на головные боли, головокружение, боль в пальцах рук,
зуд кожи после бани
Объективно: вес = 75 кг . Лицо багнрово-цианотичного цвета.
Периферические лимфатические узлы не увеличены Пульс 84/мин
AД 175/90. Селезенка увеличена и пальпируется на 2 см ниже
реберной дуги.
ОАК: HB 182 g/l, RBC 7,4*10 12/l, WBC 24,6*10 9/l, PLT 734*10 9/l,
сегм82 пал2 мон4 lлимф12 СОЭ 0 мм/час
Миелограмма: бласты 1,0%, гранулоцитарный росток 42%,
эритроидный росток 45%, лимфоциты 8%, мегакар 0,5*10 9/l
УЗИ селезенки: S= 65 см2

80.

►)
Оценить ОАК
► 2)Оценить миелограмму
► 3)Выделить клинико-гематологические
синдромы
► 4) Обосновать диагноз
► 5)Дополнительные методы обследования
► 6)Стадия заболевания
► 7)Лечение

81. 42

Пациент И.
54 лет
Aнамнез : Пациент был доставлен в стационар по
поводу высокой артериальной гипертензии
► Жалобы на головные боли, головокружение
► Объективно: вес 95 кг. Лицо багрово-цианотичного
цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены
ЧСС 84/мин AД 200/110. Селезенка не увеличена
► ОАК: HB 196 g/l, RBC 8,4*10 12/l, WBC 7,6*10 9/l, PLT
234*10 9/l, сегм79 пал2 мон4 лимф15 СОЭ 1 мм/час
► Миелограмма: бласты 1,0%, гранулоцитарный росток
42%, эритроидный росток 45%, lлимф 8%,
мегакариоциты0,08*10 9/l

82. 43

Пациентка А
65 лет
Анамнез: 15 лет назад установлен диагноз истинной
полицитемии. Получала лечение гемоэксфузиями, ГИДРЕА и
дезагрегантами
Жалобы на головные боли, головокружение, слабость и
утомляемость
Объективно: вес = 67 кг . Кожа бледная. Периферические
лимфоузлы не увеличены ЧСС 84/мин АД 175/90. Селезенка
увеличена и пальпируется на 2 см ниже реберной дуги
ОАК: HB 84 g/l, RBC 2,4*10 12/l, WBC 14,6*10 9/l, PLT 234*10 9/l,
сегм72 пал3 мон5 лимф15 СОЭ 5 мм/час
Миелограмма: бласты 2,0%, гранулоцитарный росток 73%,
эритроидный росток 15%, лимфоциты 10%, мегакариоциты 0,1*10
9/l
УЗИ селезенки: S= 58 см2

83. 44

Пациентка Р.
63 лет
Aнамнез: 5 лет назад установлен диагноз истинной
полицитемии. Получала лечение гемоэксфузиями, ГИДРЕА и
дезагрегантами. 2 дня назад появилась ангинозная боль и час
назад резко усилилась
Жалобы на интенсивные боли за грудиной, чувство сжатия в
груди
Объективно: вес = 87 кг . Кожа лица гиперемирована.
Периферические лимфоузлы не увеличены ЧСС 94/мин АД
100/60. Селезенка на 2 см ниже реберной дуги
ОАК: HB 176g/l, RBC 7,4*10 12/l, WBC 9,6*10 9/l, PLT 854*10 9/l,
сегм73 пал3 мон5 лимф15 СОЭ 1 мм/час
Миелограмма: бласты 2,0%, гранулоцитарный росток 73%,
эритроидный росток 15%, лимф 6%, мегакар 0,01*10 9/l
ЭКГ: глубокий зубец Q , подъем ST и инверсия зубца Т