Дилюционная коагулопатия массивных кровопотерь. Возможности профилактики и коррекции

1. Дилюционная коагулопатия массивных кровопотерь. Возможности профилактики и коррекции

В.А. Мазурок
«НМИЦ им. В.А. Алмазова»
Санкт-Петербург

2. ОМК: коагулопатия

• Снижение количества факторов свертывания:
– Безвозвратная утрата;
– ДИЛЮЦИЯ.
• Гипотермия (< 350 С):
–
–
–
–
Снижение активности каскада коагуляции;
Замедление ферментативных процессо;
Усиление фибринолиза;
Нарушение функции тромбоцитов .
• ДВС – синдром.

3. ДВС-синдром

Плазмозаменители
и гемостаз…

4. ДВС: классификация

Механизмы
• Гемодилюция
• Специфическое взаимодейст вие
– Клетки крови и сосудистый эндотелий
– Факторы свертывания
– Интеграция в структуру тромба
Буланов А. Ю. и соавт Рос.журн. анест. и интен. тер. 1999. № 2. - С. 25-30.
Baron J. F. И Tranfus. Aiternat. Transfus. Med. - 2000. -Vol.2. - №2.- P. 13-21.
Boldt J., Midler M., Heesen M, et at. Int Care Med. 1996. 22. - P. 1075-1081.
De Jonge Е., Levi M. Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 29,N 6. - P. 1261-1267.
Egli G. A., Zotlinger A., Seifert B, et al. Br. J. Anaesth. -1997. 78.- P. 684-689.
Haijamae H. Int. J. Intensive Care. 1999. Vol. 6, N 1. - P. 20-30.
Langeron O., Doeiberg M., Ang E.-T. et al. Anesth. Analg. 2001. 92. - P. 855-862.
Strauss R. G. Transfusion. - 1981. - Vol. 21. - P. 299-302.
Strauss R. G., Stump D. C, Henriben R. A. et al. Transfusion. 1985. 25: 230-234.
Treib J., Baron J.-F., Grauer M. Т et al. Intens Care Med. 1999. 25: 258-268.
• Акт ивация фибринолиза
Katsuda K., Maeno H. Thromb. Res. - 1980. - Vol. 19. -P. 655-662.
Strauss R.G. J. Cardiothorac. Anesth. - 1988. - Vol. 2. -P.22
24-32.
Strauss R.G., Stansfield C et al. Transfusion. - 1988. - Vol. 28. - P. 257-260.

5. Частота острого ДВС (%) в зависимости от кровопотери

Механизмы
• Гемодилюция
– Подвержены все компоненты
• Клинически наименее значима
Haijamae H. Int. J. Intensive Care. 1999. Vol. 6, N 1. - P. 20-30.
Langeron O., Doeiberg M. et al. Anesth. Analg. 2001. 92: P. 855-862.
Tabuchi N., Haan J. et al.Tromb.Haemost. 1995. 74:1447-1451.
23

6. ОМК: причина кровоточивости

Источник разночтений
• «Традиционные» тесты – ранняя стадия
формирования сгустка:
– До выпадения первых нитей фибрина.
Coats TJ, Brazil E, Heron M. Emerg Med J.2006.23(7):546–549
• Скрининг коагуляции – ≈ 4% (!) процесса
образования тромбина.
Mann K G, Butenas S, Brumme l K. Arterioscler Tromb Vasc Biol 2003. 2317–25.
Brummel K E, Paradis S G, Butenas S. et al. Blood 2002. 10:0148–153.
53

7. Диагностика коагулопатии

Источник разночтений
• Рост тромба (поздняя фаза):
– Подвержен ↑↑ влияниям фарм. агентов и нарушений
коагуляции.
Mann KG, Butenas S, Brumme lK. Arterioscler Tromb Vasc Biol 2003. 2317–25
• «Традиционный» анализ свертывания
не чувствителен к клеточной составляющей!
Tuman K. et al. Anesth Analg 1989. 6969–75.
54

8. Диагностика коагулопатии

Инфузионные растворы
• Начало образования фибрина (плазм. фаза) –
поражают несущест венно.
• Образование фибрина в растущем тромбе –
в некот орой ст епени.
• Клеточная фаза – влияют максимально.
Miyashita T, Kuro M. Anesth Analg 1998. 871228–1233
55

9. Тест Lee-White

ТЭГ: скорость образования и
плотность сгустка
• R (CT, ACT) ≈ МНО, АЧТВ
• K, a, МА (TTP) – «плазменными» тестами не
измеряется:
– Истинное влияние на коагуляцию?
– Нейтральность инфузионной терапии?
Coats TJ, Brazil E, Heron M. Emerg Med J.2006.23(7):546–549
60

10.

Дилюция 40%
Coats TJ, Brazil E, Heron M. Emerg Med J. 2006 July; 23(7): 546–549
61

11. ОМК: коррекция коагулопатии

Дилюция 40%
Coats TJ, Brazil E, Heron M. Emerg Med J. 2006 July; 23(7): 546–549
62

12. Устранение утяжеляющих факторов

Дилюция 40%
Coats TJ, Brazil E, Heron M. Emerg Med J. 2006 July; 23(7): 546–549
63

13.

• Скорость свертывания крови
– Цельной и дилютированной in vitro (55%)
C. Fenger-Eriksen, E. Anker-Møller, J. Heslop et al. BJA 2005 94(3):324-329
73

14. Эритроциты Hardy J-F, Moerloose P, Samama M. // Canadian Journal of Anesthesia 51:293-310 (2004)

• Дилюция: ГЭК/декстран 70/NaCl 0.9%:
– Начальную фазу не повреждает;
– Ослабляет рост тромба:
• ↓↓ MaxVel и ↑ tMaxVel.
– ↓↓ Прочность тромба – ↓↓ MCF.
• 200/0.5 ≈ 130/0.4 ≈ декстран 70!
C. Fenger-Eriksen, E. Anker-Møller, J. Heslop et al. BJA 2005 94(3):324-329
74

15. Эритроциты

Дилюционная
коагулопатия
• >40% – ↓ скорость образования тромбина и
формирования сгустка:
– Тромбоциты частично компенсируют разведение.
• КОЛЛОИДНАЯ дилюция (in vitro) нарушает
упругост ь сгуст ка.
Schols SE, Feijge MA et al. Transfusion. 2008 Nov;48(11):2384-94
75

16. Sylvain Bélisle, MD, FRCPC, Montreal Heart Institute

Дилюционная
коагулопатия
• Продолжающаяся кровопотеря +
коллоиды:
– Риск ↓↓фибриногена >↓эритроцитов.
Innerhofer P, Fries D, Margreiter J et al. Anesth Analg 2002; 95:858-865
McLaughlin TM, Fontana JF, Alving B, et al. Anesth Analg 1996; 83: 459–65
76

17. Частота острого ДВС (%) в зависимости от кровопотери

Дилюционная
коагулопатия
• Запуск:
– Полимеризация фибриногена/фибрина;
– ↓ Плотности сгустка – тип коллоида;
• ГЭК 130/0.4 – ↑↑ выраженный эффект!
• ↑ Фибриногена – профилактика:
– В т.ч. на фоне продолженного кровотечения.
77
Mittermayr M, Streif W. et al. Anesth Analg. 2007 Oct;105(4):905-17

18. Плазмозаменители и гемостаз…

Дилюционная
коагулопатия
• Коррекция (in vitro)
– Фибриноген – нормализация MCF и ↑ MaxVel;
– PCC, rFVIIa и тромбоциты – ↓ CT, ≈ MCF.
• Дефицит фибриногена – главная причина
дилюционной коагулопатии
Fenger-Eriksen C, Tonnesen E. et al. J Thromb Haem 2009;7:1099–105.
79

19. Трудности

• Гемодилюция in vitro (55%)
C. Fenger-Eriksen, E. Anker-Møller, J. Heslop et al. BJA 2005 94(3):324-329
80

20. Трудности

Коллоиды
при нарушении гемостаза
• Декстраны и ГЭК 200/0.5 – максимальный
эффект:
– Декстраны – ≈1,5 раза >ГЭК 200/0.5;
– ↓ Плазменного и сосудисто-тромбоцитарного
звеньев;
– ↓ фVIII и индуцированной агрегации тромбоцитов.
Буланов А.Ю., Городецкий В.М. и соавт. Анестезиол. и реаниматол. 2004; 2: 25-9
85

21. Нарушения гемостаза

22. Механизмы

97

23. Механизмы

Коллоиды
• Кроме кристаллоидов ВСЕ КОЛЛОИДЫ
ИЗМЕНЯЮТ ГЕМОСТАЗ ПРИ ДИЛЮЦИИ
>30%.ичительная стратегия предпочтительна
Blanloeil Y, Trossaert M et al. Ann Fr Anesth Reanim. 2002 Oct;21(8):648-67
110

24. Механизмы

Кристаллоиды
115

25. Комплекс фVIII

«ЛЮБИМЫЙ»
• рН = 3,5-7
• Дилюция HCO3• Гипер- Na+/Cl- емия

26. Коллоиды/комплекс фVIII

A
• 0,9% NaCl не использовать в качестве
волемического препарата в критической
медицине

27. Фибронектин

А
• Периоперационно –
сбалансированные растворы
Современный тренд
• «Возмещение внеклет очных пот ерь жидкост и
ИЗОТОНИЧЕСКИМИ КРИСТАЛЛОИДАМИ (2C)»

28. Фибронектин

Схема свертывания крови
Внутренний путь
Внешний путь
Контакт с поверхностью
Коллаген
FXII активатор
F XII
Дефект ткани/клеток
F XIIa
F XI
F IXa
Ca2+
F VII
F III (тканевой
тромбопластин)
F VIIIa
Factor 3 тромбоцитов
FX
F Xa
Ca2+
Ca2+
F Va
Протромбин I
F XIIIa
Сшитая
фибриновая сеть
Ca2+
F XIa
Ca2+
F IX
F VIII
F VIIa
Ca2+
FX
FV
Тромбин
F XIII
Фибрин
полимеры
Фибрин
мономеры
Фибриноген

29. Коллоиды/фибронектин

Базисный раствор

30. Коллоиды/тромбоциты

Базисный раствор
140 ммоль/л
5 ммоль/л
1,5 ммоль/л
0 ммоль/л
146,5
98 ммоль/л
Глюконат
27 ммоль/л
23 ммоль/л
148

31. Коллоиды/фибринолиз

ИТТ на на основе СЗП:
ПВ / АПТВ <1.5 нормы;
Избегать, если нет серьезного кровотечения.
ИТТ на основе факторов:
Фибриноген (крио), если кровотечение с ТЭГ-
гипофибриногенемией;
Или фибриноген <1.5–2.0 г/л.
+ Gonza´lez-Guerrero C, et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2016 [ePAP]

32. Коллоиды/гемостаз

Кровотечение, ТЭГ-гипокоагуляция и
нормальный фибриноген:
PCCs или СЗП;
Мониторинг ТЭГ / фибриногена;
Тромбоцитов > 50 *109 /л.
ЧМТ и/или продолженное кровотечение:
Тромбоцитов >100 *109 /л.
Rossaint R, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth
edition. Crit Care 2016
S3 Guideline on Treatment of Patients with Severe and Multiple Injuries,http://www.awmf.org.leitlinien/II/012-019.html
[Accessed 29 September 2016].

33. Коллоиды/гемостаз

rFVIIa:
Массивное кровотечение + коагулопатия,
несмотря ни на что.
Hauser CJ, et al. J Trauma 2010
Десмопрессин:
Рутинно не показан.
Rossaint R, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth
edition. Crit Care 2016

34. Коллоиды/гемостаз

• ПРЕДЛАГАЕМ:
– Подумат ь об использовании rFVIIa при
некурабельном кровот ечении во
время/после сердечнососудист ых операций,
если т радиционная гемост ат ическая т ерапия
неэффект ивна. (2В)

35. Кристаллоиды/гемостаз

rFVIIa – терапия спасения для
предотвращения ампутации матки

36. NaCl 0.9%

Частота острого
ДВС (%) в
зависимости от
кровопотери
46,2
22
17,8
0,5-1 ОЦК
1-2 ОЦК
>2 ОЦК
17,8%
+ Cell Saver
Летальность от
ОМК
%
5,4%
донорская
эритромасса
донорская
эритромасса +
реинфузия
Собственные данные, 1999 г.

37. Источник разночтений?

Эритроциты
Hardy J-F, Moerloose P, Samama M. // Canadian Journal of Anesthesia 51:293-310 (2004)
• Модулируют ответ активированных тромбоцитов;
• Содержат АДФ;
• Активируют ЦОГ тромбоцитов;
• Увеличивают образование тромбоксана А2;
• «Вытесняют» тромбоциты к стенке сосуда:
– 7 кратное увеличение концентрации тромбоцитов в
пристеночном слое.
Uijttewaal WS et al. // Am J Physiol 1993; 264(4 Pt 2): H1239–44.)
Peyrou V, et al // Thromb Haemost 1999, 81:400-406
Sagesaka T. //Clin Hemorheol Microcirc 2004; 31:243–249.

38. Двоякое действие коллоидов

Эритроциты
• Оптимальный Hct/Hb для поддержания гемостаза
при ОМК?
Spahn DR et al. // Critical Care 2013, 17:R76
• Эффекты Hct на гемостаз полностью не выяснены.
Bombeli T, Spahn DR: // Br J Anaesth 2004, 93:275-287.
• Острое снижение Hct - длительности кровотечения.
Valeri CR, et al. // Transfusion 2001, 41:977-983.
Quaknine-Orlando B, et al. // Anesthesiology 1999, 90:1454-1461.
• И его нормализация при ретрансфузии.
Valeri CR, et al. // Transfusion 2001, 41:977-983.
• Фермент эластаза на мембране эритроцита -
активация фIX?
Iwata H, et al. // Blood Coagul Fibrinolysis 2002, 13:489-496.
Iwata H, et al. // Biochem Biophys Res Commun 2004, 316:65-70.

39. Двоякое действие коллоидов

149

40. Двоякое действие коллоидов

Центр им. В.А. Алмазова
Спасибо!