117412b1ff65cc17dcc45f4e9c27310e

1. Аффективные расстройства.

Аффективные расстройства.
Депрессивный эпизод. Маниакальный
эпизод. Биполярное аффективное
расстройство. Рекуррентное
депрессивное расстройство.
Циклотимия. Дистимия. Вопросы
этиологии, диагностики,
дифференциальной диагностики и
тактики ведения при расстройствах
аффективного спектра.

2. Вопросы истории терминологии

Клинические картины, обозначаемые в настоящее время
аффективными (эмоциональными) расстройствами, известны с
глубокой древности.
Термины «меланхолия», «мания» употреблялись Гиппократом
(450 до н.э.).
Современные представления об аффективных расстройствах берут
«начало» от Э.Крепелина (1896), представившего концепцию
маниакально-депрессивного психоза на основе единства
наследственной предрасположенности, симптоматики и течения.
Далее К.Леонгард (1957) предложил различать биполярную
форму МДП, где представлены маниакальные и депрессивные
эпизоды, от монополярной, с одними депрессиями.
В настоящее время термин МДП не применяется, а на его место
пришла группа аффективных расстройств.

3. Аффективные симптомы

не специфичны и могут встречаться при
разных нозологических вариантах. Однако,
представлены они будут синдромально
схожей картиной, поэтому первоначально
разберемся в основных синдромах
аффективных расстройств.

4. Синдромы аффективных расстройств.

• Субдепрессивный синдром.
• Депрессивный синдром.
• Гипоманиакальный синдром.
• Маниакальный синдром.

5. Субдепрессивный синдром.

Ведущий симптом – нерезко выраженная тоска с оттенком
грусти, скуки, некоторой подавленности, угнетенности,
легкой тревоги, пессимизма. Обязательные симптомы:
гипобулия и замедление ассоциативного процесса – в
силу незначительности в большей степени переживаются
больным субъективно и мало заметны при объективном
наблюдении.
Гипобулия проявляется чувством усталости, утомленности,
физической и психической усталости, несколько
снижается продуктивность.
Замедление ассоциативного процесса выражается в виде
субъективного чувства снижения психической активности,
ухудшения памяти, затруднения в подборе слов. Критика
полная.

6. Депрессивный синдром (депрессия классического типа).

Депрессивная триада (основные симптомы):
гипотимия (от грусти, печали до глубокой
тоски с оттенком витальности,
безысходности),
моторная заторможенность (может доходить
до депрессивного ступора с мышечной
гипотонией),
ассоциативная заторможенность (вплоть до
безмолвия).

7. Дополнительные симптомы:

• Суточные колебания настроения (хуже – ухудшение состояния в
утренние часы) – наиболее характерны для эндогенных
депрессий.
• Витальность - витальная тоска, неприятное, «ноющее» чувство
за грудиной, в сердце, в эпигастрии.
• Пессимизм – в отношении настоящего, прошлого, будущего.
• Моноидальность мышления – т.е.мысль о бесцельности
существования и привлекательности смерти. Реализовать
суицидальные мысли человек не может в силу двигательной
заторможенности.
• Идеи самообвинения, греховности, чаще сверхценного
характера.
• Во внешней информации воспринимаются события с
отрицательным знаком.

8. Дополнительные симптомы (продолжение):

• Соматические нарушения.
При тяжелых депрессиях тетрада ПротопоповаОсипова: тахикардия, сухость кожных покровов и
слизистых, мидриаз, запоры + у женщин олигоаменорея.
Могут наблюдаться колебания АД.
Заметно снижается эластичность кожных покровов,
которые становятся дряблыми, морщинистыми.
Пациенты выглядят старше своих лет.
Может снижаться болевая чувствительность, а
физическая боль может облегчать душевные
страдания.

9. Дополнительные симптомы (продолжение):

• Нарушения сна: пре- (трудности засыпания), интра(неглубокий сон с частыми пробуждениями с
последующими засыпаниями, неприятные сновидения)
и постсомнические (ранние пробуждения без
последующего засыпания, отсутствие чувства отдыха
после сна, отсутствие чувства сна) нарушения.
Нарушения ритма «сон-бодрствование».
• Снижение или отсутствие аппетита. Потеря массы тела.
• Снижение либидо.
Могут в депрессивные проявления включаться
факультативные симптомы : деперсонализация,
ипохондрические, персекуторные идеи.

10. Депрессивный синдром

можно классифицировать по:
-глубине (легкие, умеренные, тяжелые),
-содержанию,
-доминирующему аффекту,
-гармоничности развития симптомов.

11. Легкие депрессии (невротические).

Пониженный фон настроения, отсутствие способности радоваться,
получать удовольствие от жизни (ангедония), перестает нравиться
работа, от которой ранее получал удовлетворение. Некоторое снижение
работоспособности, вялость, «лень» без внешне заметной двигательной
и ассоциативной заторможенности. Вспоминаются неприятные события
прошлого, временами кажется бесперспективным будущее, но
пессимизм только на словах, в целом планы на будущее есть и неплохие.
Может быть легкая немотивированная тревога, неуверенность в себе,
своих силах, трудности в выборе и принятии решений. Сужается круг
эмоционального реагирования за счет «выхватывания» событий
преимущественно с отрицательным знаком. На конкретные неприятные
события – усиление тревоги, депрессивного аффекта. Жалуются на
несправедливое отношение окружающих. Идеи самообвинения
нестойки, по типу угрызений совести в отношении реальных
обстоятельств из прошлого. Нарушения сна по типу пре- и интрасомнии,
редко – гиперсомния или нарушения ритма сон-бодрствование.
Снижается аппетит, либидо, отмечаются колебания АД, тахикардия,
иногда снижение массы тела. Могут либо активно искать помощи,
обследоваться, либо замыкаются.

12. Умеренные депрессии (суб- или гипопсихотические).

Более четкий и выраженный депрессивный аффект.
Чувство тоски, большая пессимистическая направленность
мышления с четкими, конкретными сверхценными
идеями малоценности. Отмечаются снижение
работоспособности, активности без отчетливой
ассоциативной и двигательной заторможенности. Может
быть нестойкий витальный компонент, суточные
колебания настроения. Более выражены вегетативные
проявления, нарушения сна, аппетита, либидо.
Наблюдается четкая диссоциация депрессивной
симптоматики (например, опасения по поводу здоровья и
суицидальные попытки. Сочетание идей виновности и
обидчивость, подчеркнутое уважение к себе).

13. Тяжелые депрессии без психотических или с психотическими симптомами.

Яркие проявления основных и дополнительных
симптомов. Тяжелые депрессии с
психотическими симптомами включают
бредовые идеи депрессивного содержания,
персекуторные идеи, и/или галлюцинации
(соответствующие депрессии), и/или
кататонические включения.

14. По клиническим особенностям депрессивного симптомокомплекса:

Простая (меланхолическая, тоскливая) – только основные и дополнительные
симптомы.
Ажитированная (тревожная) – доминирующий тревожный аффект,
сопровождается двигательным беспокойством, однообразным речевым
возбуждением (по типу вербигераций), тягостным, мучительным ожиданием,
предчувствием неизбежного несчастья.
Простая и тревожная депрессии могут переходить в меланхолический
раптус: охватывает чувство невыносимого отчаяния, бьется головой о стену,
рвет на себе волосы, истошно кричит, воет, могут наноситься различные
увечья.
Апатическая (адинамическая, анергическая) – доминирование апатического
аффекта. Безучастность к окружающему, к себе, близким, вялость,
неохотность контактов, без определенных жалоб, не ищут помощи.
Выраженная слабость, вялость, бессилие. Может быть с доминированием
идеаторных, моторных проявлений или сочетанной. При доминировании
идеаторных проявлений – на первом плане плохая сообразительность,
«умственное бессилие», «отсутствие мыслей в голове» (психическая
слабость). При моторном варианте – преимущественно физическая слабость,
мышечное бессилие, чувство разбитости.

15. Атипичные депрессивные синдромы:

• Альтруистическая – характеризуется «феноменом
проекции», когда больной воспринимает как
страдальцев родных, близких, знакомых и считает, что
они достойны жалости, сочувствия, что зачастую их
смерть – избавление от страданий, поэтому могут
совершать расширенные суициды.
• Ворчливая (брюзжащая, дисфорическая) –
дисфорический аффект с чувством неприязни ко всему
окружающему, раздражительность, гневливость,
конфликтность.
• Ироническая (улыбающаяся) – депрессия
характеризуется скорбной улыбкой, которая сочетается
с горькой иронией в отношении своего состояния и
высокой суицидальной наклонностью.

16. Атипичные депрессивные синдромы (продолжение):

• Ларвированные (маскированные, соматизированные)
депрессии – тоскливое настроение не выражено, на первом
плане – различные невротические, соматические жалобы.
Классификаций ларвированных депрессий много, наиболее
простая классификация А.К.Ануфриева – 5 вариантов: сердечнососудистый (37%), центрально-неврологический (32%),
абдоминальный (23%), костно-мышечно-суставной (5%), кожноподкожный (3%). Длительно и упорно лечатся у врачей
различных специальностей, жалобы своеобразны, клиника не
укладывается в рамки заболеваний, объективный данные не
подтверждают серьезных расстройств, соматическое лечение
не приносит успеха. В ряде случаев можно заметить сезонность
обострений (чаще осень, весна), ухудшение самочувствия с
утра, снижение аппетита, нарушение сна, изменение общего
тонуса, работоспособности. Облегчение наступает после
приема психотропных препаратов.

17. Атипичные депрессивные синдромы (продолжение):

Астеносубдепрессивный синдром.
Ипохондрическая депрессия – масса не- или
малообоснованных жалоб на свое соматическое или
неврологическое нездоровье. При этом существуют и
основные, и дополнительные признаки депрессии, на которые
больные активно жалуются. Отсутствует или слабо выражена
идеаторная и моторная заторможенность.
• Деперсонализационная – в депрессивный симптомокомплекс
включается ауто- и/или аллопсихическая деперсонализация
и/или дереализация. Разновидность – анестетическая
депрессия, основными проявлениями которой является чувство
болезненного бесчувствия. Может сочетаться с гипопатическим
вариантом дереализации и отчуждением витальных чувств.

18. Атипичные депрессивные синдромы (продолжение):

• Депрессия с навязчивостями – неглубокие депрессии в структуре
которых есть навязчивые сомнения, опасения, страхи, мысли,
воспоминания, влечения.
• Полиморфные депрессии – в депрессивный симптомокомплекс
включаются несколько факультативных симптомов или синдромов.
Этот вид наиболее резистентен к лечению и чаще дает затяжные и
хронические типы течения.
• Депрессивно-бредовый, депрессия с галлюцинациями и
псевдогаллюцинациями, депрессивно-параноидный синдромы.
• Меланхолическая парафрения (синдром Котара) – сочетание тяжелой
депрессии с бредом отрицания внешнего мира мегаломонического
характера. Могут входить бред гибели мира (уверенность, что по его
вине должен погибнуть или гибнет мир, человечество), бред
мучительного бессмертия (убежденность, что никогда не умрет, будет
жить в мучениях все время) и бред отрицательного величия (бред
злого могущества – существование больного приносит всем вред,
непоправимый ущерб).

19. Гипоманиакальный синдром.

Ведущий симптом: умеренно выраженная
гипертимия с преобладанием чувства
радости бытия. Обязательные симптомы
(выражены незначительно): ускорение темпа
мышлениям и маниакальная гипербулия с
субъективным ощущением творческого
подъема и повышением продуктивности,
несмотря на отвлекаемость внимания.
Пациенты осознают свое состояние,
поведение грубо не страдает.

20. Маниакальный синдром (мания классического типа).

Маниакальная триада (основные симптомы):
• гипертимия,
• ускорение ассоциативного процесса,
доходящее до «скачки идей»,
• двигательное возбуждение.

21. Дополнительные симптомы:

гиперметаморфоз внимания, улучшение кратковременной памяти,
переоценка своих возможностей и способностей, своей роли в
настоящем, прошлом и будущем, усиление полового влечения,
повышенное чувство собственного достоинства, аппетит нередко
повышен, отмечается бессонница или глубокий, но кратковременный
сон с хорошим чувством отдыха после пробуждения, больные
многоречивы, речь громкая, может появиться «телеграфная речь»,
интонации патетические, театральные, ассоциативное возбуждение не
только в речи, но может быть и в письме (не дописывают слова, фразы).
Могут быть нестойкие сверхценные идеи величия или бредовые идеи
величия (без фантастического содержания). Внешний вид больных:
выглядят моложе своих лет, оживлены, глаза блестят, лицо
гиперемировано, богатая мимика и пантомимика, в одежде – яркие
краски, макияж – также яркий, чрезмерный. Повышен основной обмен,
повышено содержание сахара, норадреналина и адреналина крови.
Усилены регенеративные процессы, быстро заживают раны. Нарастание
симптомов происходит в вечернее время. Критика к состоянию
отсутствует.

22. Виды простых маний:

• Веселая («солнечная») мания – доминирует
гипертимия. Может быть без выраженного
психомоторного возбуждения.
• Спутанная мания – преобладают расстройства
мышления по типу маниакальной
бессвязности («скачка идей»).
• Непродуктивная мания – преобладает
двигательное возбуждение, суетливое,
отвлекаемое, без конечного продукта
деятельности.

23. Атипичные маниакальные состояния («смешанные», сложные мании).

• Гипомания с психопатоподобным поведением,
психопатоподобные мании.
• Маниакальный синдром с преобладанием идей
величия.
• Гневливая мания.
• Экстатически-экзальтированная мания.
• Мания с бредом преследования, мания с
галлюцинациями и псевдогаллюцинациями,
маниакально-параноидный, маниакальнокататонический, маниакально-гебефренический
синдромы, маниакальный онейроид, резонерствующая
мания, гипертимическая ипохондрия

24. Смешанные аффективные синдромы:

• Депрессия с возбуждением.
• Маниакальное состояние с торможением.
• Синдром дисфории.

25. В соответствии с национальной классификацией расстройств, можно выделить следующие основные этиологические факторы расстройств

настроения:
• эндогенные (наследственная
обусловленность);
• аффективные расстройства, обусловленные
органическими поражениями головного мозга
или соматическими заболеваниями;
• психогенные аффективные расстройства
(обусловленные психотравмами).

26. Класс F3 «Аффективные расстройства».

Понятие биполярного аффективного расстройства (БАР,
ранее – МДП) применяется для обозначения группы
психических расстройств эндогенной природы,
проявляющихся преимущественно аффективной
симптоматикой в виде периодически возникающих
депрессивных или маниакальных приступов.
Важной отличительной чертой данного расстройства
является то, что в промежутках между отдельными
болезненными фазами происходит полная редукция всех
психопатологических проявлений, так что вне зависимости
от тяжести и количества перенесенных приступов
негативная симптоматика и выраженные изменения
личности не развиваются, т.е., имеет место рекуррентное
течение с фазами и интермиссиями.

27. Аффективные расстройства.

• Чаще встречается у женщин.
• Заболевание может начинаться в любом возрасте,
однако более типично его возникновение в молодом
(после 20 лет) и зрелом возрасте. Иногда при позднем
начале заболевания в анамнезе отмечается наличие в
юношеском возрасте 1-2 стертых приступов
субдепрессии или гипомании, которые не потребовали
обращения за помощью.
• Хотя в большинстве случаев болезнь развивается без
какой-либо внешней причины, у значительной части
больных первому приступу может предшествовать
психотравма, при этом последующие приступы болезни
теряют связь с психотравмой.

28. Аффективные расстройства.

Наиболее изученным звеном
патофизиологии аффективных расстройств
является активность нейротрансмиттеров
(норэпинефрина, допамина и серотонина), на
основании чего выделяют
преимущественные симптомы, связанные с
каждым из данных моноаминов, и выбор
антидепрессанта с влиянием на тот или иной
нейротрансмиттер.

29. Аффективные расстройства.

Главными проявлениями болезненных приступов служат
депрессивный и маниакальный синдромы. При этом
частота, длительность и степень выраженности каждой из
фаз значительно различаются.
Продолжительность типичного депрессивного приступа в
среднем 2-6 месяцев, маниакальные эпизоды обычно
несколько короче.
Многие замечают связь с биоритмами, так, например, что
приступы чаще развиваются в осенне-весенний периоды
(сезонность); суточный ритм при неглубоких депрессиях.
Фазы могут быть моно- или биполярными, смена фаз
может идти одна за другой или через интермиссию.
Интермиссии могут быть короткими или
продолжительными (до нескольких лет).

30. Маниакальный эпизод.

При впервые в жизни регистрируемом
гипо/маниакальном состоянии регистрируют
маниакальный эпизод (F30), проявляющийся
симптоматикой гипо/маниакального
синдрома, не менее недели. Мания при этом
может быть без психотических симптомов
или с психотическими симптомами
(галлюцинаторно-бредовые проявления,
созвучные аффекту).

31. Депрессивный эпизод.

Депрессивный эпизод (F32) регистрируется при
первом выраженном депрессивном состоянии,
длительностью более 2 недель. Может быть
легким, умеренным или тяжелым. Легкие и
умеренные эпизоды могут быть с
соматическими симптомами или без них.
Тяжелый депрессивный эпизод может быть без
психотических симптомов или с ними
(депрессивный ступор, галлюцинаторнобредовые переживания, созвучные аффекту).

32. Биполярное аффективное расстройство.

Биполярное аффективное расстройство(F31)
представлено минимум 2 эпизодами - либо только
маниакальными эпизодами (в том числе и текущим), либо
и маниакальными, и депрессивными, или смешанными.
Средний возраст начала заболевания 20-30 лет. Первый
приступ часто депрессивный, зачастую достаточно
тяжелый, с суицидальной активностью. Через год-два
после выхода возникает повторный приступ (любой). С
течением времени промежутки между отдельными
фазами сокращаются, что может служить причиной
инвалидизации больных. Зачастую приступы
альтернируют, иногда с большой скоростью («быстрые
циклы» - злокачественный вариант, без интермиссий).

33. Рекуррентное депрессивное расстройство.

Рекуррентное депрессивное расстройство
(F33), характеризуется периодически
возникающими депрессиями (легкими,
умеренными, тяжелыми) без маниакальных
фаз.

34. F34 – Хронические аффективные расстройства: циклотимия, дистимия.

Циклотимия (F34.0) – хроническое
заболевание, в течение не менее 2 лет
неустойчивость аффекта с частой сменой
неглубоких по выраженности аффективных
фаз (гипомания и субдепрессия), с наличием
нормотимических интервалов или без них.
Доказана генетическая связь с БАР. Нечасто
выявляется в связи с низкой обращаемостью.

35. F34 – Хронические аффективные расстройства: циклотимия, дистимия.

Дистимия (F34.1) – стойкое снижение
настроения, считают стертой формой РАР. Это
постоянная или постоянно возвращающаяся
субдепрессия на протяжении не менее 2 лет;
в промежутках гипоманиакальные эпизоды
отсутствуют, периоды нормального
настроения длятся реже, чем несколько
недель.

36. Аффективные нарушения.

Диагноз аффективных расстройств ставится в
том случае, когда присутствуют типичные
клинические проявления и отсутствуют
проявления расстройств шизофренического
спектра, органических поражений мозга,
употребления психоактивных веществ и тп.
Помня о том, что аффективные нарушения могут
быть лишь синдромальными проявлениями в
рамках других нозологий, необходимо
учитывать все клинические проявления и
собирать полные анамнестические сведения о
пациенте.

37. Частота большой депрессии в общемедицинской практике:

• Первичная медицинская практика 10-30%,
• Больные соматических стационаров:
• кардиология – до 45%,
• онкология 15-30%,
• неврология до 50%,
• ревматология – до 80%.

38. Последствия депрессии:

• Ухудшение здоровья: суицидальные попытки; травмы;
соматические заболевания; алкогольная и другие
зависимости.
• Высокая смертность. Смертность больных депрессией в
полтора – три раза выше, чем в общей популяции.
Причины: суицид, сердечно-сосудистые заболевания,
церебро-васкулярные заболевания,
иммуновоспалительные заболевания, онкологические
заболевания, травмы, интоксикации.
• Социальные и экономические последствия: потеря
работы; крах карьеры; семейные проблемы;
финансовые проблемы; снижение продуктивности и
качества работы; высокие затраты на лечение и
реабилитацию.

39. Низкая выявляемость депрессии в общемедицинской практике:

• 70% больных депрессией не обращаются за
помощью к специалистам.
• 70% больным не устанавливается
правильный диагноз.
• 70% больных с установленным диагнозом
«депрессия» не получают адекватного
лечения.

40. Выявив предположительно пациента с аффективными нарушениями

(а тем более с психотическими проявлениями
аффективных расстройств или высоким
суицидальным риском), необходима
обязательная консультация психиатра (вплоть
до решения вопроса госпитализации
пациента в психиатрический стационар).

41. Рекомендации по направлению больных в психиатрическую сеть:

- если есть риск суицида,
- при наличии резистентной к терапии депрессии и
отсутствии эффекта лечения в условиях общей
медицинской практики,
- при наличии сопутствующих психических
расстройств (например, болезни зависимости),
- при отсутствии поддержки со стороны членов семьи,
- при наличии неразрешенных конфликтов в семье и
наличии других психотравмирующих факторов,
способствующих хронизации депрессии,
- при наличии депрессии у подростков.

42. Лечение.

• При назначении психофармакологических препаратов необходим
регулярный (минимум еженедельный) контроль динамики
психического состояния с определением положительных и
возможных негативных эффектов лечения.
• Депрессивный эпизод купируется приемом антидепрессантов. После
улучшения психического состояния показана длительная
поддерживающая терапия (не менее 6 месяцев после первого
эпизода, больше – после последующих) с постепенным снижением
даже небольшой суточной дозы антидепрессанта.
• Маниакальный эпизод купируется приемом стабилизаторов
настроения (препараты лития, антиконвульсанты, некоторые
нейролептики), с последующей длительной поддерживающей
терапией.
• При биполярном аффективном расстройстве препарат
поддерживающей терапии – стабилизатор настроения, во время
депрессивной фазы – антидепрессант, но при улучшении состояния –
отмена (есть риск инверсии фазы). Дополнительно на этапе
купирующей терапии могут дополнительно применяться
транквилизаторы и др. препараты.

43. Пример 1.

Мужчина, 35 лет. Живет с женой 10 лет в незарегистрированном браке. Есть взрослый сын (сын жены) и
еще проживает вместе с ними друг сына (он из неблагополучной семьи, воспринимают его как члена своей
семьи), общих детей нет.
Описывает себя спокойным, скрытным, трудолюбивым, есть друг, любит поездки, встречи небольшими
компаниями близких друзей. Жена с истерическими чертами, не работала, материально зависела от мужа,
но при этом всегда устанавливала свои условия, требовала исполнения ее желаний.
6 лет назад у жены появился любовник в другом городе, о котором клиент знал и даже «финансировал» их
поездки за границу, чтобы «жена одумалась и вернулась». Других женщин не замечал, пытался
удовлетворить все потребности жены, но она не проявляла к нему того отношения, которого он ждал, не
ощущал «ориентированности на семью». При возникновении материальных трудностей жена упрекала его
в этом, но сама на работу не устраивалась, «занималась домом». Тогда проявлялась раздражительность,
«приступы агрессии», когда мог разгромить все в доме, потом испытывал чувство вины, восстанавливал
дом. Три года жил и работал в другом конце России, приезжая только в отпуск домой, последний год –
дома, в течение которого отношения с женой оставались прежними, она шантажирует его «разводом»,
мотивируя тем, что боится его «вспышек», отношения с любовником не открыты, но муж о них подозревает.
С друзьями встречается редко. Сын и его друг «живут своей жизнью, стараясь не вмешиваться в
родительские отношения». Стал жаловаться на частые головные боли и головокружения в течение 4
месяцев, обследован, выявлен остеохондроз шейного отдела позвоночника, соматическая терапия не
облегчала состояние. При прицельном расспросе описывает последние 7 месяцев снижение настроения,
апатию, тревогу с выраженными вегетативными проявлениями (сердцебиение, чувство нехватки воздуха,
головокружение, потливость), раздражительность, снижение сил и энергии, неопределенные планы на
будущее, нарушения сна, колебания аппетита, неуверенность в себе, снижение удовольствия от
деятельности, навязчивые размышления негативного содержания, идеи самообвинения, был эпизод, когда
после очередного скандала с женой «не смог себя сдержать и разбил вещи, испугался», тогда уже
самостоятельно обратился к психотерапевту.

44. Пример 2.

Женщина, 29 лет.
Активная, инициативная, много работает, нацелена на результат, тревожная, сомневающаяся.
С 15 лет (после анестезии у стоматолога с онемением шеи и трудностями дыхания) беспокоят
приступы: внезапно возникающая и нарастающая в течение нескольких минут интенсивная
тревога, доходящая до паники с чувством удушья, головокружением, ощущением «уплывания
земли из-под ног», усиленным сердцебиением, ощущением жара, потливостью, слабостью,
тремором, двигательным беспокойством, длительность приступов около 5-15 мин, с
постепенным ослаблением симптоматики. Постепенно сформировалось избегающее поведение
сначала при посещении стоматологов, затем присоединилось избегание мест, где не сможет
найти вовремя выход при необходимости (замкнутые пространства, самолеты, гипермаркеты).
Понимала абсурдность поведения, старалась справляться самостоятельно, занималась
аутотренингом, но не всегда получалось справляться. Испытывает неудачи в личной жизни,
встречает мужчин, которые ею «пользуются», предают. После очередного предательства и
расставания стала обидчива, ранима, слезлива, присоединились колебания настроения с
преимущественным ощущением тоски или раздражительности, описывает апатию, отсутствие
удовольствия от деятельности, усиление тревоги, постоянную напряженность с невозможностью
расслабиться, пессимистична в отношении настоящего, но на будущее планы строит. Описывает
пре- и интрасомнические нарушения сна. Последние несколько месяцев вышеописанные
приступы стали проявляться через день, часто в ночное время. Отмечается снижение самооценки,
уверенности в себе, трудности сосредоточения, несобранность, отсутствие энергии и сил,
стремление ограничить социальные контакты. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ,
кисту яичника, ВСД.

45. Пример 3.

Женщина, 32года.
В разводе, 2 детей, проживают с отцом.
Работает, учится (среднее-специальное образование).
С 15 лет отмечает колебания настроения, нестойкие суицидальные мысли, тенденция к
проявлению аутоагрессии, пробовала ПАВ, увлекалась татуировками и пирсингом. После
рождения первого ребенка (5 лет назад) в течение полугода наблюдалось снижение настроения,
апатия, потеря удовольствия от деятельности, которая ранее удовольствие приносила, тревога с
соматовегетативными проявлениями, снижение аппетита со снижением массы тела, нарушения
засыпания и чуткий сон, снижение сил и энергии, механически выполняла домашние дела, не
следила за своим внешним видом, описывала навязчивые сомнения в правильности ухода за
ребенком, нестойкие идеи вины. Состояние самопроизвольно стабилизировалось.
В течение последнего года описывает постоянно меняющиеся эпизоды: то невероятного
подьема, с чувством радости, переоценкой своих способностей и возможностей, повышенной
двигательной активностью, усилением желания социального взаимодействия – длительностью
около недели; то до месяца снижение настроения, с апатией, ангедонией, чувством тяжести за
грудиной, тревогой с соматовегетативными проявлениями, нарушениями сна, снижением
аппетита, снижением сил и энергии, истощаемостью, снижением уверенности в себе и своих
силах, навязчивыми размышлениями о своих ошибках, пессимизмом в отношении настоящего и
будущего, обидчивостью, ранимостью, слезливостью, периодически возникающими
кошмарными сновидениями и мыслями о нежелании жить. С последними проявлениями
обратилась за помощью.

46. Спасибо за внимание!

Продолжение следует….