Острая боль. Особенности.
Пациент без боли – центр вселенной анестезиолога)
Как мы понимаем проблему боли
Based on:
http://www.wsava.org/guidelines/global-pain-council-guidelines
http://www.catvets.com/guidelines/practice-guidelines/pain-management-guidelines
Теория
Основы. Теории боли
Основы. Рецепторы боли и их характеристика
Основы. Типы боли (время, характер)
Основы. Тип боли (локализация)
Боль, которую врачи упускают…
Практика
Как распознать ОСТРУЮ боль?
Как распознать острую боль? КОШКИ
Как распознать острую боль? КОШКИ
Как распознать острую боль? СОБАКИ
Как распознать острую боль? СОБАКИ
Как лечить боль?
Мультимодальная анальгезия
«Косвенная», непрямая анальгезия
Доступные препараты для анестезии и анальгезии, используемые в Отделении хирургии и ОРИТ СД
Drugs (подробно на Вебинаре №3)
Drugs (подробно на Вебинаре №3)
It is not just about drugs!
Общий подход к определению наличия боли и ее терапии
Боль операционная (подробно на Вебинаре №3)
Предупреждение (подробно на Вебинаре №3)
Пример. ЛОГЭ и постлапароскопический болевой синдром (ПЛБС)
Боль послеоперационная и «терапевтическая» (подробно на Вебинаре №3)
Пример. Кошка. УМЭ с лимфаденэктомией. Послеоперационная анальгезия
11.12M
Категории: МедицинаМедицина БиологияБиология

Острая боль. Особенности боли у животных

1. Острая боль. Особенности.

С. Атанасова
Научный Руководитель Отделения Реанимации и интенсивной терапии
СВК «Свой Доктор» и ИВЦ МВА

2. Пациент без боли – центр вселенной анестезиолога)

• знание физиологии боли
• знание фармакологии
• умение определить вид,
характер и степень боли
• индивидуальный подход к
лечению каждого пациента
• внимательность к пациентам
• It is not just about drugs!
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

3. Как мы понимаем проблему боли

o
Во время клинического осмотра «боль» это четвертая характеристика
требующая исследования после ЧСС, ЧДД и температуры.
o
Мы приняли за догму, то что наши пациенты обладают не только
ноцицепцией, но и способны испытывать боль также, как и человек – с
различными эмоциями и изменениями поведения.
o
Мультимодальная и «косвенная» анальгезия как основа подхода в
условиях отсутствия опиоидов.
o
Протоколы по определению боли и протоколы анальгезии в каждом
отдельном периоде лечения – до, во время и после операций (в клинике и
дома).
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

4. Based on:

1. AAHA|AAFP 2015 Pain Management Guidance for Dogs and Cats
2. WSAVA 2014 GUIDELINES FOR RECOGNITION, ASSESSMENT AND
TREATMENT OF PAIN
3. Собственный опыт работы ОРИТ в рамках «ограничений»
современного фарм. рынка, возможностей врачей и клиентов
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

5. http://www.wsava.org/guidelines/global-pain-council-guidelines

С. Атанасова, СВК Свой Доктор

6. http://www.catvets.com/guidelines/practice-guidelines/pain-management-guidelines

С. Атанасова, СВК Свой Доктор

7. Теория

С. Атанасова, СВК Свой Доктор

8. Основы. Теории боли

• Теория интенсивности (1794) – нет специфических рецепторов и нейронов. Боль
возникает при сверхсильном действии раздражителей на рецепторы различных
органов чувств
• Теория специфичности (1894) – наличие специфических болевых рецепторов и
волокон проведения болевой импульсации.
• Современная концепция боли и противоболевой (антиноцицептивной)
системы – снижение восприятия болевой импульсации (спинальный, стволовой,
гипоталамический, корковый уровни), эндорфины
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

9. Основы. Рецепторы боли и их характеристика

• Ноцицепторы - свободные окончания чувствительных волокон
• Миелиновые тип А (быстрая, острая боль)
• Безмиелиновые тип С (медленная плохо локализованная боль)
• Медиаторы - Субстанция Р, глутамат
• Вещества, возбуждающие рецепторы – К+, Н+, серотонин, гистамин, брадикинин
• Плохая адаптация (нет привыкания, болевое истощение)
• Сенситизация (при многократной или длительной стимуляции)
• Обширная локализация рецепторов (соматическая,
висцеральная боль, париетальная)
Снежана Атанасова, ведущий анестезиолог СВК Свой
Доктор Москва

10. Основы. Типы боли (время, характер)

• Острая – травматическая, хирургическая , инфекционная
• Хроническая (более 3М)
• Ноцицептивная боль - классическое понимание с наличием
noxious stimuli
• Боль, как следствие воспаления
• Патологическая боль вследствие гипресенситизации (аллодиния,
гиперальгезия и пр.)
• Нейропатическая боль (фантомные боли)
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

11. Основы. Тип боли (локализация)

С. Атанасова, СВК Свой Доктор

12. Боль, которую врачи упускают…

1.
Сердце и легкие – ЗСН, плеврит, ТЭ
2.
Онкология – все виды
3.
Дерматология – отиты, абсцессы, ожоги …
4.
Стоматология – патологии шейки зубов, абсцессы, стоматиты; СРП
5.
Гастроэнтерология – инвагинации, обструкции, мегаколон, ГЭ, панкреатит, ОРЖ,
агрессивная гастроскопия
6.
Костно-мышечная система – артриты и пр.
7.
Офтальмология – увеиты, кератиты
8.
Урология – цистит, уролитиаз, ОПН и пр.
9.
Неврология – диабетическая нейропатия
10. Манипуляции – взятие крови, катетеризация, торако- и лапароцентезы, …
11. Все хирургические операции – ОГЭ, кастрация, онихэктомия, СРП, риноскопия
(кошки), лапароскопия (ПЛБС)
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

13. Практика

С. Атанасова, СВК Свой Доктор

14. Как распознать ОСТРУЮ боль?

1. Боль-догма - наличие боли
при определенных
состояниях и манипуляциях
2. Поведение
Анамнез + мониторинг
3. Осмотр
«Боль» это четвертая
характеристика требующая
исследования после ЧСС, ЧДД
и температуры
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

15. Как распознать острую боль? КОШКИ

• Важно знать подробности «здоровой» жизни
пациента – привычки, особенности – КАЖДАЯ
КОШКА ИНДИВИДУАЛЬНА!
• Боль-догма при определенных состояниях
• Первичный осмотр проводится на расстоянии
• «Не буди спящую кошку»
• наличие сна (со слов владельцев, наблюдение в
стационаре*)
• положение кошки во сне (наблюдение в стационаре*)
• Мимика и положение тела
• Изменения поведения (отличать от дисфории и
стресса) – анорексия, летаргия, …
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

16. Как распознать острую боль? КОШКИ

ПРОТОКОЛЫ
1. Multidimensional composite pain
scale (UNESP-Botucatu) –
послеоперационная боль
2. The Colorado State University (CSU)
acute pain scale for the cat
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

17. Как распознать острую боль? СОБАКИ

• Боль-догма при определенных состояниях
• Отличать от дисфории!
• Изменение положения тела и нормальных
поз
• Изменение нрава
• Вокализация
• Измененная реакция на прикосновение
• Измененная реакция на людей (агрессия)
• Нарушение подвижности
• Снижение аппетита
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

18. Как распознать острую боль? СОБАКИ

Основной порядок осмотра собак:
• Наблюдение за собакой в клетке/боксе
• Отклик собаки по кличке. Реакция.
• Прикосновение к собаке. Реакция.
ПРОТОКОЛЫ:
1. The Glasgow Composite Measure Pain
Scale and its short form (CMPS-SF)
2. The Colorado State University (CSU)
acute pain scale for the dog
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

19. Как лечить боль?

Анальгезия должна быть целевой и
индивидуальной!!!
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

20. Мультимодальная анальгезия

• Нет идеального анальгетика!
• Нет идеального метода!
• адекватный уровень анальгезии
• сниженные побочные эффекты
• совместное действие (синергия) нескольких анальгетиков разных групп
• +дополнительная комбинация методов (общая и регионарная)
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

21. «Косвенная», непрямая анальгезия

• снижение стресса (раздельные стационары, контакт, комфорт
во время лечения)
• улучшение питания (подбор диет)
• прочие «мелочи» - использование препаратов и методов,
уменьшающих травматизацию тканей
• Эспумизан против висцеральной боли от кишечника после
лапароскопических операций
• Соблюдение техник взятия крови, катетеризации и пр.
• Бережное отношение к пациентам
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

22. Доступные препараты для анестезии и анальгезии, используемые в Отделении хирургии и ОРИТ СД

• Тилетамин/Золазепам
• НПВС
• Нефопам
• Маропитант
• Местные анестетики: Лидокаин, Бупивакаин
• Трамадол
• Альфа-2-агонисты: Дексмедетомидин (!), Медетомидин,
Ксилазин
• Изофлюран
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

23. Drugs (подробно на Вебинаре №3)

Тилетамин/Золазепам
Предупреждение большинства
типов боли.
Нарушения гемодинамики ГМ
Периоперационно
Альфа-2-агонисты
Усиление действия анестетиков.
Анальгетический эффект
напрямую связан с дозой,
Нарушения гемодинамики.
Гипнотики!!!
Изофлюран – минимальная
анальгезия
Пропофол – при нейропатиях
Премедикация
Пропофол, Изофлюран
С. Атанасова, СВК Свой Доктор
Периоперационно

24. Drugs (подробно на Вебинаре №3)

НПВС
Карпрофен (1-2мг/кг/сутки,
Мелоксикам (0,1-0,3мг/сутки),
коксибы, анальгин (25мг/кг/сутки)
Акупан (Нефопам)
Кошки - 0,3 мг/кг/12ч
Собаки – 0,3 мг/кг/8ч
Серения (Маропитант)
0,5-1мг/кг/сутки
Местные анестетики
Лидокаин
1-4мг/кг эпидурально, блокады
10-80 мкг/кг/мин
ЦОГ 1, ЦОГ2, ЦОГ3
Селективные и неселективные
При возможной гипотонии применение не
рекомендовано
Премедикация
(осторожно!)
Post op
Центральное действие
Тахикардия!
Post op
Блокатор субстанции P
Только висцеральная и поверхностная соматическая
боль,
«косвенная» анальгезия за счет борьбы с ПОТР
Post op
Истинные блокаторы боли
Множественные методы применения.
Осторожно при гипотонии. Guidance 2016
Периоперационно
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

25. It is not just about drugs!

• Значимая роль физио-процедур
• Особенная роль морального состояния пациентов
• Командная работа
• Обучение младшего персонала
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

26. Общий подход к определению наличия боли и ее терапии

• PLATTER approach:
1.
2.
3.
4.
5.
Plan – планирование – определение боли и протоколов
Anticipate - предупреждение
Treat - лечение
Evaluate – оценка лечения
Return – коррекция
«Хирургическая» и «терапевтическая» боль
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

27.

С. Атанасова, СВК Свой Доктор

28. Боль операционная (подробно на Вебинаре №3)

• Определение текущего уровня боли
• Определение характера боли (локализации)
• Создание протокола премедикации и анестезии
• Купирование текущий боли
• Предотвращение новой, в следствии хирургический агрессии.
• Планирование послеоперационного уровня боли
• Операция
• Повторная оценка уровня боли
• Новый пан послеоперационной анальгезии
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

29. Предупреждение (подробно на Вебинаре №3)

До операции, во время операции
• Тилетамин - предупреждает боль!
• Местные анестетики – обрезают путь noxius stimuli
• Использование мультимодальных протоколов
• Болевая память
• Показания и противопоказания к использованию каждого из средств
• Влияние на другие органы и системы – ССС, ДС, печень, почки, …
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

30. Пример. ЛОГЭ и постлапароскопический болевой синдром (ПЛБС)

Уровень боли до операции – 0
Возможная боль:
• В местах введения троакаров
• В области интраабдоминальной раны
• Вследствие раздражения брюшины (быстрое перерастяжение брюшины, тракция сосудов и
нервов)
• Вследствие диффузии СО2 в кишечник и возникновения острого метеоризма
• Иррадирующая боль в спине ???
Соматическая, висцеральная, париетальная
План премедикации и анестезии: агрессия, сопутствующие заболевания влияющие на выбор
препарата
Оценка послеоперационного общего состояния и боли – индивидуальный план
послеоперационного периода.

31. Боль послеоперационная и «терапевтическая» (подробно на Вебинаре №3)

• Определение текущего уровня боли
• Определение характера боли
• Определение протокола анальгезии
• Лечение
• Оценка (к. 12-24 часа)
• Коррекция
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

32.

День 1
День 2
День 3
Поведение
Аппетит
Позы сна
Реакция на
пальпацию
• Напряжение тала
Уровень боли
Комментарий
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

33. Пример. Кошка. УМЭ с лимфаденэктомией. Послеоперационная анальгезия

Уровень боли до операции – 2
Соматическая, висцеральная
Оценка послеоперационного общего состояния и боли – индивидуальный план
послеоперационного периода
Препараты – висцеральные анальгетики, местные анестетики. Что выбрать???
НПВС
Маропитант
Нефопам
Трамадол
Местная анальгезия – перфорированный катетер с помпой
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

34.

День 1
День 2
День 3
Группа -1
Трамадол 2 мг/кг
Маропитант 1 мг/кг
Боль 1-2
ПОТР 0
Боль 1
ПОТР 0
Боль 0
ПОТР 0
Группа -2 - контроль
Карпрофен до 4мг/кг
Боль 3
ПОТР 2-3
Боль 3
ПОТР 1
Боль 2
ПОТР 0
Группа -3 - контроль
Маропитант 1мг/кг
Боль 3
ПОТР 0-1
Боль 2
ПОТР 0
Боль 2
ПОТР 0
Группа -4
Карпрофен
Нефопам 0,6мг/кг
Боль 3
ПОТР 2-3
(Тахикардия)
Гипотермия длительная
Боль 2
ПОТР 1-2
(Тахикардия)
Боль 2
ПОТР 1-2
(Тахикардия)
Группа-5
Перфорированный катетер с
новокаином 0,5%
Боль 4
ПОТР 3
Стресс и усиление боли во время
процедур санации дренажей
Боль 3
ПОТР 1-2
Стресс и усиление боли во время
процедур санации дренажей
Боль 3
ПОТР 1-2
Стресс и усиление боли во время
процедур санации дренажей
Группа -6
Маропитант 1мг/мг
Карпрофен 1мг/кг
Боль 2
ПОТР 1
Боль 2
ПОТР 0
Боль 1
ПОТР 0
Группа -7
Маропитант 1мг/мг
Карпрофен 1мг/кг
Нефопам 0,6мг/кг
Боль 2
ПОТР 1-2
(Тахикардия)
Гипотермия длительная
Боль 1
ПОТР 0
(Тахикардия)
Боль 1
ПОТР 1
(Тахикардия)
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

35.

Спасибо за внимание!!!
Продолжение следует!
Вебинар №2 – Хроническая боль
Вебинар №3 – Анальгетики разных групп. Протоколы периоперационной и
послеоперационной анальгезии (с опиоидами и без)
С. Атанасова, СВК Свой Доктор
English     Русский Правила